Fall

UNIVERDIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE MEDICINA
HOSPITAL GENERAL DE MXICO DR. EDUARDO LICEAGA

Alumno:
David Bermdez Cobos
Grupo:
3607

Asignatura:
Cardiologa

Nombre: Snchez Bustos Vctor Manuel

Edad: 21 aos

08

Gnero: Masculino.
Estado civil: Casado.
Escolaridad: Primaria incompleta.
Lugar de origen: Michoacn.
Lugar de residencia: Guerrero.
Religin: Catlico.
Ocupacin: Agricultor.
Expediente: 2819243.
Servicio: Medicina Interna.
Da de ingreso: 24 /Marzo/2015.
Cama: 48.
Fecha de elaboracin: 26 /Marzo/2015.
Antecedentes Heredo-Familiares
Abuela materna y madre con hipertensin arterial.
Hermanos con obesidad.
Antecedentes Personales No Patolgicos
Habita en casa rentada junto con otras cuatro personas, convive con perros y
gallinas, COMBE negativo.
Higiene (bao) y cambio de ropa cada tercer da.
Desconoce tener vacunas, no presenta cartilla de vacunacin.
Alimentacin: 2 comidas al da. Dieta rica en carbohidratos y pobre en
protena; carne 0/7, pollo 1/15, pescado 1/7, frutas 4/7, verduras 3/7. Toma
aproximadamente 1 litro de agua al da.
Desconoce grupo sanguneo y Rh
Antecedentes Personales Patolgicos
Alergias: interrogados y negados.
Tabaquismo: interrogados y negado.
Alcoholismo: interrogados y negado.
Toxicomanas: interrogados y negado.
Cirugas previas: interrogados y negado.
Tatuajes: interrogados y negado.
Hospitalizacin: una hospitalizacin por cuadro similar al actual.
Padecimiento actual:
Inicia hace 4 aos con cuadro de vaso espasmo caracterizado por cefalea
hemicraneana de intensidad 10/10 pulstil, asociado a nauseas, vmitos,
fosfenos, acufenos, acudiendo a su unidad de salud, Hospital Regional de
Michoacn, refiriendo manejo solo con analgsicos, sin continuar manejo
farmacolgico, hace dos aos reincide cuadro de las mismas caractersticas
con cifras de TA hasta 155/100, que amerita manejo hospitalario con manejo
ambulatorio posterior con IECA Captopril 25 mg VO cada 8 hrs, refiere tambin
en ese ingreso se integra diagnstico clnico de coartacin aortica, sin

seguimiento por parte del paciente. Niega cambios de volmenes urinarios ni

episodios de edema o hiperbromuria. Niega antecedente de enfermedad
cronicodegenarativa.
Ingresa derivado del servicio de urgencias por cuadro de 6 das caracterizado
por cefalea hemicraneana de intensidad 10/10 pulstil, asociado a nauseas,
vmitos, fosfenos, acufenos, automedicandose con aspirina sin mejora.
Agregndose posteriormente dolor precordial tipo punzante de intensidad 7/10,
que irradia a hipocondrio izquierdo, sin disnea pero con palpitaciones de una
hora de duracin aproximadamente sin datos de descarga neurovegetativa.
Con manejo inicial, sin embargo ante persistencia de la sintomatologa se enva
a esta unidad para continuar su manejo de la crisis hipertensiva. Actualmente
en medidas iniciales con analgesia tipo opioide dbil (Tramadol) e IECA de
accin rpida (Captopril) para manejo de la crisis hipertensiva. Actualmente en
protocolo de estudio por coartacin aortica, con buena respuesta a
antihipertensivos, manejndose solamente con Enalapril 10 mg VO cada 12
hrs. En este momento niego datos de vasoespasmo, ingresa al servicio para
realizar ecocardiograma programado el da 25 de marzo. Hemodinamicamente
estable. Se contina manejo de base.
Laboratorios:
No hay resultados disponibles al momento, el paciente desconoce los estudios
realizados.
Interrogatorio por aparatos y sistemas:
Digestivo
Pirosis de 6 meses de evolucin, posterior a la ingesta de alimentos irritantes.
Cardiovascular
Palpitaciones y dolor precordial.
Respiratorio
Interrogados y negados.
Renal
Disuria, incontinencia, tenesmo, poliaquiuria, urgencia urinaria y pujo.
Endocrino
Interrogados y negados.
Piel y anexos
Interrogados y negados.
Linfohematopoytico
Interrogados y negados.
Msculo esqueltico
Interrogados y negados.

