udio digitado Atendimento Inicial Ao Politraumatizado

Medicina e Urgncia 1 bim

Leiam o primeiro capitulo do ATLS, vocs vo se sentir mais seguros. O atendimento ao
politraumatizado se baseia no conhecimento do protocolo.
Chega com nvel de conscincia rebaixado, com vrios ferimentos. O que eu vou
socorrer primeiro? Como eu vou fazer nessa situao? Vc est em Jangada, s tem vc e Deus,
tem uma dipirona e uma esptula para baixar a lngua. O que eu fao? eu sei que, isso
estatstica, um nmero grande de mortes acontece no local do acidente, essas mortes tem pouca
coisa a fazer para evitar: acesso melhor, samu mais rpido, mas ser que se ele chegar em dez
minutos, ou seja chegar mais rpido, ser que a gente vai conseguir evitar essa morte? Se a
morte acontece de uma maneira muito rpida, muito provvel que o trauma foi muito grave e
dificilmente a nossa atuao vai acabar mudando o resultado. Um outro grupo gde de pessoas
morre nas primeiras 12/24 horas do trauma, e outros vo morrer vrios dias depois de
complicaes, infeces, ou seja, situaes com as quais a gente j lida, os eventos no
traumticos, so complicaes de trauma. Onde a gente tem avano para fazer esse grupo que
morre no segundo pico, aqueles que no morrem no local, sobrevivem tem tempo de ser
socorrido levar at uma unidade de emergncia, nesses ai a gente tem muita coisa a fazer.
um paciente complicado, pq? Pq ele tem mltiplas leses, veja bem, no uma leso,
so vrias leses graves, a abordagem diferente de uma leso grave e de varias, muitas vezes
esses doentes so portadores de doenas crnicas, possuem faixas etrias variadas, embora a
imensa maioria seja de gente da nossa idade, com vinte e poucos anos, eles incluem pessoas
jovens, na fase mais produtiva no auge da sua vida, essas pessoas so socorridas no pronto
socorro, no pronto atendimento de uma cidadezinha, e quem vai atender no um profissional
que tem vrios anos de experincia, ele sabe lidar com uma fratura, sabe lidar com um TCE,
sabe lidar com um quadro de hemorragia interna, mas muitas vezes ele no sabe lidar com essas
leses simultaneamente, muitas vezes s o que ele tem um pneumotrax hipertensivo, tem que
sabe lidar com essa situao, pq da d tempo de colocar numa ambulncia e encaminhar para
outro local, outra cidade.
A ideia disso aqui, desse protocolo de politraumatizado surgiu pq pequenos detalhes
impediam que em locais remotos o profissional conseguisse atender o paciente, o colgio
americano que comeou esse estudo, foi ver como era atendido esses. Tem que estar gravado de
forma medular esse protocolo de atendimento do politraumatizado, esse no tem a inteno de
ser a melhor forma de atender um paciente especifico possvel e sim a forma que d os melhores
resultados se for aplicado no geral, na mdia. As vezes vai perder um ou dois pacientes, mas no
resultado geral a gente vai ganhar vidas. um protocolo relativamente fcil de aplicar, ele no
exige uma gde experincia nem uma gde habilidade, e como ele deu bons resultados aqui no
Brasil tbm foi adotado. Significa que independente dos recursos, toda vez que tiver um
politraumatizado e segui-lo eu vou obter os melhores resultados possveis, se eu tiver um
resultado ruim seguindo o protocolo a culpa no foi minha, agora se eu sair do protocolo e o
resultado ruim a responsabilidade sua pq vc no seguiu o protocolo, altamente recomendvel
que se siga.
Como esse protocolo? ABDE, ABCDE. Sempre sempre, no interessa se est
sangrando, se esta gritando ABCDE, ABCDE.

