KATA PENGANTAR

Rumah sakit Umum Daerah Kota Bandung adalah suatu institusi pelayanan
kesehatan yang kompleks, padat karya dan padat modal. Kompleksitas ini muncul
karena pelayanan di RSUD Kota Bandung menyangkut berbagai fungsi pelayanan,
serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Dengan semakin
meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka
fungsi pelayanan RSUD Kota Bandung secara bertahap perlu terus di tingkatkan
agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien,
keluarga maupun masyarakat.
Peningkatan mutu secara menyeluruh adalah memperkecil risiko pada
pasien dan staf secara berkesinambungan. Pendekatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien meliputi :

Memimpin dan merencanakan program peningkatan mutu dan program

keselamatan pasien,
Merancang proses-proses klinis baru dan proses manajerial dengan benar,
Mengukur apakah proses berjalan baik melalui pengumpulan data,
Analisis data,
Menerapkan dan melanjutkan perubahan yang dapat menghasilkan
perbaikan.
Program kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini diajukan oleh

Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan disetujui oleh Direktur
RSUD Kota Bandung. Direktur RS memastikan bahwa program kerja meliputi :
-

Peran sistem rancang dan rancang ulang dalam proses peningkatan,

Pendekatan multidisiplin dengan semua bagian dan unit kerja pelayanan,

Kooordinasi antara semua bagian terkait dengan mutu dan keselataman pasien,
dan pendekatan sistematik dalam hal aplikasi proses dan pengetahuan yang
seragam

dalam

melaksanakan

semua

kegiatan

peningkatan

mutu

dan

keselamatan pasien.
Akhir kata semoga program kerja ini dapat terlaksana dengan baik.
Bandung, ..2015

Ketua Panitia PMKP

BAB I
PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang
Dengan meningkatnya tuntutan masyarakat akan peningkatan mutu
dan

keselamatan

pasien

maka,

Program

Peningkatan

Mutu

dan

Keselamatan Pasien sangat penting untuk dilaksanakan di rumah sakit

sebagai tempat pelayanan kesehatan. Untuk dapat meningkatkan mutu
pelayanan

RSUD

Kota

Bandung

terutama

didalam

melaksanakan

keselamatan pasien sangat diperlukan suatu program kerja yang jelas

sehingga angka kejadian KTD dapat dicegah sedini mungkin.
Di RSUD Kota Bandung upaya peningkatan mutu pelayanan adalah
kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaikbaiknya kepada pasien. Sementara program keselamatan pasien diperlukan
untuk

memperbaiki

proses

pelayanan,

karena

KTD

sebagian

dapat

merupakan kesalahan dalam proses pelayanan yang sebetulnya dapat

dicegah melalui rencana pelayanan yang komprehensif dengan melibatkan
pasien

berdasarkan

haknya.

Bila

program

Peningkatan

Mutu

dan

Keselamatan Pasien ini terlaksana dengan baik, maka diharapkan mutu

pelayanan rumah sakit akan terjamin dengan baik dan keselamatan pasien
selalu terjaga.
1.2

Tujuan
1. Tujuan Umum
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan program kerja tahunan.
2. Tujuan Khusus
a. Memenuhi standar dan parameter akreditasi rumah sakit.
b. Adanya perbaikan sistem dan kualitas setiap sumber daya manusia
baik medis maupun non medis dalam memberikan pelayanan yang
fokus pada pasien.
c. Terdokumentasinya rencana kegiatan yang akan dilaksanakan
d. Memudahkan dalam melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan

1.3

Monitoring
Pelaporan atas pelaksanaan kegiatan program disampaikan berupa :
a. Laporan Triwulan, sebagai laporan internal yang merupakan
rekapitulasi hasil kerja Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien yang dilaporkan kepada Direktur RS.
b. Laporan Tahunan, sebagai laporan internal

yang

merupakan

rekapitulasi hasil kerja Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien yang dilaporkan kepada Direktur RS.

BAB III
RENCANA KERJA TAHUNAN

A. Implementasi SPO Pelayanan Kedokteran termasuk Alur Klinis (Clinical

Pathway)
Memastikan adanya SPO Pelayanan Kedokteran termasuk alur klinis yang

ditetapkan Pimpinan RS.

SPO Pelayanan Kedokteran disusun oleh Staf Medis RS.
SPO Pelayanan Kedokteran direview berkala
Memantau implementasi Clinical Pathway di RS, berkoordinasi dengan

Manajer Pelayanan dan Komite Medik

B. Indikator RS (klinik, Manajemen, Sasaran keselamatan pasien)
Mengembangkan indikator-indikator kinerja manajerial, mutu dan insiden
Keselamatan Pasien (IKP) serta sasaran keselamatan pasien yang dapat

monitor oleh Direksi / Manajer RSUD Kota Bandung

Melakukan evaluasi kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
melalui pengukuran indikator kinerja mutu dan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP) serta sasaran keselamatan pasien yang dilakukan oleh unit

terkait.
Berkoordinasi dengan panitia PPI untuk melakukan surveilance
C. Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
Melakukan manajemen resiko pada berbagai masalah yang ditemukan
dalam kegiatan pemenuhan indikator dengan menggunakan Analisis Akar

Masalah (Root Cause Analysis/RCA) yang mencakup insiden yang terjadi.

