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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE

ESCUELA DE MEDICINA

OTORRINOLARINGOLOGA

Patologa de Glndulas Salivales


DR. DAVID JOFR P.
DRA. MARCELA PAZ ARREDONDO A.
DRA. CLAUDIA GONZLEZ G.
Existen glndulas salivales mayores y menores. El primer grupo est compuesto por
3 pares de glndulas: partida, submandibular o submaxilar y sublingual. Las glndulas
salivales menores son numerosas (700 a 1000) y se distribuyen en las mucosas orofarngea,
nasal, sinusal, larngea y traqueal.
PARTIDA
Es la glndula salival de mayor tamao, pesa 25 a 30 gr. y se ubica en la fosa
parotdea. Produce el 45% del total de saliva, la cual es principalmente serosa.
El conducto de Stenon o Stensen es el conducto excretor parotdeo, tiene una
longitud aproximada de 6 cm. Sale del borde anterior de la glndula, atraviesa el msculo
masetero y perfora el msculo buccinador y la mucosa oral. Se abre en la boca a nivel del
cuello del 2do molar superior.
Posee relaciones anatmicas importantes:
1. Nervio Facial: penetra el parnquima glandular, dividiendo la glndula en una porcin
superficial y una profunda. Estando en el espesor de la partida, se divide en 2 a 3 ramas
principales, las cuales originarn mltiples ramas terminales que inervan al platisma y a los
msculos que permiten la mmica facial.
1.
2. Espacio parafarngeo: se relaciona con la porcin profunda de la glndula.
3. Ramas de arteria carotida externa: se encuentran mediales al nervio Facial.
La irrigacin de la glndula est dada por ramas de la arteria cartida externa. El
drenaje venosos se realiza a travs de la vena yugular externa. Es importante mencionar que
existen ganglios linfticos intra y extraparotdeos, un aumento de volumen de ellos puede
confundirse con un aumento de volumen parotdeo propiamente tal. El drenaje linftico es
va submandibular a ganglios cervicales superiores profundos.
SUBMANDIBULAR O SUBMAXILAR

Se ubica en el tringulo submandibular o submaxilar que est limitado por los


vientres anterior y posterior del digstrico y el ngulo de la mandbula. Pesa entre 10 a 15
gr y posee 2 porciones: una superficial y una profunda al milohioideo. Esta disposicin
anatmica es importante ya que cuadros infecciosos pueden extenderse a la parte posterior
del piso de la boca, causando un flegmn o absceso del piso de la boca.
El conducto submandibular o de Wharton tiene alrededor de 5 cm de largo, se dirige
hacia anterior, bajo la mucosa del piso de la boca para abrirse al lado del frenillo, en la
carncula sublingual. La saliva que produce es mixta (serosa y mucosa) y corresponde al
45% del total.
Sus relaciones importantes son:
1. Ramas del Nervio Facial: las ramas mandibular y cervical corren sobre la glndula y
pueden ser daadas en los procedimientos quirrgicos submandibulares.
2. Nervio Lingual: el conducto de Wharton pasa sobre este nervio. Esto debe tenerse
presente cuando se canula el conducto para extraer un clculo.
3. Nervio Hipogloso: se relaciona con la cara profunda de la glndula.
La glndula es irrigada por ramas de las arterias facial y submentoniana, el drenaje
venoso es a travs de la vena facial. Los ganglios submaxilares y la cadena yugular interna
reciben el drenaje linftico.
SUBLINGUAL
Ubicada debajo el piso de la boca, sobre el milohioideo. Su peso aproximado es 2 gr
y produce el 5% de la saliva, principalmente mucosa. La parte posterior contacta con la
glndula submandibular.
Tiene 8 a 20 conductos de drenaje que se abren en el piso de la boca. El ms
voluminoso se llama de Rivinus y se abre en el vrtice de la carncula sublingual. La
obstruccin de uno de los conductos de drenaje producen un quiste de retencin que es
llamado rnula.
GLNDULAS SALIVALES MENORES
Son de pequeo tamao. Como se dijo anteriormente, estn dispersas en la mucosa
de la va area superior, principalmente en la mucosa orofarngea. Segn su ubicacin se
clasifican en glndulas labiales, linguales, palatinas, sublinguales menores, bucales y
glosopalatinas. Todas ellas poseen conductos independientes que se abren directamente en
la cavidad oral.
Estas glndulas tienen mayor riesgo de patologa tumoral maligna.
Permiten realizar biopsias para el diagnstico de la Enfermedad de Sjren, por
obtencin de muestra de mucosa de labio inferior o paladar
FUNCIONES DE LA SALIVA
La saliva est compuesta en un 99,5% por agua. El resto son electrolitos, protenas
(enzimas y otras), vitaminas, hormonas y material celular. Al da se producen 1000 a 1500
cc. de saliva, su produccin est regulada por factores fsicos, qumicos y mental. Cuando
2

existe una produccin aumentada se llama sialorrea, si est disminuida se denomina


xerostoma.
Las funciones son variadas:
1. Funcin Protectora: lubrica las mucosas, favorece la limpieza local, protege los dientes,
regula el pH y permite excrecin de material autgeno y extrao (virus, factores
coagulacin, etc). En resumen
, es una defensa mecnica e inmunolgica, ya que la saliva normal es asptica y posee
lisozima e IgA.
2. Funcin Digestiva: lubrica el bolo y posee amilasa, de esta manera, participa en 1 fase
de la deglucin.
3. Funcin Sensorial: ayuda en el sentido del gusto.

MTODOS DE INVESTIGACIN
A. Anamnesis: Los sntomas y signos no permiten diferenciar entre patologa benigna y
maligna.
Aumento de volumen: es el motivo ms frecuente de consulta. Puede corresponder a
lesiones de las glndulas o ser originados en otra estructura. Por ejemplo: aumento
de volumen en regin parotdea puede corresponder a una adenopata o a un tumor
parotdeo propiamente tal. Hay que tener presente que algunos aumentos de
volumen pueden ser un hallazgo al examen fsico.
Gnero: en las mujeres es ms frecuente la sialoadenopata linfoepitelial benigna.
Dolor: est presente en la sialoadenitis aguda y sialolitiasis. Los tumores malignos
pueden presentarse con dolor o ser indoloros.
Lateralidad: la sialoadenitis crnica recurrente y los tumores son preferentemente
afecciones unilaterales. La sialoadenitis aguda viral y la sialoadenosis, afectan a las
glndulas de manera bilateral. La litiasis puede presentarse tanto uni como
bilateralmente.
Velocidad de crecimiento: los tumores benignos habitualmente tiene un crecimiento
lento. En general, los cuadros inflamatorios y los tumores malignos crecen
rpidamente.
Relacin con la alimentacin: los pacientes con sialolitiasis relatan que los sntomas
se asocian a la alimentacin.
Recurrencia: la historia de la sialoadenitis crnica y la sialolitiasis revela episodios
sintomticos recurrentes.
Xerostoma: se puede ver en la sialoadenopata linfoepitelial benigna.
A.
Compromiso facial: se produce en las lesiones traumticas y en algunos casos de
tumores malignos.
Edad: cuando las lesiones se presentan en los

recin nacidos deben plantearse como hiptesis diagnostica los hemangiomas y


linfangiomas. En la edad escolar son frecuentes la parotiditis aguda viral y
parotiditis crnica recurrente. Los adenomas y la sialoadenosis se presentan en
adultos. Debe recordarse que en las lesiones tumorales, la
proporcin de malignidad aumenta con la edad.
B. Examen fsico: Se deben examinar todas las glndulas con palpacin bimanual.
Normalmente no se palpan la partida ni la sublingual.
Glndula partida: para diferenciarla de msculo masetero hay que pedir al paciente
que junte fuerte los dientes. Un aumento de volumen parotdeo puede producir
aumento de volumen facial, cervical u orofarngeo (medializacin de la amgdala).
Cavidad oral: examinar toda la mucosa oral, el piso de la boca y los conductos
excretores (ver el Stenon).
Caractersticas de la saliva: deben analizarse al exprimir las glndulas.
C. Estudios radiolgicos
Radiografa simple: es til para el estudio de las litiasis radioopacas. Permite tambin
excluir la patologa sea mandibular que asemeja la enfermedad glandular.
Sialografa: se realiza inyectando un medio de contraste yodado radioopaco de manera
retrgrada a travs del Stenon o Wharton. Este procedimiento siempre debe ser
bilateral. Idealmente el medio debe ser hidrosoluble ya que los oleaginosos, si se
extravasan, puede producir granulomas.
Sus indicaciones son:
1. Evaluar el sistema canalicular: identificando litiasis, tapones mucosos, estenosis.
2. Estudiar de enfermedades crnicas: la sialoadenitis crnica recurrente da una
imagen en cuentas de rosario (dilataciones de canalculos intraglandulares con
formacin de estenosis y dilataciones variables en tamao y localizacin ) y en la
sialoadenopata linfoepitelial benigna se observan mltiples cavidades pequeas
uniformes, distribuidas difusamente.
3. Quistes
4. Fstulas
Son contraindicaciones: la inflamacin aguda y la alergia al yodo. Actualmente, en la
medida en que otros medios, principalmente la ecografa han adquirido mayor eficacia
diagnstica, su uso es muy limitado.
Ecografa: es muy til en lesiones qusticas como rnulas y quistes parotdeos. Hay que
tener presente que es operador dependiente.
Se ha demostrado que puede ser de gran utilidad en el estudio del ectasia ductal o
alteraciones propias de parotiditis recurrente, que hasta ahora se estudiaban
preferentemente con sialografa.

Tomografa Computada (TC): es utilizada para:


1. Evaluar el parnquima glandular y tejidos blandos adyacentes
2. Ver si existe compromiso de las estructuras seas adyacentes (base de crneo,
mandbula)
3. Distinguir la presencia de adenopatas no palpables
4. Evidenciar litiasis
5. Evaluar los espacios parafarngeo y retromandibular
Resonancia Magntica (RM): en general sus indicaciones son las mismas de la TC, pero
tiene mayor resolucin de las partes blandas:
- permite mejor delimitacin de las lesiones tumorales
- evala las estructuras nerviosas
-

puede diferenciar un tumor superficial de uno profundo

D. Biopsia: Puede ser por aguja fina, sin embargo, sta requiere de un citlogo
experimentado y sirve slo si los hallazgos son positivos. La biopsia incisional, en general
no se utiliza, ya que la mayora de las veces aumenta la recurrencia de los tumores. La
biopsia excisional es la que da mayor informacin. En muchas ocasiones puede ser un
procedimiento diagnstico y teraputico. En el caso de la glndula partida la biopsia
mnima de partida es la parotidectoma suprafacial. Idealmente siempre pedir una biopsia
rpida intraoperatoria.

PATOLOGA DE LAS GLNDULAS SALIVALES


1.

