Rev. Chil.

Anestesia, 36: 93-102 (Junio), 2007

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REVISIN

ANESTESIA Y ANALGESIA EPIDURAL Y SUBARACNODEA

HCTOR J. LACASSIE1, ISABEL GUERRERO S2.

INTRODUCCIN
Las tcnicas anestsicas neuroaxiales tradicionales son parte fundamental del quehacer
anestesiolgico hoy en da. Su utilizacin como
tcnica anestsica nica es indiscutida y su uso
como complemento de una anestesia general
puede mejorar el resultado perioperatorio de pacientes sometidos a ciruga mayor1. Dada su relevancia, es necesario analizar algunos aspectos
de la tcnica que han sido revisitados con la finalidad de mejorar el resultado perioperatorio y
disminuir el riesgo de complicaciones.
La presente revisin pretende analizar los
ltimos avances en trminos de anatoma, uso
de imgenes, aplicaciones novedosas y algunas
sugerencias tiles para cada una de las tcnicas
neuroaxiales.

TCNICA SUBARACNODEA
Anatoma
Al realizar una puncin subaracnodea habitualmente elegimos un interespacio que est

1
2

Departamento de Anestesiologa, Facultad de Medicina.

Escuela de Medicina y Facultad de Arte. Pontificia Universidad
Catlica de Chile.

Correspondencia: Dr. Hector J. Lacassie. Marcoleta 367, 3er

piso. Departamento de Anestesiologa, Pontificia Universidad
Catlica de Chile. Santiago 8330024, Chile. E mail:
lacassie@med.puc.cl

alejado de la mdula espinal para evitar una

puncin accidental de ella. Este interespacio debiera ser ms a caudal que el borde inferior de
la primera vrtebra lumbar (L1), ya que segn
los textos clsicos, el cono medular llega a esta
altura en cerca de 90% de los casos. Sin embargo, recientemente Broadbent y cols. reevaluaron este punto en una cohorte de 97 pacientes
sometidos a resonancia nuclear magntica
(RNM), evidenciando que en 19% de ellos el
cono medular se extenda ms a caudal que
L12. Para empeorar las cosas, usualmente utilizamos reparos anatmicos como gua para detectar el interespacio ms apropiado, sin
embargo, esta prctica es inexacta y puede derivar en una eleccin potencialmente riesgosa:
Lirk y cols. estudiaron cun precisa es la Lnea
de Tuffier (o la lnea que una ambas crestas ilacas) para detectar un interespacio a nivel lumbar. Para esto utilizaron a un grupo de
anestesilogos, los que deban identificar en cadveres en posicin prono un interespacio al
azar, predecir a qu interespacio corresponda y
luego corroborarlo con un estudio por imgenes
con tomografa axial computada (TAC). Pudieron comprobar que a pesar de tener una buena
correlacin global (prediccin correcta con un
rango de error de 1 interespacio), las predicciones sobreestimaron el interespacio (un segmento ms a ceflico que el predicho) en 18%
de los casos a nivel lumbar y 13% a nivel crvico-torcico3. Un estudio similar pero en pacientes que requeran de RNM, vieron que en 51%
de los casos tambin sobreestimaban el interes-

94

pacio escogido2. Esto sumado a la evidencia de

que el cono medular alcanza niveles ms a caudal que lo tradicionalmente credo, pone en
riesgo a nuestros pacientes de puncin medular
accidental.
Afortunadamente, cuando realizamos una
puncin subaracnodea en decbito lateral asociado a flexin de las extremidades inferiores
en posicin cercana a la genu-pectoral, la cauda
equina se aleja de la lnea media hacia anterior
y lateral a favor de la gravedad4 (Figura 1), lo
que aleja a las estructuras neurales de la punta
de la aguja espinal y por lo tanto contribuye a
disminuir el riesgo potencial de lesionar estructural neurales.
Antropometra
La eleccin de la dosis intratecal para un procedimiento quirrgico depende de varios factores
(Tabla 1). De aquellos dependientes nicamente
del paciente, el ms categrico y constante es la
presencia de embarazo, el que condiciona cambios fisiolgicos (Tabla 2) que hacen a la paciente ms tolerante al dolor, al aumento de
temperatura5 y/o ms sensible a los anestsicos6.
En segundo lugar se ubica la cantidad de lquido
cefalorraqudeo (LCR) a nivel lumbar, como fue
descrito por Carpenter y cols. en un estudio realizado en voluntarios sanos, donde determinaron
una correlacin entre el efecto anestsico de 50
mg de lidocana 5% hiperbrica y la cantidad de
LCR determinado por RNM7, lo que fue posteriormente corroborado por Higuchi y cols. esta
vez utilizando bupivacana isobrica8.

