QUESTIONER UNTUK PELAYANAN PUSKESMAS

1. Apakah anda puas dengan pelayanan di Puskesmas? __________________________

____________________________________________________________________
2. Jika tidak, di ruangan mana anda tidak merasa puas? __________________________
3. Bila terkait dengan petugas, siapakah nama petugas kami tersebut? ______________
____________________________________________________________________
4. Apakah permasalahan yang anda temui? ____________________________________
_____________________________________________________________________
5. Tulislah saran anda untuk perbaikan layanan kami ____________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Bila sudah selesai, silahkan masukan ke dalam kotak saran. Terima kasih.