SIALOADENITIS VIRAL

Esta infeccin viral afecta principalmente a la partida. Pueden comprometerse


tambin la submandibular y/o la sublingual, sin que exista compromiso parotdeo. Los virus
que producen esta enfermedad son: virus Parotiditis, Citomegalovirus (CMV), Sarampin,
Coxsackie A y B, Echo, Herpes Zoster, Influenza A, Parainfluenza 1 y 3, virus Epstein Barr
(VEB) y VIH. En el 80% de los casos el virus cusal es el Parotidtis. En pacientes
inmunodeprimidos aumenta la frecuencia de Citomegalovirus.
Sialoadenitis por virus parotiditis
Este cuadro se vea con mayor frecuencia en nios entre 5 y 9 aos, sin embargo,
con el programa de vacunas, ahora es ms frecuente en adultos.
Se contagia a travs de la saliva y su perodo de incubacin es de 14 a 20 das. Se
ha detectado virus en la saliva 7 dias antes de la aparicin de los sntomas, hasta 9 dias con

posterioridad al inicio de estos. El prodromo est caracterizado por anorexia, astenia, fiebre
y odinofagia. El nico reservorio es el hombre
Clnicamente hay aumento de volumen parotdeo sbito, doloroso y difuso, que se
asocia a fiebre moderada y compromiso del estado general. En el compromiso parotdeo
es bilateral, pudiendo comprometerse las otras glndulas tambin. El aumento de volumen
disminuye gradualmente en un plazo que va desde 3 a 10 das. Este cuadro es subclnico en
25 a 30% de los casos.
Al examen fsico se evidencia aumento de volumen parotdeo difuso y doloroso. Se
desplaza el lbulo auricular hacia fuera y hacia arriba, el orificio del Stenon est congestivo
y edematoso y la saliva es de aspecto seroso. Dentro de los exmenes de laboratorio, el
hemograma presenta linfocitosis.
El diagnstico por lo general es clnico, pero puede ser confirmado con estudio
serolgico:cualquier ttulo de IgM, aumento de ttulos de IgG 4 veces indica infeccin
aguda.
El tratamiento es sintomtico, comprende hidratacin, analgesia, lquido abundante
y supresin de alimentos que estimulen la salivacin. El reposo es adecuado mientras el
paciente est decado o febril, la actividad fsica no influye en la orquitis u otra
complicacin. Siempre hay que desinfectar los objetos contaminados con saliva del
enfermo para evitar contagio.
La evolucin es generalmente benigna, pero puede complicarse con:
Orquitis 20 30%
Ooforitis 5%
Meningitis 10%
Pancreatitis 5%
Hipoacusia neurosensorial 0,05 4%
Los criterios de hospitalizacin son orquitis, ooforitis, meningitis, pancreatitis y
vmitos incoercibles.
La inmunidad del virus parotiditis dura toda la vida, por lo tanto, frente al segundo
episodio de parotiditis, hay que sospechar otro virus como agente etilogico o una
sialoadenitis crnica.

2.

SIALOADENITIS BACTERIANA

Cuadro infeccioso que se presenta habitualmente en pacientes con edad avanzada,


deshidratados, nefrfatas, inmunodeprimido, que tienen foco sptico oral, litiasis o estn
ingiriendo frmacos que disminuyen flujo salival como los antihistamnicos y los
diurticos.
Los agentes etiolgicos son: Stafilococo aureus, Streptococo pneumoniae,
Streptococo pyogenes, H. influenzae, anaerobios (Bacteroides, fusobacterium,) y gram
negativos en pacientes hospitalizados.
La clnica est caracterizada por aumento de tamao glandular brusco y doloroso,
eritema de la piel, fiebre y trismus. Al comprimir la glndula puede no fluir saliva o salir

saliva purulenta. El compromiso, a diferencia de la sialoadenitis viral, es con frecuencia


unilateral.
El tratamiento en general, es mdico. Incluye hospitalizacin, cobertura antibitica
adecuada (cefalosporinas de 2 generacin, clindamicina, ampicilina/sulbactam), manejo de
la patologa de base, suspender antisialogogos (antihistamnicos, antidepresivos), usar
sialogogos (jugo de limn o naranja), masaje glandular y calor local con compresas. El
estudio comprende: hemograma, VHS, PCR, cultivo de secrecin (si es posible), TAC de
cuello con medio de contraste. Cuando las condiciones del paciente lo permiten, puede
manejarse ambulatoriamente con antibiticos como amoxicilina/cido clavulnico.
El tratamiento quirrgico es muy raro, siendo necesario slo en algunos casos.
Esta patologa puede complicarse, produciendo compromiso de los tejidos faciales
por extensin directa. Generar un absceso parafarngeo que puede propagarse y
comprometer la va area, producir una mediastinitis, trombosar la vena yugular interna o
erosionar la cartida. La paresia facial es poco frecuente y revierte con el tratamiento
mdico. Puede haber sepsis y falla orgnica mltiple con una mortalidad que alcanza 20 a
50%.
Frente a una sialoadenitis bacteriana recurrente, refractaria a tratamiento mdico o
en la que existen dudas diagnsticas, debe descartarse litiasis, linfoma o infeccin dental.
3. SIALOADENITIS

CRNICA RECIDIVANTE

Patologa de etiologa desconocida que en general afecta a nios de 2 a 7 aos.


Cuando se presenta en adultos hay que descartar enfermedad subyacente como: VIH,
sialoadenopata linfoepitelial benigna, tumor, etc.
La partida es la glndula que se ve ms afectada. El compromiso es habitualmente
unilateral o alternante.
Son episodios repetidos de aumento de volumen glandular difuso, asociado a dolor
de intensidad variable (frecuentemente indoloro o moderadamente doloroso). Al comprimir
la glndula , la saliva es grumosa y espesa. Se observa una mejora espontnea hacia la
pubertad.
El estudio sialogrfico muestra un patrn de cuentas de rosario (dilatacin y
sialectasia que varan en tamao y localizacin). Frecuentemente los hallazgos son
bilaterales aunque los sntomas sean unilaterales. Actualmente es posible estudiar estos
casos con ecografa realizada por radilogo experimentado, evitando la sialografa que es
difcil de realizar en nios
El tratamiento mdico es el de eleccin: antibiticos, intiinflamatorios, hidratacin,
sialogogos y masaje glandular en cada episodio, cuya frecuencia en general tiende a
disminuir con el crecimiento del nio, lo que es necesario explicar a los padres. La
sialografa muchas veces teraputica ya que elimina los tapones mucosos.
Excepcionalmente la ciruga es necesaria
4. SIALOADENOPATA LINFOEPITELIAL BENIGNA

Lesin de glndulas salivales de etiologa desconocida, se cree que es de origen


autoinmune, por lo tanto, puede encontrarse en enfermedades reumatolgicas. Se produce

un infiltrado linfocitario que reemplaza al parnquima glandular, como consecuencia hay


una disminucin gradual de la produccin de saliva. Esto lleva a un aumento de volumen
glandular y xerostoma. La compresin de la glndula da salida a saliva espesa en la que se
cultiva frecuentemente streptococo viridans
Es ms frecuente en mujeres mayores de 55 aos y por lo general hay compromiso
clnico de la partida. A pesar de lo anterior, histolgicamente el resto de las glndulas
tambin estn afectadas .Es frecuente su asociacin con carcinoma mucoepidermoide y su
transformacin en linfoma o carcinoma
Sndrome de Sjgren
Es una exocrinopata autoinmune de origen desconocido. Se presenta como aumento
de volumen glandular firme, levemente doloroso, puede ser local o difuso y generalmente
es bilateral. Hay saliva espesa o ausencia de ella, esto lleva a xerostoma, caries, disfagia,
disgeusia y queilitis angular. Tambin hay xeroftalmia.
En la sialografa se ve retardo en el vaciamiento y una imagen de cerezo en flor
(sialectasia difusa puntiforme).
Para el diagnstico se evala la produccin lagrimal con el Test
de Schirmer y se realiza una biopsia de glndula salival menor.
El tratamiento comprende antibiticos, masaje e hidratacin. Es importante siempre
tener una evaluacin reumatolgica
5. SIALOLITIASIS

Es el resultado del depsito de sales de calcio alrededor de un nido central (clulas


epiteliales, bacterias, cuerpo extrao). El clculo est formado por un cuerpo inorgnico
cristalino de fosfato de calcio, magnesio, carbonato y amonio, y una matriz orgnica de
carbohidratos y aminocidos.
Su frecuencia vara segn la glndula afectada:
- Submaxilar 92%
- Partida 6%
- Sublingual 2%
Los sntomas son: aumento de volumen recurrente, sbito y doloroso que se asocia a
la alimentacin. Si no cede la obstruccin, puede generarse una inflamacin secundaria y
aparecer fiebre y saliva purulenta.
Los clculos no son todos radioopacos, en la glndula submaxilar el 80% lo son y
en la partida slo el 60%. Por lo anterior, una radiografa simple negativa, no descarta
litiasis glandular.
El manejo de la litiasis requiere de abundante lquido,
calor local, analgesia y antibiticos si existe sobreinfeccin. El tratamiento quirrgico debe
ser realizado por un especialista .
En la submaxilar: si el clculo est en el conducto excretor: extirpacin va oral mediante
incisin de la mucosa. Si est en el parnquima: extirpacin de la glndula.

En la parotida, si la litiasis est prxima al orifico de desembocadura: extirpacin va oral


Si
est
en
el
parnquima:
parotidectoma
suprafacial
o
total.
En casos de litiasis recidivante, operada previamente por va oral: extirpacin de la
glndula
Las complicaciones de la sialolitiasis son:
fstula salival, sialoadenitis aguda o crnica, abscesos, estenosis 2 y atrofia glandular.
6. SIALOADENOSIS

Es una alteracin no especfica, no inflamatoria del parnquima glandular que se


manifiesta como aumento de volumen bilateral, crnico, recurrente e indoloro. Su causa es
desconocida.
Afecta principalmente a pacientes mayores de 40 aos y generalmente se presenta
como un aumento de volumen asintomtico que compromete a las partidas. La clula
acinares son 2 a 3 veces ms grande que lo habitual por infiltrado adiposo.
Se ha visto que se asocia a malnutricin (desnutricin, bulimia, obesidad, cirrosis
heptica), patologas endocrinas o metablicas (alcoholismo, hipotiroidismo, DM,
enfermedad de Cushing), embarazo y fibrosis qustica.
7. RNULA

Lesin ubicada en el piso de la boca, secundaria a obstruccin en la glndula


sublingual o glndula menor. Se ve como un aumento de volumen traslcido, azuloso en el
piso de la boca, generalmente es indoloro. Puede cruzar la lnea media, producir desviacin
de la lengua y extenderse hacia el cuello.
La TAC muestra una estructura qustica. El tratamiento es quirrgico a travs de un
abordaje oral y dependiendo del tamao de la lesin se hace uno cervical.
8. TUMORES

DE GLNDULAS SALIVALES

Representa el 3% de todos los tumores benignos y malignos del cuerpo.


Son ms frecuentes en el adulto. Solamente el 2 - 5% ocurrren en menores de 16 aos.
Pacientes con radioterapia previa pueden presentar malignizacin de glndulas salivales.
Se asocia con: alcohol, factores raciales, cancergenos (fbrica de calzados, leadores).
El 90% de los tumores de las glndulas salivales ocurren en glndula salival mayor. De
estos el 70 - 80% ocurre en la partida (30 % maligno) y el 10 - 20 % en la glndula
submaxilar (50% maligno). Existe una mayor proporcin de malignidad a menor tamao
glandular
En general, por cada 100 tumores parotdeos, hay 10 en glndula submaxilar y 1 en la
sublingual.
El 80% de los tumores de glndulas salivales ocurren en la partida, el 80% de los tumores
parotdeos son benignos y el 80% de los tumores benignos son tumor mixto.
El 90% de los tumores son epiteliales. En el nio existe mayor proporcin de tumores
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vasoformativos y cuando existe un tumor slido es ms frecuente que sea maligno que
benigno
Tumores Benignos
Adenoma pleomorfo (tumor mixto)
Adenoma monomorfo
Tumor de Whartin
Otros adenomas

Tumores Malignos
Tumor mucoepidermoide
Tumor de clulas acinares
Adenocarcinoma
Tumor adenoidoqustico

Los elementos que deben hacer sospechar malignidad son:


Tumor de consistencia ptrea
Dolor
Compromiso de la piel
Parlisis facial
10. Parotiditis epidmica (paperas).
11. Sialadenitis agudas bacterianas (pigenas).
12. Adenitis parotdeas agudas.
13. Sialadenitis crnica.