REVISTA CHILENA ANESTESIA

TABLA 1. FACTORES CRTICOS EN LA DURACIN

DE UN BLOQUEO SUBARACNODEO.
IMC: NDICE DE MASA CORPORAL

Factores dependientes del paciente

Cantidad de LCR7

Embarazo

IMC9
Factores dependientes de la tcnica

Tipo de droga

Baricidad

Dosis

Velocidad de inyeccin

TABLA 2. FACTORES QUE CONDICIONAN

MENOR REQUERIMIENTO DE ANESTSICOS
POR VA NEUROAXIAL EN LA PACIENTE EMBARAZADA

Efecto hormonal: Progesterona6 y endorfinas5

Ingurgitacin plexo venoso epidural6
Aumento del tejido adiposo epidural43
Alcalosis del LCR6
Menor unin a protenas6

Desgraciadamente, no existe un buen parmetro antropomtrico que permita predecir la cantidad de LCR en una persona en particular. Sullivan
y cols. estudiaron prospectivamente 71 pacientes
y correlacionaron la cantidad de LCR lumbar (medido post reconstruccin tridimensional con
RNM) y parmetros antropomtricos. Pudieron
obtener una correlacin con el ndice de masa corporal (IMC) (encontrando una relacin inversa
significativa, aunque pobre (r =-0.27 (p =0.02))9,
como era de esperarse) y con el peso del paciente,

Figura 1. Vista axial a nivel L3-L4 en tres posturas distintas: Decbito supino (panel izquierdo); Decbito lateral izquierdo sin
flexin de las piernas (panel central); Decbito lateral izquierdo con mxima flexin de las piernas (panel derecho). Puntos negros
slidos en saco dural: cauda equina. Adaptado de Takiguchi y cols4.

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similar a lo encontrado por Carpenter previamente7. As, estos parmetros antropomtricos no permiten sacar conclusiones precisas pero s dan
luces del comportamiento intratecal ms probable
de los anestsicos en diferentes poblaciones.
Un ejemplo interesante es lo que ocurre en los
pacientes portadores de sndrome de Marfn, quienes por una alteracin colgena secundaria a la mutacin del gen de fibrilina-1, presentan alteracin de
las estructuras que contienen colgeno, como por
ejemplo, el saco dural. Estos pacientes presentan un
ensanchamiento a nivel lumbar de este saco, lo que
hace que se acumule una mayor cantidad de LCR
que en condiciones normales10,11. Esto hace predecir que una anestesia espinal utilizada con dosis estndar de anestsicos ser insuficiente, como fue
reportado por Lacassie y cols. en dos pacientes embarazadas, portadoras de un sndrome de Marfn y
que fueron sometidas a operacin cesrea electiva
con una anestesia espinal continua. Las pacientes
recibieron 17,5 y 21 mg de bupivacana en dosis
acumulativas respectivamente, sin lograr un nivel
sensitivo ms a ceflico que T7, requiriendo por lo
tanto de anestesia general para completar el procedimiento12. Esto realza la importancia de la cantidad relativa de LCR como el factor predictor ms
importante de xito para un bloqueo anestsico
subaracnodeo.

ANESTESIA VERSUS ANALGESIA SUBARACNODEA

Histricamente ha sido motivo de discusin
la relacin entre dosis-volumen-concentracin

95

de los anestsicos locales y su efecto subaracnodeo, debido a lo dificultoso de aislar cada

uno de los factores ya que se relacionan ntimamente. Recientemente Malinovsky y cols. evaluaron la relacin entre el volumen y baricidad
de la bupivacana como anestsico intratecal
nico, en una poblacin de noventa adultos sanos. A todos ellos se les administr diez miligramos de bupivacana isobrica o hiperbrica,
administrada en 2, 5 10 ml de volumen total.
Evaluaron latencia, nivel sensitivo/motor y duracin analgsica. Comprobaron que el volumen en el cual fueron administradas no influy
en ninguno de los parmetros analizados para
cada grupo (isobrico e hiperbrico). Sin embargo, y como era de esperarse, la forma isobrica present mayor duracin anestsica y
bloqueo motor que la forma hiperbrica13, tal y
como se ve habitualmente en clnica.
La situacin parece ser algo diferente cuando se analiza la capacidad analgsica de las drogas por va intratecal. Parpaglioni y cols.
estudiaron noventa nulparas de trmino en trabajo de parto, distribuidas aleatoriamente en
tres grupos: 2,5, 5 y 10 ml de volumen total intratecal. Se le administr como dosis inicial, levobupivacana con el modelo de Dixon &
Massey (distribucin de dosis arriba-abajo) y el
objetivo fue comparar la DE50 para cada uno
de los volmenes administrados. Ellos comprobaron que a medida que aumentaron el volumen
total intratecal, disminuy la DE50 significativamente (Figura 2)14. Tambin comprobaron
que al aumentar el volumen a 10 ml, disminuy

