Professional Documents
Culture Documents
Autori :
PROF DR COTORACI CORALIA,
DR SASU ALCIONA,
DR ONEL MIRCEA
LISTA DE ABREVIERI
A
AAB
AF
AH
AHAI
AM
AR
AREB
ARSI
BH
C
CHEM
CSP
CTLF
E
EKG
EPO
FAL
FI
G6PDH
GVHD
Hb
HCL
HEM
HLG
HP
HPN
Ht
HTA
Ig
IL
IRA
L
LA
LAL
Anemie
Anemie Addison Biermer
Anemie feripriv
Anemie hemolitic
Anemie hemolitic autoimun
Anemie megaloblastic
Anemie refractar
Anemie refractar cu exces de blati
Anemie refractar cu sideroblati inelari
Boala Hodgkin
Complement
Hemoglobina eritrocitar medie/ eritrocit
Celula stem pluripotenta
Capacitatea total de legare a fierului
Eritrocite
Electrocardiograma
eritropoietina
Fosfataza alcalin
Factor intrinsec
Glucozo-6-fosfatdehidrogenaza
Graft vs host disease
Hemoglobina
Leucemie cu celule proase
Hemoglobina eritrocitar medie
hemoleucograma
Hematopoieza
Hemoglobinurie paroxistic nocturn
Hematocrit
Hipertensiune arterial
Imunoglobuline
Interleuchine
Insuficien renal acut
Leucocite
Leucemie acut
Leucemie acut limfoblastic
2
LAM
LB
LDH
LLC
LM
LMC
LMC
LMMC
LNH
LPC
LT
MM
MMM
MO
NK
PLE
PV
RDW
RT-PCR
SMD
SMPC
SP
TH
TH
TS
VEM
VSH
WHO
I.
HEMATOPOIEZA (HP)
1.DEFINIIE
Hematopoieza este capacitatea organelor hematoformatoare ale
organismului de a asigura regenerarea celulelor sanguine normale, ce
formeaz coninutul compartimentului celular al sngelui periferic, ducnd
la formarea celulelor sanguine mature, funcionale. Are la baz celulele
hematopoietice, respectiv celulele stem pluripotente, care, dup multiple
diviziuni i diferenieri - prin intermediul celulelor precursoare i
progenitoare, dau natere celulelor seriilor sanguine. Pe scurt, este procesul
complex reglat prin care celula stem hematopoietic se autorennoiete i se
difereniaz cu finalitate n formarea celulelor sanguine mature.
Hematopoieza este un sistem aflat n echilibru permanent ntre
producere de elemente sanguine i distrugerea sau folosirea lor.1 Vezi
schema hematopoiezei mai jos.
2.ETAPELE HP
Hematopoieza ncepe devreme n embriogenez, ea suferind multe
schimbri pe parcursul vieii unui individ:
A. HP embrio-fetal
Unde are loc hematopoieza embrio-fetal ?
ncepnd cu ziua a 14/18-a de gestaie, mezenchimul insulelor sanguine
ale sacului vitelin2 ncepe s se diferenieze n eritroblati primitivi cu
morfologie asemntoare megaloblatilor. Eritropoieza intravascular de
la nivelul sacului vitelin persist aproximativ dou luni, dar diminu din
sptmna a asea. n momentul n care activitatea hematopoietic a
sacului vitelin ncepe s scad, celulele stem i celulele progenitoare
migreaz ctre organele care preiau aceast activitate.3
Spre sfritul primului trimestru, ficatul devine sediul major al HPhematopoieza hepatic. Dup ce elementele stromale au realizat un
1
Beck Normal, Diagnostic hematology, Springer-Verlag London Limited, ISBN 978-1-84800-282-1, 2009, p.9
Hanna K. A. Mikkola, Stuart H. Orkin, The journey of developing hematopoietic stem cells, Development 133,
3733-3744 (2006) doi:10.1242/dev.02568, p.3733
3
Wintrobe's Clinical Hematology, by John P. Greer (Editor), John Foerster (Editor), John N. Lukens (Editor),
Publisher: Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 11th edition, December 2003, p.327
2
B. HP la adult
Unde are loc hematopoieza la adult ?
Hematopoieza la adult se desfoar n ntregime n mduva osoas
hematogen, cu excepia precursorilor limfoizi
n perioada fetal sediul extramedular al hematopoiezei este normal, la
adult hematopoieza extramedular este patologic
Care este structura mduvei osoase hematogene?
Este un organ complex i nalt specializat
presupune existena unor populaii celulare ierarhizate, de la cele
primitive pn la cele difereniate pe o anumit linie sanguin i a
micromediului hematopoietic, format din strom (care conine
numeroase macromolecule extracelulare, precum i reeaua n care sunt
ancorate celulele hematopoietice4, fibronectina, laminina etc), celule
stromale i factori stimulatori (Kit-ligand, FSC-GM, FSC-M, FSC-G,
EPO, IL1, IL3 etc).