Las parotiditis y submaxilitis, o sialitis en general, son inflamaciones de estas


glndulas. Cuando la inflamacin es primaria o esencialmente del parnquima, se trata
de una sialadenitis y cuando es canalicular se denomina sialodocitis.

PAROTIDITIS EPIDMICA (paperas).


Es una enfermedad viral, generalizada, aguda y
contagiosa, que afecta sobre todo a las glndulas
partidas inflamndolas.

Etiologa.
Durante mucho tiempo se ha considerado al virus de la parotiditis epidmica como el
nico tipo de patologa vrica de las glndulas salivares. Hoy se sabe que un gran
nmero de virus pueden producirlas, aunque con mucha menor frecuencia que el virus
de la parotiditis epidmica.
El agente causal es del genero paramyxovirus del grupo II de los mixovirus. Es un
virus RNA de simetra helicoidal, provisto de una cubierta con tropismo glandular y

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nervioso, inmunizante y dotado de poder hemaglutinante. El virus se transmite por


contacto directo y por las gotas de la saliva. Su va de penetracin es la boca. Puede
encontrarse en la saliva de 1 a 6 das previos a la tumefaccin glandular y durante
todo el tiempo que dura sta. Puede ser aislado en sangre, orina y LCR de los
pacientes.
La infeccin es endmica en zonas templadas, manifestando sobre todo en forma de
pequeas epidemias al final del invierno y durante la primavera y con mayor frecuencia
en colectividades de individuos susceptibles y hacinados. Es altamente contagiosa.
La edad de paricin ms frecuente es la segunda infancia (5-15 aos). Rara antes de
los dos aos. La inclusin en el calendario vacunal del preparado con virus atenuados
de Jeryl-Lynn ha disminuido su incidencia en torno a un 38%. La vacuna fue
descubierta en 1967, se administra por va subcutnea y crea una infeccin
asintomtica no transferible. El nivel de Ac producidos es slo como un 20% de los que
produce la enfermedad natural, pero se muestra eficaz en el 97% de los casos y su
efecto se prolonga durante 10 aos. Las reacciones adversas a la vacuna, tanto locales
como generales, son excepcionales. La vacunacin con virus muertos no es eficaz.

Histologa.
La arquitectura histolgica de la glndula est preservada. Esta se muestra
edematizada con densos infiltrados linfocitarios y de cc plasmticas. Las cc acinares
muestran vacuolizacin intracitoplsmica. Los conductos estn dilatados y contienen cc
epiteliales de descamacin.
Pueden formarse pequeos focos necrticos.

Clnica.
Tras una incubacin silenciosa de unos 18-21 das,
tiene un comienzo insidioso prodrmico de unas 72
horas, manifestado por un malestar febril y, a veces,
una otalgia uni o bilateral. En este estadio se puede
observa ya un enrojecimiento y turgescencia del
orificio del conducto de Stnon.
Estos datos, junto a una frecuente cefalea,
pueden orientar hacia el diagnstico e investigar:
- Ausencia de antecedentes de parotiditis
epidmica.
- Investigacin del contagio.
- Dolor provocado en los puntos de Rillet y Barthez (regin tmporo-maxilar, regin
mastoidea y retro-tmporo-maxilar).

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Si el diagnstico parece probable, se aconseja aislar al nio del contagio e indicarle


reposo en cama. Generalmente, a las 24-48 horas despus, el diagnstico ya no ofrece
dudas al aparecer el signo cardinal de la enfermedad que es la tumefaccin de las
partidas. Esta tumefaccin es bilateral y generalmente simtrica.
La tumefaccin, segn su intensidad, afecta al surco retromaxilar, rechaza el
pabelln auricular y puede incluso sobrepasar los limites de la regin parotdea dando
a la cara un aspecto piriforme al verse afectadas el resto de las glndulas salivares. La
piel del rea parotdea aparece tensa, reluciente y caliente, pero de color normal.
La palpacin es dolorosa, dando una sensacin de resistencia elstica y no habiendo
fluctuacin. El dolor es espontneo y sordo en toda la regin auricular, suelen aparecer
adenopatas submandibulares y pretragueales de un tamao moderado y una
faringitis-estomatitis con inflamacin de la papila de Stnon. La saliva, aunque
disminuida de volumen, permanece clara.
La analtica muestra con frecuencia una linfocitosis y ms frecuentemente ligera
leucopenia con descenso de granulocitos. Suele aparecer una hiperamilasemia, aunque
no siempre, y amilasuria.
La evolucin por norma general es benigna, desapareciendo los signos generales en
4-5 das, si bien la tumefaccin parotdea puede persistir por ms tiempo. La
restitucin ad integrum es lo normal, pero hay que tener en cuenta que si se han
producido focos de necrosis intraparotdeos, estos pueden favorecer la evolucin a una
parotiditis crnica bacteriana recidivante del nio.

Formas clnicas.
- Formas frustradas: el cuadro clnico es incompleto, afectndose a veces una sola
partida, o incluso pueden afectarse ms las submaxilares y sublinguales que las
partidas. En estos casos hay que recurrir a exmenes complementarios para
confirmar el diagnstico y puede plantearse diagnstico diferencial con otras
infecciones salivares: enfermedad de Mikulicz, tumores, tumefacciones
medicamentosas y litiasis. Un 25-30% de los casos son totalmente asintomticos.
Otras formas clnicas han sido consideradas como complicaciones, pero en realidad
son otras localizaciones de la enfermedad:
- Orquitis epidmica, aparece despus de la pubertad. Puede ser causa de
esterilidad.
- Laberintitis, con cuadro vertiginoso asociado, que puede evolucionar hacia la
sordera con o sin alteraciones vestibulares. Suele ser caracterstica su afectacin
unilateral sin conocer su motivo.
- Localizaciones ms raras: pancretica, miocrdica, ovrica, prosttica, lacrimal,
mamaria o tiroidea.

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- Meningitis: se puede producir una reaccin menngea, a veces solo en forma de


inicio, acompandose de cefalea y bradicardia. Se presenta en 25 de cada 1.000
casos, semeja una meningitis linfocitaria aguda de importancia variable. Se puede
acompaar de neuritis ptica y ms frecuentemente del VII par, pudiendo dejar como
secuela una sordera perceptiva permanente.
- Las recadas son muy raras, pero pueden suceder a las dos semanas.

Diagnstico.
Los datos fundamentales para el diagnstico son los que aporta la clnica en pocas
epidmicas.
Para los casos de diagnstico difcil se puede realizar el aislamiento del virus en los
lquidos biolgicos (LCR y saliva) en los tres das posteriores a la tumefaccin
glandular.
Las reacciones inmunlogicas para determinar la tasa de Ac dan sus resultados a los
20 das. Se puede realizar reacciones de hemaglutinacin o fijacin del complemento.

Tratamiento.
No existe tratamiento especfico y ste es exclusivamente sintomtico.
Reposo en cama, aislamiento y analgsicos. No se ha demostrado que la actividad
fsica influya en la aparicin de complicaciones. Higiene bucal y dieta blanda.
No esta justificada la administracin de antinflamatorios. Si se pueden dar
analgsicos.
Los sialogogos parasimpaticomimticos pueden aliviar la fase de dficit salivar.
En paciente inmunodeprimidos pueden estar indicadas las gammaglobulinas
especficas y los sueros de convalecencia. Las gammaglobulinas especficas se
administran para conferir inmunidad pasiva a las personas susceptibles pero no
disminuye la frecuencia de aparicin de la parotiditis ni de otras localizaciones de la
enfermedad.
Confiere inmunidad permanente.
Profilaxis: aunque se recomienda el aislamiento del paciente hasta que disminuya la
inflamacin parotdea, esta medida tiene poco valor para evitar la extensin de la
enfermedad, especialmente en comunidades cerradas.

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Otras parotiditis vricas:


Adems del epidmico, otros virus pueden afectar a las glndulas salivares:
- Virus de la gripe. Puede producir una parotiditis similar a la epidmica. Puede
producirse en pacientes vacunados contra la gripe y en pacientes que ya han padecido
la parotiditis epidmica. Los test serolgicos muestras que se trata de un virus
influenza.
- Virus Coxsakie tipo A. Es el responsable de la herpangina. Excepcionalmente puede
producir una parotiditis semejante a la epidmica, uni o bilateral. El virus puede
aislarse en la saliva o en las heces. Es capaz de producir necrosis del acino por lo que
ha sido involucrado en la patogenia de las parotiditis bacterianas crnicas.
- Virus Echo. Pertenece tambin al grupo de los enterovirus y puede producir un
cuadro tan similar a la parotiditis epidmica que slo mediante exmenes
complementarios inmunolgicos se pueden diferenciar.
- La mononucleosis infecciosa y la coriomeningitis linfocitaria son virasis que pueden
complicarse con una parotiditis. Raramente puede producirse una recada al cabo de
dos semanas.
- Viriasis citomeglica. La sialadenitis vrica aguda citomeglica se presenta en recin
nacidos y en adultos inmunodeficientes. Se manifiestan desde el primer da de vida. Se
trata de una infeccin vrica, inaparente para la madre, que franquea la barrera
placentaria y pude producir un retraso mental y psquico en el recin nacido.
Clnicamente presenta una hepatomegalia, ictericia y prpura trombocitopnica,
asociando a veces una alteracin del SNC. Esta viriasis afecta a las glndulas salivares
slo de forma espordica, por lo que la afectacin de las glndulas salivares suele
pasar desapercibida, y suele ser un hallazgo de las autopsias. En adultos
inmunodepremidos, p.e. en el SIDA y en el transcurso de quimioterapia antitumoral, la
afectacin pulmonar es la ms frecuente, pero tambin puede localizarse el virus en la
saliva.
En las formas menores el pronstico es excelente y el tratamiento puramente
sntomtico. En las formas severas del recin nacido y en inmunodeprimidos, se
requiere quimioterapia antiviral e inmunoterapia (Interfern). En la infeccin congnita
la mortalidad es del 20-30% y cuando sobreviven quedan secuelas. Los casos de SIDA
infectados por megalovirus presentan una
mortandad del 7%.

SIALADENITIS AGUDAS BACTERIANAS


(pigenas).
Tambin se las conoce como sialadenitis agudas
bacterianas pigenas, supuradas, spticas o
gangrenosas. Se trata de una afectacin aguda del

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parnquima glandular y deben de diferenciarse de las reagudizaciones de una


sialoadenitis crnica. La partida es la glndula ms frecuentemente afectada.
Hacia 1955 fue descrita como una enfermedad en desaparicin. Sin embargo desde
entonces se ha observado un aumento de la misma.