Genital masculino
Interrogados y negativos.
Nervioso y rganos de los sentidos
Interrogados y negados.
Sntomas generales
Astenia y adinamia, malestar general de 2 meses de evolucin, perdida
ponderal.
Exploracin Fsica
Signos Vitales
FC 60 lpm
FR 20 rpm
Temperatura 36C
TA 158/90 mmHg
Peso 68 Kg
Talla 172 cm
Cabeza:
Crneo normocefalo sin exostosis ni hundimientos, pupilas de 4mm,
normorreactivas, reflejos pupilares conservados, movimientos extraoculares
conservados. Narinas permeables sin aparentes lesiones en mucosa. Cavidad
oral regular estado de hidratacin, piezas dentales con mal estado de higiene,
faringe con velos de paladar simtricos, sin eritema ni exudados. Pabellones
auriculares ntegros, con conductos auditivos externos permeables.
Cuello:
Cilndrico, corto, simtrico, trquea central y mvil, no dolorosa a la palpacin,
sin ingurgitacin yugular, pulsos carotideos presentes homocrotos, sincrnicos,
sin soplos, sin adenomegalias palpables. No se palpa glndula tiroides, sin
alteraciones en la deglucin. Sitio de insercin de catter de hemodilisis
subclavio derecho, sin eritema o secreciones, en adecuado estado de higiene.
Trax:
Normolineo, con movimientos de amplexin y amplexacin adecuados,
disminucin de la transmisin de la voz y vibraciones vocales en regin
subescapular derecha, con matidez a la percusin a este mismo nivel,
integrndose sndrome pleuropulmonar de derrame pleural. Ruidos cardiacos
rtmicos, de adecuada intensidad, sin soplos, choque de la punta en 5 espacio
intercostal izquierdo lnea medio clavicular. Glndulas mamarias sin
alteraciones aparentes.
Abdomen:
Globoso a expensas de panculo adiposo, blando, depresible, con dolor a la
palpacin profunda en epigastrio, no se palpan visceromegalias. Peristalsis
normoactiva. Timpanismo a la percusin en marco clico, sin datos de irritacin
peritoneal.

Extremidades:
Superiores: integras, eutrficas, con edema blando, caliente, no doloroso, con
fuerza muscular 5/5, movilidad conservada, reflejos osteotendinosos normales,
llenado capilar de 2 segundos, 5 dedo de la mano izquierda con edema, dolor
y limitacin para la flexin.
Inferiores: integras, eutrficas, normotermicas, con edema blando depresible y
doloroso, deja fvea de grado 3, con fuerza muscular 5/5, movilidad
conservada, reflejos osteotendinosos normales, llenado capilar de 2 segundos,
se observa engrosamiento de lechos ungueales bilateral.
Genitales:
Adecuados para la edad y sexo, sin datos de infeccin.
Diagnsticos:
HAS
Coartacin aortica en protocolo de estudio.
Enfermedad peritoneal del adulto,
Onicomicosis del adulto.
Indicaciones Mdicas:
1. Dieta con menos de 2g de sal al da, lquidos a libre demanda.
2. Sin soluciones.
3. Medicamentos:
a. Enalapril 10 mg VO cada 12 hrs.
b. Omeprazol 40 mg VO cada 24 hrs.
4. Medidas generales:
a. Cuidados generales de enfermera.
b. Signos vitales por turno.
c. Curva trmica y tensin arterial por turno.
d. Barandales en alto.
e. Cuantificar uresis y control estricto de lquidos.
f. Ecocardiograma.
EL PACIENTE ACTUALMENTE NO CUENTA CON ELECTROCARDIOGRAMA.
Electrocardiograma:
En el estudio electrocardiogrfico esperara encontrar hipertrofia ventricular
izquierda marcada por onda R altas en las derivaciones precordiales V4, V5 y
V6.