Structural, mduva este mprit ntr-un spaiu extravascular, care este
sediul HP, i un spaiu intravascular, format dintr-o reea de sinusuri.
Un sistem format din celulele stromale (adipocite, fibroblati, limfocite,
macrofage, celule endoteliale ale vaselor sanguine, celule reticulare,
plasmocite) i reeaua de sinusuri5 asigur proliferarea, diferenierea i
maturarea celulelor sngelui i are un rol important n producerea unor
factori care modeleaz proliferarea i diferenierea celulelor
hematopoetice primitive.
Ce este celula stem pluripotent?
n mduva osoas se gsesc celule sanguine n stadii variate de
dezvoltare, printre care i celule primitive, care joac un rol de
precursori pentru diferite linii celulare mature. Aceste celule precursoare
provin dintr-o celul comun, celula stem pluripotent CSP
CSP a putut fi demonstrat prin faptul c, dup transplantare, ea este
capabil a forma noduli de regenerare hematopoetic n splina oarecilor
4
Idem 3, p.329
Frederic Mourcin et all, Galectin-1expressing stromal cells constitute a specific niche for pre-BII cell
development in mouse bone marrow, 2011 117: 6552-6561, Prepublished online April 21, 2011,
doi:10.1182/blood-2010-12-323113, Blood, 2011
Advances in Malignant Hematology, Edited by Hussain I. Saba and Ghulam J. Mufti, Wiley Blackwell, first Ed,
ISBN 978-1-4051-9626-0, 2011, p.3
7
Idem 7, p.3
la 6-8 ori (spre exemplu ntr-o pierdere de snge, hemoliz acut etc). Chiar
mduva galben poate ctiga activitate hematopoietic n anumite condiii.
Funcii:
1. proliferare mitotic
2. difereniere
= transformarea unei celule mai tinere, mai puin specializate, ntr-o
celul mai matur, mai specializat
Diferenierea celulei stem pluripotente se face n:
o Celulele progenitoare eritroide - o varietate de celule
progenitoare unipotente care dezvolt celule mature ale unei
singure linii celulare cum ar fi CFU-E, BFU-E
o celule progenitoare tripotente cum ar fi celulele formatoare de
colonii granulomonocitare (CFU-GM), ce produc celule
macrofage i osteoclaste;
o celule formatoare de colonii mixte (CFU-MIX), ce pot prolifera,
se pot diferenia i dezvolta spre celulele mature ale diferitelor
linii mieloide, dar nu n limfocite;
o celule primitive multipotente, formatore de colonii granulocitare,
eritroide, macrofagice i monocitare (CFU-GEMM)
IL-3
G-CSF
IL-4
Sursa
Celule
endoteliale,
monocite, fibroblati
Toate
granulocitele, Limfocite T, cellule
megacariocitele, eritrocitele, endoteliale
celulele
stem,
blatii
leucemici
Granulocitele,
celulele Limfocite t
eritroide,
progenitori
multipoteni, blati leucemici
Granulocitele,
celulele Celule
endoteliale,
eritroide,
progenitori placent, monocite
multipoteni, blati leucemici
Limfocite B, T
Limfocite T
Hillman R. Et all, Hematology in clinical practice, McGrawHill Lange, Fifth Ed, ISBN 978-0-07-162699-6,
2011, p.9
IL-5
IL-6
Limfocite B, CFU-Eo
Limfocite B, T, CFUGEMM, CFU-GM, BFU-E,
macrofage,
neutrofile,
hepatocite
IL-7
Limfocite B
IL-8
Limfocite T, neutrofile
IL-9
BFU-E, CFU-GEMM
IL-11
Limfocite B, T, CFU-GEMM
EPO
CFU-E, BFU-E
Ligand
c-kit Progenitori primitive (CFU(factor
pentru GEMM, BFU-E)
celulele stem)
Limfocite T
Fibroblati, leucocite,
celule epiteliale
Macrofage
Rinichi, ficat
Neidentificat
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1.
2.
3.
4.
5.
6.
10
II.
ANEMIILE
1. DEFINIIA
Anemiile (A) sunt boli ale eritrocitului (E), care se definesc prin
scderea valorilor parametrilor eritrocitari respectiv: scderea
hemoglobinei (Hb) sub 12 g% la F, sub 13 g% la B (criteriul principal), a
hematocritului (Ht) sub 35% la femei i 42% la brbai i a numrului de
hematii (H) n sngele periferic.
Anemia nu este un diagnostic n sine, ci o manifestare a unei
afeciuni, n majoritatea cazurilor. Terminologia corect a diagnosticului
trebuie s includ aadar cauza anemiei. Motivul precizrii acesteia n
diagnostic este simplu i fundamental: tratamentul corect necesit
cunoaterea i nelegerea patogenezei acestei condiii clinice.
