CLASE 5 CIRUGIA DENTOMAXILAR 2015

EVALUACION PREOPERATORIA

DIAGNOSTICO

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Para tratar a un paciente se necesita llegar a un

diagnstico. Para esto, se debe inciar por la
anamnesis e historia clnica, examen fsico
general y segmentario. Se debe examinar al
paciente (no slo al diente) para chequear si
padece
alguna
enfermedad
crnica,
medicamentos que est consumiendo y que
podran afectar al tratamiento.

OBJETIVOS
1. Introducir el tema de Evaluacin Peri
Operatoria.
2. Continuar la lnea de la Semiologa en
Evaluacin Peri Operatoria.
3. Mostrar tpicos generales de Evaluacin
Pre Operatoria.
4. Describir los Exmenes Complementarios
bsicos en Ciruga Bucal.
5. Describir las oportunidades de solicitud
de exmenes en Odontologa General y
Ciruga Dentomaxilar.
Actualmente se hable de una evaluacin
preoperatoria y dentro de eso se incluye los
exmenes complementarios. Durante la clase se
vern los ms comunes que se solicitan en la
universidad, as tambin existen otros ms
especficos.
Los objetivos de la clase son: introducir la fase
preoperatoria, continuar la lnea de semiologa
(ficha clnica) en la evaluacin perioperatoria,
mostrar tpicos generales de la evaluacin
preoperatoria,
describir
exmenes
complementarios bsicos que se solicitaarn en la
universidad y describir la oportunidad de solicitud
de examen en Odontologa General y en Cruga
Dentomaxilar.

Adems como complemento, ayuda o control

existen una serie de exmenes de laboratorio y
radiolgicos que engloban la palabra exmenes
complementarios NO SON EL DIAGNOSTICO,
si bien se acerca bastante a la realidad, siempre
se debe privilegiar la historia clnica y examen
fsico.

FASES DE TRATAMIENTO
FASE PRE OPERTORIA
Evaluar el estado de salud del paciente, de
este modo se tomarn las desiciones ms
acertadas en cuanto al procedimiento a
realizar, su magnitud, va de abordaje
(mucosa o piel), tipo de anestesia a practicar,
consiguiendo as las mejores condiciones
para la siguiente etapa, disminuyendo las
posibilidades de riesgo o complicaciones y
por lo tanto generar un postoperatorio
exitoso.
Abarca la historia clnica, exmenes fsicos
general y segmentario oral, odontograma y
otros.
Tener en cuenta los beneficios y complicaciones,
informndole al paciente o familiar, lo que debe
quedar firmado en el Consentimiento Informado.

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FASE TRANS OPERATORIA

En primer lugar se debe estar atento en todo
momento de la seguridad y bienestar del
paciente, adems la manipulacin de tejidos,
exposicin del campo quirrgico, empleo de
instrumentos, sutura, prctica hemostasia,
monitorizacin fisiolgica y coordinacin del
personal durante la intervencin, en el caso
de ser necesarias, y una correcta realizacin
del procedimiento para que ste sea un xito.
Momento desde que el paciente ingresa a la
clnica hasta ser dado de alta.

complicacin.
Explicar detalladamente al paciente y/o
familiares, los riesgos, beneficios y
posibles
complicaciones
de
la
intervencin, as como el procedimiento
paso a paso.
Fase posterior al examen clnico y en la cual se
decide qu tratamiento se realizar.
Evaluacin de los parmetros basales apoyados
en la entrevista realizada en el preoperatorio,
consentimiento informado, explicacin al paciente
de lo que se realizar.
Importante la explicacin detallada, basndose en
los Derechos y Deberes del Paciente toda
informacin respecto a la intervencin y lo que
podra suceder.