Melakukan Failure Modes and Effects Analyisis (FMEA) untuk proses risiko

tinggi minimum satu kali per tahun.

D. Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga Profesi, Staf)
Berkoordinasi dengan manajer SDM untuk memastikan terdapat penilaian
kinerja terhadap semua staf.
E. Evaluasi kontrak & perjanjian lainnnya.

Berkoordinasi dengan Manajer terkait untuk memastikan diakukan

evaluasi terdapat pihak ke 3 yang bekerja sama dengan RS.

F. Diklat PMKP
Keselamatan pasien menjadi materi dalam semua program orientasi dan
pelatihan di RSUD Kota Bandung dan dilaksanakan evaluasi dengan pre

dan post test.

Melakukan pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk jajaran manajer
(sampai Ka Ru) minimal 1 kali setahun. Dilakukan evaluasi dengan pre

dan post test.

Mengikuti pelatihan eksternal untuk peningkatan kompetensi panitia
PMKP.

BAB III
PENUTUP

Program merupakan alat bagaimana kita mencapai tujuan. Dengan

disusunnya program kerja ini diharapkan dapat dijadikan sebagai acuan untuk
setiap staf RSUD Kota Bandung dalam melaksanakan kegiatan.

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BANDUNG

NOMOR : .
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BANDUNG
DIREKTUR RSUD KOTA BANDUNG

Menimbang

a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu

pelayanan rumah sakit umum daerah kota
bandung maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan yang bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan dirumah sakit umu
daerah

kota

bandung

dapat

terlaksana

dengan baik, perlu adanya kebijakan direktur

RSUD Kota Bandung sebagai landasan bagi
penyelenggaraan seluruh pelayanan di RSUD
Kota Bandung;
c. Bahwa
berdasarkan

pertimbangan

sebagaimana dimaksud dalam a dan b perlu

ditetapkan kebijakan pelayanan RSUD Kota
Bandung dengan peraturan direktur RSUD
Kota Bandung.
Mengingat

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor

44 tahun 2009 tentang rumash sakit;
2. Peraturan pemerintah republic Indonesia
nomor 51 tentang pekerjaan kefarmasian;
3. Keputusan menteri kesehatan republic

Indonesia nomor 1197 Menkes/SK/X/2004

tentang standar pelayanan farmasi di rumah
sakit
4. Keputusan

menteri

kesehatan

nomor

1203/Menkes/SK/XII/2008 tentang standar

pelayanan ontensif unit care
5. Peraturan
menteri
kesehatan
269/menkes/Per/III/2008
medis
6. Keputusan

menteri

nomor

tentang

kesehatan

rekam
nomor

1087/Menkes/SL|K/VIII/2008

tentang

standar keselamatan dan kesehatan kerja

dirumah sakit.
7. Keputusan
menteri

kesehatan

nomor

1014/Menkes/SK/XI/2008 tentang standar

pelayanan radiologi diagnostic di standar
pelayanan kesehatan.

Menetapkan :
Pertama

MEMUTUSKAN
: PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KOTA BANDUNG TENTANG KEBIJAKAN
PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA

Kedua

BANDUNG
: Kebijakan
sebagaimana

pelayanan
dimaksud

RSUD
dalam

Kota

Bandung

Diktum

kesatu

sebagaimana tercantum dalam lampiran peraturan

Ketiga

ini.
: Pembinaan

dan

pengawasan

penyelenggaraan

pelayanan RSUD Kota Bandung dilaksanakan oleh

Keempat

setiap manajer pelayanan RSUD Kota Bandung.

: Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan

ini,

akan

diadakan

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Bandung

perbaikan

Pada tanggal
Direktur
RSUD Kota Bandung

dr. Taat Tagore Diah Rangkuti, M.KKK

Lampiran
Peraturan

Direktur

RSUD

Bandung
Nomor : .
Tanggal :.

KEBIJAKAN PELAYANAN
RSUD KOTA BANDUNG

Kota

1. Pelayanan instalasi :
- Pelayanan instalasi gawat darurat, rawat

inap, rawat

intensif,

laboratorium dan radiologi dilaksanakan 24 jam. Pelayanan rawat

jalan sesuai dengan jadwal praktek dokter. Pelayanan kamar operasi
-

dilaksanakan dalam jam kerja dan dilanjutkan dengan system on call.

Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan

pasien
Seluruh staf rumah sakit harus bekerja sesuai dengan standar
profesi, pedoman / panduan dan standar prosedur operasional yang
berlaku, serta sesuai dengan etika profesi, etika RS dan etiket RS yang

berlaku.
Seluruh staf RS dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu
sesuai dengan ketentuan kesehatan dan keselamatan kerja rumah

sakit (K3RS) termasuk dalam penggunaan alat pelindung diri (APD)

2. Skrining dan Triase :
- Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah
-

pasien dapat dilayani oleh RS

Skrining dilaksanakan melalui

kriteria

triase,

visual

atau

pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atauu

-

diagnostic imajing sebelumnya.