Homeostazia masei eritrocitare este meninut prin echilibrul ntre
producere i distrugere de hematii. Anemia apare cnd mduva nu mai
este capabil de a forma suficiente hematii pentru a acoperi pierderile /
distrugerile de mas eritrocitar.
Parametru
Brbai
Femei
Hemoglobina g/dl
14-17.4
12.3-15.3
Idem 3, p.
11
Hematocrit %
41.5-50.4
36-45
4.5-5.1
4400-11300
4400-11300
VEM fl
80-96
80-96
HEM pg
27.5-33.2
27.5-33.2
CHEM g/dl
33.4-35.5
33.4-35.5
150000-450000
150000-450000
Reticulocite %
0.5-2
0.5-2
Reticulocite /mm3
22500-1475000
22500-1475000
RDW
12.4 (11.5-13.4)
12.4 (11.5-13.4)
Idem 3, p.34
Idem1, p.205
12
12
Idem 9, p.16
13
Eritropoieza normoblastic14:
Proeritroblastul se difereniaz, trecnd prin etape succesive, n
eritroblast bazofil, eritroblast policromatofil, eritroblast oxifil, ajungnd
n stadiul de reticulocit, care trece din mduva osoas n sngele periferic
n 1-3 zile reticulocitele se transform n eritrocite mature
Eritrocitul matur are o durat de via de 120 de zile.
Fiziopatologia anemiei:
Procesul vital de eliberare a oxigenului ctre esuturi se desfoar cu
ajutorul:
hemoglobinei
respiraiei
circulaiei
Scade Hb scade capacitatea de a transporta O2 hipoxie tisular.
Care sunt mecanismele de compensare ale organismului n caz de
anemie?15
Hb cedeaz o cantitate mai mare de O2 esuturilor dect n condiii
normale. Acest fapt se datoreaz creterii concentraiei de 2,3
difosfoglicerat care, legat de Hb, scade afinitatea acesteia fa de oxigen
(modificarea curbei de disociaie a hemoglobinei)
Accelerarea circulaiei (sindrom hiperkinetic), creterea volumului pe
minut (crete volumul sistolic i frecvena cardiac)
Creterea volumului plasmatic n vederea compensrii volumului
sanguin
Redistribuirea sngelui n organism o cantitate mai crescut de snge
va fi dirijat spre organele cu necesiti crescute de oxigen (creier,
miocard, musculatura scheletic).
13
Hematology in Clinical Practice, Hillman R.S. et all, Fifth Ed. McGraw-Hill Companies, ISBN 987-0-07174276-4, 2011, p.3
14
15
Idem 3, p.358
Idem 1, p.207
15
Valori normale
B: 13-15 g/dl
F: 12-14 g/dl
Ht
B: 42-52%
F: 36-46%
VEM = Ht(%)x10
nr E (mil/mm3)
85-94
CHEM
= Hb(g/dl)x10
Ht(%)
31-35 g/dl
HEM
= Hb (g/dl)x10
Nr E (mil/mm3)
Reticulocite
27-33 pg/E
0.5-1.5%
Frotiul periferic
(morfologia
eritrocitar)
Forma E
Diametru (6,87,5 )
Grosime (1,72,5 )
Test Coombs
Haptoglobina
Negativ
60-140 mg/dl
16
Observaii-comentarii
Anemie (< 12 g la B, < 11 g la F):
- uoar: 10-11.9 g/dl
- medie: 7-10 g/dl
- sever: < 7g/dl
Anemie (< 40% la B, < 35% la F):
- uoar : 30-40%
- medie: 22-30%
- sever <22%
> 100 :macrocitoz
< 80 : microcitoz
CLASIFICAREA ANEMIILOR
Pentru a face o clasificare iniial a anemiei, 3 tehnici principale sunt la
dispoziia clinicianului, pe baza lor putndu-se aprecia mrimea, forma i
gradul de ncrcare cu hemoglobin a eritrocitelor:
indicii eritrocitari
examinarea frotiului de snge periferic
indicele distribuiei eritrocitare
Clasificarea kinetic a anemiiilor:
I. Producie sczut de eritrocite (indice de producie reticulocitar < 2):
1. anemii hipoproliferative
eritropoieza ineficient
deficit de fier
anemie din boli cronice
deficiena de eritropoietin
boli renale
afeciuni endocrine
anemia hipoplastic
anemia aplastic
infiltraie medular
leucemie
metastaze
mielofibroza
2. producie ineficient
deficiena de Vitamina B12
deficiena de folai
talasemia
anemie sideroblastic etc
II. Producie crescut de eritrocite (indice de producie reticulocitar > 3),
dar distrucie n periferie
anemia hemolitic
ereditar
dobndit
Clasificarea patogenic a anemiilor:16
Anemii prin scderea produciei de eritrocite (anemii de natur central)
o anemii prin insuficien medular asociat cu hipoproliferare
(anemie aplastic/hipoplastic)
16
Idem 1, p.200
17
18
ANEMIA FERIPRIV
Este cea mai frecvent form de anemie hipocrom, dar i cea mai des
ntlnit anemie n practica medical.