Etiologa.
En condiciones normales la saliva es estril.
- La va ascendente canalicular, o retrgrada, es la propagacin ms frecuente, as ha
sido confirmado por numerosas pruebas bacteriolgicas, clnicas y experimentales,
siendo factores favorecedores la septicemia bucal, deshidratacin, etc.
- La va hematgena indiscutiblemente existe, pero es excepcional.
- Propagacin de una infeccin de vecindad a la glndula: arteritis tmporo-maxilar,
celulitis de la cara, osteitis mandibular.
- Existen otra serie de factores que son predisponentes a este tipo de infecciones
como la hiposialia o asialia de los operados que es debida una disminucin en los
movimientos de masticacin lo que produce un stasis salivar, a una cierta
deshidatracin y a la utilizacin de frmacos que secan la boca. Los clculos y las
estenosis ductales. Los traumatismos de la mucosa oral y las ortodoncias. La
inmunodepresin de los caqucticos o de los pacientes tratados con inmunosupresores.
Tambin se ha considerado como factor etiolgico una disfuncin de antienzimas
salivares similar a la que se produce en la necrosis de ciertas pancreatitis
hemorrgicas. Es frecuente que se aparicin se produzca en el postoperatorio de
pacientes ancianos. Los grmenes productores pueden ser aerobios y con menor
frecuencia anaerobios y bacterias Gram (-). Entre los aerobios: estafilococo aureus y
viridans, estreptococos pneumoniae, e. Coli y H influenzae. Entre los anaerobios:
bacterioides melanogenicus, stretotocos micros, Prevotella, Porphyromonas spp,
Fusobacterium, Pectostreptococcus ssp.

Anatoma patolgica.
La va ascendente, que es la ms frecuente, produce primero una sialodocitis y luego
la sialoadenitis.
Macroscpicamente es una glndula voluminosa, edematosa, dejando escapar un
poco de pus al corte. Los estudios histolgicos, si bien se realizan muy raramente,
permiten diferenciar dos fases: una primera llamada catarral y la segunda supurada.
En el estadio catarral, los canales, sobre todos los interlobulares, estn dilatados,
con su luz repleta de desechos celulares, polinucleares y macrfagos; asocia adems
un infiltrado leucocitario pericanal, edema interticial y congestin; los acinis
generalmente aparecen normales. La evolucin puede ser hacia la curacin sin

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secuelas, pero en algunos casos la lesin llega a la supuracin. El epitelio de los


canales se necrosa y aparecen focos supurados lo que va a producir en mayor o menor
grado una mutilacin de la glndula. En algunos casos excepcionales puede tratarse de
una inflamacin gangrenosa con necrosis masiva del parnquima.

Clnica.
El comienzo suele ser brusco o progresivo en uno o dos das. Suelen ser unilaterales,
afectando a varias glndulas a la vez. En el estadio inicial de sialodocitis aparece una
discreta inflamacin indurada con dolor espontneo y un ligero trismus cuando se trata
de la partida. El orificio del canal excretor est enrojecido y a la expresin de la
glndula se aprecia salida de muy poca saliva o alguna gota de saliva lechosa. Un
tratamiento antibitico precoz puede evitar la evolucin al siguiente estadio supurativo.
Si se alcanza el estadio supurativo la inflamacin glandular va siendo mayor, se va
afectando el estado general y puede aparecer fiebre. El dolor aumenta con la
masticacin y el trismus es evidente. La palpacin glandular es muy dolorosa. Es raro
poder palpar fluctuacin, pero s se aprecia afectacin inflamatoria de los tejidos
periglandulares. El signo ms importante es la salida de pus por el orificio glandular
debiendo hacerse una toma del mismo para su estudio bacteriolgico. Se aconseja
igualmente la realizacin de una Rx simple para descartar una posible litiasis.
Analticamente se ha de descartar una posible diabetes y en el recuento hematolgico
aparece leucocitosis con neutrofilia.
Sialografa: aparece un aumento de tamao de la glndula con conductos de
morfologa normal, pero estirados, separados y estrechos al estar repartidos por una
glndula de mayor volumen. Otras tcnicas de imagen, TAC y RM se utilizan cuando
surgen problemas de complicaciones o de diagnstico diferencial.
La evolucin normal con tratamiento antibitico es a la curacin en algunos das. La
obtencin de muestra de pus para bacteriologa a travs del Stenon puede ser
necesaria en casos de resistencia antibitica. En casos de mala evolucin y cuando tras
las oportunas pruebas complementarias se evidencia una coleccin purulenta ser
necesaria la evacuacin quirrgica.

Formas clnicas.
- Parotiditis urmica terminal: es una parotiditis aguda-infecciosa consecuencia de la
deshidratacin y estomatitis.
- Parotiditis postoperatorias: son relativamente frecuentes y aparecen tras una
intervencin del tipo que sea con anestesia general.
- Formas gangrenosas: son excepcionales. Son graves por la posibilidad de difusin
infecciosa loco-regional. Si el proceso alcanza la articulacin temporomandibular puede
producirse ulceracin de la cartida externa o trombosis de la yugular interna con
riesgo de muerte.

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- En el transcurso de enfermedades generales: pueden aparecer durante unas fiebres


tifoideas, fiebre amarilla o de una listenosis.
- Parotiditis supurada neonatal: es una entidad que slo afecta al recin nacido,
siendo ms frecuente en prematuros. Se afecta con mayor frecuencia la partida lo
que se ha incriminado a que en el neonato en las submaxilares existe un mayor
contenido de moco con sustancias protectora de tipo inmunitario. Se trata de una
parotiditis supurada similar a la del adulto, aunque con frecuencia son bilaterales.
Aparecen entre los 7-14 das despus del nacimiento. El germen ms frecuente es el
estafilococo, tambin puede estar producida por un colibacilo. La evolucin con un
tratamiento antibitico parenteral adecuado al germen productor y rehidratacin, es
favorable.

Complicaciones.
Las formas gangrenosas pueden ser mortales por afectacin general.
Absceso de partida con o sin fistulizacin cutnea de la supuracin, es rara.
Necrosis glandular.
Parlisis facial.

Diagnstico diferencial.
El diagnostico positivo normalmente es fcil.
Se ha de descartar una litiasis que suele ser visible en una Rx simple.
Pueden presentar problemas de diagnstico diferencial con:
- El adenoflemn intraparotdeo producido por la infeccin de un ganglio parotdeo.
No se trata de una infeccin directa del parnquima glandular si bien ste es invadido
progresivamente por la infeccin. La puerta de entrada infecciosa cutnea o mucosa en
los territorios correspondientes, la ausencia de pus en el orificio de Stnon, la
evolucin en un solo foco de supuracin y la hialografa mostrando el asiento limitado
de la supuracin, realizan el diagnstico.
- Con reagudizaciones de sialoadenitis crnicas.

Tratamiento.
Como tratamiento preventivo se indicar una buena higiene bucal en personas de
riesgo as como una buena hidratacin. En pacientes con boca seca se pueden

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prescribir parsimpaticomimticos, si no hay contraindicacin para ello. Calor local y


sialogogos naturales como lquidos cidos.
Como tratamiento curativo se ha de instaurar de forma inmediata antibioterapia
usando normalmente la espiromicina por su excrecin salivar o penicilinas
antiestafiloccicas (amoxi+clavulnico), ajustndola inmediatamente a tenor de los
hallazgos del antibiograma. Si se sospechan anaerobios se aconseja administrar
clindamicina. En general esta afeccin es signo de un debilitamiento general del
organismo y el porcentaje de fracasos de la antibioterapia es pequeo.
Se pueden aadir antispticos bucales y recomendar chicle para aumentar la
secrecin salivar. Se puede realizar un masaje excretor muy suave tres o cuatro veces
al da.
Se ha propuesto la inyeccin local por va retrgrada canalicular de antibiticos.
corticoterapia est contraindicada.

La

Los antienzimas se han utilizados pero sus resultados no han sido probados
suficientemente.
La ciruga est solamente indicada cuando se llega a formar absceso intraglandular.
En estos casos se aconseja que el drenaje sea precoz. Se ha de evitar llegar a una fase
de gangrena. Tras una puncin con aguja, confirmando la presencia de pus, se realiza
una incisin de drenaje y descompresiva en la zona ms declive del absceso yque no
debe de sobrepasar los 10 mm. A travs de la incisin se realiza un desbridamiento en
la direccin de los filetes nerviosos y se deja un pequeo drenaje.
En otros casos esta intervencin ha de ser ms agresiva, teniendo que realizar una
incisin de parotidectoma, disecar un colgajo anterior por la dermis, incidir la cpsula
y perforando la partida, se va retirando el parnquima glandular esfacelado de color
negro-verdoso, con el fin de salvar el resto de la glndula. Se insiste en que la
divulsin de la glndula se ha de realizar siempre en la direccin terica de las ramas
del facial y nunca perpendicular a ellas. Se dejan uno o varios drenajes. Puede
producirse como complicacin una fstula salivar que suele cerrar por si misma en
algunas semanas si la incisin realizada ha sido estrictamente cutnea. En la
partida puede quedar una cicatriz antiesttica.

ADENITIS PAROTIDEAS AGUDAS.


En la glndula partida el tejido linfoide y el parnquima glandular guardan una
relacin muy estrecha entremezclndose tisularmente. Esto hace que sea muy difcil
diferenciar una adenitis parotdea de una parotiditis, ya que una adenitis produce una
periadenitis del tejido glandular y una parotiditis se complica fcilmente con una
adenitis parotdea. La adenitis parotdea aguda o subaguda, se produce por bacterias
pigenas banales, existiendo en muchos casos una puerta de entrada cutnea o
mucosa regional. Inicialmente se manifiesta por un ndulo parotdeo inflamatorio
doloroso, desarrollando una parotiditis aislada o parcial. La saliva ser clara y en la

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sialografa se observar una zona mal repleccionada de contraste en el conjunto de un


sialograma de los denominados parenquimatosos de tipo inflamatorio. El edema
periganglionar explica el defecto de replecin localizada. Segn evoluciona el cuadro,
una imagen posterior puede mostrar que la opacificacin es completa.
Ecogrficamente las adenopatas se muestran como ndulos hipoecicos, a veces el
contorno puede ser algo irregular y en ocasiones puede llegar a identificarse el hilio del
ganglio que aparece como una pequea zona ecognica.
La PAAF muestra un material purulento con macrfagos y detritus celulares.
En la fase supurativa el diagnstico diferencial con una parotiditis puede ser todava
ms difcil, ya que la supuracin puede evacuarse por va canalicular como en la
parotiditis. La sialografa puede dar el diagnstico cuando muestra imgenes de
lagunas de contraste, objetivando zonas de necrosis en el seno de un parnquima
desigualmente opacificado por la inflamacin.
El tratamiento de antibioterapia, realizado bajo la orientacin del antibiograma, debe
de evitar la fistulizacin a la piel. Si se demuestra puerta de entrada, debe de ser
igualmente tratada.
La reticulosis benigna de inoculacin (enfermedad del araazo del gato) puede
plantear los mismos problemas de diagnstico que la adenitis parotdea aguda cuando
el araazo ha sido nasal, palpebral, frontal, o temporal. La evolucin es ms larga, uno
o dos meses, con la percepcin de un ndulo redondeado, muy evocador de una
adenitis, y la persistencia durante varias semanas de la puerta de entrada en forma de
lesin eritematosa inflamada. La sialografa muestra igualmente lagos de contraste
correspondientes a las reas de supuracin intraparotdea. La prueba de
dermorreaccin especfica es la nica que puede aportar un diagnstico definitivo.
Cuando se detecta coleccin purulenta se ha de evacuar igual que en la parotiditis
aguda.
Una forma un tanto peculiar de adenitis parotdea es la que se puede producir en la
conjuntivitis de Perinaud. Es una formacin vegetante de la conjuntiva, normalmente
unilateral, que produce una adenitis periauricular de evolucin variable segn la causa
productora: linforreticulosis benigna, sarcoidosis, tuberculosis, o tularemia.

