I.

KASUS
No. RekamMedik

: 54-48-66

NamaPasien

: Tn. H. K

Umur

: 52 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Kel. KALIBOBO PAPUA

Tanggal lahir

: 03 November 1962

Agama

: Islam

Kebangsaan

: Indonesia

Tanggal Pemeriksaan : 10 February 2015

Perawatan Bagian

: Lontara 2 Atas Depan ( Bedah Digestive) Kamar 1

Bed 1 RS. Wahidin Sudirohusodo

A. Anamnesis :
-

Keluhan utama
: Nyeri perut kanan bawah
Anamnesis terpimpin :
Dialami sejak +2 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan
bersifat hilang timbul. Awalnya pasien merasakan nyeri di bagian ulu hati
kemudian menjalar ke perut kanan bawah. Pasien juga merasakan perutnya
kembung, buang air besar dan buang gas terakhir sejak 1 hari yang lalu.
Riwayat demam ada, mual ada, dan muntah ada sejak dua hari yang
lalu. Riwayat BAB seperti kotoran kambing dan BAB bercampur darah
disangkal.

Riwayat penyakit sebelumnya:

-

Tidak pernah dirawat sebelumnya

1

Ada riwayat maag

Tidak ada riwayat hipertensi

Tidak ada riwayat Diabetes Melitus

Tidak ada riwayat penyakit jantung

Riwayat pengobatan

: Tidak mengkonsumsi obat-obatan

- Riwayat keluarga

Riwayat

penyakit

yang sama dalam keluarga disangkal.

B. Pemeriksaan Fisis
Keadaan umum

Sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Status Gizi

: Gizi baik

Tanda Vital
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu

: 110/70 mmHg
: 88 kali/menit
: 20 kali/menit
: 37oC

Pemeriksaan Fisik :

Mata
Kelopak mata
Konjungtiva
Sclera
Kornea
Pupil

: Edema (-)
: Anemia (-)
: Ikterus (-)
: Jernih
: Bulat, isokor

THT

Mulut

: Dalam batas normal

Bibir
Lidah
Faring
Tonsil

: Pucat (-), Kering (-)

: Kotor (-), hiperemis (-), kandidiasis oral (-)
: Hiperemis (-)
: T1 T1, Hiperemis (-)

Leher

KGB
Dada

: Tidak ada pembesaran

Inspeksi
Bentuk
Sela Iga
Lain lain

: Simetris
: Dalam batas normal
: (-)

Paru paru
Palpasi
Nyeri tekan
Massa tumor

: (-)
: (-)

Perkusi
Paru kiri
Paru kanan

: Sonor
: Sonor

Auskultasi
Bunyi Pernapasan
Bunyi tambahan

: Vesikuler
: (-)

Jantung

 Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak pembesaran

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: Pekak

Auskultasi
Bunyi Jantunng
Bunyi tambahan

: Bunyi jantung I/II murni regular

: Bising (-)

Abdomen
Inspeksi

: Tampak cembung, ikut gerak nafas, distensi

abdomen (+)

Palpasi

: Nyeri tekan (-), massa tumor (-)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Peristaltik (+) kesan Menurun

Rectal Toucher
-

spinchter mencekik

Ampulla Collaps

Mukosa Licin

C. Laboratorium
Laboratorium (02-02-2015)

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai

Unit

103/uL

Darah

WBC

9,7

rujukan
4.00 10.0

Rutin

RBC
HGB
HCT
PLT
Ureum

4,86
15,4
43,6
249
62

4.50 6.50
14.0 18.0
40.0 54.0
150 400
10-50

106/uL
g/dL
%
103/uL
mg/dl

Hipertensi Kreatinin
Kimia
SGOT

1,10
17

<1,3
<38

mg/dl
u/L

Hati
Elektrolit

SGPT
Natrium

34
134

<41
136 145

u/L
mmol/L

Kalium
Clorida

3,8
97

3,5 5,1
97 111

mmol/L
mmol/L

Ginjal

D. Pemeriksaan Radiologi
Foto Abdomen 3 posisi (Tanggal 03 02 - 2015)

Udara usus tidak terdistribusi sampai ke distal

Tampak gambaran dilatasi loop-loop usus, gambaran herring bone dan air
fluid level yang bertingkat-tingkat memberikan gambaran step ladder

Tidak tampak gambaran udara bebas subdiafragma

Kedua psoas line tidak tervisualisasi

Kedua preperitoneal fat line intak

E. Diagnosis
-

Ileus Obstruksi

F. Terapi
-

IVFD RL 24 tpm

Ceftriaxone 1 gr/12 jam/ iv

6

Ranitidine 1 amp/8jam/iv

G. Resume Klinis
Dialami sejak +2 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan
bersifat hilang timbul. Awalnya pasien merasakan nyeri di bagian ulu hati
kemudian menjalar ke perut kanan bawah. Pasien juga merasakan perutnya
kembung, buang air besar dan buang gas terakhir sejak 1 hari yang lalu.
Riwayat demam ada, mual ada, dan muntah ada sejak dua hari yang
lalu. Riwayat BAB seperti kotoran kambingdan BAB bercampur darah
disangkal, tidak pernah dirawat sebelumnya, ada riwayat maag, tidak ada
riwayat hipertensi, tidak ada riwayat Diabetes Melitus, tidak ada riwayat
penyakit jantung, tidak mengkonsumsi obat-obatan, riwayat penyakit yang
sama dalam keluarga disangkal. Pada hasil pemeriksaan foto BNO 3 posisi
ditemukan gambaran ileus obstruktif (small bowel obstruction).

II. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI SALURAN PENCERNAAN

Gambar 1. Sistem saluran pencernaan.2

Gambar 2. Usus halus dan usus besar11

Gambar 3.Valvula Conniventes dan Haustra.12

Usus halus merupakan tabung yang kompleks, berlipat-lipat yang
membentang dari pilorus sampai katup ileosekal. Pada orang hidup panjang usus
halus sekitar 12 kaki. Usus ini mengisi bagian tengah dan bawah abdomen. Ujung
proksimalnya bergaris tengah sekitar 3,8 cm, tetapi semakin kebawah lambat laun
garis tengahnya berkurang sampai menjadi sekitar 2,5 cm.2
Usus halus dibagi menjadi duodenum, jejenum dan ileum. Pembagian ini
agak kurang tepat karena didasarkan pada sedikit perubahan dalam struktur,
padahal seharusnya didasarkan pada perbedaan fungsi. Panjang duodemnum

10

adalah sekitar 25cm, mulai dari pylorus sampai jejenum. Pemisahan duodenum
dan jejenum ditandai dengan adanya Ligamentum Treitz, yaitu suatu pita muskulo
fibrosa yang berorigo pada krus dekstra diafragma dekat hiatus esophagus dan
berinsersio pada perbatasan antara duodenum dan jejenum. Ligamentum ini
perperan sebagai ligamentum suspensrium atau penggantung, sekitar 2/5 dari sisa
usus halus adalah jejeunum, dan 3/5 bagian akhirnya adalah ileum. Jejeunum
terletak diregio midabdominalis sinistra, sedangkan ileum cenderung terletak
diregio abdominlais dekstra sebelah bawah. Masuknya kimus kedalam usus halus
diatur oleh spingter pylorus, sedangkan pengeluaran zat yang telah tercerna
kedalam usus besar diatur oleh katup ileosekal, katup ileosekal juga mencegah
terjadinya refluks isis usus besar kedalam usus halus.
Appendiks fermiformis berbetuk tabung buntu berukuran sebesar jari
kelingking yang terletak pada daerah ileosekal, yaitu pada apeks sekum.
Radangan atau rupture struktur ini merupakan penyebab penting kematian pada
orang muda, walaupun frekuensinya kini menyebabkan kematian dibandingkan
dengan masa sebelum ditemukannya antibiotic.
Dinding usus halus terdiri atas 4 lapisan dasar yang paling luar (lapisan
serosa) dibentuk oleh peritoneum. Peritoneum mempunyai lapisan visceral
dan parietal, dan ruang yang terletak diantara lapiasan-lapisan ini disebut
sebagai rongga peritoneum. Peritoneum melipat dan meliputi seluruh
visceral abdomen.1
2.2 ILEUS OBSTRUKTIF
DEFINISI

11

Obstruksi intestinal akut didefinisikan sebagai hambatan terhadap progresi

isi usus akibat masalah mekanik. Keadaan ini menyebabkan 20% pasien menjalani
operasi untuk kondisi abdominal akut, dengan obstruksi usus halus sekitar 75%
dari obstruksi dan 25% obstruksi usus besar.3
Foto polos abdomen adalah modalitas pencitraan klasik yang dipakai
untuk mengkonfirmasi diagnosis dari obstruksi usus; namun, sekitar 1/3 dari
pasien yang diperkirakan mempunyai obstruksi mekanik pada penemuan klinis,
foto polos abdomen tidak ditemukan obstruksi.Sebaliknya, sekitar 20 % pasien
tersangka pseudobstruksi colon mempunyai obstruksi usus mekanik3.
Obsruksi usus adalah gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal isi
usus sepanjang saluran usus, yang dapat bersifat akut, maupun kronis, parsial
maupun total. Sebagian besar obstruksi mengenai usus halus. Terdapat dua jenis
obstruksi usus yaitu ) mekanis (Ileus obstruktif) dan non-mekanis (mis. Ileus
paralitik atau ileus adinamik.1
Ileus obstruktif atau mekanis adalah keadaan dimana terjadi obstruksi
didalam lumen usus yang disebabkan oleh tekanan ekstrinsik. Obstruksi mekanis
selanjutnya digilongkan sebagai obstruksi mekanis simpleks (hanya terdapat satu
tempat obstruksi) dan obstruksi lengkung-tertutup (sedikitnya terdapat 2 tempat
obstruksi). Obstruksi lengkung tertutup tidak dapat didekompresi , sehingga
tekanaan intralumen meningkat cepat dan mengakibatkan terjadinya penekanan
pembuluh darah , iskemia, dan infark (strangulasi).1
ETIOLOGI

12

Faktor intrinsik ileus obstruktif :

1. Crohn Disease.
Ada 3 cara dari penyakit Crohn dapat menyebabkan ileus obstruktif.
ditandai oleh penyempitan usus akibat proses inflamasi akut. manifestasi dari
penyakit lama, yang biasanya menghasilkan stenosis sikatriks segmen yang
terkena. Dan yang terakhir, dapat disebabkan karena proses adhesi, hernia
insisional, atau striktur pasca operasi pada pasien yang telah menjalani
operasi usus sebelumnya.
2. Penyebab neoplastik Neoplasia (jarang terjadi)