DEFINIIE
Anemia feripriv apare prin tulburarea hemoglobinsintezei consecutiv
scderii accentuate a rezervelor de fier din organism.
Fierul este un element indispensabil pentru activitatea celular intrnd n
compoziia enzimelor i proteinelor care asigur transportul oxigenului
ctre esuturi.
Care este metabolismul fiziologic al fierului n organism?17
Cantitatea total de fier din organism difer n funcie de vrst i sex.
Absorbia se realizeaz la nivelul duodenului i jejunului, i este
favorizat de un mediu acid datorit necesitii de meninere a Fe2+.
Alimentaia obinuit conine aprox 15 mg de fier din care se absorb 510% i mai puin de 1 mg de fier este excretat zilnic, ceea ce nseamn c
echilibrarea balanei fierului nu se poate face doar din diet, atunci cnd
exist un deficit de fier la nivel tisular.
Cea mai mare parte a fierului funcional este astfel obinut nu din
absorbia zilnic ci din recircularea fierului deja prezent n organism.
Fierul nu se excret activ prin ficat sau rinichi.
Fierul se pierde din organism n special prin celulele epiteliale, fie prin
descuamarea celor epidermale, prin cele ale tractului gastrointestinal, sau
prin menstre la femeie.
Hemoglobina conine aproximativ 2/3 din Fe uman
17
Idem 9, p.54
19
ETIOLOGIE
n cazul anemiei cronice, deficitul de fier se manifest dup o relativ
lung perioad de balan negativ a fierului n organism.
Dup ce depozitele de fier sunt epuizate, apar manifestrile biologice i
cele clinice ale anemiei.
Care sunt cauzele care duc la un deficit de fier?
Pierderi crescute de fier (snge) - cronice sau repetate
Cauze digestive (esofagogastrointestinale): varice esofagiene, ulcer
gastric sau duodenal, cancer, hernii hiatale, hemoroizi, colit ulcerohemoragic, diverticuloza colonic, polipoza colonic, teleangiectazia
ereditar, parazitoze, diverticul Meckel (la copil) etc
Cauze ginecologice: menoragii, metroragii, hipermenoree n inflamaii,
fibroame, cancer, tulburri hormonale
Cauze urinare: tumori, litiaz, polipi cu hematurie secundar
Cauze pulmonare: hemoptizii n tuberculoz, broniectazie, neoplasme
Epistaxis (abundent sau frecvent) repetitiv
18
Idem 3, p.57
20
DIAGNOSTIC CLINIC
Debutul
insidios
evoluie secvenial de la un stadiu de deficit latent de fier pn la unul
al anemiei feriprive manifeste. Indiferent de cauz, compartimentele
metabolismului fierului de depozit sau de utilizare, resimt pierderile.
Apariia sindromului anemic se face n luni, chiar ani pn la observarea
semnelor manifeste de boal
Perioada de stare
deficit de fier
depleia rezervelor medulare/tisulare de fier
sindromul anemic se instaleaz treptat
intervin mecanismele
homeostatice ale organismului
depirea acestora cu apariia
primelor simptome din partea organelor care sufer cel mai repede prin
lipsa oxigenrii:
sistemul nervos central (SNC): cefalee matinal, astenie, fatigabilitate,
scdere a capacitii intelectuale, iritabilitate etc. Dac sideropenia este
foarte grav i se prelungete n timp pot aprea fenomene semnificative
de tipul migrenelor i a tulburrilor psihice diverse.