FASE POST OPERATORIA

Corresponde al perodo de tiempo
comprendido entre la intervencin quirrgica
del paciente y el momento en que es dado de
alta. Tiene como objetivo lograr que la
recuperacin del paciente se desarrolle sin
complicaciones.
Perodo desde que finaliza la operacin hasta sus
posteriores controles, evaluacin de la
recuperacin y posibles complicaciones.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

EVALUACION PRE OPERATORIA

FASE PRE OPERATORIA
Desicin
de
realizar
tratamiento
quirrgico hasta llegar a la sala de
procedimiento o pabelln.
Valoracin inicial del sujeto (parmetros
basales), la entrevista en el preoperatorio
(historia clnica) o preparacin del
paciente para la anestesia y la

Criterio selectivo y justificacin clnica.

Respaldo mdico legal (usar u omitir).
30 95% de los exmenes no son
anotados en la ficha clnica.
Costos en salud y postergaciones.

SI NO LO VA A USAR, NO LO PIDA
Tener un criterio selectivo y una justificacin
clnica para utilizar No pedir a todos los

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pacientes todos los exmenes clnicos. Para pedir
exmenes complementarios se debe tener claro el
por qu se su solicitud y cul es la justificacin
clnica.
El examen complementario es un respaldo mdico
legal frente a la realizacin de un
procedimiento en que se va a intervenir la
homeostasis, casos que el paciente padezca una
enfermedad y el examen complementario
requerido no fue solicitado o no fue anotado su
resultado, y posteriormente la persona presente
una complicacin.
Criterio sobre qu examen complementario
solicitar pedir a todos los pacientes de manera
innecesaria va a aumentar los costos en salud.

HUGO
HEMOGRAMA UREMIA GLICEMIA - ORINA
HUGO

HEMOGRAMA UREMIA
GLICEMIA ORINA

OLSEN Y
1500 Exmenes
COLABORADORES diferenciar
morbimortalidad.
DUBRIGE Y
8000
pacientes
COLABORADORES diferencia
morbimortalidad
estadia hospitalaria.
NARR Y
Clnica Mayo, no
COLABORADORES solicitan exmenes
rutina a los ASA I.
MUNRO Y
No existe evidencia
COLABORADORES justifique
a
exmenes.
NATIONAL
Recomendacin
INSTITUTE OF
especfica
CLINICAL
indicaciones.
EXCELLENCE

sin
en
sin
de
ni
se
de
que
los
de

Segn varios estudios en Reino Unido y eEstados

Unidos, se lleg a una ttrada llamada H.U.G.O,
que es solicitar un hemograma, uremia, glicemia

y orina. Con estos exmenes se genera una idea

general del paciente.
Osen y cols, 1500 examenes sin diferencia en
morbimortalidad: Quienes idearon esta ttrada
se dieron cuenta de que no hubo mayor cambio
en la mortalidad entre pedir o no el examen, el
tratamiento, ciruga y otro procedimiento tampoco
cambiaron.
Narr y cols, clnica mayo, no se solicitan
exmenes de rutina a los ASA I: En este estudio
de alrededor 4000 pacientes establecieron que los
pacientes ASA I no se le piden estos exmenes
complementarios.
Munro y cols, no existe evidencia que
justifique los exmenes: basta con un buen
examen clnico para realizar el procedimiento. Sin
embargo, a pacientes con contraindicaciones,
enfermedades crnicas, tratamientos largos, s se
les deber solicitar.
Nacional Institute of ClinicalExcellence: La
recomendacin de esta institucin es que a cada
paciente se los describe uno a uno segn lo que
tiene y lo que se debe pedir, pero es muy
engorroso.

1 HEMOGRAMA
HEMOGRAMA
Conteo Sanguneo Completo
Cantidad de Glbulos Rojos o
Eritrocitaria Serie Roja
Cantidad de Glbulos Blancos o
Leucocitaria Serie Blanca
Cantidad de Plaquetas o Trombocitaria
El hemograma es un examen complementario que
se ve bastante en la vida profesional y a grandes
rasgos corresponde a un chequeo completo de la
sangre que viene en la muestra sangunea, donde
se enfoca en tres aspectos: glbulos rojos,
glbulos blancos y plaquetas.