3. Radiasi Enteritis.
Radiasi enteritis menyebabkan obstruksi pada fase akhir setelah 1 tahun
terapi radiasi pada panggul. Oleh karena itu, loop ileum adalah yang paling
sering terkena. Radiasi enteritis menyebabkan obstruksi terutama kanera
memproduksi perubahan adhwesive dan fibrosis dalam mesenterium. Ada
juga perubahan yang dihasilkan dalam usus, seperti penyempitan lumen dan
dismotilitas yang disebabkan oleh serositis radiasi. CT menunjukkan
penyempitan lumen. Kemungkinan juga ada penebalan dinding usus
abnormal di daerah yang telah terkena radiasi.
4. Hematomas.
Hematoma usus halus dapat terjadi oleh karena

terapi antikoagulan,

intervensi iatrogenik, atau trauma. Obstruksi biasanya terjadi karena

13

penyempitan lumen. Jika kondisi ini diduga, CT harus dilakukan, karena akan
menunjukkan bekuan.
5. Vascular Oklusi.
Vascular Oklusi atau stenosis arteri mesenterika atau pasokan pembuluh
darah vena ke usus biasanya menghasilkan iskemia usus, yang kemudian
menyebabkan penebalan dinding, sehingga menyebaban obstruksi usus halus.
CT menunjukkan trombosis atau oklusi pembuluh mesenterika dan juga
penebalan dari dinding usus.6

Faktor ekstrinsik ileus obstruktif disebabkan oleh peritonitis. Diagnosis

obstruksi yang disebabkan oleh adhesi tidak dapat terlihat di CT
konvensional; hanya perubahan spontan dalam lumen usus terlihat, signifikan
peradangan, atau penebalan usus. Temuan ini didapat dengan riwayat operasi
di abdomen biasanya menunjukkan diagnosis.
2. Hernia
Hernia dianggap penyebab kedua obstruksi. Di Negara berkembang
hernia masih dianggap penyebab paling utama obstruksi. Hernia
diklasifikasikan menurut anatomi lokasi lubang yang melalui usus. Mereka
secara luas diklasifikasikan sebagai eksternal atau internal. Hernia eksternal
terjadi karena adanya kelainan pada dinding perut dan panggul yang
disebabkan oleh kelemahan bawaan atau operasi sebelumnya Diagnosis
hernia internal hampir selalu radiologis, sedangkan hernia eksternal dalam
banyak kasus yang jelas pada pemeriksaan klinis. 6
14

Faktor intraluminal ileus obstruktif :

1.

Batu empedu Ileus.

Ileus batu empedu merupakan komplikasi yang jarang karena kolesistitis
berulang, disebabkan oleh migrasi dari batu empedu besar melalui sebuah
biliaryintestinal fistula dengan impaksi berikutnya dalam usus kecil.

2.

Sindrom Obstruksi Distal usus.

Sindrom obstruksi distal usus merupakan penyebab dari obstruksi yang
biasanya terjadi pada anak-anak dan orang dewasa dengan cystic fibrosis.
Obstruksi terjadi setelah impaksi tinja, pada CT scan yang ditemukan adalah
filling defect. Lainnya penyebab Intraluminal.

obstruksi usus yang

disebabkan oleh benda asing biasanya terjadi pada anak-anak atau orang
dengan gangguan jiwa. Pada CT scan, yang ditemukan adalah benda yang
menyebabkan obstruksi.6
Adapun penyebab lain yang dapat menyebabkan obstruksi pada
usus halus dapat dilihat pada tabel 11.

15

Tabel 1. Penyebab obstruksi pada usus halus7

Obstruksi mekanik terhitung kira-kira 20 % dari tindakan bedah, kurang

lebih 2/3 dari kasusnya adalah kausa dari usus halus (small bowel). Penyebabnya
dapat dibagi secara umum yaitu ekstrinsik dan intrinsik. Penyebab ekstrinsik
adalah adhesi (setelah operasi atau inflamasi peritoneal), hernia (inguinalis,
femoralis), dan adanya massa, biasa ditemukan disseminated pertoneal
malignancy. Malrotasi kongenital adalah penyebab ekstrinsik yang sangat
jarang.Penyebab intrinsik adalah penyakit mural mungkin menyebabkan striktur
inflamasi, biasa disebut penyakit Crohn, iskemik, atau tumor usus halus (biasa
disertai intususepsi).Obstruksi intraluminal biasa disebabkan oleh batu empedu
atau benda asing.3

16

Penyebab dari obstruksi usus halus pada negara berkembang adalah adhesi
post-operasi (60%) diikuti oleh keganasan, penyakit Crohn, batu empedu, dan
hernia, walaupun beberapa studi melaporkan penyakit Crohn mempunyai faktor
etiologik yang lebih tinggi dibandingkan dengan neoplasma.3
Penyebab tersering dari obstruksi usus besar (large bowel obstruction)
adalah karsinoma, kurang lebih 60 % terjadi pada colon sigmoid.Frekuensi
penyakit diverticular sebagai penyebab obstruksi sudah menurun sejak
diterapkannya diet tinggi serat.Volvulus dari colon terhitung 10 % dari kasus
obstruksi usus besar tapi pada beberapa negara berkembang terhitung 85 % dari
keseluruhan kasus.4
Obstruksi usus besar paling sering merupakan komplikasi dari keganasan
colo-rectal.Satu studi menemukan insidensinya sebanyak 16%.Pasien rata-rata
berumur 70 tahun keatas.Resiko dari obstruksi meningkat jika posisi lesi lebih ke
distal dan konsistensinya solid.25% dari tumor dapat berlanjut menjadi metastasis
jauh.Perforasi

dapat

muncul

pada

lokasi

tumor

atau

caecum

yang

berdilatasi.Obstruksi usus besar adalah kondisi emergensi yang memerlukan

identifikasi awal dan intervensi.Etiologi dari obstruksi usus besar adalah
tergantung dari umur.Ada perbedaan yang mungkin antara etiologi obstruksi usus
pada beberapa negara karena perbedaan pola makan, cuaca, dan faktor lain.3
PATOGENESIS

