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Actividad acreditada
con 9,8 crditos
(nmero de expediente 12-11312)

Diabetes mellitus

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Diabetes mellitus

Coordinador del curso:

D. Alfonso Perote Alejandre

Director de Proyectos del Instituto Toms Pascual Sanz.

Autor:

Dr. Jos Javier Mediavilla Bravo
Mdico de Familia del Centro de Salud Burgos Rural. Burgos.

Actividad acreditada
con 9,8 crditos
(nmero de expediente 12-11312)

 Fundacin Toms Pascual y Pilar Gmez-Cutara

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ISBN: 978-84-7867-183-0

CAPTULO 3
Diabetes mellitus

Dr. Jos Javier Mediavilla Bravo

Mdico de Familia del Centro de Salud Burgos Rural. Burgos.

Introduccin

Clasificacin de la diabetes

Diagnstico de diabetes

Objetivos de control en la persona con diabetes

Tratamiento de la hiperglucemia en la persona

con diabetes

Tratamiento del resto de factores de riesgo

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Bibliografa recomendada

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Introduccin
La diabetes melllitus (DM) es un proceso crnico que afecta a gran nmero de individuos, constituyendo un problema personal y de salud pblica de enormes proporciones.
La DM es definida por la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) como un grupo de enfermedades metablicas
caracterizadas por la aparicin de hiperglucemia causada por defectos en la secrecin de insulina, disminucin de
la accin de la insulina o la combinacin de ambos mecanismos.
Varios procesos patognicos estn implicados en el desarrollo de esta enfermedad segn el tipo de DM, oscilando desde una destruccin autoinmunolgica de las clulas beta del pncreas, con la consiguiente deficiencia de
insulina, caracterstica esencial de la diabetes mellitus tipo 1 (DM1), hasta la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), con
alteraciones que originan una resistencia a la insulina con agotamiento insulinsecretor y dficit insulnico final. La
accin deficiente de la insulina ocasiona unas respuestas deficientes o inadecuadas en uno o ms puntos de la
compleja trama metablica en la que esta hormona tiene acciones.
La presencia de personas con diabetes no ha dejado de incrementarse en los ltimos aos. Segn los ltimos datos
proporcionados por la International Diabetes Federation (IDF), afect aproximadamente al 8,3% de la poblacin
mundial en 2011 (unos 366 millones de personas, de los que un 85-90% presenta una diabetes tipo 2). Este importante aumento de prevalencia estara directamente relacionado con el envejecimiento de la poblacin y el cambio
de los estilos de vida, en especial el incremento de las tasas de obesidad, el seguimiento de dietas no saludables, la
vida sedentaria y la progresiva urbanizacin e industrializacin, lo que hace que para el ao 2030 se espere, segn
la IDF, que la diabetes afecte a 552 millones de personas en todo el mundo. La prevalencia de diabetes segn el
estudio Di@bet.es, recientemente publicado en nuestro pas, es del 13,8% en personas mayores de 18 aos, siendo
un 7,8% de los pacientes los que conocen que la padecen, mientras que el 6% lo desconocen (tabla 1). La prevalencia va aumentando con la edad, de tal manera que supera el 20% entre las personas mayores de 75 aos.
Tabla 1. P
 revalencia de diabetes en adultos mayores de 18 aos en Espaa segn el estudio Di@bet.es.

Prevalencia (%)

Diabetes mellitus total

Intervalo confianza 95% (%)

13,8

12,8-14,70

DM conocida

7,8

6,97-8,59

DM desconocida

6,0

5,40-6,70

Las personas con DM desarrollan complicaciones a largo plazo, que son debidas tanto a la intensidad y duracin
de la hiperglucemia como a la presencia de otros factores de riesgo, como son, sobre todo, la hipertensin arterial
(HTA), la dislipemia y el tabaquismo.
Las complicaciones de la enfermedad, tanto microvasculares (retinopata, nefropata y neuropata) como macrovasculares (enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular y arteriopata perifrica), incrementan la morbimortalidad y disminuyen de manera importante la calidad de vida de las personas con diabetes.
La DM debe ser considerada, adems de una enfermedad endocrina, como una enfermedad vascular, ya que el
riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares en las personas con DM es 2-5 veces ms elevado que en
los sujetos sin DM de similar edad. Estas complicaciones constituyen la principal causa de morbilidad y mortalidad
asociada a esta patologa, siendo la enfermedad cardiovascular arteriosclertica, y muy en particular la enfermedad coronaria, la causa ms importante de morbi-mortalidad entre los pacientes con diabetes.