Figura 2. Grfico que muestra la DE50 de levobupivacana intratecal para analgesia de la primera etapa del trabajo de parto. Las
figuras ennegrecidas representan una dosis efectiva y las blancas, una inefectiva. Las lneas punteadas representan la dosis mnima
de analgsico local (DMAL) para cada volumen: DMAL 2,5 ml =1,97mg; DMAL 5 ml =1,63 mg; DMAL 10 ml =1,35 mg. Es
decir, a mayor volumen de la dosis, mejora el rendimiento de la droga (ver texto para detalles). Adaptado de Parpaglioni y cols14.

REVISTA CHILENA ANESTESIA

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Tcnica epidural

la duracin de la dosis, sin embargo, esto puede

ser explicado por el hecho de haber recibido
una masa de droga menor. Finalmente, el volumen intermedio (5 ml) proporcion lo mejor de
ambos extremos, obtenindose duraciones analgsicas similares y ausencia de hipotensin,
comparable al volumen menor. Por otra parte,
no hubo bloqueo motor, lo que fue comparable
al volumen mayor. En resumen, es muy probable que al analizar el concepto de anestesia, el
volumen que se est inyectando no sea tan crtico como la masa de droga, ya que se est administrando una dosis mxima o supramxima; sin
embargo, al analizar el concepto de analgesia,
el volumen parece ser un factor crtico en el
comportamiento (Figura 3).

La tcnica epidural casi siempre involucra la

introduccin de un catter, la que es una tcnica
ciega. As, la ubicacin final de ste habitualmente
es desconocida. Hogan estudi este punto en pacientes sometidas a braquiterapia bajo anestesia
epidural exitosa a quienes les realizaron una RNM
para detectar la posicin del catter en el espacio
epidural. A continuacin administraron medio de
contraste (4 y 10 ml) por el catter epidural, para
ver su distribucin. Pudieron ver que de veinte catteres, en ocho, la punta del catter estaba en el
espacio epidural, nueve en las inmediaciones de
los formenes intervertebrales y dos en el tejido
paravertebral. Luego, al administrar el medio de
contraste, este se escap por los formenes intervertebrales en todas las pacientes, sin embargo,
igual se logr una distribucin homognea en el
espacio epidural que fue proporcional al volumen
inyectado16. Esto resalta el hecho de que para obtener una anestesia epidural exitosa, no es imprescindible que el catter est en la lnea media,
aunque s es deseable que esto sea as ya que la
calidad analgsica (en trminos de simetra) es
mejor16. Tambin sugiere que el volumen administrado en el espacio epidural pareciera ser crtico
al momento de analizar la efectividad de una dosis
anestsica. Lyons y cols. estudiaron en ochenta
pacientes en trabajo de parto el volumen mnimo
necesario para proveer analgesia en 50% de las
pacientes, utilizando el modelo de Dixon & Mas-

Anestesia subaracnodea en nios

Estudios con limitado nmero de pacientes y
reportes espordicos sugieren que la tcnica
subaracnodea para ciruga abdominal y de extremidades inferiores en nios, muy infrecuentemente presenta complicaciones (hipoxemia,
bradicardia y apnea postoperatoria entre otras).
Williams y cols. presentaron recientemente la
casustica de veintisis aos de su centro. Luego de analizar ms de 1.500 pacientes, confirmaron las sospechas y concluyen que la tcnica
subaracnodea puede ser utilizada en forma segura, eficiente y con la seguridad de tener una
alta tasa de xito en nios15.

Analgesia
10 ml
100

Figura 3. Esquema que representa la relacin entre

dosis, volumen y analgesia o anestesia
subaracnodea. El grfico sugiere que para obtener
analgesia en 50% de los casos, se requiere menor
dosis si se utiliza mayor volumen total. Luego, la
administracin de dosis supramximas (que
producirn anestesia) el factor volumen deja de ser
relevante en favor de la masa de droga utilizada.
X: ED50 de la dosis administrada en 10 ml de
volumen total; Y: ED50 de la dosis administrada en 5
ml de volumen total; Z: Dosis anestsica.