17

Gambar 4. Obstruksi usus3

Perubahan patofisiologis utama yang terjadi pada obstruksi usus dapat
dilihat pada gambar diatas. Dinding usus yang terletak di sebelah proksimal dari
segmen yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh penimbunan cairan
dan gas (70% dari udara yang tertelan) dalam lumen. Distensi berat pada usus
akan mengurangi pengaliran air dan natrium dari lumen usus kedarah. Sekitar 8

18

liter cairan disekresi kedalam saluran cerna setiap hari, sehingga tidak adanya
absorbsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan
penyedotan usus setelah dimulainya pengobatan merupakan penyebab utama
kehilangan cairan dan elektrolit. Pengaruh kehilangan ini adalah pengerutan ruang
cairan ekstrasel yang mengakibatkan syok hipotensi, berkurangnya curah jantung,
berkurangnya perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang
terjadi secara terus menerus mengakibatkan timbulnya penurunan absorbsi cairan
dan peningkatan sekresi cairan kedalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah
iskemia akibat peregangan dan peningkatan permebilitas yang disebabkan oleh
nekrosis, disertai dengan absorbsi toksin bakterikedalam rongga peritoneum dan
sirkulasi sistemik.1
DIAGNOSIS
Diagnosis Pada obstruksi usus halus dapat ditegakkan atas dasar klinik
dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan Radiologi.
Diagnosis ileus obstruksi diperoleh dari :

1.

Gejala Klinis
Gejala kardinal obtruksi usus halus adalah peregangan abdomen, nyeri,
muntah, dan konstipasi absolut. Nyeri biasanya menyerupai kejang dipertengahan
abdomen (terutama didaerah paraumbilikalis) dan memberat bila letak obstruksi
makin tinggi. Abdomen dapat terasa nyeri. Frekuensi muntah bervariasi
bergantung pada letak obstruksi. Konstipasi absolut sering terjadi dini pada usus

19

besar, tetapi flatus dan feses mungkin dapat dikeluarkan pada permulaan obstruksi
usus halus.1
Pada obstruksi mekanik tipikal, nyeri abdomen bermanifestasi seperti
kram dan intensitasnya meningkat secara bertahap. Seiring waktu meningkatnya
distensi usus menghambat motilitas dan nyeri menjadi mereda. Selanjutnya, pada
pasien dengan pasien obstruksi usus disebabkan oleh kanker, Pasien biasanya
orang tua dan mempunyai gejala yang berhubungan dengan lokasi tumor, dengan
gejala akut yang lebih kurang dari obstruksi usus halus. Nyeri abdomen
bermanifestasi seperti kram dapat muncul dengan penyebab lain dari akut
abdomen seperti kolik renal. Muntah atau konstipasi tidak spesifik untuk obstruksi
mekanik.3
2.

Pemeriksaan Fisik
-

Inspeksi
Pasien nyeri visera terisolasi seperti yang ditemukan dalam obstruksi usus,
bisa sering mengubah posisi, tetapi jika nyeri terlokalisasi atau ada iritasi
peritoneum generalisasata, maka sering pasien menghindari gerakan.
abdomen harus diindpeksi bagi tanda distensi.pada individu harus dengan
obstruksi usus yang berlangsung lama, dorongan bisa terlihat pada dinding
abdomen anterior.
-

Palpasi

Dari semua segi pemeriksaan fisik, palpasi yang mungkin paling penting
bagi ahli bedah. Tempat hernia inguinalis, femoralis, dan fentralis harus

20

diperiksa dengan cermat pada tiap pasien nyeri abdomen. Inkaserasi sekmen
usus dalam hernia femoralis yangt kecil dapat mudah terlewatkan.
Palpasi seharusnya dimulai sejauh mungkin dari pusat nyeri dan ia harus
dilakukan dengan lembut dengan satu jari tangan
-

Perkusi
Perkusi abdomen harus dilakukan dengan sangat lembut. Ia bermanfaat
dalam menyertai obstruksi usus dan dapat digunakan untuk menyingkirkan
adanya vesika urinarius terdintensi sebagai sebab nyeri abdomen akut.

Auskultasi
Dilakukan sebelum palpasi karena palpasi bisa mengubah sifat bising usus.
Teknik auskultasi memerlukan penempatan loncong stetoskop dengan
lambat diatas dinding abdomen anterior yang dimulai dengan kuadran kiri
bawah, kemudian dalam 4 kuadran. Masa auskultasi dua sampai 3 menut
diperlukan untuk menetukan bahwa tak ada bisisng usus. Waktu ini juga
memungkinkan observasi wajah dan sikap pasien secara tak terputus. Bising
bernada tinggi yang timbul dalam dorongan yang bersamaan nyeri
menunjukkan obstruksi usus halus.12
3. Laboratorium
Hitung darah lengkap dan elektrolit serum rutin dilakukan pada pasien

yang menampilkan nyeri abdomen. Hematokrit mencerminkan perubahan

menahun dalam volume plasma dan peningkatan hematokrit bisa mencerminkan
dehidrasi sekunder terhadap muntah atau sekuenstrasi cairan. Hematokrit yang
rendah bisa menunjukkan anemia yang telah ada atau perdarahan menahun.11