organele de sim: tulburri de vedere (fosfene), tulburri de auz (acufene)
cordul: palpitaii, tahicardie, hipotensiune arterial, iar uneori, dureri de
tip anginos (sau agravarea unei angine preexistente), insuficien
cardiac
Semnele anemiei - paloarea tegumentelor i mucoaselor cu tent alb
Semnele secundare suferinei tisulare generate de carena fierului:
la nivelul epiteliilor: ragade comisurale, glosita hipertrofic - limb
roie, cu hipertrofia papilelor linguale ce induc modificri ale gustului,
parestezii, faringit sideropriv cu atrofia epiteliului esofagian (sindrom
Plummer-Vinson), gastrit atrofic cu hipoclorhidrie, tulburri intestinale
de tipul unei enterocolopatii cronice
modificri ale pielii i fanerelor: pr friabil, uscat, cu tendin de albire
precoce, piele uscat i cu descuamri, unghii friabile, striate, cu aspect
de koilonichie sau platonichie
alte manifestri: ozen prin atrofia mucoasei nazale, sindrom de
deficien imunitar favoriznd infeciile, tulburri neurologice etc
21
DIAGNOSTICUL POZITIV
19
20
Idem 1, p.222
Idem 9, p.57
22
ANEMIE
FORMA ANEMIEI (UOAR Hb>10g%; MODERAT
Hb=10-7g%; SEVER Hb<7g%)
ASPECT INDICI ERITROCITARI
Suspiciunea clinic: anamnez, examen fizic
Confirmarea anemiei: Hb (< 12 g% la F, < 13 g% la B)
Evidenierea caracterului anemiei
microcitar VEM i hipocrom CHEM + aspect frotiu de snge periferic
Precizarea caracterului feripriv sideremie, feritin, CTLF, SaT, sideroblati
medulari abseni (coloraie Perls)
Stabilirea cauzei prin investigaii specifice
Figura nr. 2: Etapele diagnosticului AF
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
AF ca anemie hipocrom i microcitar trebuie difereniat de alte A de
acest tip (tabelul 3)
Tabelul nr 4: Diferenierea anemiilor microcitare / hipocrome21
Criterii
Sideremia
CTLF
Hb A2
AF
sczut
crescut
sczut
Inflamaii
cronice
sczut
sczut
normal
Talasemie
normal
normal
crescut
A sideroblastic
crescut
normal
sczut
TRATAMENTUL
Profilactic:
o se adreseaz persoanelor care necesit, n anumite perioade, un
aport de fier mai crescut: femei gravide, copii, bolnavi cu rezecie
gastric sau alte boli digestive, donatori universali (intervalul
dintre dou donri trebuie s fie mai mare de 2 luni).
Curativ:
o regim igieno-dietetic
21
Idem 9, p.61
23
22
Idem 3, p.1987
24
SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI CU AF
Iniial la 3-4 sptmni, apoi mai rar, funcie de starea pacientului
Se face clinico-biologic, pentru a urmri rspunsul la tratament
23
Idem 3, p.1988
25
24
25
Idem 3, p.2754
Idem 9, p.95
26
26
Idem 3, p.2747
Idem 1, p.246
28
Idem 9, p.105
27
27
Idem 3, p.2755
28
EXPLORRILE PARACLINICE
Sngele periferic
anemie
o macrocitar (VEM>100fl) sau megalocitar (VEM>110fl), n
formele severe
o morfologie eritrocitar: anizocitoz, poikilocitoz, E cu incluzii
(corpi Jolly i inele Cabot).
o reticulocitele sunt sczute (anemie hiporegenerativ)
leucopenie
o cu neutrofile hipersegmentate (cu 5-10 lobi nucleari) ca semn
precoce de megaloblastoz
trombocitopenie moderat, cu macro sau megalotrombocitoz
Mduva hematogen30
celularitate crescut, cu raport granulo-eritrocitar de 1/1 sau
subunitar (normal 3-4/1),
asincronism de maturare nucleo-citoplasmatic
seria roie transformat macromegaloblastic, cu sideroblati n
numr crescut, iar n cazurile severe, cu frecveni promegaloblati n
diviziune;
precursori granulocitari cu caracter megaloblastic, predominnd
mielocitele i metamielocitele gigante;
seria megacariocitar prezint alterri discrete n fazele iniiale ale
AM, megacariocitele fiind uor reduse numeric i cu nucleu polilobat
(n exlozie)
Modificri biochimice:
30
Idem 1, p.248
29
Idem 9, p.98
Idem 3, p.2777
33
Idem 9, p.98
32
30
INCIDEN AAB
apare la vrste naintate (n special vrsta a III-a), fiind foarte rar sub 40
de ani, mai ales la femei
DIAGNOSTIC CLINIC AAB:
Boala se instaleaz lent, manifestndu-se prin asocierea a trei sindroame:
1. Sindromul anemic
anemia este progresiv i sever, bine tolerat mult timp
simptomele i semnele anemiei megaloblastice
apar edeme declive
2. Sindromul digestiv
mucoas bucal uscat, dureroas, limba lucioas, roie, depapilat
(glosita Hunter); atrofia mucoasei faringoesofagiene; atrofia mucoasei
gastrice i intestinale, manifestat prin anorexie, dispepsie, grea,
vrsturi, diaree
hepatosplenomegalie moderat
3. Sindromul neurologic
este produs prin demielinizarea fibrelor albe i efectul toxic al
acumulrii de acid propionic i al sintezei deficitare de metionin asupra
nervilor periferici i a cordoanelor medulare35
34
35
Idem 3, p.2778
Idem 3, p.2756
31
Idem 9, p.100
32
Idem 3, p.2777
38
Ralph Carmel, How I treat cobalamin (vitamin B12) deficiency, Blood, 2008 112: 2214-2221, Prepublished
online July 7, 2008, doi:10.1182/blood-2008-03-040253,
33
Acidul folic:
o n deficitul de folai, 5-10 mg acid folic/zi
o Pentru a preveni recderea, durata terapiei trebuie s fie de
minimum 2 ani.
o administrarea concomitent de acid folic n AAB se face n
cazurile cu deficit concomitent de folai deoarece acesta
administrat singur poate precipita instalarea sindromului
neurologic prin scderea B12.