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PARMETRO
ERITROCITOS
HEMOGLOBINA
(HB)
HEMATOCRITO
(HTO)
VCM
HCM
CMHC
NMERO DE
LEUCOCITOS
NEUTRFILOS
LINFOCITOS
MONOLITOS
EOSINFILOS
BASFILOS
PLAQUETAS
VPM

VALORES
NORMALES
4 - 5,5 millones/ml
12 - 16 g/dl
37-52 %
80 - 99 fl
27-32 pg
32-36 g/dl
4,5-11 miles/ml
42 -75 %
20.5- 51.1 %
1.7 - 9.3 %
0-1 %
0-0.2 %
150-450 mil x mm3
9,6 fl

A ERITROCITOS

ERITROCITOS
N de Hemates
Hematocrito
Hemoglobina

INDICES ERITROCITARIOS

El nmero de glbulos rojo en el hemograma, as

como todos los exmenes complementarios en
general van a depender del laboratorio, pas y
otros factores. Si bien, hace variar los valores,
stos siempre tienden a ser promedios, de todos
modos se habla que el nmero corresponde a 4.5
a 5 millones de clulas rojas.
El Hematocrito es la porcin de clulas dentro
de la muestra sangunea, un porcentaje de
clulas que vara segn si es hombre o mujer,
edad, laboratorio y otros. Vara entre el 37% 50%.
La Hemoglobina es la medicin de ste
componente dentro del eritrocito y que en los
ndices est ms especificado. En general est
todo en tablas segn valor, promedio y siglas:
VCM Volumen Corpuscular Medio

corresponde al tamao de las clulas rojas de la

muestra,
HCM Hemoglobina Corpuscular Media
cantidad de hemoglobina que stas poseen. En
pacientes anmicos o con alteraciones del
sistema sanguneo debe controlarse y manejarse
estos exmenes, ya que a travs de los
procedimientos de ciruga se provocar un
sangramiento en el paciente, donde si los
parmetros estn bajos al provocar el sangrado,
bajaran an ms.
VHS Velocidad De Sedimentacin se hace
a travs de un filtrado el cual evala cunto se
demoran las clulas rojas en sedimentar en las
muestras, si bien se describe como un parmetro
inespecfico, se puede tomar como un signo
inflamatorio por un proceso infeccioso, sto en
base a que al existir este acontecimiento la
capacidad de la sangre de aglutinarse por factores
de coagulacin se ve aumentada. En una
infeccin, el VHS estar aumentado (ms rpido).

Volumen Corpuscular Medio VCM

Hemoglobina Corpuscular Media HCM
Concentracin Hemoglobina
Corpuscular Media CHCM
Velocidad de Sedimentacin VHS

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B - LEUCOCITOS

C - PLAQUETAS

LEUCOCITOS
Conteo Total 4,5 10,5 mil/mm

La medicin de las clulas blancas vara de 4.5 a

10.5 mil clulas por mm, lo que vara segn
parmetros, pero debiese manejarse de todos
modos.
<4.500 clulas por mm LEUCOPENIA
>10.500 clulas por mm LEUCOCITOSIS,
significa que hay un proceso inflamatorio activado,
proceso infeccioso en el cuerpo.

SERIE LEUCOCITARIA
Neutrfilos
Linfocitos
Monocitos
Eosinfilos
Basfilos

%
45 75
20,5 51,1
1,7 9,3
14
0,5 1

La serie leucocitaria frente a una infeccin

tambin estar aumentada: parmetros
desviados a la izquierda es cuando hay una
produccin masiva y rpida de clulas blancas
para poder frenar y contrarrestar el proceso
infeccioso, sobretodo los neutrfilos, o en
procesos alrgicos y anafilcticos, los eosinfilos
se vern aumentados.