21

Hitung leukosit yang meningkat biasanya bermakna. Tetapi lazim untuk

pasien tua mempunyai hitung leukosit rendah atau normal, bahkan dengan adanya
peritonitis yang telah terjadi. Limfositosis bisa menggambarkan infeksi virus atau
gastroenteritis. Leukopenia jelas bisa menggambarkan kelainaqn darah primer
atau sepsis hebat10
Amilase serum harus didapatkan, jika dicurigai pankreatitis. Ia juga bisa
meningkat pada pasien pankreatitis. Ia bisa juga meningkat pada pasien trombosis
mesenterika, obstruksi usus atau perforsi ulkus duodeni.10
Pemeriksaan urin penting dilakukan dan memberikan informasi klinik
bermanfaat. Pada pasien yang menampilkan nyeri abdomen dimulai akut, maka
piuria menunjukkan infeksi tractus urinarius, hematuria menggambarkan batu
ginjal dan glikosuria menggambarkan diabetes. Berat jenis urin mencerminkan
kemampuan ginjal memekatkan dan lazim meningkat dalam pasien nyeri
abdomen akut dan dehidrasi.10

4. Radiologi

Obstruksi Usus Halus

Foto polos abdomen menjadi pemeriksaan utama pada pasien
suspek obstruksi. Diagnosa dengan adanya distensi usus halus sampai
tingkat terjadinya obstruksi, dengan fluid level dan tidak ada gas di
distal. Namun, butuh beberapa jam untuk terjadinya dilatasi dan waktu
yang sama untuk gas pada bagian distal diabsorbsi kembali.Masalah
muncul ketika hanya sebagian kecil dari loop yang berdilatasi pada

22

obstruksi letak tinggi (disertai dengan muntah) atau jika loop usus terisi
penuh oleh cairan (menghasilkan grey abdomen yang sulit dibedakan
dengan asites). Residu gas yang sedikit mungkin terperangkap antara
valvula yang berdekatan disebut String of Bead Sign. Tingkat obstruksi
biasanya sulit ditentukan: sebaiknya dipikirkan bahwa jejunum yang
berdilatasi mungkin mencapai sisi kanan dari fossa iliaka dan bagian
ileum distal yang berdilatasi mungkin mencapai kuadran kiri-atas. Biasa
juga sulit dibedakan antara usus halus yang berdistensi dengan colon.
Usus halus terletak lebih sentral dan valvula konniventes lebih tipis dari
haustra colon3. Pencitraan radiologis pada foto polos 3 posisi (Supine,
tegak, atau lateral dekubitus untuk obstruksi usus halus4:Dilatasi usus
halus bagian proksimal dengan air-fluid levels dan kolaps usus bagian
distal.5

Pada posisi supine: distensi usus halus (> 3 cm) dengan sejumlah
valvula koniventes memberikan gambaran stack of coins atau herring
bone appearance dapat dilihat pada gambar 5.

23

Gambar 5. Foto Polos Abdomen. Tampak jelas dilatasi loop usus halus yang memberikan
gambaran air-fluid level pada posisi tegak (a) dan herring bone sebagai petanda ileus
obstruktif pada posisi supine (b)5.

Pada posisi tegak/lateral decubitus ditemukan multiple air-fluid

levels dengan ketinggian berbeda pada loop usus yang sama
memberikan gambaran step ladder serta jejeran gelembung udara
kecil yang terperangkap di bawah valvula konventes memberikan
gambaran string of pearlsdapat dilihat pada gambar 6.

Gambar 6. (a) Air-fluid level dengan ketinggian berbeda dalam loop usus yang
sama- step ladder sign dan (b) posisi tegak-string of pearls sign (panah)5.

Obstruksi usus halus menyebabkan dilatasi usus halus dan akumulasi dari
udara dan cairan pada bagian proksimal dari titik terjadinya
obstruksi. Sedangkan bagian distal dari titik terjadinya obstruksi tidak
mengalami dilatasi/kolaps. Perubahan foto radiografi polos biasanya mulai
muncul tiga sampai lima jam dari onset terjadinya obstruksi total. Pada
obstruksi yang belum total, kelainan radiologik baru dapat muncul
beberapa jam hingga beberapa hari . Loop loop usus halus yang dilatasi
(diameter maksimal dari usus halus <3 cm) mengandung cairan dan/atau
udara yang dapat dilihat pada foto polos abdomen posisi supine. Pada foto
posisi erect dapat dilihat air-fluid level yang multipel yang bersifat tidak

24

spesifik yang dapat dijumpai pada ileus paralitik, gastroenteritis,

divertikulosis jejunal, dll dapat dilihat pada gambar 7.6

Gambar 7. Foto Polos Abdomen Posisi Erect menunjukkan air-fluid

levels yang multipel di dalam loop-loop usus halus yang dilatasi6

Gambaran herring bone muncul pada obstruksi usus halus karena adanya
struktur valvula konniventes pada usus halus (duodenum, jejunum, dan ileum).
Pada saat terjadi dilatasi usus halus (> 3 cm) struktur ini akan terlihat memberikan
gambaran

seperti

herring

bone

appearance.

Gambaran

air-fluid

level

menunjukkan adanya tingkat udara yang berdensitas lusen diatas cairan yang
berdensitas intermediat. Adanya obstruksi menunjukkan udara usus tidak sampai
ke distal.
Gambaran string of beads menunjukkan rantai linear dari gelembunggelembung udara kecil yang terperangkap di antara valvul konniventes ketika
loop-loop dari usus halus yang berisi cairan berdilatasi

25

dan merupakan tanda diagnostik untuk obstruksi usus halus dapat dilihat pada
gambar 7.6

Gambar 8. Foto Polos Abdomen posisi erect menunjukkan tanda string

of beads yang merupakan tanda diagnostik obstruksi usus halus6.