A: vias areas, o cara pode bater o carro e estava com chiclete, ele pode estar obstruindo as vias
areas, se vc no tirar ele no vai sobreviver, uma manobra to simples e salva uma vida. A
primeira vias areas. s virar de lado, puxar a lngua, as vezes um pouquinho mais difcil,
tem que fazer um acesso cirrgico de vias areas, mas a maioria das vezes extremamente
simples, o cara rebaixou de mais o nvel de conscincia e a lngua est obstruindo.
Em dois minutos a gente faz o ABCDE. extremamente simples. Quando o paciente
chega observa, ele est falando? Se esta a voz dele est clara? Ou tem estridor? Tem alguma
manifestao? Olha a boca do paciente, v se tem alguma coisa l. Nesse momento a gente
precisa se preocupar com a estabilidade da coluna cervical, uma leso na medula nervosa nesse
nvel quase sempre fatal. Nesse primeiro momento a gente se preocupa em analisar as vias
areas e estabilizar a coluna cervical se ela ainda no estiver alinhada, por trao, traciona a
cabea e coloca o colar cervical, se no tiver colar cervical confecciona l na hora(22:00 ?). Ah
ele pode ter uma fratura da coluna lombar. ah grave? grave, mas ele no vai morrer disso.
Garantida a via area, assegurado que coluna cervical estabilizada eu vou me preocupar
com o B.
B: respirao. Eu preciso saber se o pcte estando com as vias areas livres, ele est conseguindo
realizar renovar o ar em seus alvolos e conseguindo isso verificar se est sendo efetivo, eu
preciso ver se entra ar nos pulmes, o passo seguinte ento estetoscpio. Um movimento em
um hemotrax outro movimento no outro hemotrax, eu no quero saber se tem sopro, eu s
quero saber se tem murmrio vesicular e se esta simtrico. Grosseiro mesmo, no d pra
demorar mais que 30 segundos, rapido. Nesse momento eu quero poder descartar
pneumotrax hipertensivo. Se est entrando ar, se no est ele no est ventilando aquele
hemotrax por alguma razo, ou ele tem pneumotrax, ou trax instvel, como ele est
saturando? Ele est conseguindo saturar adequadamente? Eu preciso resolver esse problema
agora.
Na maioria das vezes esse pneumotrax, esse pneumotrax devagarzinho vai
empurrando o mediastino pro outro lado e vai impedir o outro hemotrax de se expandir
adequadamente, pior ainda, vai fazer as duas veias cavas colabar, vai parar de chegar sangue no
corao, ele vai comear a bater vazio. Aa mas eu nunca fiz. Pega uma agulha bem grossa e
coloca no segundo espao intercostal na linha hemiclavicular, rente a costela, crava a agulha l
sem do nem piedade, ele no vai sentir mais dor que j est sentido, isso vai descomprir o
pneumotrax.
C: circulao. V se a pessoa est conseguindo fazer uma boa circulao, est chegando nos
tecidos a hemoglobina com oxignio? ou perdeu volume, ou no perdeu mas a bomba no est
funcionado adequadamente. A mo vai l no pulso perifrico, se tiver pulso perifrico, est
havendo alguma circulao, se no houver e tiver apenas pulso central a coisa est preta. Vai l
na periferia se tem l vai ter o central com certeza. Palpa o pulso e v a qualidade do pulso. Est
cheio ou est filiforme? V a frequncia cardaca. Esta taquicardco ou bradicardico? No
precisa ficar contando a gente consegue ver, 140, 110, 122 bem diferente de 40, 50. Enquanto
palpo vejo que cor est a mucosa ocular, vejo se tem perfuso perifrica adequada. Isso no
toma quase tempo nenhum.