TROMBOCITOS
RECUENTO 150.000 450.000/mm

El recuento normal es de 150.000 a 450.000 x

mm.
Son importantes para el proceso de coagulacin,
pacientes que tengan ms bajo este rango, su
capacidad de formar cogulos y tapn de fibrina
estar disminuido, aunque hay estudios que
demuestran que hasta 50.000 u 80.000 plaquetas
ser suficientes para generar el proceso de
coagulacin completo.
>150.000

450.000/mm

TROMBOCITOSIS

<150.000

450.000/mm
TROMBOCITOPENIA

PRUEBAS DE COAGULACION
PRUEBAS DE COAGULACION
Historia Cnica sugerente Epistaxis
equmosis sangrados mucocutneos,
entre otros.
Trombocitopenias
Enfermedades Genticas
TACO
HISTORIA CLNICA SUGERENTE (Epistaxis,
equimosis, sangrados mucocutaneos, etc):
Las pruebas de coagulacin se solicitan cuando el
paciente tiene una historia clnica sugerente, por

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ejemplo, presenta epistaxis a repeticin sin ningn
trauma asociado, que sangra de forma repentina,
equmosis por golpe de gran tamao, sangrado
mucocutneo no asociado a trauma, cualquier
sangramiento inexplicable que comente el
paciente, sobre todo si se realizar la exodoncia.
TROMBOCITOPENIA: Dentro de la Cascada de
Coagulacin, las plaquetas cumplen un rol
fundamental.
ENFERMEDADES GENTICAS: por ejemplo
enfermedad de Von Willebrand, Hemofilia, y otras
relacionadas a plaquetas, son enfermedades que
tienen una baja prevalencia, pero son complejas y
tienen tratamientos especficos, dentro de las
cuales que tienen mayor prevalencia (segn
doctor Gonzlez) es la enfermedad de Von
Willebrand.
TACO: son los pacientes con tratamiento
anticoagulante oral, son pacientes TACO o ACO.
En base a lo anterior, existen una serie de
exmenes manejar sus rangos, saber cul
pedir en base al caso clnico.

Se pide en caso de un paciente que tenga una

trombocitopenia, es necesario saber cundo los
pacientes van a tener un sangramiento normal: a
menos trombocitos de los necesarios el tiempo de
sangra se ver alargado, el paciente va a sangrar
mucho ms de lo normal.
Se debe tomar medidas locales para asegurar que
el sangramiento no cause problemas al paciente.
PRUEBAS
IVY se realiza un corte en el antebrazo al
paciente,
DUKE se realiza un corte en la oreja o pulpejo
de un dedo al paciente,
NORMAL Rango de 1 a 9 minutos es el tiempo
de hemorragia normal.

B TIEMPO DE PROTROMBINA
Es un examen de sangre que mide el tiempo
que tarda la porcin lquida de la sangre
(plasma) en coagularse.

A TIEMPO DE SANGRA O DE HEMORRAGIA

Es un examen de sangre que analiza qu tan
rpido se cierran los vasos sanguneos
pequeos en la piel para detener el sangrado.

Examen para evaluar la va extrnseca de la

coagulacin, va a estar asociado a pacientes que
consumen anticoagulantes orales (paciente
TACO), pacientes con dficit de vitamina K o
pacientes con enfermedades hepticas, donde los
factores de la coagulacin que estn implicados

CLASE 5 CIRUGIA DENTOMAXILAR 2015

en la va extrnseca, son todos los factores
derivados de la vitamina k que son en el hgado.
VIA EXTRINSECA
II, V, VII, IX y X
Tiempo de Protrombina 12 a 15 segundos
promedio.
C INR (TP PROMEDIO)
El INR (ndice internacional normalizado) es
un modo de estandarizar los resultados de
pruebas de tiempo de protrombina, sin
importar el mtodo usado.
Indice de Rango Normalizado de Protrombina

El INR es un examen asociado al tiempo de

protrombina, porque el tiempo de protrombina del
paciente est en una proporcin con el tiempo de
protrombina promedio estandarizado de todos
los laboratorios, y con eso se saca un promedio
donde el paciente debera estar entre 1 a 1,5.
Significa que el paciente es 1 con su tiempo de
protrombina normal y 1,5 estara aumentado en
0.5, pero dentro de ese rango el paciente tiene
capacidad normal de la cascada de la
coagulacin.
Pacientes de tratamiento con anticoagulantes
tienen su carnet, sus exmenes de TACO, tienen
INR mensuales o semanales segn la gravedad o
el tratamiento que estn utilizando.
En Ciruga, pacientes que estn por mucho tiempo
tratados con anticoagulantes, entre 1 y 1.5 se
debe tratar al paciente normal. En la actualidad se
est atendiendo a los pacientes sin suspensin de
sus tratamientos anticoagulantes orales, pero que
ESTEN DENTRO DEL RANGO.
Ejemplo paciente tiene una trombofilia, se
necesita que est entre 2 y 2,5 segn un
hematlogo; en cambio, otro paciente con valor
2,5 es imposible atender por el alto riesgo de
desangrarse. Para el primer paciente los 2 2,5