SIALADENITIS CRONICA.
Tambin conocida como recidivante, se caracteriza por la aparicin de episodios
subagudos de retencin salivar.
Existe una forma recidivante de la infancia en la que pueden intervenir factores
malformativos, alrgicos o sobreinfecciones de lesiones glandulares, soliendo aparecer
tras una parotiditis vrica y llegando a la pubertad tiende a su resolucin.

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En el adulto pueden presentarse como continuacin de una forma aguda recidivante


o tambin puede ser secundaria a una parotiditis crnica recidivante del nio que no ha
curado con la pubertad. Se han descrito como causa el desequilibrio neurovegetativo
de origen reflejo provocado por la caries dental, piorrea alveolar, estomatitis, prtesis
dentales mal adaptadas, otitis crnicas, infecciones orofarngeas, etc, capaces de
determinar una irritacin en el rea trigeminal. Cuando se asocian accidentes de
retencin e imgenes sialogrficas de dilatacin canalicular se ha de sospechar una
etiologa canalicular del cuadro: sialodocitis o magacanales.
En la glndula submaxilar es excepcional.
En cuanto a su etiologa se han expuesto numerosas hiptesis: malformaciones
congnitas, alergia y factores inmunolgicos.

Histologa.
Las glndulas suelen estar aumentadas de tamao y firmes. El estudio histolgico no
es necesario para el diagnstico. Puede mostrar diversas lesiones dependiendo del
estadio evolutivo. Un infiltrado linfoideo pericanalicular ms o menos denso, asociado a
una hipertrofia del epitelio canalicular; posteriormente se produce una atrofia de acinis
que pueden llegar a desaparecer totalmente en algunos lbulos, siendo sustituidos por
una esclerosis y, a veces, una infiltracin adiposa muy importante. En algunos casos el
parnquima glandular puede llegar a desaparecer por completo siendo remplazado por
un tejido esclero-adiposo con algunos apelotonamientos de cc mononucleadas, es
decir, que la glndula tiende a la esclerosis. En la parotiditis recidivante del nio, los
canales distales estn a veces dilatados, lo que explica la imagen sialogrfica.

Clnica.
Las crisis de inflamacin parotdea son desencadenadas muchas veces por fro,
menstruacin, infecciones de vecindad, y sobre todo por la ingesta de alimentos. Como
en las agudas puede acompaarse de trismus, fiebre y quebrantamiento general. Ms
frecuentemente unilateral. En algunos casos dan como sintomatologa nica una
supuracin salivar intermitente generalmente bilateral. Los periodos intercrisis cursan
totalmente asintomticos, o con discreta xerostomia por el escaso o nulo drenaje de
saliva.
En otros casos este proceso se va mostrando como tumefacciones parotdeas de
instauracin lenta y progresiva, bilateralmente, habitualmente con imgenes
sialogrficas parenquimatosas dando la impresin de una sialoadenitis aguda que no
ha curado del todo. Las crisis se van haciendo ms frecuentes, intensas y largas
durante meses o incluso aos, regresando la glndula a la normalidad pero con el
tiempo queda una inflamacin persistente durante los intervalos.
Una forma clnica de estos cuadros son las parotiditis nodulares localizadas que por
su condicin semejan tumores.

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Pruebas complementarias.
- Las extensiones de PAAF muestran un material poco abundante con linfocitos y
plasmocitos aislados, fibroblastos y algunos elementos de epitelio ductal o acinar
asilados. En este tipo de lesiones obstructivas tambin pueden aparecer cc ductales
con metaplasia escamosa o mucosa. En los ltimos aos estn apareciendo una serie
de hipertrofias de las glndulas salivares, sobre todo en paciente con SIDA, que
asocian una lesin qustica linfoepitelial y una infeccin por citomegalovirus, lo que
puede inducir a falsos positivos o tambin a las infecciones por hongos que aparecen
en las extensiones del material aspirado.
- Sialografa: suele mostrar una dilatacin ductal
central, estenosis focales del conducto principal,
conductos perifricos y acinis normales, si bien con
el tiempo estn destruidos o comprimidos, y lo ms
tpico son imgenes de contraste en gotas redondas,
o lacunares, consideradas casi patonogmnicas de
sialitis bacterianas excepto en los nios. Estas
imgenes se han atribuidos a pequeos abscesos
comunicados con el sistema ductal o a
extravasaciones por rotura de conductos perifricos.

Diagnostico.
Se realiza por la clnica y la sialografa.
El dficit salival que conlleva y las imgenes de extravasacin pericanalicular y
parenquimatosas del contraste hacen sospechar un sndrome de Sjgren Igualmente
puede plantearse diagnstico diferencial con tumores y litiasis.

Tratamiento.
Antibioterapia y masaje durante los episodios agudos. Los corticoides han
demostrado una mejora a corto plazo de la sintomatologa, pero no vara el nmero de
recurrencias en el tiempo.
Dilatacin y lavados de los canales excretores sistemticamente con framicetina,
eliminando tapones mucosos. Se recomienda calor local, masaje glandular y
administracin de sialogogos.
La ligadura de los canales excretores que conducira a la atrofia glandular ha
comunicado resultados positivos, si bien es controvertida. Lo mismo ocurre con la
radioterapia glandular.

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La ciruga plantea el problema que ha de ser bilateral, por lo que solo se realiza
excepcionalmente en casos severos.
La regin parotdea est ocupada por la GP y el NF, y est situada en la parte alta y
lateral del cuello, sobre el ramo ascendente de la mandbula, considerndose en ella una
cara externa, cutnea cervicofacial, y otra interna, inmediata a la faringe. Con realacin al
meato auditivo se sita pre e infra-auricularmente.
Entre estas dos estructuras, piel y faringe, la regin parotdea ocupa un desfiladero
osteomuscular estrecho en el que penetran yde el que salen diversos vasos y nervios a
travs de sus intersticios laterales.
Es la mayor de las glndulas salivares, est rodeada de una cpsula fibrosa y su peso
oscila entre los 15-30 grs.

PAREDES DE LA CELDA PAROTDEA.


La celda parotdea forma parte del espacio
laterofarngeo que est dividido y compartimentado por
el diafragma estleo. Este se desarrolla en dos planos y
divide este espacio en tres celdas o compartimentos:
Retroestleo, o espacio subparotdeo posterior.
Para-amigdalino, o espacio subparotdeo anterior, o
espacio pre-estleo.
Parotdeo o espacio interestleo.
El espacio parotdeo se encuentra limitado as:
- Por delante: la rama ascendente de la mandbula.
- Por detrs: la apfisis mastoides y estiloides, la masa lateral del atlas y los msculos
que se insertan en ella.
- Por arriba: el hueso timpnico del temporal.
- Por abajo la regin esternocleidomastoidea del cuello.
- Por dentro: la faringe.
Este espacio o celda parotdea tiene forma de prisma y en sus limites describe tres
caras (externa, nterointerna y posterointerna), tres bordes (anterior, posterior e interno)
y dos extremidades (superior e inferior) que a continuacin se describen.

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Pared externa de la celda parotdea:


Es la cara cutnea de la celda. Es estrecha, situada verticalmente y segn la morfologa
del sujeto convexa o deprimida, entre la prominencia del ECM y de la mastoides por
detrs, y la rama ascendente de la mandbula y el masetero, por delante.

La importancia de esta cara externa reside:


- Al ser la cara deformable de la celda, todo proceso expansivo que se desarrolle en
ella, se manifestar, ms pronto o ms tarde, en su morfologa. Por esto se la considera
la cara clnica de la celda.
- Es la cara quirrgica. pues es la va de abordaje de la partida y del espacio
laterofarngeo. Es igualmente el campo quirrgico en la ciruga de la ptosis cutnea de la
cara.
- Puede presentar una patologa particular: el sndrome de Lucie Frey.
- Sus lneas de tensin cutnea son verticales, lo que ha de tenerse en cuenta al
realizar incisiones en la misma.

Est formada de fuera a adentro por:


- La piel: mvil, y en el hombre, pilosa.
- El panculo adiposo, es delgado. En la parte ms baja de la glndula, sta puede estar
adherida a la fascia superficial y a algunas fibras musculares del musculocutneo del
cuello y del risorio.
- El tejido celular subcutneo, denso y adherente, con uno o dos ganglios linfticos y
los ramos anteriores de la rama auricular del plexo cervical superficial.
- La aponeurosis cervical superficial que recubre la cara externa de la glndula. Se
extiende entre el borde anterior del msculo ECM por detrs y la aponeurosis masetrica
por delante. En la parte inferior, la vena yugular externa perfora la aponeurosis para
seguir caminando por ella.

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Pared anterior (antero-interna) de la celda parotdea:


Cncava hacia delante, est constituida de fuera hacia adentro por:
- El borde posterior del masetero, recubierto por su aponeurosis.
- El borde posterior de la rama ascendente de la mandbula.
- El msculo pterigoideo interno, revestido por dentro de su propia aponeurosis y por
fuera (debajo de su insercin mandibular) por la aponeurosis inter-epterigoidea, cuyo
borde posterior grueso constituye el ligamento esfeno-maxilar, que va desde la espina de
Spix a la espina del esfenoides. El ligamento esfeno-maxilar presenta una prolongacin
que se inserta por arriba en la cisura de Glaser y que es conocida como ligamento
tmpano-maxilar.
Esta pared, en su parte ms alta, presenta una abertura denominada ojal
retrocondleo de Juvara. Este ojal est situado entre el ligamento esfenomaxilar por
dentro y el cuello del cndilo por fuera, permitiendo el libre paso al pedculo retrocondleo
que est formado por el nervio aurculo-temporal, la vena maxilar interna y la arteria
maxilar interna.
Esta pared interna de la celda est atravesada, por fuera del cndilo, por la vena
transversa de la cara y por las venas del plexo auricular, y por dentro del gnion, por un
pedculo venoso retroangular, cuya hemostasia quirrgica puede ser delicada por su difcil
acceso, al estar situado entre huesos.

Pared posterior (pstero-interna) de la celda parotdea:

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Es un tabique osteomucular-aponeurtico que tiene una direccin oblicua hacia abajo,


hacia delante y hacia adentro. Su lmite es el borde anterior del msculo ECM por fuera y
el ligamento estilo-maxilar por dentro.
Esta pared se identifica ms fcilmente cuando se propulsa la mandbula, por lo que en
la ciruga parotdea, para conseguir una buena exposicin de esta pared posterior, es
preferible una intubacin nasal que permita manejar la apertura bucal.
La pared esta constituida por dos relieves seos que son la mastoides y la estiloides,
ms los msculos y ligamentos que en ellos se insertan y que de fuera a dentro son:
- El msculo esternocleidomastoideo.
- El vientre posterior del msculo digstrico.
- El msculo estilohioideo.
- El ligamento estilohioideo.
- El ligamento estilomaxilar que es la entrada para la apertura del espacio subparotdeo
anterior.
Los msculos estilofarngeo y estilogloso, que son otros elementos del ramillete de
Riolano, no pertenecen a las paredes de la celda propiamente dichas.
Los msculos y ligamentos que forman esta pared posterior delimitan entre ellos tres
espacios:
- Entre el esternocleidomastoideo y el digstrico.
- Entre el digstrico y el msculo estilohioideo, ste es el tringulo retroestilohioideo o
estilodigstrico, por la parte alta del cual el NF penetra en la celda.
- Entre el msculo y el ligamento estilohiohideo, ste es el tringulo pre-estilohioideo,
por la parte baja del cual la arteria cartida externa penetra en la celda parotdea.