Gambar 8. .Foto polos abdomen

menunjukkan air-fluid level multipel
(panah), beberapa dengan lebar lebih dari
2,5 cm. pada kondisi ini, ada perbedaan
tinggi vertical lebihdari 2 cm antara airfluid level dalam loop usus yang sama
(area dilingkari). Ada juga distensi dari
diameter usus halus lebih dari 2,5 cm dan
rasio usus halus usus besarlebih dari 0,57.

26

Gambar 9. Foto polos abdomen

menunjukkan dilatasi loop jejunum pada
pasien ini dengan obstruksi sekunder
karena hernia internal (catatan kontras
residu pada appendix dari barium enema
sebelumnya)8.

Obstruksi Usus Besar

Penyebab tersering dari obstruksi usus besar (large bowel
obstruction) adalah karsinoma, kurang lebih 60 % terjadi pada colon
sigmoid. Frekuensi penyakit diverticular sebagai penyebab obstruksi
sudah menurun sejak diterapkannya diet tinggi serat. Volvulus dari
colon terhitung 10 % dari kasus obstruksi usus besar, tapi pada
beberapa negara berkembang terhitung 85 % dari keseluruhan kasus.
Kunci dari pencitraan radiologis dari obstruksi usus besar tergantung
dari kondisi valvula ileocaecal. Pada tipe IA pencitraan radiologis
yakni colon berdilatasi dengan distensi caecum berdinding tipis tapi
tidak ada distensi dari usus halus (Gambar ). Saat tipe tersebut
berprogresi, distensi usus halus muncul (tipe IB), mungkin disebabkan
oleh penutupan dari valvula ileocaecal. Kedua tipe obstruksi tipe I
dapat menyebabkan distensi caecum masif, yang beresiko terjadinya
perforasi sekunder dan iskemik. Diameter transversal dari caecum

27

yang bernilai 9 cm merupakan batas kritis dapat munculnya perforasi.

Pada obstruksi tipe II valvula ileocaecal inkompeten serta caecum dan
colon ascendent tidak berdistensi, namun tekanan dari colon diteruskan
ke usus halus dan ada beberapa loop dari usus halus yang berdilatasi
yang dapat memperlihatkan obstuksi usus halus8.
Gambaran

radiologis

pada

foto

polos

BNO

posisi

memperlihatkan distensi usus besar (> 5 cm) pada daerah perifer

abdomen (gambaran picture frame). Dilatasi usus halus tampak pada
inkompeten katup ileosekal. Distensi caecal> 8 cm meningkatkan
kemungkinan perforasi caecal. Jika perforasi: perlu foto toraks atau
lateral dekubitus. Dengan kontras enema: kontras terputus pada titik
obstruksi memberikan beberapa gambaran sesuai penyebabnya yakni
filling defect intraluminal5.
Modalitas yang digunakan secara luas untuk pasien-pasien nyeri
abdomen darurat adalah foto polos abdomen. Sensitivitas 96% dan
spesifitas 93%. Kontras oral atau rektal sertaCT scan dipakai untuk
mendeteksi letak obstruksi.

Gambar 10. kontras enema pada pasien

yang sama menggambarkan lesi obstruksi5.

28

Gambar 11.Obstruksi usus besar tipe IA

(valvula ileocaecal kompeten). Foto supine.
Adanya distensi gas pada usus besar dari
belakang
sigmoid,
termasuk
colon
ascendant dan caecum. Caecum yang
berdilatasi terletak di pelvis. Tidak terlihat
distensi dari usus halus. (Karsinoma pada
sigmoid)8

Gambaran Radiologi USG pada Ileus Obsruksi

Massa yang berhubungan dengan saluran pencernaan terdeteksi oleh
ultrasonografi. beberapa Etiologi termasuk tumor primer atau metastasis;
intususepsi; peradangan sekunder infark usus, pankreatitis, atau radiasi; dan
melebar, cairan usus yang berhubungan dengan isi lambung, obstruksi, maupun
ileus. Perubahan mesenterika atau omentum diidentifikasi dengan peradangan dan
sering dengan penyakit metastasis. Diagnosis oleh ultrasonografi dapat di
konfirmasi dengan pemeriksaan foto polos abdomen , pemeriksaan barium usus
kecil, computed tomography, operasi, atau otopsi. Pola USG merupakan salah satu
ciri tumor, intususepsi, dan peradangan; fitur khusus yang memungkinkan
diferensiasi antara tumor dan peradangan dijelaskan. Haustra kolon, conniventes
valvula, atau usus kontur dan peristaltik pada real-time ultrasonografi sangat
membantu dalam mengidentifikasi loop usus cairan

29

Gambar12 Ileus Obstruktif Foto

USGDinding usus menebal dengan pola
bertingkat echo (panah) dan ascites (A)

PemeriksaanCtScan

padaIleus
obstruksi
CTscan:
Digunakan untuk
lebih memperkuat
kelayakan

operasi

untuk

Gambar 13 obstruksi usus a. Loop loop usus berisi cairan dengan

keyboard sign. b. Step ladder sign. potongan transversal (A) dan
longitudinal (B) menunjukkan dilatsi multiple loop loop usus halus
pada pasien dengan obstruksi pada distal usus halus

obstruksi

usus

halus.
CT Nonkontras direkomendasikan jika terdapat kecurigaan adanya ileus
obstruksi,meski sudah dilakukan foto polos abdomen yang memberikan hasil
normal.
PasiendengancairanperitonealyangtampakjelaspadaCTscan,tigakalilebih
mungkin untuk memerlukan intervensi bedah daripada mereka yang tidak
memilikitandaini.

30

ObstruksiparsialmungkintidakterdeteksipadaCTscannamunharustetapdi
curigaijikagambaranklinismenunjukkanobstruksimeskipunscannormal.