Nombre: Meja Mendoza Eulalia.

Edad: 89 aos.
Gnero: Femenino.
Estado civil: Viuda.
Escolaridad: Primaria completa.
Lugar de origen: Arkansas, Estados Unidos.
Lugar de residencia: Distrito Federal, Mxico.
Religin: Catlica.
Ocupacin: Ama de casa.
Expediente: 1691434.
Servicio: Geriatra.
Da de ingreso: 25 /Marzo/2015.
Fecha de elaboracin: 26 /Marzo/2015.
Antecedentes Heredo-Familiares
Hermanos (2) con Diabetes Mellitus tipo 2 finados por complicaciones propias
de la enfermedad.
Resto interrogado y negado.
Antecedentes Personales No Patolgicos
Paciente habita en casa propia junto con 4 personas, negativo hacinamiento,
cuenta con todos los servicios intradomiciliarios y extradomiciliarios.
No convive con animales, bao y cambio de ropa diario, higiene bucal una vez
al da, actualmente con adoncia parcial por ausencia de molares, sin placa
dentaria. COMBE negativo.
AGO: G 0, P 7, C 0, A 1. FUM: 60 aos, desconoce hemorragia transvaginal.
Desconoce citologa cervical y mastografa.
Antecedentes Personales Patolgicos
Ciruga: Artroplastia de rodilla izquierda hace 30 aos, sin complicaciones.
Transfusiones negadas.
Crnicos:
HAS de 40 aos de diagnostico, en tratamiento con Enalapril 10 mg cada
12 hrs y Nifedipino 30 mg cada 12 hrs.
Diabetes Mellitus tipo 2 de 40 aos de diagnstico en tratamiento con
Glimepirida de 2 mg cada 8 hrs, desde hace 8 aos.
Colocacin de marcapaso hace 10 aos, recolocacin hace 5 aos,
desconoce ms datos.
EPOC diagnosticada hace 10 aos en tratamiento con teofilina,
desconoce dosis.
Alergias: negadas.
Traumatismos: negados.
Toxicomanas: negadas.
Tabaquismo: negado.
Alcoholismo: negado.
Exposicin al humo de lea durante 30 aos, 120 horas por ao.

Padecimiento actual:
Inicia su padecimiento aproximadamente el 20 de febrero con tos productiva,
esputo blanquecino, hiporexia y adinamia, agregndose posteriormente disnea
de medianos esfuerzos, motivo por el cual acude al servicio de urgencias de
este hospital dos das posterior al inicio del cuadro, se enva a casa con
tratamiento ambulatorio con oxigeno suplementario y agonistas beta 2, sin
mejora, regresando al servicio por exacerbacin del cuadro, agregndose
disnea paroxstica nocturna, ortopnea, edema en miembros inferiores y facial,
cianosis peribucal, por lo que acude al servicio de urgencias el 1 de marzo del
2015 en donde inicia tratamiento con micronebulizadores con mejora parcial y
se enva a su domicilio, donde presenta deterioro funcional, sibilancias audibles
a distancia, aumento de la expectoracin, sin fiebre, acude nuevamente al
servicio de urgencias donde se indica su ingreso y se da tratamiento con
agonistas beta2, esteroides, aminofilina y sulfato de magnesio, disminucin del
bronco espasmo con posterior referencia al servicio de neumologa donde se
encuentra paciente con datos de delirium hiperactivo, deshidratada, cianosis
peribucal, movimientos de amplexin y amplexacin disminuidos, vibraciones
vocales disminuidas en ambos hemitorax, ruidos respiratorios disminuidos con
estertores crepitantes en ambos hemitorax, sin integrar sndrome
pleuropulmonar. Edema en extremidades inferiores. Durante su estancia en el
servicio de neumologa se inicia tratamiento con ceftriaxona y metronidazol. La
paciente continua con datos de broncoespasmo por lo que se interconsulta con
el servicio de infectologia quien indica tratamiento con ertapenem con
esquema de 10 das, se agrega vancomicina con el cual solo se cumple 2 das
efectivos y dosis nica de piperacilina/tazobactam.
Laboratorios y gabinete:
Ecocardiograma 9/13/15 Hipertrofia ventricular derecha 7 mm PSAP: 54 mmHf
con derrame de 500 mL sin datos de colapso VD.
Interrogatorio por aparatos y sistemas:
Digestivo
Interrogados y negados.
Cardiovascular
Cianosis peribucal y disnea de medianos esfuerzos.
Respiratorio
Sibilancias, estertores pulmonares, tos productiva
Renal
Interrogados y negados.
Endocrino
Interrogados y negados.
Piel y anexos
Interrogados y negados.