Alte mijloace de tratament:
o Administrarea de glucocorticoizi poate determina creterea
tranzitorie de B12.
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/112/6/2214.full.pdf+html?sid=1462d1df-4348-4308-af64d7498804e546
39
Idem 3, p.2779
34
40
Idem 3, p.3378
35
Intravascular/extravascular
Extravascular/intravascular
Dup
provenien
ereditare
ctigate
Idem 3, p.494
Idem 9, .p137
36
43
44
Idem 3, p.1919
Idem 9, p.146
37
Idem 1, p.260
Idem 3, p.1925
47
Idem 9, p.140
46
39
Idem 9, p.140
Idem 9, p.141
50
Idem 3, p.2279
49
40
DEFINIIE
AHAI sunt boli induse de ruperea toleranei imunologice, ce determin
apariia autoanticorpilor contra antigenelor (Ag) eritrocitare i hemoliz
consecutiv, produs prin aglutinarea i sechestrarea E.
CONSIDERAII GENERALE
Peste 90% din AH sunt reprezentate de AHAI
Dup temperatura la care acioneaz autoanticorpii cu eritrocitele, AHAI
se mpart n AHAI cu anticorpi la cald i AHAI cu anticorpi la rece.
Dup evoluie se cunosc forme acute i forme cronice ale AHAI.
PATOGENEZ
Auto-Ac complei, la rece sau la cald, reacioneaz cu Ag de pe
suprafaa eritrocitelor, cu sau fr fixarea complementului (C'),
determinnd un efect citotoxic, cu liz intravascular acut sau cu
aglutinare i distrugere a eritrocitelor n splin (hemoliz
extravascular)51
Mecanismele intime ale distruciei premature eritrocitare sunt:
o scderea raportului suprafa-volum eritrocitar: forma sferic cu
plasticitate sczut mpiedic trecerea prin lumenul capilar i
eritrocitele vor fi reinute de sistemul monocito-macrofagic
splenic
o modificri structurale ale membranei eritrocitare: alterarea
permeabilitii prin scderea fluiditii lipidelor dim membran, a
elasticitii proteinelor, prin fixarea de imunoglobuline (Ig) i
complement pe receptorii specifici de membran
o Creterea vscozitii interne prin agregate hemoglobinice,
precipitri de Hb, deshidratare celular i distrucie mecanic a
eritrocitelor
Aspecte rezultate n funcie de sediul hemolizei:
Hemoliza extravascular:
o are loc n splin sau ficat
o este similar celei n care este interesat eritrocitul senescent
o sunt eliberate din hematie: fierul, bilirubina, aminoacizii
51
Idem 3, p.2280
41
Idem 3, p. 2313
43
EVOLUIE, PROGNOSTIC
53
Mark Crowther et all, Evidence-based focused review of the treatment of idiopathic warm immune hemolytic
anemia in adults, Blood, 2011 118: 4036-4040, Prepublished online July 21, 2011;
doi:10.1182/blood-2011-05-347708,
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/118/15/4036.full.pdf+html?sid=0dfadf52-8cd0-4ae1-9342ce22a5bd3b72
44
CLINICA
54
45
PARACLINIC
Sngele periferic
o anemie hemolitic cronic, macrocitar,
o prezena de eritroblati,
o reticulocitoz,
o leucopenie,
o trombocitopenie
Mduva osoas: hiperplazia seriei roii, uneori hipocelularitate global
Biologic: hemoliz cu Hb-emie crescut, Hb-urie, hemosiderinurie (pn la
10 mg/zi) i n cele din urm sideropenie i anemie feripriv
Imunofenotiparea: este testul cu cea mai mare valoare, deceleaz celulele
sanguine care au deficitul genetic (deficit al unor proteine care regleaz
activitatea complementului)
Teste specifice pentru diagnostic pozitiv:
o testul la sucroz
o testul HAM (liz acid la pH 6,4 i 37 grade);
EVOLUIA
este sever, supravieuirea fiind n general mai mic de 10 ani;
trombozele venoase, mezenterice, portale, cerebrale i infeciile sunt
cauze frecvente de deces.