es su rango normal, entonces eso hay que tenerlo

claro, que para l si sirve y se puede realizar la
atencin sin riesgo. Pero para un paciente que
debera estar normal entre 1,5 y tiene 3, al realizar
la exodoncia de un diente significara que tiene 3
veces ms aumentado el tiempo de protrombina y
as sucesivamente.
3 es un lmite para trabajar en Odontologa (de 3 a
3,5), ya que hay algunas acciones que se pueden
hacer sobre esos nmeros pero son profilaxis,
sellantes y procedimientos poco invasivos.
En la actualidad a pacientes con anticoagulantes
orales (Warfarina y Plavix competidores de la
vitamina K) no se les suspende su tratamiento. Es
ms grave suspenderles el tratamiento que
antenderlos con medidas locales de hemostasia
como uso de gasa, gelita y sutura.

D TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA

ACTIVADO (VA INTRNSECA)
Es una prueba de sangre que examina el
tiempo que le toma a la sangre coagularse y
puede ayudar a establecer si uno tiene
problemas de sangrado o de coagulacin.
Rango de 25 40 segundos.
E - TIEMPO DE TROMBINA (VA COMN)
El tiempo de trombina es una medicin del tiempo
que tarda el plasma de la sangre, o la parte lquida

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de la sangre, en formar un cogulo.

Tanto el tiempo de Protrombina como el tiempo de

Tromboplastina miden la va comn. Una vez que
las dos vas convergen en el factor X las dos lo
miden de alguna u otra manera para saber los
tiempos de coagulacin.
9 a 13 segundos es menos tiempo porque la
Trombina se activa desde el principio de la
cascada de la Coagulacin.

PRUEBAS

TIEMPO

Tiempo de Sangra o
Hemorragia Ivy
Duke
Tiempo de Protrombina
(va extrnseca)
INR (TP Promedio)
Tiempo Parcial de
Tromboplastina
Activado (va intrnseca)
Tiempo de Trombina (va
comn)

1 9 minutos

12 15 segundos
1 1,5
25 40 segundos

de filtracin o falla heptica por la no degradacin

de protenas.
Cuando hay un exceso de degradacin proteica
en la sangre hay una Azoemia, que
corresponden a valores mayores a 100 gr/dl.
La uremia esta aparte de los exmenes
complementarios, pero siempre con el examen de
orina est el de creatinina que es el examen en el
que se mide la capacidad de filtracin del rin.

3 GLICEMIA
GLICEMIA
Mtodo de medicin de Glucosa
sangunea.
Recomendacin en pacientes sobre 75
aos.
Diabticos en tratamiento, mejor solicitar
Hemoglobina Glicosilada (HbA1c).

9 13 segundos

2 UREMIA
UREMIA O BUN
Blood Urea Nitrogen
Productos finales de degradacin
proteica.
Falla renal o asociado a falla heptica.
VALORES
Adultos 7 20 mg/dL
Nios 5 18 mg/dL
Azoemia valores > 100 mg/dL.
Analizar en relacin a Creatinina.
Mide los productos finales de la degradacin
proteica que ocurren en el hgado, pero que son
excretadas a nivel renal.
Si estos rangos estn disminuidos o aumentados,
estr indicando fallas renales por su capacidad

Examen bastante frecuente debido al alto nmero

de pacientes diabticos, ste mide la cantidad
de glucosa sangunea. A los pacientes sobre 75
aos debera ser tomada la glicemia debido a que
es bastante frecuente presentar Diabetes tipo II o