5 ml
50

Z
Dosis

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sey o de distribucin arriba-abajo. Pudieron comprobar que al usar bupivacana 0,125% se requera
un 50% ms de volumen para lograr igual efecto
que con una concentracin de bupivacana 0,25%.
Tambin vieron que este aumento de volumen
permite disminuir las dosis en 25% (Figura 4)17.
Al analizar la tasa de fallas de los catteres
epidurales para analgesia postoperatoria, Motamed y cols. evidenciaron que un cuarto de estos
fallan, donde la mayor causa dependiente de la
tcnica es por salida del catter, filtracin de anestsico hacia el exterior o posiblemente por una dosis insuficiente de anestsicos18. Lo anterior pone
en perspectiva la forma de enfrentar un catter
epidural que no funciona como deseramos. La
buena noticia es que podemos intervenir para corregir esta situacin y que habitualmente no es debido a factores intrnsecos del paciente (variantes
anatmicas, barreras, etc.). De hecho, Hogan realiz un estudio en cadveres para determinar si
existan barreras anatmicas a la difusin de colorante en el espacio epidural19. Encontr que la
distribucin no era homognea y ocurra en forma
de pequeos canales (similar a cmo se distribuye
el lquido entre dos lminas plsticas) y sin barreras anatmicas, a excepcin de una fascia desde el
ligamento longitudinal posterior a lateral que limita el flujo hacia anterior. Adems detect un escape por los formenes laterales, siguiendo los
manguitos radiculares, lo que es concordante con

97

los hallazgos de su estudio clnico previo16 y lo

que han demostrado otros autores18 (Figura 5).
Una vez instalado el catter epidural, surge la
pregunta de cmo administrar las dosis sucesivas: bolo o infusin continua? Sin duda que depender de la situacin particular, sin embargo,
se ha visto tanto en modelos experimentales
como clnicos que hay diferencias. Kaymar y
cols. realizaron un modelo experimental in vitro
en que demostraron que al administrar un mismo
volumen por un catter epidural multiorificios, la
distribucin del inyectado fue mayor en el grupo
en que se administr en forma de bolos20. Hogan por su parte, demostr que al administrar colorante en forma de bolos, en un modelo de
cadveres frescos, ste se distribua homogneamente en el espacio epidural, siguiendo una distribucin por canales, sugiriendo que pudiera ser
una forma de administracin de anestsico local
exitosa para producir un bloqueo uniforme,
mientras que un volumen comparable administrado por infusin continua, no lo har19. Esta
aseveracin ha sido llevada a la clnica para su
comprobacin. Ueda y cols. estudiaron en forma
prospectiva y al azar a diecisis pacientes sometidas a ciruga ginecolgica. La analgesia postoperatoria fue por va epidural, la que se
administr en forma de bolos intermitentes o
bien como infusin continua. Pudieron comprobar que la administracin por bolos permiti una

Figura 4. Grfico que muestra el volumen efectivo 50 de bupivacana epidural para analgesia de la primera etapa del trabajo de
parto. Las figuras ennegrecidas representan una dosis efectiva y las blancas, una inefectiva. Las lneas negras horizontales
representan el volumen mnimo de la mezcla analgsica (VMAL) para cada grupo: VMAL bupivacana 0,25% =9,2 ml (IC 95%:
6,9-11-5 ml); VMAL bupivacana 0,125% =13,6 ml (IC 95%: 12,4-14,8 ml) (p =0,002). Es decir, a mayor volumen de la dosis,
mejora el rendimiento de la droga (ver texto para detalles). Adaptado de Lyons y cols17.