Gambar 16 CT scan axial dari obstruksi

usus (CT scan axial menunjukkan
adanya cairan dan dilatasi loop usus
kecil ( panah putih ) dan runtuh usus
( panah merah ) konsisten dengan
obstruksi usus kecil mekanik.)

DIAGNOSIS BANDING

ILEUS PARALITIK
Ileus paralitik adalah keadaan dimana usus gagal/tidak
mampu melakukan kontraksi peristaltik untuk menyalurkan isinya.
Ileus paralitik ini bukan
suatu penyakit primer
usus melainkan akibat
dari berbagai penyakit
primer,

tindakan

(operasi)
berhubungan

yang
dengan

rongga perut, toksin dan

obat-obatan yang dapat mempengaruhi kontraksi otot polos usus.4
Kausa Ileus Paralitik :

31

Neurogenik. Pasca operasi, kerusakn medulla spinalis, keracunan

timbal, kolik ureter, irirtasi persarafan splankikus, pangkreatitis

Metabolic.

Dengan

keseimbangan

elektrolit

(terutama

hipokalimia), uremia, komplikasi DM, penyakit sistemik sperti

SLE, sclerosis multiple.
-

Obat-obatan. Narkotik, anti kolinergik, katekolamin, venotiazin,

anti histamine

Infeksi. Pneumoni, emfisema, urosepsis, peritonitis, infeksi

sistemik berat lainnya

Iskemia usus4

Manifestasi Klinis :
Pasien ileus paralitik akan mengeluh perutnya kembuh
(obdominal distension) anoreksia, mual, dan opstipasi. Muntah
mungkin ada, Mungkin pula tidak ada. Keluhan perut kembung pada
ileus paralitik ini perlu dibedakan dengan keluhan perut kembung pada
ileus obstruksi.

Pasien ileus paralitk mempunyai keluhan perut

kembung, tidak disertai nyeri kolik abdomen yang paroksimal.4

Pada

pemeriksaan

fisis

didapatkan

adanya

distensi

abdomen, perkusi tympani dengan bising usus yang lemah dan jarang
bahkan dapat tidak terdengar sama sekali. Pada palpasi, pasien hanya
menyatakan perasaan tidak enak pada perutnya. Tidak ditemukan
adanya reaksi peritoneal (nyeri tekan dan nyeri lepas negative). Apabila

32

penyakit primernya peritonitis, manifestasi klinis yang ditemukan

adalah gambaran peritonitis.4
Pemeriksaan laboratorium:
Pemeriksaan laboratorium mungkin dapat membantu mencari kausa
penyakit. Pemeriksaan yang pentig untuk dimintakan yanitu leukosit
darah, kadar elektrolit, ureum, glukosa darah, dan amylase. 4
Prognosis

: Ileus paralitik baik apabila penyakit primernya dapat diatas

Gambar 12. Ileus paralitik Foto supine.

Ada dilatasi generalisata pada usus halus
dan usus besar. Wanita 84 tahun dengan
peritonitis generalisata dan perforasi
karena ulkus gaster8.

Gambar 13. Foto BNO posisi supine dan left lateral decubitus. Tampak
dilatasi loop-loop usus menunjukkan gambaran ileus paralitik5.

PENATALAKSANAAN
33

Dasar pengobatan obstruksi usus adalah koreksi kesemimbangan

elektrolit dan cairan, menghilangkan peregangan dan muntah dengan melakukan
intubasi dan dekompresi, memperbaiki peritonitis dan syok (bila ada), dan
menghilangkan obstruksi untuk memulihkan kontinuitas dan fungsi usus kembali
normal.11
Banyak kasus ileus adinamik yang dapat sembuh hanya dengan
kompresi intubasi saja. Obtrusksi usus halus jauh lebih berbahaya dan lebih cepat
berkembang dibandingkan dengan obstruksi colon. Mortalitatas obstruksi tanpa
strangulasi adalah 5 8 % asalkan dapat segera dilakukan operasi. Keterlambatan
pembedahan ata timbulnya strangulasi atau penyulit lain akan meningkatkan
mortalitas sampai sekitar 35% atau 45%.1Paling sering pada umur 10 17 thn
(25 : 10.000 per tahun)11

KOMPLIKASI
Strangulasi dapat muncul kurang lebih pada 10 % dari kasus
obstruksi usus halus. Hal itu menunjukkan faktor utama morbiditas dan mortalitas,
dengan

tingkat

mortalitas

di

atas

10%.

Strangulasi

berkarakteristik

ketidakseimbangan sirkulasi vaskular ke usus yang mengalami obstruksi.

Mekanisme terjadinya strangulasi adalah:12
1. Hal pertama yang terjadi adalah closed-loop atau obstruksi usus
inkarserata yang diakibatkan oleh adhesi atau hernia. Terjadi obstruksi
mekanik pada proksimal dari segmen usus yang terlibat. Panjang dari
closed-loop bervariasi dari satu atau beberapa loop usus. Jika panjang