TRATAMENTUL
este simptomatic: transfuzii cu eritrocite splate, fier administrat cu
pruden, deoarece prin stimularea formrii reticulocitelor se pot
declana accese hemolitice, corticoizi n pancitopenia sever,
anabolizante - androgeni, anticoagulante n complicaii trombotice, acid
folic. Splenectomia este controversat. Exista terapii noi cu molecule
care inhib complementul.56
55
Charles Parker et all, Diagnosis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, BLOOD, 1
DECEMBER 2005, VOLUME 106, NUMBER 12, 2005 106: 3699-3709,
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/106/12/3699.full.pdf+html?sid=3a4c5296-4562-4b5e-902e7d83b6928ed6
56
Antonio M. Risitano et all, Complement fraction 3 binding on erythrocytes as additional treated by eculizumab
mechanism of disease in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria patients, Blood, 2009 113: 4094-4100,
doi:10.1182/blood-2008-11-189944, Prepublished online January 29, 2009;
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/113/17/4094.full.pdf+html?sid=b5c5c0cf-4316-4a9d-af0e-
46
58
idem 3, p.3828
Brigitte Bader-Meunier et all, Long-term evaluation of the beneficial effect of subtotal splenectomy
47
48
DEFINIIE
Talasemiile sunt un grup de anemii congenitale care au n comun sinteza
deficitar a uneia sau mai multor subuniti ale globinei din
hemoglobinele umane normale
Talasemia este considerat cea mai frecvent afeciune genetic la nivel
mondial
CLASIFICAREA CLINIC
Denumirile utilizate n mod obinuit pentru a descrie talasemia se
bazeaz pe severitatea clinic.
o beta-talasemie major: este forma cea mai sever,
este caracterizat prin anemie dependent de transfuzii.
Beta0talasemia major
Boala cu hemoglobin E
o talasemia intermediar: este termenul folosit pentru a
desemna o form de anemie, care, independent de genotip, nu
necesit transfuzie.
Beta+talasemia59
Alfa+beta0talasemia dublu heterozigot etc
o talasemie minor indic starea de heterozigot, care este, de
obicei, asimptomatic
beta talasemia trait
alfa0 talasemia trait etc
o hemoglobinopatia H
Beta talasemia major:
Anemie hemolitic cu semnele acesteia
59
Idem 9, p.76
49
Modificri osoase
Osteoporoz
Litiaz biliar vezicular
Complicaii trombotice
PARACLINIC
Hemoleucograma
o Anemie sever (n forma major)
o MCV este de obicei 60 - 70 fl (microcitoz), i MCH este de 12 18 pg / celul.
o n frotiul de snge periferic, o variaie mare n dimensiune i
form a eritrocitelor este ntotdeauna evident (poikilocitoza).
Astfel apar pe acelai frotiu: celule n int mari i palide,
microcite, celule n lacrim, hematii nucleate
o Numrul de reticulocite este redus, de obicei, sub 1%.
Electroforeza hemoglobinei:
o Concentraia de HbF: variind de la 10 la 100%
o Concentraia de HbA2 : normal sau crescut de la 5 la 7%, cu
HbA ce constituie restul.
o HbF este heterogen distribuit ntre celulele roii.
COMPLICAII
Infecii
Hemosideroza (hemocromatoza) (afecteaza inima, ficatul, glandele
endocrine, glandele exocrine pancreas etc). Tratamentul este cu
chelatori de fier (injectabil - deferoxamina, deferiprone sau po deferasiroxum)
DIAGNOSTIC PRENATAL
Permite evidenierea tarei la ft
TRATAMENT
Transfuzii de snge
Splenectomie
Transplant MO
Terapie genic
50
ANEMIA APLASTIC
DEFINIIE
stare patologic produs prin afectarea celulei stem pluripotente (CSP)
caracterizat prin:
o hipocelularitate sub 25% din normal i nlocuirea mduvei
hematogene prin esut grsos
o pancitopenie cu numr de trombocite sub 20.000/mmc i numr
absolut de neutrofile sub 500 elemente/mmc
o clearence ntrziat al fierului plasmatic cu hipersideremie
INCIDEN
afeciune rar cu o inciden de 3-5 cazuri la un milion de locuitori/an
exist o predispoziie genetic
are o inciden mai mare la tineri.
CLASIFICARE
Anemii aplastice globale (pancitopenice)
o dobndite: secundare i idiopatice
o congenitale: anemia Fanconi
Anemii aplastice pariale
o eritrocitare: dobndite; congenitale (anemia Diamond-Blackfan)
o granulocitare:
dobndite
(agranulocitoza);
congenitale
(disgenezia reticular)
o megacariocitar: dobndite; congenitale
ETIOPATOGENIE
Ageni chimici (medicamentoi sau nemedicamentoi) fa de care exist
o susceptibilitate individul condiionat imunologic:
o benzen, toluen, trinitrotoluen, DDT
o cloramfenicol
o sulfonamide
60
Idem 9, p.77
51
o antireumatice
o anticonvulsivante
o citostatice
o antitiroidiene
o sruri de aur
o solveni organici
Ageni fizici
o radiaiile cu penetrabilitate tisular crescut (razele X, razele
gamma, neutronii)
o uraniu (minele de uraniu)
o Efectul este n relaie direct cu doza de iradiere, iar aplazia
medular este, de regul, ireversibil.