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REVISTA CHILENA ANESTESIA

Figura 5. Representacin de la difusin del medio de contraste en el espacio epidural (flechas ondulantes y curvas). Flecha blanca
gruesa: Ligamento longitudinal posterior. Flecha negra gruesa: Escape transforaminal. GRD: Ganglio radicular dorsal, uno de los
principales implicados en el mecanismo de accin anestsico del bloqueo epidural. Adaptado de Hogan19.

distribucin homognea del anestsico, logrando

simetra del bloqueo y una dispersin mayor que
en el grupo que se administr en forma continua
(Figura 6)21. Esto destaca la importancia de la
forma de administracin de anestsicos por va
epidural, lo que en un futuro cercano pudiera a
tener implicancias clnicas importantes, una vez

que salgan al mercado bombas de infusin programadas para dar bolos rpidos.
Finalmente, y siguiendo la lnea de pensamiento que variantes anatmicas pueden determinar el resultado clnico de un bloqueo
epidural, Panni y cols. determinaron en un estudio en embarazadas de trmino, que pacientes

Figura 6. Figura izquierda demuestra la distribucin de medio de contraste epidural en paciente con administracin en infusin
continua. Figura derecha: administracin de medio de contraste en bolos. Ntese que la distribucin es ms amplia en la inyeccin
con bolos, pero a su vez, la concentracin es menor, lo que se representa por una imagen ms tenue del inyectado en la figura
derecha. Adaptado de Ueda y cols21.

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con IMC mayor a 30 kg/m2, su dosis efectiva

50% (DE50) para analgesia epidural del trabajo
de parto inicial era un 60% menor que de la dosis necesaria en pacientes con IMC menor a 30
kg/m2, lo que constituye una evidencia indirecta de que el aumento de peso se correlaciona
con una disminucin del espacio epidural (posiblemente por aumento del tejido adiposo epidural), disminuyendo el continente epidural,
adems del intratecal, con la consiguiente modificacin del comportamiento clnico de los bloqueos neuroaxiales.
Ecografa y tcnicas neuroaxiales
Las tcnicas neuroaxiales no han sido ajenas
al desarrollo de esta tecnologa. Grau y cols.
han validado su uso con respecto al estndar de
oro que es la RNM e incluso han establecido
que permite un mejor reconocimiento de la duramadre22. Ms an, han visto que en la poblacin obsttrica pudiera mejorar la efectividad
de la puncin epidural e incluso mejorar la calidad analgsica comparado con la tcnica tradicional 23. Arzola y cols. han evaluado esta
tecnologa y tratado de simplificar su uso con
miras a una mayor aplicabilidad clnica, al modificar la tcnica de Grau y cols24 utilizando el
transductor para realizar un corte transversal
(en vez de longitudinal paraespinal), con imagen nica, obteniendo una ventana acstica
apropiada que permite reconocer estructuras,
realizar mediciones y dar una buena idea de la
direccin y profundidad de la puncin con la
aguja epidural25.
Como ya ha sido mencionado, existen limitantes que impedirn su masificacin en un futuro prximo. Entre estas se pueden mencionar:
Entrenamiento: este punto es el menos problemtico ya que con personal entusiasta, su dominio debiera ser similar al de otras reas. La
curva de aprendizaje an no ha sido determinada, sin embargo, pareciera ser que el uso de ultrasonido mejora el aprendizaje con respecto a
la tcnica convencional26. Costo: es posible que
en situaciones especiales (trauma, anatoma
compleja, pacientes obsttricas23, pacientes peditricos27, etc.) su relacin costo/beneficio se
incline favorablemente. Tiempo: el tiempo necesario para realizar un estudio sonogrfico pu-

99

diera parecer excesivo, sin embargo, esto pudiera ser exactamente lo opuesto en casos difciles,
lo que ahorrara tiempo y posiblemente sufrimiento en los pacientes. Caractersticas tcnicas
del equipo: se requiere de un transductor que
permita una visualizacin de las estructuras con
una resolucin razonable. Los equipos disponibles hoy en da operan con frecuencias de 2-10
MHz, lo que permite una resolucin de hasta
0,2-0,6 mm. Ventana acstica: el neuroeje es difcil de visualizar dada su constitucin primordialmente sea. Es as que las ventanas
acsticas son pequeas e impiden tanto la visualizacin completa de las estructuras como la
realizacin de una puncin por la misma ventana. Finalmente, los materiales disponibles para
realizar una puncin neuroaxial no han sido diseados para ser visualizados con la ecografa,
lo que dificulta su seguimiento28. Es posible
que en un futuro cercano dispongamos de equipos que permitan una visualizacin multiplanar,
que facilite la visualizacin de las agujas29, y
por lo tanto, simplifique su uso y mejore el rendimiento de la tcnica.
En resumen, la ecografa como coadyuvante
para la realizacin de bloqueos regionales perifricos ha llegado para quedarse. Sin duda que
su implementacin ser lenta por razones de
costo y entrenamiento, sin embargo, esto ltimo
no cabe duda que ser fcil de sortear. As, la
ultrasonografa se perfila como una herramienta
interesante para optimizar las punciones neuroaxiales, sin embargo, an falta ms informacin y grupos independientes que logren
reproducir los resultados reportados hasta ahora, antes de masificar esta tcnica.