34

dari closed loop mencukupi, loop tersebut mungkin terputar dan dapat
terjadi volvulus. Jika panjang dari closed-loop pendek, proksimal dari
usus ke sumbatan mungkin dapat terputar. Volvulus biasa dapat terjadi
tapi bukan komplikasi variasi dari loop inkarserata. Volvulus
cenderung muncul pada pasien dengan obstruksi derajat tinggi, tetapi
ketika muncul, volvulus biasa memperburuk proses dari obstruksi
mekanik dan berkontribusi pada munculnya iskemik mesenterikus.
2. Hal kedua yang terjadi adalah strangulasi, yang didefinisikan sebagai
obstruksi dari closed loop yang dihubungkan dengan iskemik usus.
Beratnya dan durasi dari proses obstruksi usus dan mesenterikus
menentukan beratnya proses iskemik. Pada awalnya, aliran balik vena
dari segmen usus yang terlibat masih dapat dikompensasi, dengan
perubahan kongestif yang berpengaruh pada dinding usus dan
mesenterikus, sementara aliran masuk dari arteri masih berlanjut.
Iskemik

dapat

diatasi

dengan

terapi

bedah

emergensi

pada

penyebabnya. Ketika terjadi insufisiensi arteri, memicu anoxia

jaringan dan berkontribusi pada terjadinya gangren dan perforasi usus.
Diagnosis klinis dari strangulasi sulit. Pasien dicurigai strangulasi
usus ketika nyeri kram yang intermiten menjadi kontinu, intensitasnya
meningkat, dan dapat ditemukan takikardi, demam, iritasi peritoneal, dan
leukositosis; namun, penemuan klinis tersebut tidak dapat dipercaya untuk
membedakan antara obstruksi simpel dari obstruksi strangulasi, yang
berarti sebelum dilakukan pemeriksaan CT-scan, strangulasi tidak

35

didiagnosis sebelum operasi pada 75 % pasien dengan strangulasi yang

dibuktikan sesudah pembedahan.
Pada obstruksi usus besar iskemik mungkin muncul pada volvulus
yang terjadi pada caecum atau pada sigmoid dengan mekanisme yang
sama pada strangulasi usus halus atau mungkin muncul pada proksimal
dari sumbatan3.

III.

DISKUSI

Berdasarkan status pasien Tn. H K dengan diagnosis Ileus Obstruksi

dengan keluhan nyeri perut kanan bawah dialami sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri dirasakan bersifat hilang timbul. Awalnya pasien merasakan
nyeri di bagian ulu hati kemudian menjalar ke perut kanan bawah. Pasien juga
merasakan perutnya kembung, buang air besar dan buang gas terakhir sejak 1 hari
yang lalu. Riwayat demam ada, mual ada, dan muntah ada sejak dua hari yang

36

lalu. Riwayat BAB seperti kotoran kambing dan BAB bercampur darah disangkal,
tidak pernah dirawat sebelumnya, ada riwayat maag.
Pemeriksaan radiologi foto abdomen 3 posisi ditemukan gambaran Ileus
Obsturksi (Small bowel obstruction) dengan gambaran sebagai berikut :

Foto Abdomen 3 posisi (03 02 - 2015)

Udara usus tidak terdistribusi sampai ke distal

Tampak gambaran dilatasi loop-loop usus, gambaran herring bone dan air
fluid level yang bertingkat-tingkat memberikan gambaran step ladder

Tidak tampak gambaran udara bebas subdiafragma

Kedua psoas line tidak tervisualisasi

Kedua preperitoneal fat line intak

Tulang-tulang intak

37

Berdasarkan

hasil anamnesis, pemeriksaan

pasien ini dapat disimpulkan bahwa

fisik dan radiologi pada

pasien menderita ileus obstruksi.

Pengobatan pada pasien ini deberikan, IVFD RL 24 tpm,ceftriaxone 1 gr/12

jam/IV, ranitidine 1 amp/8jam/IV.

DAFTAR PUSTAKA
1. Marincek, Borut dan Robert F. Dondelinger. Emergency Radiology
Imaging and Intervention. New York: Springer; 2007.p. 435, 438, 436-437.
2. Ristaniah D Soetikno. Editor. Ileus obstruktif dan ileus paralitik dalam
Radiologi Trauma dan Emergensi. Bogor: IPB Press; 2012. H.128-147.

38

3. Indrayani Margaretha N. Diagnosis dan Tatalaksana Ileus Obstruktif. Bali:

Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Press:2013.
P. 3-5.
4. Western Journal of Emergency Medicine: Intergrating Emergency Care
with Population Health. Ileus and small Bowel Obstruktion in an
Emergency Department Observation Unit: 2011. California.
5. R. Putz dan R. Pabst. Editor. Anatomi sistem pencernaan dalam Atlas
Anatomi Manusia, Sobotta Jilid 1 Edisi 21. Jakarta: EGC; 2007.h.14.
6. Silva, Ana Catarina et al. Small Bowel Obstruction: What to Look for.
RadioGraphic 2009; 423-439.
7. SHKim,KNPark,SJKim,CKEun,YMPark,MKOh,KHChoi,HJ
Kim,DWKim,HJChoo,JHCho,JHOh,HYPark Accuracyofplain
abdominal radiography in the differentiation between small bowel
obstruction and small bowel ileus in acute abdomen presenting to
emergencydepartment:Hongkong:p112
8. Ali Djumhana. 2014 [cited 2014 Juny 18]; ileus paralitik, bandung: bagian
gastroenterohepatologi, bagian ilmu penyakit dalam fakultas kedokteran
UNPAD/RS dr. Hasan Sadikin Bandung.
9. Sjahriar Rasad. Editor. Radiologi Diagnostik. Edisi kedua. Jakarta: FK UI;
h. 411.

39

10. ChenWangChang,ShouChuanShih,SheeChanLin,ChengHsinChu,
TsangEnWang,WenHsiungChangGALLSTONEILEUS:ADISEASE
EASILYIGNOREDINTHEELDERLY:Hongkong,P14.
11. Mullan, Charles P. et al. Small Bowel Obstruction. AJR: 198, February
2012.
12. Raini. Ileus Obstruktif. Jakarta: Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran
Universitas Trisakti: 2012. h. 21-23.

40