D: dficit. Eu vou pesquisar dficit neurolgico, eu vou procurar saber qual o nvel de
conscincia dessa pessoa. Escala de coma de Glasgow. Isso no tem jeito, isso a gente precisa
memoriza. O que a gente precisa saber: essa pessoa tem nvel de conscincia para que se

eventualmente vomitar conseguir defender a via area? Ele consegue mover os quatro membro
ou no? Se ele no consegue, principalmente dos mmii, provavelmente tem uma leso de coluna
em alguma altura. Se ele mexeu o dedo do p quando vc pede, ele est entendendo o seu
pedido, est movendo, s no viu ainda a abertura ocular, mas s por essas duas j tem Glasgow
maior que 8. E se ele conseguiu mover o dedo do p pq o impulso nervoso est conseguindo
chegar at l. Se no chegou, tem que avaliar melhor. Ele no entendeu o que eu disse? No
ouviu? Teve leso da coluna?
E: expor o corpo dessa pessoa, remover a roupa, corta, rasga, precisa expor. Todo esse processo
no pode durar mais que dois minutos, o A rpido o cara chega e vc j vai olhando, tudo
muito rapidamente. Depois que chegou no E, agora vem ABCDE, mas agora mais lento.
Agora eu vou abrir o colar cervical, antes eu vou falar: moo vou abrir seu colar, vc no
meche a cabea, mas assim que vc abrir ele vai mexer, pq o colar incomoda, se no estiver
incomodando pq est mal colocado. Algum avisa que vai tirar mas outra pessoa fica
segurando, so necessria duas pessoas para essa manobra, algum segura a cabea dele, outra
abre o colar, vai palpando as apfises espinhosas da coluna espinhal, v se esto alinhadas, vai
palpando e observando a face do paciente e vendo se ele tem dor palpao. Palpa tbm a
musculatura para vertebral. Se as apfises esto alinhadas, se a musculatura para vertebral no
est dolorosa, se o paciente est acordado e no est embriagado, se no usou cocana, se ele
no estar drogado, se no um politraumatizado verdadeiro, quer dizer no tem outras leses
muito dolorosas em outros lugares, ai vc pode acreditar se ele falar que no est doendo. Palpou,
di aqui? Di ali? No di, mas se ele est com uma fratura na perna, se est chocado,
embriagado, ano d para acreditar ai vc coloca o colar cervical novamente. Quando que tira o
colar cervical num politraumatizado? Quando se convence que no h leso na coluna, e como a
gente se convence? Raio x? raio x descarta fratura, leso da coluna? No, no descarta. O
problema no a fratura, o problema a instabilidade da coluna, a coluna cervical encaixada
uma na outra, se no tiver algo prendendo uma na outra ela fica instvel, essa coisa que prende
so os ligamentos.
E o que mata a coluna a instabilidade, a fratura importante pq ela causa
instabilidade, mas mesmo sem fratura pode ter instabilidade. Ento, raio no descarta, t.c. no
descarta, rm no descarta. A nica coisa que d segurana para falar que a coluna cervical no
est instvel se a resposta do paciente confivel ele fala que no est doendo. No tem que
ter pressa de tirar o colar cervical. Na pratica quando tira? Ngm tira, via tirar quando ele tirar,
agora se ele tirar e acontecer algo responsabilidade dele.
Um politraumatizado j vai solicitar de rotina um raio-x da coluna cervical em vista lateral, no
perfil. Pra fazer AP de coluna cervical, no d muita informao pq no v muito
adequadamente. Como faz raio-a de perfil: cara deitado de lado com hiperextenso do pescoo.
Se o cara tiver uma instabilidade a hr que vc fizer isso esmaga a coluna, no d para fazer no
trauma. Tem que ser em vista lateral, sai uma porcaria de raio-x, d muito trabalho, mas a
nica radiografia que d para fazer na vigncia de suspeita de leso da coluna cervical. Muitas
vezes o tcnico tira o colar, no escrevam raio-x em perfil seno eles vo fazer isso mesmo,
escrevam em vista lateral.
Agora vou ver se a expanso do trax simtrica, simultaneamente, com uma ateno um
pouco mais cuidadosa, e vou, de rotina, instalar um oxignio suplementar para esse paciente,
oxignio de 10 litros por minuto. Isso de rotina, par todo politraumatizado.

E depois, essa a hora de drenar o trax se precisar.