CLASE 5 CIRUGIA DENTOMAXILAR 2015

se insulino requirientes no tratados porque no
tienen conocimiento.
Lamentablemente la glicemia es una foto, es lo
que en el momento de la medicin presenta el
paciente, por lo que fcilmente se ve alterada
segn lo que el paciente haya realizado el
momento previo (no desayunar, consumir un
medicamento).
En el caso de los diabticos e insulino
dependientes o los tipo I, el examen asociado a la
glicemia que se debe solicitar es la Hemoglobina
Glicosilada evala aproximadamente tres
meses el comportamiento del paciente.
RANGOS
ADULTOS
NIOS
HIPOGLICEMIA
HIPERGLICEMIA

80 120 mg/dL
40 100 mg/dL
BAJO 40 50 mg/dL
SOBRE 126 mg/dL

Sobre 126 mg/dl Hiperglicemia. Decir que un

paciente en este rango tiene Diabetes es un poco
arbitrario, ya que va a depender del manejo y
comportamiento del paciente.

4 EXAMEN DE ORINA

EXAMEN DE ORINA
Guas actuales indican a mayores de 65
aos.
Estudios recientes untan a historia y
examen clnico.

Atento a posibilidad de enfermedad renal.

Creatinina 0,6 1,2 mg/dL al da
Indice de Aclaramiento
Guas actuales indican a mayores de 65 aos
para evaluar la capacidad de filtracin del
rin, tanto para el tratamiento que se est dando,
por los frmacos que sern filtrados por el rin,
porque indicaran el tiempo que van a estar en el
cuerpo. Si hay falla a nivel renal, la capacidad de
filtracin de los remedios ser bajsima y los
niveles txicos de estos pueden aumentar
rpidamente.
Estudios recientes untan a historia y examen
clnico El examen primario del paciente va a
decir si esto es necesario, si lo va a necesitar
siempre.
Atento a posibilidad de enfermedad renal Si
el paciente est con una disminucin de la
capacidad de filtracin renal por una falla renal,
est con un problema hipertensivo que se asocia
al rin o viceversa.
Creatinina 0,6-1,2 mg/dl al da (ndice de
Aclaramiento) La Creatinina es la medicin o
parmetro de filtracin del rion o del glomrulo,
entonces va a ver si las nefronas estn
funcionando bien en su capacidad de filtrar. Se
mide en el ndice de Aclaramiento de la
Creatinina, es decir, cunto se demora el rin en
filtrarla en un rango determinado.
Se mide con una muestra de la primera orina del
da, midiendo pH, cantidad de glucosa, sangre,
clulas, protenas, creatinina, uremia y electrolitos
presentes en la orina, ya que el rin es el
controlador de stos en el cuerpo, y cualquier
alteracin de sus valores podra estar indicando
un prblema de salud.
Como alumnos de Odontologa debemos
manejar los exmenes presentados durante la
clase:

CLASE 5 CIRUGIA DENTOMAXILAR 2015

1. Hemograma
2. Uremia
3. Glicemia
4. Examen de orina
Acetoacetato y
Acetona
Acido 5 hidroxi
indol actico
Acido Vinilmandlico
Adrenalina
Amonaco
Amilasa
A aminonitrgeno
Calcio
Catecolaminas
Cobre
Coproporfirinas
Creatina
Creatinina
Fsforo (inorgnico)
Hormona
Folculoestimulante
Noradrenalina
Pentosas
Plomo
Potasio
Proteinas
Sodio
Urobilingeno
Uroporfirina

0 mg/100 mL
2 9 mg/da
Hasta 9 mg/da
<20 mg/da
30 50 meq/da
24 76 mU/mL
64 199 mg/da
Hasta 300 mg/da
<100 mg/da
0 100 mg/da
50 250 mg/da
<100 mg/da
1 1,6 g/da
<1 g/da
5 20 U/da
<100 mg/da
0 mg/da
Hasta 0,08 mg/da
25 100 meq/da
<150 mg/da
100 260 meq/da
<4 mg/da
0 30 mg/da

10