Borde anterior de la celda parotdea:


Est formado por el borde posterior del msculo masetero, donde se renen la
aponeurosis cervical superficial y la aponeurosis masetrica.
Esta unin aponeurtica est perforada de arriba abajo por:
- La arteria transversa de la cara.
- El conducto de Stnon.
- Las ramas bucales del NF.

25

Los movimientos de masticacin modifican la posicin y la direccin de este borde.

Borde posterior de la celda parotdea:


Est formado por el borde anterior de la mastoides por arriba y se prolonga hacia abajo
por el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo, cuyo borde grueso y
adherente, se rene con la aponeurosis cervical superficial que se desdobla para abarcar
el msculo y la aponeurosis del diafragma estleo.
Los movimientos de rotacin, flexin y extensin de la cabeza y del cuello modifican la
posicin y direccin de este borde.

Borde interno de la celda parotdea:


Constituido por una delgada y estrecha hoja aponeurtica triangular que se extiende
entre el ligamento estilomaxilar por detrs y el ligamento esfenomaxilar por delante. El
lado inferior de este tringulo esta formado por la insercin baja de estos dos ligamentos
a nivel, respectivamente, del borde posterior de la rama ascendente de la mandbula y de
la espina de Spix; su base o lado superior est formado por la base del crneo, desde la
estiloides hasta la espina del esfenoides, pasando por la cisura de Glaser.

Polo superior:
Es un techo con dos vertientes, que est formado por:
- Por delante, la cara posterior de la articulacin tmporomandibular.
- Por detrs, el CAE cartilaginoso por fuera y el seo por dentro.
Est atravesado superficialmente por el pedculo tmporo-superficial, el cual lleva en su
parte posterior el nervio aurculotemporal.

Polo inferior:
Est constituido por una lmina fibrosa, oblicua hacia abajo y hacia fuera. Esta lmina
est formada por el tabique intermaxiloparotdeo o fascia maxilar, que se extiende entre
el gnion, el borde anterior del esternocleidomastoideo y la parte baja del diafragma
estleo.
Esta lmina aponeurtica est reforzada por: la fascia esternomaxilar, la cara maxilar
del msculo estilogloso y la parte baja del ligamento estilomaxilar.

26

Esta aponeurosis es atravesada por la vena comunicante intraparotdea o vena


retromandibular, frecuentemente acompaada del ramo mandibular del VII par.

Aponeurosis parotdea.
Las paredes de la celda parotdea estn tapizadas por una lmina fibrosa ms o menos
individualizada y que se denomina aponeurosis parotdea.
En realidad, ms que una aponeurosis nica, se trata de la yuxtaposicin de segmentos
aponeurticos, como un mosaico aponeurtico, formado por la aponeurosis cervical
superficial por fuera, la aponeurosis estlea por detrs, la aponeurosis masetrica, la
epterigoidea y el ligamento esfenomaxilar por delante.
Quirrgicamente se aprecian zonas de fcil despegamiento junto con zonas
ntimamente adheridas al parnquima glandular. Las formaciones vasculonerviosas que
atraviesan la celda, constituyen elementos de amarre que han de ser tenidos en cuente al
realizar la ciruga de esta glndula.

CONTENIDO DE LA CELDA PAROTIDEA.


La glndula partida.
Aspecto lobulado, coloracin amarillenta, pero algo ms griscea y de consistencia ms
firme que el tejido graso adyacente.
Se amolda a las paredes de la celda por lo que sus bordes son irregulares y con
prolongaciones que tienden a desbordar los lmites de la celda:
- Hacia delante, hacia la cara externa del masetero, est la prolongacin masetrica de
la glndula que es muy frecuente, pudiendo constituir una autentica partida accesoria;
con menor frecuencia esta prolongacin se puede desarrollar a travs del ojal
retrocondleo.
- Hacia atrs por fuera del esternocleidomastoideo y entre las estructuras que rodean
la estiloides.
- Hacia arriba, por delate del trago.
- Hacia abajo, hacia la bifurcacin carotdea, a lo largo de la cartida externa.
- Hacia adentro, la prolongacin farngea es frecuente, insinundose entre el ligamento
estilomaxilar por detrs y el esfenomaxilar por delante.

27

La fina cpsula conjuntiva que rodea la glndula enva finos tabiques al interior del
tejido glandular que hacen que la glndula esta ms adherida a su cpsula, pero en
algunas zonas de la glndula los tabiques pueden faltar.
La cpsula suele estar adherida a algunas estructuras vecinas:
- Por detrs, al borde anterior del esternocleidomastoideo y la mastoides.
- Por dentro, a la aponeurosis cervical superficial.
- Por arriba a la articulacin tmporomandibular.
La glndula posee un canal excretor llamado conducto parotdeo o canal de Stnon,
conducto blanquecino de 3 mm de dimetro por 4 mm de longitud. Nace en el interior de
la glndula, en su parte psteroinferior, bien por la confluencia de un ramillete de ramas o
de dos races, superior e inferior, y se dirige hacia delante, hacia el borde anterior de la
glndula, casi horizontal, recibiendo nuevos canales aferentes. No existen territorios de
drenaje diferenciados para la parte superficial y para la parte profunda. El canal sale de la
glndula cerca de su borde anterior, entre el masetero por dentro y la prolongacin
masetrica por fuera, ms o menos a nivel de la unin del tercio superior con el tercio
medio de la glndula, 15 mm por debajo de la arcada cigomtica.
Por delante de la glndula el canal de Stnon presenta un trayecto en bayoneta que
sigue clsicamente una lnea trago-borde inferior de la nariz (Farabeuf), pudiendo
dividirse en tres partes:
- Una parte horizontal masetrica, alojada en un desdoblamiento de la aponeurosis del
msculo y en la que el canal es acompaado por la arteria transversa de la cara, situada
por debajo de l. En esta porcin el canal puede ser palpado. Esta porcin se proyecta en
el tercio medio de un tringulo de base inferior, limitado por arriba por una lnea trago-ala
de la nariz y por abajo por otra lnea trago-borde superior del labio superior. La palpacin
puede confundir en algunos casos el canal con la arteria transversa de la cara, estando
situados ambos elementos prcticamente contiguos, lo que ha de ser tenido en cuenta de
cara a la ciruga.
- Porcin geniana, en la que el canal se dirige hacia adentro cruzando sucesivamente el
borde anterior del masetero y la cara anterior de la bola grasa de Bichat, despus
atraviesa el bucinador.
- Porcin submucosa, en la que el canal, enderezndose, vuelve a tomar una direccin
pstero-anterior y se desliza bajo la mucosa yugal. El canal termina en una serie de
sifones por un orificio tallado oblicuamente, situado en frente del segundo molar superior,
a veces del primero, a unos 35 mm por detrs de la comisura labial y a 4 mm por debajo
de surco gngivolabial superior.

28

Vasos y nervios.
Nevio facial: ver tema de neuroanatoma
para ORL.

Venas. El plexo venoso se encuentra en una


situacin ms profunda que el plexo nervioso, el
cual tiene una presencia constante y muy
incmoda para el cirujano, esclavo del plano
nervioso.
Se forma de la unin de la vena temporal
superficial con la maxilar interna, unin que se
realiza en la parte alta de la partida y se
enriquece con las venas auricular posterior,
extracondlea y transversa de la cara.
Este plexo drena a travs de un tronco venoso que l forma, constituyendo la vena
yugular externa. Este tronco venoso desciende por la glndula verticalmente, un poco
oblicuo hacia atrs y hacia fuera y cruza por dentro al NF en la proximidad de su divisin,
zona en la que ambos, vena y nervio, ocupan el mismo intersticio glandular. En este
trayecto la yugular externa recibe las venas parotdeas y, a veces, la vena occipital. Tras
cruzar al NF, la vena se superficializa, abandona la celda parotdea por su polo inferior, y
se dirige hacia la base del cuello, a la confluencia ygulo-subclavia. Esta va de drenaje de
la extremidad ceflica (vena yugular externa) se anastomosa a la va de drenaje ms
interna (yugular interna) a travs de la vena comunicante intraparotdea, tambin
denominada retromandibular. Esta comunicante intraparotdea une la vena yugular
externa con la vena facial, atravesando la fascia maxilar, y en su trayecto suele tener una
estrecha relacin con el ramo cervical del VII par.
A veces, puede existir una va accesoria de anastomosis, la vena carotdea externa de
Launay, que une la vena yugular externa al tronco tirolinguofacial; esta vena inconstante
es satlite de la arteria cartida externa.
Existe por tanto un balance fisiolgico entre el drenaje yugular externo e interno, e
incluso entre las dos vas anastomticas, siendo la de la comunicante intraparotdea de
mayor importancia y frecuentemente nica.

Arteria cartida externa y sus ramas. Esta


arteria nace de la bifurcacin de la cartida comn,
en la regin esternocleidomastoidea, asciendo por la
parte inferior del espacio retroestleo en un corto
trayecto alcanza y se mete por debajo del vientre
posterior del digstrico siendo esta una referencia
quirrgica de suma importancia en el cuello para la
ligadura de esta arteria.

29

La arteria atravesando la bifurcacin de los estleos penetra en la celda parotdea por


su borde inferior, por la parte baja del tringulo pre-estilohioideo entre los msculos y
ligamentos estilohioideos.
La arteria se encuentra firmemente adherida al parnquima glandular situndose
profundamente en la parte medio facial de la glndula. Es la estructura ms profunda de
las que atraviesan la glndula. A veces se acompaa en su borde externo por la
inconstante vena carotdea externa.
Una vez en la celda parotdea da una serie de ramas arteriales:
- Arteria auricular posterior, que asciende por delante del msculo estilohioideo y del
digstrico dirigindose luego a la cara anterior de la mastoides. Ella d una colateral que
es la arteria estilomastoidea que penetra en el agujero estilomastoideo.
- Arteria occipital, no siempre, siendo su origen ms bajo.
- Ramos parotdeos, generalmente dos.
Tras dar estas colaterales la arteria cartida externa al llegar a la altura del cuello del
cndilo, 4 cm por encima del gnion, se divide en sus dos ramas terminales.
- La arteria temporal superficial, de direccin vertical, oblicua hacia arriba y hacia fuera;
por delante de su vena satlite, d lugar a la arteria transversa de la cara que se dirige
hacia delante para cruzar la cara externa del masetero.
- Arteria maxilar interna, profunda, de
direccin horizontal, que pasando por el ojal
retrocondleo se sita por encima de la vena
satlite y da la arteria timpnica. La situacin
profunda de la arteria maxilar interna, su
entorno venoso rico y frgil, su tendencia a
retraerse en el ojal retrocondleo, son datos que
hacen difcil su hemostasia. Por tanto existe un
autentico plano arterial enriquecido por la
presencia de mltiples ramas pequeas por todo
el parnquima glandular. Este plano arterial
situado en la parte profunda de la glndula, es
subyacente al plano venoso y al plano nervioso.