TCNICA COMBINADA ESPINAL-EPIDURAL (CEE)

Estudios recientes con mielografa y con
RNM han demostrado el efecto que tiene la administracin de volumen en el espacio epidural
(top-up) sobre el volumen de LCR30,31. Esta
maniobra, utilizada en el contexto de una anestesia CEE es lo que se denomina Extensin con
Volumen Epidural o EVE. Bsicamente implica
que la compresin extrnseca del saco dural con
el volumen epidural puede producir un ascenso
rostral del anestsico subaracnodeo entre 3-4

REVISTA CHILENA ANESTESIA

100

metmeros, como fue descrito originalmente

por Blumgart y cols32. Esta maniobra es tiempo-dependiente y debe ser realizada antes de
20-30 minutos de la dosis intratecal33 y/o antes
de la regresin de dos metmeros del bloqueo
sensitivo34, para que surta efecto. De otra manera, incluso puede disminuir la duracin del
bloqueo sensitivo34. Un posible beneficio agregado es una regresin ms rpida del bloqueo
motor (~60 min.) comparado con una dosis intratecal nica, en pacientes sometidas a operacin cesrea35, lo que pudiera tener un impacto
positivo en la disminucin del tiempo de estada
en una unidad de recuperacin postoperatoria.
Finalmente y como dato anecdtico, el efecto
compresor del saco dural por la maniobra EVE,
persiste por al menos 30 minutos, como ha sido
demostrado por dos grupos independientes30,36.
La tcnica CEE per se puede disminuir los
requerimientos de drogas intratecales, posiblemente por un efecto de masa generado por el
catter epidural o bien por una ecualizacin de
las presiones atmosfrica y epidural, lo que podra disminuir el volumen del saco dural y por
lo tanto disminuir la cantidad de LCR. Este
efecto ha sido comprobado por un grupo singapurense, tanto para pacientes sometidas a ciruga ginecolgica como para operacin cesrea
electiva37,38. Lo anterior puede tener implicancias clnicas al tener que reducir la dosis intratecal en aproximadamente un 20% 37. Sin
embargo, el mismo grupo demostr que este
efecto no se produce en pacientes embarazadas
en trabajo de parto, que son sometidas a operacin cesrea39. Desgraciadamente en este ltimo estudio no se pueden sacar conclusiones ya
que el estudio compara la tcnica subaracnodea
versus una CEE aunque sin la utilizacin de catter epidural, lo que por diseo invalida lo que
los autores pretendan demostrar.
Finalmente, frente a la disyuntiva si la tcnica CEE (la puncin de duramadre-aracnoides)
influye en el nivel anestsico alcanzado por una
dosis epidural, pareciera ser que este efecto es
escaso, si es que existe. Thomas y cols40 utilizaron un modelo de pacientes embarazadas en
trabajo de parto a quienes las distribuyeron en
dos grupos; puncin o no-puncin con una aguja de punta cnica 27G (sin administrar droga
en el espacio intratecal), para luego seguir con

las dosis habituales por va epidural. Ellos no

encontraron diferencias entre los grupos, a pesar de que otros autores s las haban encontrado, aunque con una metodologa diferente,
cuyos resultados pueden ser justificados por
otras razones ms que la sola puncin menngea, en particular, que en el diseo no aleatorio
de Leighton y cols41 , utilizaron una tcnica
CEE con agujas calibre 24 y 25G, administrando sufentanil intratecal, cuyo efecto residual podra explicar las diferencias encontradas entre
ambos grupos. De todas formas, pareciera que
punciones con agujas de mayor calibre (1825G) sumada a la administracin de anestsicos
cerca de la solucin de continuidad menngea,
puede tener un efecto clnico mayor al esperado, tal y como se ha demostrado en modelos
animales42.
En resumen, en las tcnicas neuroaxiales siguen habiendo hallazgos novedosos que estimulan el quehacer diario. Sin duda que los nuevos
mtodos diagnsticos por imgenes nos han hecho comprender ms a cabalidad la anatoma
normal y patolgica del neuroeje, lo que redundar en una mejor atencin a nuestros pacientes.

Agradecimientos
Nuestros agradecimientos al Dr. Cristian Arzola Villalobos por su desinteresado aporte a la
presente revisin.

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