Kebutuhan darurat, mendesak atau segera diidentifikasi dengan
proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan

kebutuhan emergency.
3. Identifikasi :
- Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas
-

pasien
Prosedur identifikasi disesuaikan dengan tanda pengenal resmi pasien
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah atau produk
darah,

sebelum

pengambilan

darah

dan

specimen

lain

untuk

pemeriksaan laboratorium klinis serta sebelum tindakan/prosedur

Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi
kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU dan kamar operasi dengan tetap

memperhatikan data pada gelang identitas pasien

4. Transfer / perpindahan didalam rumah sakit :

Penerimaan atau perpindahan pasien ke dan dari unit pelayanan

intensif atau pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah

ditetapkan
5. Transfer keluar rumah sakit / rujukan :
- Rujukan kerumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik dan
-

badan dari mana pasien berasal

Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses
rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama

transportasi
Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit

penerima
- Proses rujukan didokumentasikan didalam rekam medis pasien
6. Penundaan Pelayanan :
- Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan
atau pengobatan
7. Pemulangan pasien :
- DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus
menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan
8. Transportasi :
- Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hokum dan
peraturan yang berlaku berkenaan dnegan pengoperasian, kondisi dan
pemeliharaan
9. Hak pasien dan keluarga :
- Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien
- Pelayanan melindungi barang milik pasien dari pencurian dan
-

kehilangan
Pelayanan melindungi dari kekerasan fisik
Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan lainnya yang berisiko

mendapatkan perlindungan yang layak

Rumah sakit memberikan edukasi secara rutin pada pasien dan atau

keluarga
Pernyataan persetujuan (informed consent) dari pasien didapat dari
suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf

yang terlatih dalam bahasa yang dipahami pasien

Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestes, penggunaan
darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang

10.

berisiko tinggi
Penolakan pelayanan dan pengobatan :

Rumah sakit memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk

menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

Rumah sakit menghormati pasien dan keluarganya tentang keinginan
dan

pilihan

pasien

untuk

menolak

pelayanan

resusitasi

atau

memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar (do not resuscitate)

Pelayanan pasien tahap terminal :
Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan

yang penuh hormat dan kasih sayang pada akhir hidupnya

Asesmen pasien :
Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi

kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku

Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan

peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen

Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat

11.

12.

inap atau lebih dini / cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan
-

rumah sakit
Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak
rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan

rumah sakit
Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien dirawat inap,
atau sebelum tindakan pada rawat jalan dirumah sakit, tidak boleh
lebih dari 30 hari atau riwayat medis telalh diperbaharui dan

pemeriksaan fisik telah diulangi

Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien
yang signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien

pada saat masuk rawat inap

Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan

pasien (discharge)
Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu aatas
dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap
pengobatan

13.
-

dan

untuk merencanakan

pengobatan

atau untuk

pemulangan pasien
Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dn diintegrasikan
Manajemen obat :
Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali
jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah

pemberian yang tidak sengaja diarea tersebut, bila diperkenankan

-

kebijakan
Elektrolit konsentrat yang disimpan diunit pelayanan pasien diberi
label yang jelas dan disimpan dengan cara yang membatasi akses

(restrict access)
Manajemen nutrisi :
Pasien di skrining untuk status gizi
Penyiapan, penyimpanan dan penyajian

mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

Manajemen nyeri :
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit

dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya

Surgical safety checklist :
Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi lokasi

14.

15.

16.

makanan

dengan

cara

operasi dan melibatkan pasien dalam proses penandaan / pemberian

-

tanda
Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi pra operasi
tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, dan semua dokumen

serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat/benar, dan fungsional

Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat /
mendokumentasikan prosedur sebelum insisi/ time out tepat

17.
-

seblum dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan

Hand Hygiene :
Semua staf harus mampu melakukan cuci tangan sesuai panduan
yang berlaku

18.
-

Risiko Jatuh :
Penerapan asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen
ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi

atau pengobatan
Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi

mereka yang pada hasil dianggap berisiko

Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan

19.

secara tidak disengaja

Dokter penanggungjawab pelayanan :

Penetapan dokter penanggungjawab pelayanan (DPJP) sepenuhnya

hak pasien
DPJP di ICU adalah dokter spesialis anestesi, kecuali permintaan

21.
-

pasien
DPJP bertanggungjawab terhadap semua pelayanan kepada pasien
DPJP wajib melengkapi berkas rekam medis pasien
DPJP wajib memenuhi hak pasien
Komunikasi efektif :
Komunjikasi yang efektif diseluruh RSUD Kota Bandung
Manajemen di instalasi :
Semua petugas instalasi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan

yang berlaku
Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan
Melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin

22.

bulanan minimal satu bulan sekali

Setiap bulan wajb membuat laporan
Peralatan di instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan

20.

kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, untuk menjamin semua

sediaan farmasi tetap dalam kondisi yang baik.
23.
Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi
ketentuan dalam K3RS

(Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Rumah

Sakit).
Direktur
RSUD Kota Bandung

dr. Taat Tagore Diah Rangkuti, M.KKK