Nervio aurculo-temporal. Penetra en la


celda parotdea, por encima de los vasos
maxilares internos, por el ojal retrocondleo.
Horizontal, atraviesa el polo superior de la
glndula, despus, cruzando la cara profunda de
los vasos temporales superficiales, cambia su
rumbo hacindose vertical y sale de la celda
parotdea entre el trago por detrs, y el pedculo temporal superficial por delante.

30

Da filetes nerviosos para la articulacin tmporo-mandibular y un filete anastomtico


con la rama tmporo-facial del VII par.

Rama auricular del plexo cervical superficial. El ramo anterior de esta rama, ramo
aurculo-parotdeo camina por la cara externa de la partida y uno de sus filetes se
anastomosa con la rama crvico-facial del NF.

Ganglios linfticos.
El grupo ganglionar parotdeo forma el tercer grupo del
circulo ganglionar pericervical de los linfaticos de cabeza y
cuello. Estn situados en la celda, en las paredes de la
celda y en el espesor de la glndula. Se localizan, por
tanto en tres niveles:
- Supra-aponeurtico: son inconstantes, siendo
preauriculares, situados junto a los vasos temporales
superficiales, en la proximidad del trago.
- Subaponeurticos: situados en la superficie de la glndula bajo la aponeurosis cervical
superficial, es decir, entre la aponeurosis y la superficie externa de la gndula. Se
reparten en un grupo anterior situados por delante del trago y como satlites de la
arteria temporal superficial y otro grupo inferior satlite de la yugular externa a nivel de
su salida de la glndula.
- Intraparotdeos, o profundos, pueden estar situados a lo largo de los vasos o
separados de ellos en el seno del parnquima glandular.

Reciben los linfticos de las regiones temporales y frontal del cuero cabelludo, de los
prpados, de la raz de la nariz, del odo externo, del odo medio, de la partida y de la
mucosa de las fosas nasales.
Sus vas eferentes son: la cadena yugular interna, algunos ganglios submaxilares y
los ganglios cervicales transversos, que son los ms inferiores de la cadena yugular
externa.

RELACIONES EXTRINSECAS DE LA
GLANDULA PAROTIDA.

31

La regin parotdea, a travs de las paredes de su celda, est en relacin con las
regiones anatmicas vecinas.
Por dentro y por delante: espacio subparotdeo anterior. El borde interno y la parte
interna de la pared anterior de la celda, a veces descrita como cara interna, estn en
relacin con el espacio subparotdeo anterior o regin para-amigdalina y sus diferentes
estructuras: msculo estilogloso, msculo estilofarngeo, constrictor superior de la
faringe, arteria farngea ascendente, arteria palatina ascendente, nervio glosofarngeo,
nervio periestafilino externo, nervio del msculo del martillo y nervio pterigoideo interno.
Esta regin desde el punto de vista anatomoclnico, constituye una autentico espacio
para-amgdalo-subtubrico.
Por dentro y por detrs: espacio subparotideo posterior. La pared posterior de la celda
est relacionada con el espacio subparotdeo posterior o retroestleo, que contiene: la
arteria cartida interna, la arteria occipital (en su trayecto ascendente cruza el borde
externo de la vena yugular interna), la vena yugular interna (por fuera de la cartida
interna y con sus ganglios linfticos satlites), el simptico cervical (frente a la C2-C3, en
un desdoblamiento de la aponeurosis prevertebral est el ganglio cervial superior), el
nervio glosofarngeo (cruzando la cara externa de la cartida interna, alcanza la regin
para-amigdalina siguiendo el msculo estilogloso), el pneumogstrico (en el ngulo
diedro posterior yugulo-carotdeo, donde tiene su ganglio plexiforme, punto donde
emerge el nervio larngeo superior), la rama externa del espinal (cruza anteriormente la
vena yugular interna), el hipogloso (cruza por detrs de la cartida interna) y el
NF(aparece en un corto trayecto en la parte alta y externa del espacio retroestleo).
Por delante: regin infratemporal y regin masetrica.
Por dentro de la rama ascendente de la mandbula, la pared anterior de la celda est en
relacin con la regin infratemporal (antes denominada celda pterigomaxilar) o espacio
mxilo-farngeo que contiene los vasos maxilares internos y la divisin del nervio
mandibular en un tronco anterior y otro posterior. Del tronco posterior nace el nervio
aurculo-temporal que se dirige de adelante hacia atrs, a la regin parotdea.
Por fuera de la rama ascendente de la mandbula, la pared anterior de la celda y su
borde anterior estn en relacin con la regin masetrica en la cual se encuentra el canal
de Stnon acompaado de la arteria transversa de la cara y de la rama bucal del VII par.
Por abajo. El extremo inferior de la celda parotdea se relaciona: por delante con el
polo posterior de la celda submandibular, y por detrs con la parte superior de la regin
bicarotdea (zona de la bifurcacin).
Por arriba. El extremo superior de la celda se relaciona con la regin temporal, donde
se aloja el pedculo temporal superficial y el nervio aurculo-temporal que se disemina en
sus ramas cutneas.

Actualizado ( Domingo, 26 de Diciembre de 2010 22:57 )

ANATOMIA DE LA GLANDULA SUBMAXILAR.

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Su forma es ovoidea aplanada y se encuentra alojada en la fosa o celda del mismo


nombre (regin suprahioidea lateral, submaxilar o submandibular).

La fosa submaxilar.
Est situada en la regin submaxilar, bajo la
rama horizontal de la mandbula, en la
conjuncin crvico-facial: situacin
suprahioidea y sublingual. Es constituida por
un revestimiento fascial. En su parte superior
la fosa esta perfectamente delimitada por la
rama horizontal de la mandbula por fuera y el
msculo pterigoideo interno por dentro.
Su cara externa est limitada por la cara
interna mandibular que la protege (fosa submandibular del maxilar inferior) y los
msculos digstrico y estilohioideo. El resto de la superficie externa, libre, de la
glndula esta cruzada por la vena facial y recubierta por el msculo cutneo del cuello.
La parte superior, en contacto con la cara interna mandibular, determina la llamada
fosita submandibular. Esta fosita est delimitada por el hueso y por la parte inferior del
pterigoideo interno, que se inserta en el ngulo de la mandbula.
Por arriba, el polo superior de la glndula, en su parte anterior y media, esta
recubierto hacia el interior por la mucosa del surco gingivolingual. En la parte posterior,
el polo superior esta en contacto con los msculos de las paredes farngeas,
alcanzando la base de la lengua y comunicando libremente con la regin paraamigdalina. A este nivel la glndula puede presentar la prolongacin posterior de
Sappey, que en caso de hipertrofia o de procesos tumorales, puede forma un relieve
visible por detrs del ultimo molar.
La cara o pared interna es la que tiene un mayor
inters quirrgico. Su lmite inferior es la hoja
profunda de la aponeurosis cervical superficial,
pegada a la aponeurosis media, y que llega a
insertarse en el borde externo del asta mayor del
hueso hioides, puede descender muy baja hacia
atrs por una prolongacin de la glndula, incluso se
ha descrito su prolongacin hasta la bifurcacin
carotdea. Por encima del hueso hioides esta
pared est formada por el revestimiento fibrocelular
de los msculos que cierran la celda, vientre
posterior del digstrico, estilohioideo e hiogloso en
su mitad posterior y vientre anterior del digstrico y
milohioideo en su mitad anterior. Ms
profundamente estar ya la pared farngea que
corresponde a la base de la laengua. Todos estos
msculos estn separados de la cavidad de la celda
por sus revestimientos fibrocelulosos. En esta pared
el msculo digstrico es el ms superficial de los
tres. Su vientre posterior est axompaado por el

33

estilohioideo y su tendn intermedio est unido al hueso hioides, subyacente, por


expansiones tendinosas y por la corredera fibrosa que forma la hoja refleja de la
aponeurosis. El milohioideo est cubierto en parte por el digstrico y cubre en parte al
hiogloso. Sobre el hiogloso se extiende una delgada capa clulofibrosa que se une, en
general, a lo largo del tendn intermedio del digstrico, a la hoja refleja de la
aponeurosis cervical superficial. Los dos msculos hiogloso y mielohioideo se separan
el uno del otro de abajo a arriba y dejan entre ellos un espacio que es la celda
sublingual. De este modo la celda submaxilar comunica con la regin sublingual por
dentro del borde posterior del milohioideo.
El nervio hipogloso se encuentra sobre el msculo hiogloso cruzando de atrs a
adelante la cara externa del msculo. el nrvio est contenido en un desdoblamiento de
la fascia clulofibrosa que cubre el msculo y dentro de la cual va tambin la vena
lingual principal. el nervio y el vaso se introducen por delante en la regin sublingual.
En esta cara interna la glndula puede presentar su prolongacin anterointerna
(tambin llamada unciforme), que acompaa al canal de Wharton. Esta prolongacin
de desarrollo variable, contornea el borde posterior del msculo milohioideo, pudiendo
llegar con frecuencia acompaando al conducto submaxilar, hasta la glndula
sublingual.
En esta pared interna se pueden reconcer dos tringulos:
- Tringulo de Bclard: espacio triangular limitado por el borde posterior del
hiogloso, vientre posterior del digstrico y hasta mayor del hioides. Por dentro del
mismo pasa el msculo hiogloso, la arteria lingual, y por fuera de l, el nervio
hipogloso mayor. Por la dificultad de identificar el borde posterior de hiogloso, algunos
autores lo denominan simplemente ngulo de Bclard coincidiendo todos en su
importancia para localizar la arteria lingual.
- Triangulo de Pirogoff: esta limitado por el tendn intermedio del digstrico, por
abajo; el nervio hipogloso, por arriba y el borde posterior del milohioideo, por delante.
Por l pasa la arteria lingual y en el fondo se encuentra el msculo hiogloso.
En el intervalo que separa los dos tringulos, enfrente del vientre posterior del
digstrico, de la arteria lingual se desprende la arteria dorsal de la lengua.
La pared inferoexterna de la celda est formada por la apneurosis cervical
superficial. Esta aponeurosis se divide a lo largo del borde inferior de la glndula
submaxilar, un poco por debajo del hueso hioides, en dos hojillas: una, profunda,
refleja, pasa por debajo de la glndula y se inserta en el hueso hioides; la otra,
superficial, directa, pasa por fuera de la glndula y va insertarse en el borde inferior de
la mandbula. Esta hojilla directa es la que forma la pared infero-externa de la celda
submaxilar.
En su borde o extremidad posterior, llega a menudo hasta la proximidad de la
partida, de la que queda separada por la cintilla maxilar o tabique interglandular.
Ocupa parte del espacio paraamigdalino. La celda en este borde esta limitada, por
detrs por el tabique inter.mxilo-parotdeo, que separa esta celda del la celda
parotdea. Este tabique est constiuido de diferente marnera por encima y por debajo
del ngulo de la mandbula, porque la celda submaxilar est en contacto con la
partida, por una parte , por debajo y por detrs del ngulo de la mandbula, y por