Agora o C de novo agora eu vou medir a presso arterial, vou providenciar dois acessos
venosos, dois, duas veias perifricas, calibrosas. No vai ser central, vai ser perifricas. O
objetivo desse acesso venoso usar a capacidade de infundir lquidos muito rapidamente. O
cateter tem que ser, a agulha tem que ser curto e grosso. Temos que ter duas veias perifricas,
calibrosas acessadas com dispositivos calibrosos, curtos, o fluxo da infuso diretamente
proporcional ao calibre, quanto mais grosso maior o fluxo, mas inversamente proporcional ao
comprimento. Em cada acesso vai estar correndo uma soluo salina, no protocolo padronizado
ringer simples, no precisa ser lactato. O politraumatizado provavelmente tem perda de
volume. O ringer lactato com lactato de sdio, tem o objetivo de alcalinizar, neutralizar uma
eventual acidose, mas por isso o lactato tem que ser metabolizado no fgado, mas se o fgado
est comprometido, ento no tem sentido. Se s tiver lactado da esse mesmo, no vai fazer
mal, vc s vai estar desperdiando lactato. Tem que correr dois litros de ringer em duas horas.
Vamos avaliar o nvel de conscincia d novo, se na chegada ele j mexia os quatro
membros no tem muita complicao, eu avalio de novo e comparo com o Glasgow da hora que
ele chegou se ele est afundando rpido, o crebro est sofrendo e no est sendo irrigado, a
gente tem que sempre trabalhar com a hiptese de que se o paciente est afundando rpido q
no est tendo perfuso cerebral adequada, est faltando volume. Isso mostra que eu preciso
aumentar a velocidade de infuso do liquido e eu preciso rapidamente localizar onde o paciente
est perdendo volume.
E depois o E ne, eu j tirei a roupa do paciente antes, e se no tirei agora eu vou tirar r
vou cuidar de ferimentos, tem uma ferida gde no couro cabeludo, isso sangra muito, qp seno o
pcte pode chocar por causa disso, se no der para cuidar do ferimento pelo menos comprimir
para deter esse sangramento. Nesse momento tbm eu tenho que me preocupar com a
temperatura, aqui no temos muito esse problema, mas mesmo assim eu tenho que verificar, pq
ele est sem roupa, muitas vezes molhado...a hipotermia retarda a cascata da coagulao,
perpetuando o sangramento, diminui a perfuso o que acaba agravando o choque, a leso
neurolgica, no d pra deixar o paciente chegar a hipotermia, tem que desligar o ara
condicionado, coloc-lo numa maca seca. Tirou as roupas, viu as leses, cuidou delas, cobre o
paciente. Terminamos a avaliao inicial: ABCDE.
Eu tenho esse paciente na mo, bom o que eu usei para fazer o ABCDE nada a no ser o
crebro. E eu tenho algum recurso, que exame complementar que vai me ajudar a cuidar do
pcte? Gasometria arterial, interessa saber se est fazendo alcalose respiratria, se est fazendo
uma acidose metablica, se ele est fazendo vasoconstrio perifrica importante, pode alterar a
gasometria. Hipovolemia no se traduz em hipotenso necessariamente, em especial se for
jovem pq ele consegue compensar, mas da subitamente a PA que est 11/7;13/10 e de repente
vai pra 4/0, vai e afunda subitamente, o idoso pq no consegue fazer muita constrio perifrica
mostra isso mais rapidamente, criana ento fica muito bem at 2 minutos antes de morrer,
ento muito cuidado. Ento gasometria arterial importante. Ultrassom de beira de leito ajuda?