Linfohematopoytico
Interrogados y negados.
Msculo esqueltico
Interrogados y negados.
Genital femenino
Interrogados y negativos.
Nervioso y rganos de los sentidos
Delirio.
Sntomas generales
Astenia y adinamia.
Exploracin Fsica
Signos Vitales
FC 70 lpm
FR 28 rpm
Temperatura 37C
TA 130/90 mmHg
Mujer de edad aparente mayor a la cronolgica, somnolienta, Glasgow de 15
puntos, poco cooperadora, sin poder valorar funciones mentales superiores,
constitucin ectomrfica, marcha no valorada con mucosa oral deshidratada.
Cabeza:
Crneo sin hundimientos, ni exostosis, conducto auditivo externo permeable.
Ojos con pupilas isocricas, normorrelectivas, fondo de ojo no valorable por
poca cooperacin del paciente, adoncia parcial, mala higiene bucal.
Cuello:
Cilndrico, corto aparente, simtrico, sin megalias, no hay presencia de
regurgitacin yugular o pltora yugular, movimientos activos y pasivos sin
alteraciones, pulsos homocronos y sincrnicos con el pulso radial ipsilateral, no
se llega a palpar la glndula tiroidea, trquea central desplazable, no dolorosa,
no hay presencia de soplos. No hay rigidez.
Trax:
Normolineo, simtrico, cara posterior y lateral sin alteraciones de la piel y
tegumentos, con movimiento de amplexin y amplexacin simtricos,
disminucin de ruidos respiratorios, con presencia de sibilancias diseminadas,
sin estertores, sin integrar sndrome pleuropulmonar. Trax anterior precordial
con choque de la punta en sexto espacio intercostal sobre la lnea
medioclavicular, ruidos cardiacos rtmicos, sin presencia de ruidos agregados.
Trax posterior sin alteraciones.
Abdomen:

Globoso a expensas de panculo adiposo, blando, reflejos cutaneoabdominales

normales sin hiperestesia ni hiperbaralgesia, a la palpacin media profunda con
dolor de manera generalizada, sin datos de irritacin peritoneal, sin
visceromegalias, con ruidos peristlticos presentes, Giordano negativo.
Extremidades:
Superiores: integras, eutrficas, con edema doloroso a la palpacin, con fuerza
muscular 5/5, movilidad conservada, reflejos osteotendinosos normales,
dificultad para encontrar pulsos perifricos, llenado capilar 2 segundos.
Inferiores: integras, eutrficas, normotermicas, con edema depresible y
doloroso, con fuerza muscular 5/5, movilidad conservada, reflejos
osteotendinosos normales, llenado capilar de 2 segundos.
Genitales:
Acorde para la edad y sexo, sin datos de infeccin. En regin sacra se
encuentra ulcera grado 3 de 4x10 cm con rea necrtica, sin presencia de
secrecin.
Diagnsticos:
Insuficiencia cardiaca congestiva NYHA IV descompensada por proceso
infeccioso de mltiples rganos pulmonares, urinarios y tejidos blandos.
Neumona adquirida en comunidad.
lcera grado 3 infectada.
Desequilibrio hidroelectroltico caracterizado por hipokalemia e
hipofosfatemia.
Inmovilidad secundaria a patologa aguda.
Neumopata crnica.
Sndrome de fragilidad.
HAS controlada.
Diabetes Mellitus tipo 2.
Obesidad mrbida.
Delirium mixto.
ELECTROCARDIOGRAMA

Mediante el EKG de la seora Eulalia podemos ver un infarto inferior en fase de

necrosis por la presencia de complejos QS en las derivaciones DII, DIII y aVF.
Tambin en las derivaciones V1, V2, V3, V4, V5 y V6 se observa un infarto
extenso en las caras anterior, septal y lateral.