34

otra, por encima y por dentro, y llena el espacio comprendido entre estos dos
ligamentos.
Por encima y por dentro del ngulo, el tabique est constituido por el haz maxilar del
msculo estilogloso o por la hoja fibrosa que le prepresenta, y ms arriba por el
ligamento estilo-maxilar y por la por aponeurtica, delgada, de la pared parotdea
anterior; esta parte del tabique est unida por debajo y por detrs, por este mismo
ligamento estilo-maxilar, a la porcin subyacente y retromandibular.
Por arriba, la extremidd posterior de la celda submaxilar comunica libremente con la
regin paraamigdalina.
La extremidad anterior de la celda est un poco por fuera del vientre anterior del
digstrico, donde se ve el revestimiento del milo-hioideo unirse a la aponeurosis
cervical superficial.
El contenido de esta fosa submandibular es:
La glndula: es la primera de las glndulas
salivares en madurar. Su peso oscila en el
adulto entre 10-15 gr., aunque con la edad
puede aumentar algo de tamao de modo
fisiolgico. en su forma se adapta
perfectamente a la celda que la contiene, y sus
caras y sus extremidades se adaptan a las
caras y a las extremidades de la celda..
Su conducto excretor, o de Wharton, nace en
la cara medial o interna de la glndula, a nivel
del borde posterior del msculo milohioideo, y se dirige medialmente hacia delante,
hacia adentro y hacia arriba relacionndose por dentro, de delante atrs, con el
hipogloso y despus con el nervio lingual inferior. Continua hacia delante por el
espacio sublingual, siguiendo la cara interna de la glndula sublingual, pasando por el
espacio que serpara el milohioideo del hiogloso, hasta desembocar en el suelo de la
cavidad oral a ambos lados del frenillo lingual en la carncula sublingual. La glndula
puede tener una prolongacin anterior que est siempre por fuera del conducto y se
coloca, cuando sobresale de la extremidad posterior de la sublingual, por dentro de
esta glndula.
Su borde inferior sobresale con frecuencia por debajo del asta mayor del hueso
hioides. El borde superior sigue por delante la insercin del maxilar del milohioideo. Por
detrs se corresponde con el surco alvololingual y el espacio paraamigdalino; entre la
mucosa de este surco y la glndula pasa el nervio lingual. El ganglio submaxilar,
pendiente de este nervio, descansa sobre la glndula.
La glndula esta envuelta por una vaina de origen discutido, como si fuese una
prolongacin de la aponeurosis cervical superficial, pero que caractersticamente
permite despegarla y se encuentra con facilidad.

35

Aponeurosis cervical superficial: situada


en la parte inferior de la glndula, constituye
un elemento importante en la va de abordaje
quirrgico. Su despegamiento de la glndula
es fcil. La fascia cervical superficial segn
asciende desde el cuello, al llegar al borde
inferior de la glndula, se desdobla, a un nivel
un poco inferior al hioides. Al desdoblarse,
enva una hoja profunda que recubre todo el
polo inferior de la glndula, envuelve al tendn
intermedio de msculo digstrico y contina
hasta insertarse en el hioides. La otra hoja
superficial constituye la fascia submandibular,
que desde el hioides, asciende recubriendo la
cara externa de la glndula sin adherirse a
ella, llegando a insertarse al borde inferior de
la mandbula, despus de envainar al msculo
disgstrico. Esta insercin mandibular varia en
su nivel de insercin y tiene cierta importancia
para la preservacin quirrgica de la rama mandibular del NF.
La arteria y la vena faciales perforan esta aponeurosis penetran do en la celda
submandibular algunos milmetros por debajo de esta insercin.

Arteria facial: asciende primero aplicada a la pared farngea, y penetra en la


celda submaxilar atravesando la aponeurosis que une el vientre posterior del digstrico
y del estilohioideo, por dentro y por encima de estos dos msculos. Contornea la cara
profunda y despus la cara speroexterna de la glndula, cerca de su extremidad
posterior, y sale de la celda por debajo del borde inferior de la mandbula y enfrente
del ngulo ntero-inferior del masetero. En esta curva, alrededor de la glndula, la
arteria toca la pared farngea en la vecindad de la extremidad inferior de la amgdala, y
da a este nivel la arteria palatina ascendente. Dentro de la celda la arteria da ramos
glandulares y la arteria submental.

Vena facial: cruza la cara nferoexterna de la glndula. Por lo general,


est aplicada directamente sobre sta;
algunas veces, pero raramente, camina
en un desdoblamiento de la aponeurosis
cervical superficial.

Rama mandibular del NF ( rama


comisural): sale de la celda parotdea

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tras cruzar la cara externa de la vena comunicante intraparotdea, por fuera de la vena
facial, pero su nivel de salida con relacin al borde inferior de la mandbula es variable.
Se coloca siempre por debajo de la piel y de la fascia cervical superficial.
Es casi imposible hacer una buena relacin topogrfica de este nervio.
Es muy frecuente la presencia de ganglios pre y retrovasculares casi en contacto con
esta rama del NF.

Nervio lingual: al netrar en la celda submaxilar, est situado en el borde supeior de


la glndula y por debajo de la mucosa. Desciende en seguida por la cara interna de la
submaxilar, donde encuentra el conducto Wharton; contornea este conducto de fuera a
dentro, pasando por debajo de l, y penetra en la regin sublingual.

Ganglios linfticos: los linfticos submaxilares se dividen en grupos: preglandular,


prevascular y retrovascular. Se encuentra situados generalmente en el borde inferior
de la mandbula. El ganglio submaxilar est situado, como el nervio lingual, al cual est
unido, sobre el borde superior de la glndula.

Pedculos: se enumeran segn el orden de encuentro quirrgico:


- Vena facial a su salida.
- Arteria facial a su entrada.
- Pedculo arteriovenoso facial, referenciable en su cruce con la mandbula.
- Pedculo submentoniano.
- Canal de Wharton.
La vena facial a su salida de la celda emerge por el polo psteroinferior
encontrndose con frecuencia en contacto con un ganglio subdigstrico.
La arteria facial a su entrada en la celda parotdea se ralaciona en profundidad con el
polo inferior de la glndula, emergiendo por encima del vientre posterior del digstrico
y del estilohioideo y por debajo del tabique interpartido-maxilar. Contornea la
glndula por su cara profunda, sigue por encima bordeando su polo superior. Da dos
ramas, la palatina ascendente y la submentoniana.
El pedculo arteriovenoso facial, al cruzar la mandbula, est situado en el borde
anteroinferior del masetero, a dos traveses de dedo del ngulo de la mandbula. La
arteria, la ms profunda, frecuentemente marca su impronta en el hueso. La vena,
ms superficial, a veces est desdoblada. En contacto con el pedculo y cruzndolo en
ngulo recto al pedculo, se encuentra frecuentemente la rama mandibular del NF.

37

El pedculo submentoniano est formado fundamentalmente por la arteria que nace


de la facial bajo el reborde seo, en su celda aponeurtica y continua hacia delante su
prolongacin ntero-externa en el borde anterior de la cual se encuentra.
El canal de Wharton suele estar acompaado por una prolongacin glandular y cruza
al nervio lingual. Este nervio cruza el canal por debajo, lo contornea de fuera adentro y
de delante a atrs. Es un punto anatmico importante: las anastomosis entre el lingual
el hipogloso es deseable seccionarlas antes de efectuar el cruce como se expondr en
la tcnica quirrgica.
El nervio gran hipogloso circula ms abajo, situado sobre el msculo hiogloso, en su
cara externa es vulnerable tanto ms cuanto est ms o menos oculto por las venas
linguales que lo acompaan, estando algunas veces adherido directamente a la vena
facial.

Ganglios linfticos submaxilares.


Tienen un gran importancia en la ciruga de esta regin.y estn formados por cinco
grupos:
- Preglandular: uno o dos en conexin con los ganglios submentonianos.Prevascular: uno slo, el ms grande.
- Retovascular: en el ngulo entre la vena facial y la vena comunicante
intraparotdea.
- Retroglandular: inconstante.
- Intracapsular: en contacto directo con la glndula.
Su territorio de drenaje es muy extenso y debe de ser explorado sistemticamente
antes de cualquier ciruga en busca de una posible tumefaccin de alguno de ellos:
- Parte lateral del mentn y labio inferior.
- Labio superior, mejilla, nariz y parte anterior de las fosas nasales y parte interna de
los prpados.
- Encas, dientes, velo y bveda del paladar.
- La mayor parte de los colectores linguales por delante de la V lingual.
- Los colectores de la glndula submaxilar y del suelo de la boca.
A partir de los ganglios submaxilares el drenaje linftico se realiza:
- Por los grupos posteriores directamente al grupo subdigstrico.

38

- Por los grupos anteriores y submentonianos hacia los ganglios yugulocarotdeos


situados ms bajos y en particular al ganglio subhomohioideo.

ANATOMIA DE LA GLANDULA SUBLINGUAL.


Glndula oblonga, estrecha, alargada en direccin sagital, muy variable, situada
inmediatamente por debajo de la mucosa de la porcin ms anterior del suelo de la
boca, en la regin o espacio sublingual mucoso. Su peso oscila entre 1,5 a 2,5 gr. Mide
sobre unos 3cm de longitud, 15mm de altura y 6 a 7 mm. de anchura. Esta formada
por dos porciones, la dorsolateral o posterointerna y la ventral o glndula sublingual
mayor.
Sus relaciones externas son de escaso inters: fosita sublingual situada entre la cara
interna de la mandbula por arriba y el msculo milohioideo por abajo.
Por arriba la glndula esta recubierta por la mucosa del surco gngivo-lingual o
pliegue sublingual y es la va de abordaje quirrgica. El canal de Wharton, los vasos y
los nervios sublinguales situados por dentro de la glndula son elementos a tener en
cuenta en la ciruga de la misma. Entre la glndula y la masa muscular lingual
(geniogloso, genihioideo) circular:
- El conducto de Wharton, separa primero de la sublingual por la prolongacin de la
glndula submaxilar, entra despus en contacto directo con ella.
- El nervio lingual, cruza por debajo del conducto de Wharton, da algunos ramos a la
glndula sublingual para dirigirse luego a la lengua.
- El nervio hipogloso con sus divisiones terminales.
- La arteria sublingual camina a lo largo del borde infero interno de la glndula y est
acompaada de sus venas satlites.
Por su extremidad dorsal o posterior puede limitar con la glndula submaxilar.
La porcin dorsolateral esta integrada por 5 a 20 glndulas menores que
desembocan mediante otros tantos pequeos orificios por fuera y por detrs de la
carncula sublingual. La porcin ventral forma el conducto excretor sublingual mayor o
de Rivinus que se extiende hacia delante y hacia arriba siguiendo la cara interna de la
glndula, situndose por debajo del conducto de Wharton, en el cual termina casi
siempre y con menos frecuencia lo hace aisladamente a nivel de la papila sublingual.
Cuando se une al conducto de Wharton, lo hace a travs de un conducto comn,
denominado Bartholino.

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GALNDULAS SALIVARES MENORES.


Son muy numerosas localizndose en la mucosa oral, sobre todo en la cara interna
de la mejilla, labios y paladar, tambin en ciertas reas gingivales, mucosa lingual
(glndulas de von Ebner), mucosa farngea, porcin posterior y marginal anterior de la
lengua, larngea e incluso nasal.
Toman el nombre del lugar anatmico donde asientan.

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