Ageni infecioi
o virali: hepatit B, C (aplazie ireversibil)
o virusuri gripale, HIV, citomegalvirusuri;
o bacterieni: tbc miliar, micobacteriile, bruceloza
Factori imunologici: efectul inhibitor al limfocitului T supresor asupra
CSP i a factorilor hematopoetici de cretere (CFU-GM); anticorpi
anticelule stem sau antifactori reglatori
Hemoglobinuria paroxistic nocturn
Reacia gref contra gazdei (GVHD)
PATOGENIE
Pe un fond genetic predispus, factorii etiologici afecteaz proliferarea
celulei stem pluripotente (CSP)61
apar anomalii ale micromediului medular (infiltrate limfoide, exudate
fibrinoase, hemoragii)
Iniierea i meninerea procesului de aplazie medular se produce prin
mecanisme de supresie imunologic. Deoarece, de obicei, limfocitele
rmn numeric i funcional normale, este posibil ca leziunea s fie
cantonat la nivelul celulelor progenitoare mieloide, lsndu-le intacte pe
cele limfoide, cel puin la nceputul bolii.
61
Neal S. Young et all, Current concepts in the pathophysiology and treatment of aplastic anemia, Blood, 2006
108: 2509-2519, Prepublished online June 15, 2006; doi:10.1182/blood-2006-03-010777,
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/108/8/2509.full.pdf+html?sid=96c45de8-d3e1-4dce-973b2d23f14c9274
52
CLINIC
semne secundare anemiei: paloare, astenie, fatigabilitate, dispnee etc
semne secundare trombocitopeniei: purpur - peteii, echimoze,
epistaxis, gingivoragii, hemoragii retiniene, menoragii, sngerri
digestive, hemoragii cerebrale etc
semne secundare neutropeniei: infecii recurente, ulceraii bucale,
sindrom febril prelungit
NU apare splenomegalia
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Sngele periferic
Pancitopenie :
o anemie normocrom, normocitar, rar macrocitar
o leucopenie pe seama neutropeniei (sub 2000/mmc)
o trombopenie sub 100000/mmc, adesea sub 30000
o reticulocitele sczute
Mduva osoas: biopsia osteo medular obligatorie!
aspect macroscopic gras n floare de soc
hipocelularitate sub 20-30%
arhitectonica medular afectat
NU apar celule patologice
Biologic:
sideremie crescut
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
leucemii acute - apar cele 3 sindroame dar cu prezena de celule blastice,
imunofenotip de leucemie acut
sindroame mielodisplazice - pancitopenie periferic dar cu MO bogat,
cu aspect de dismielopoez, anomalii citogenetice
hipersplenismul - apare splenomegalia i MO este hiperactiv
62
53
FORME CLINICE
acute - instalate n scurt timp, uneori letale
cronice - n care pe prim plan este anemia, ulterior aprnd i celelalte
sindroame
Dup gradul severitii:
forme severe
forme medii
forme uoare
TRATAMENT
Msuri generale
o izolarea bolnavului n camere curate
o evitarea infeciilor cutanate i respiratorii
o evitarea traumelor fizice (injecii intramusculare)
Tratament simptomatic:
o transfuzii mas eritrocitar; la nevoie mas trombocitar sau
concentrate leucocitare
o antibioterapie precoce, n asociere, intensiv ca dozaj i durat de
administrare, adecvat antibiogramei
o sindromul hemoragipar va fi influenat prin tratamentul
substitutiv (mas trombocitar) i corticoterapie parenteral
Tratament imunosupresor
o globulin antitimocitar i ser antilimfocitar, care sunt mijloace
eficiente cu remisiuni n peste 50% din cazuri63
63
Neal S. Young et all, Current concepts in the pathophysiology and treatment of aplastic anemia, Blood, 2006
108: 2509-2519, Prepublished online June 15, 2006; doi:10.1182/blood-2006-03-010777,
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/108/8/2509.full.pdf+html?sid=96c45de8-d3e1-4dce-973b2d23f14c9274
54
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Beck Normal, Diagnostic hematology, Springer-Verlag London Limited,
ISBN 978-1-84800-282-1, 2009
2. Wintrobe's Clinical Hematology, by John P. Greer (Editor), John
Foerster (Editor), John N. Lukens (Editor), Publisher: Lippincott
Williams & Wilkins Publishers; 11th edition, December 2003
3. Advances in Malignant Hematology, Edited by Hussain I. Saba and
Ghulam J. Mufti, Wiley Blackwell, first Ed, ISBN 978-1-4051-9626-0,
2011
64
Idem 9, p.38
55
56
57