Nombre: Mayorga Garca Mara.

Edad: 77 aos.
Gnero: Femenino.
Estado civil: Casada.
Escolaridad: Licenciatura en enfermera.
Lugar de origen: Quertaro.
Lugar de residencia: Distrito Federal.
Religin: Catlica.
Ocupacin: Ama de casa.
Expediente: 1873469.
Servicio: UCIC.
Da de ingreso: 18 /Marzo/2015.
Fecha de elaboracin: 20 /Marzo/2015.
Antecedentes Heredo-Familiares
Madre finada por evento vascular cerebral, con antecedente de HAS.
Hermanos mayores (2) con HAS, uno de ellos finado por IAM.
Hermana mayor con cncer cervico-uterino.
Hermano mayor finado posterior a ciruga cardiaca.
Hermana mayor viva con diagnostico de hipotiroidismo secundario a reseccin
de tiroides.
Antecedentes Personales No Patolgicos
Paciente habita en casa rentada, dos cuartos, junto con otra persona, una
cocina, bao intradomiciliario, cuenta con todos los servicios intra y
extradomiciliarios. Niega convivencia con animales. Bao y cambio de ropa
diario, higiene bucal dos veces por da, actualmente con adoncia total sin placa
dentaria, refiere dieta adecuada en cantidad y calidad. COMBE positivo, por
trabajo.
AGO: G6, P4, C1, A1 (embarazo ectpico, laparotoma exploradora 1962). FUM
55 aos. Citologa cervical en 2006, reportada normal. Niega mastografa.
Antecedentes Personales Patolgicos
Ciruga: apendicetoma a los 9 aos, con secuela de adherencias abdominales,
las cuales fueron resecadas 8 meses despus. Laparotoma exploradora por
embarazo ectpico, cesrea 1940, sin complicaciones. Ciruga en el tnel del
carpo en el 2006 por neuropata perifrica.
Transfusiones: positivo en 1962 por procedimiento quirrgico, refiere posterior
infeccin por hepatitis.
Crnicos:
HAS 1984 en tratamiento actual con Losartn 1 tableta de 50mg cada 12
horas.
Angina inestable diagnosticada en el 2002 la cual amerito hospitalizacin
por 1 mes, posterior a ese evento presenta 10 ms, siendo el ltimo en
el 2013, se inicia con tratamiento con Benzafibrato 1 tableta cada 24
hrs, acido acetilsalicilico 1 cada 24 hrs, Furosemida de 40mg cada 24
hrs. Diagnostico de falla cardiaca en 2004, con disnea de medianos
esfuerzos desde hace 2 aos, edema en extremidades inferiores de
manera ocasional, se realiza ecocardiograma desde hace 2 aos.

Artritis reumatoide 2013 en control con el servicio de reumatologa

tratamiento con Daflazacort, calcio 600 + vitamina D 1 tableta cada
hrs, Hidrocloquina 200 mg cada 24 hrs, Sulfazalazina 500 mg cada
hrs.
Hernia de disco a nivel L5-L6, e control con el servicio de neurologa,
tratamiento con Tramadol 100 mg cada 8 hrs.
Control con el servicio de geriatra desde hace 6 aos.
Alergias: negadas.
Traumatismo: Luxacin cervical en 1997.
Tabaquismo: positivo de inicio a los 13 aos.
Alcoholismo: positivo de manera ocasional.
Exposicin al humo de lea desde el nacimiento a los 14 aos.