O que ele vai mostrar? Leso de vsceras macias. De rotina faz raio-x de coluna cervical. Raiox de trax: faz especialmente pra ver mediastino, teve alargamento do mediastino eu tenho que
pensar que h leso de gdes vasos, o raio-x de trax tbm mostra os pulmes. Raio-x da bacia
pq? Para mostrar fraturas, fratura de bacia sangra muito. Uma fratura ai tbm pode comprometer
bexiga, uretra. Exame de urina? Se vc achar que o cara tem um trauma de regio lombar, faz um
EAS para ver se tem uma hematria, ajuda, mas de utilidade pequena. Dosar eletrlitos no

sangue ajuda? Porcaria nenhuma. Hemograma? Hematcrito? Paciente que est perdendo
volume, na fase aguda no tem alterao, vai estar normal, mas depois de algumas horas, o
hematcrito comea a cair, ento em um politraumatizado bom fazer um logo na entrada para
poder comparar com um que vc vai fazer depois, ai vc consegue fazer uma estimativa do
volume de sangue perdido. Ento pode ser til. E dispensvel? . Se vc tiver vc faz, maravilha,
se no tiver... o que mais til em relao aos exames complementares? Vai complementar o
exame com uma coisa: dedos e sondas em todos os buracos: nariz, ouvido, e tbm tem que fazer
toque retal, para ver se a prstata est no local dela, se no tiver, pode ter havido uma leso da
uretra, se sumiu alguma coisa liberou ele para subir. Esta gravida ou no est gravida? Sonda no
nariz, sonda nas gstrica para esvaziar o estomago. Pq se ele est com o estomago cheio ele vai
vomitar e vai aspirar o vomito dele. Mas a sonda nasogastrica tem um problema qual ? Ela
dobra pra baixo, mas se o cara bateu a cabea e fraturou a lamina crivosa do etmoide( fraturou a
base do crnio) a sonda vai para no terceiro ventrculo. Se eu tiver suspeita, ento, de fratura de
base do crnio eu no passo sonda nas gstrica. Como que eu suspeito? No por raio-x. o
diagnstico de fratura de base do crnio clinico, sinal do guaxinim( equimose periorbitaria
bilateral) ou sinal de battle ( equimose atrs da orelha) ou otorragia, nessas circunstncias no
d pra passar sonda nasogstrica. Sonda vesical, tenho que passar sim, mas se o cara tem uma
fratura de bacia, pode ter leso na uretra, se tiver essa leso e eu passar sonda bem provvel
que a sonda saia da direo da uretra e v para o espao Perivesical. Boa parte das vezes, alm
da uretra o reto tbm lesado, ai eu vou levar urina e fezes par ao espao perivesical, vai
acontecer infeco: celulite plvica( mortalidade perto de 100%). Tem que passar sonda vesical?
Tem, mas primeiro eu tenho que me certificar de que o paciente no tem uma leso da uretra. E
como sabe se tem leso da uretra? Faz um raio-x da bacia e no tem nada, eu palpo a bacia o
paciente no tem dor, no tem fratura de bacia. Ah o paciente no est consciente, eu analiso o
raio-x se no tiver fratura eu passo a sonda, mas se tiver uma fratura dos ilacos, tbm d pra
passar pq eles esto longes da uretra, agora uma fratura de anel plvico, frequentemente se
associa a leses de bexiga ou uretra. Se tiver uma equimose dos gdes lbios, ou do bolsa
escrotal mto provvel que tenha uma leso da uretra, ai qual o protocolo? No passar sonda de
fazer uma cistosmomia, procedimento mdico.
Agora eu vou analisar exames complementares de possveis leses. Se tem nvel de
conscincia rebaixado e no tem nhm sinal de TCE, pode ser por hipovolemia. Raio-x de crnio
no faz a menor diferena. Fraturar o crnio, s vou dizer que foi um choque forte. Ele no faz
parte do protocolo de ATLS. Tem que ter um raio-x para cada lugar que estiver doendo. O
protocolo estabelecido : raio-x de coluno cervical e vista lateral, o raio-x de trax, pq uma
leso de gdes vasos, traqueia, pode no ter manifestaes clinicas. Raio-x da bacia tbm
protocolo.
Outros exames de imagem no fazem parte do protocolo, podem ser muito uteis mas
individualizado no se aplicam a todos os pacientes.