en
24
12
en

Padecimiento Actual
Inicia padecimiento actual el da 15 de marzo, al encontrarse acostada, refiere
dolor en regin precordial sbito, el cual la despierta, tipo opresivo, el cual se
irradiaba a brazo y odo izquierdo, refiriendo escala anloga al dolor 10/10, el
cual limita la movilidad, se agrega dificultad respiratoria, relajacin de
esfnteres, diaforesis, refiere que toma Isosorbida de 10 mg con el cual remite
parcialmente el dolor, a los 10 minutos vuelve a presentar dolor de las mismas
caractersticas por lo que acude al servicio de urgencias de este hospital donde
se encuentra paciente con hipertensin de 160/90, frecuencia de 78 lpm, con
estertores subcrepitantes bilaterales, con ruidos cardiacos normales, se toma
electrocardiograma sin datos de infarto agudo al miocardio, enzimas cardiacas
sin alteracin , se inicia infusin con Tramadol, Metoprolol y Furosemida. Se
decides su traslado a pabelln por estabilidad, se encuentra paciente tranquila,
niega dolor, con frecuencia cardiaca de 55 lpm, sin referir dificultad
respiratoria.
Laboratorios
16/03/2015 (14:17) Creatinfosfoquinasa en sangre (CPK) 404.00 U/L.
Interrogatorio por aparatos y sistemas:
Digestivo
Interrogados y negados.
Cardiovascular
Dolor precordial, disnea y edema.
Respiratorio
Dolor torcico y disnea.
Renal
Interrogados y negados.
Endocrino
Interrogados y negados.
Piel y anexos
Interrogados y negados.

Linfohematopoytico
Interrogados y negados.
Msculo esqueltico
Interrogados y negados.
Genital femenino
Interrogados y negativos.
Nervioso y rganos de los sentidos
Interrogados y negados.
Sntomas generales
Astenia, adinamia, diaforesis.
Exploracin Fsica
Signos vitales
FC: 68 lpm
FR: 22 rpm
TA: 130/75 mmHg
Temperatura 36.6 C
Mujer de edad aparente mayor a la cronolgica, despierta, Glasgow de 15
puntos, cooperadora, orientada en las tres esferas, obedece rdenes,
constitucin ectomrfica, marcha no valorada, con parlisis facial central hacia
la izquierda, con mucosa oral deshidratada.
Cabeza:
Crneo mesocfalo, sin hundimientos ni exostosis, conducto auditivo externo
permeable. Ojos con pupilas simtricas, reflejo fotomotor y consensual
presentes, sin poder valor fondo de ojo adecuadamente por falta de
cooperacin. Adoncia total.
Cuello:
Cilndrico, con forma y volumen adecuados, sin ingurgitacin yugular, pulsos
carotideos simtricos, sincrnicos con el radial, sin presencia de soplos, tiroides
no palpable, movimiento de extensin, flexin y rotacin normales, sin
presencia de reflujo hepato-yugular.
Trax:
Normolneo, simtrico, cara posterior y lateral sin alteraciones de la piel y
tegumentos, con movimiento de amplexin y amplexacin simtricos,
vibraciones vocales y transmisin de la voz normal, con ruidos ventilatorios
normales, sin presencia de estertores o sibilancias. Trax anterior y regin
precordial con choque de la punta en sexto espacio intercostal sobre la lnea
medio clavicular, ruidos cardiacos rtmicos, con presencia de soplo sistlico a
nivel artico y mitral.

Abdomen:
Globoso a expensas de panculo adiposo, blando, con presencia de cicatriz
quirrgica en epigastrio y mesogastrio, reflejos cutneo-abdominales normales
sin hiperestesia ni hiperbaralgesia, sin dolor a la palpacin profunda, sin
visceromegalias, disminucin de ruidos peristlticos, signo de la onda de
Morgiani negativo, Giordano negativo.
Extremidades:
Extremidades superiores e inferiores mviles, fuerza 5/5 proximal y distal, con
edema en extremidades inferiores, tono y trofismo conservados, con reflejos de
estiramiento 2/4, pulsos arteriales distales, sin alteraciones, llenado capilar de
2 segundos. Babinski y pseudocutneos negativos.
Genital:
Acorde a edad y sexo.
Diagnostico
Sndrome coronario agudo tipo angina inestable.
HAS controlada.
Insuficiencia cardiaca crnica NYHA II AHA C
Neumona adquirida en la comunidad basal derecha.
Artritis reumatoide.
ELECTROCARDIOGRAMA

Por el electrocardiograma realizado el 16 de marzo podemos ver una elevacin

en el segmento ST en las derivaciones precordiales V3, V4, V5 y V6 lo cual nos
indica una lesin subepicrdica en la cara anterolateral, lo que nos indica que
la paciente tuvo un infarto.