03

Diabetes mellitus

6
Clasificacin de la diabetes
En el ao 1997, tras 2 aos de trabajo, una comisin de expertos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y
de la ADA propuso unos nuevos criterios diagnsticos y de clasificacin de la DM, que fue apoyada en su mayor
parte por el informe provisional de un grupo de expertos de la OMS en el ao 1998 y est constituida por las
siguientes entidades:
Diabetes mellitus tipo 1: suele manifestarse en la edad infanto-juvenil (antes de los 30 aos), aunque puede
presentarse a cualquier edad. Son pacientes sin sobrepeso que debutan de forma aguda o subaguda, con la
forma clsica del sndrome diabtico florido (poliuria, polifagia, polidipsia, prdida de peso). La reserva insulnica es muy escasa, y necesitan la administracin de insulina para sobrevivir. Representa aproximadamente un
5-10% de todos los tipos de diabetes.
L a diabetes tipo 1 se caracteriza por un dficit absoluto de insulina, debido a una destruccin de las clulas
beta pancreticas por un proceso autoinmune. Se asocia a la presencia de antgenos del sistema HLA (DR3 y
DR4), as como a diferentes autoanticuerpos, como los antiislotes pancreticos (ICA), antiinsulina (IAA), antidecarboxilasa del cido glutmico (GAD) y anti-tirosina-fosfatasas (IA-2 e IA-2 beta).
L a velocidad de aparicin de la enfermedad es muy variable, dependiendo de la rapidez de destruccin de las
clulas , apareciendo la sintomatologa cardinal de poliuria, polifagia y polidipsia en poco tiempo, y a veces,
como complicacin grave, la cetoacidosis diabtica.
Diabetes mellitus tipo 2: este tipo de DM engloba a los pacientes que presentan resistencia a la accin de la
insulina, que generalmente suele acompaarse de un defecto de secrecin de la misma, predominando uno u
otro de estos mecanismos.
L a DM tipo 2 suele aparecer despus de los 40 aos, representa el 90-95% de todos los casos de diabetes y se
acompaa de obesidad hasta en el 80% de los pacientes. Los pacientes que no se consideran obesos por los
criterios normales suelen presentar aumento de grasa en la regin abdominal (obesidad abdominal hasta en un
85% de DM2) y que suelen englobarse en el diagnstico de sndrome metablico.
La presentacin clnica de la DM2 puede ser muy diversa, pudiendo ser diagnosticada por la presencia de sntomas de hiperglucemia o mediante una analtica de rutina o de cribado de la enfermedad.
E s importante la carga gentica en este cuadro, y en muchos casos, si no existen factores externos (sobrepeso,
obesidad, sedentarismo, etc.) no hay aparicin clnica del cuadro.
Otros tipos especficos de DM: existen otros tipos mucho menos frecuentes de diabetes sin relacin entre ellos,
originados por un mal funcionamiento de las clulas del pncreas o de la insulina que estas fabrican, por problemas de metabolismo, etc. Muchas veces estas disfunciones estn causadas por defectos genticos, drogas,
infecciones u otras enfermedades.
DM gestacional: para el comit de expertos de la Asociacin Americana de Diabetes, la diabetes gestacional es
definida como algn grado de intolerancia a la glucosa e hiperglucemia, de gravedad variable, que se inicia o
es identificada por primera vez durante el embarazo. Se presenta en un 1-14% de las gestaciones y se asocia
a un mayor riesgo de complicaciones obsttricas y perinatales.
L a mujer que presenta diabetes gestacional es un factor de riesgo para sufrir DM tipo 2 en el futuro y, segn
apuntan datos recientes, de presentar hipertensin arterial, dislipemia y enfermedad cardiovascular.

Diagnstico de diabetes
La sospecha clnica de DM1 vendr dada por la presentacin aguda de prdida de peso, afectacin general importante, cetosis e hiperglucemia. En muchas ocasiones la cetoacidosis es la primera manifestacin de la enfermedad.

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La DM2 cursa de forma asintomtica en numerosas ocasiones, existiendo nicamente hiperglucemia. Otras veces
puede observarse de forma insidiosa poliuria, polidipsia, polifagia y prdida de peso, o descubrirse por la presencia
de alguna de sus complicaciones crnicas, como retinopata, neuropata, enfermedad coronaria o vasculopata
perifrica. En los ancianos, la primera manifestacin puede ser un coma hiperosmolar.
La confirmacin del diagnstico de DM se realiza por la determinacin de la glucemia o de la hemoglobina glucosilada (HbA1c), considerndose diabtica a aquella persona que cumple alguno de los criterios definidos por la
Asociacin Americana de Diabetes que figuran en la tabla 2.
Tabla 2. Criterios diagnsticos de diabetes.
HbA1c igual o superior a 6,5% realizada por un mtodo certificado por NGSP y estandarizado con el ensayo de DCCT*.
Glucemia basal en plasma venoso igual o superior a 126 mg/dl*.
Glucemia en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dl a las 2 horas tras sobrecarga oral de 75 gramos de glucosa*.
Glucemia al azar en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dl en presencia de sntomas (poliuria, polifagia, polidipsia, prdida
inexplicable de peso).
* En ausencia de hiperglucemia inequvoca el resultado debe ser confirmado mediante la repeticin del test.

Las principales diferencias entre la DM tipo 1 y tipo 2 quedan reflejadas en la tabla 3.

Tabla 3. Caractersticas diferenciales de las diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2.

Diabetes mellitus tipo 1

Diabetes mellitus tipo 2

Sexo.

Igual proporcin de hombres y mujeres.

Mayor proporcin de mujeres afectadas.

Edad de aparicin.

Ms frecuente en jvenes.

A partir de 35-40 aos.

Forma de presentacin.

Brusca.

Insidiosa.

Sntomas.

Poliuria, polidipsia, polifagia, adelgazamiento.

Escasos.

Peso.

Normal.

Obeso.

Predisposicin gentica.

Relacin HLA.

Polimorfismo gentico (no relacin HLA).

Factores ambientales.

Virus, toxinas, estimulacin autoinmune.

Obesidad.

Autoanticuerpos.

50-85%.

10%.

Insulinemia.

Descendida.

Variable.

Cetoacidosis.

Propensos.

Resistentes.

Tratamiento con insulina.

Casi siempre indispensable.

Inicialmente no es preciso, si bien puede ser

necesario para mejorar el control metablico.

Objetivos de control en la persona con diabetes

En las personas con diabetes debe llevarse a cabo un abordaje no solo de la hiperglucemia sino de todos los factores de riesgo presentes, intentando alcanzar los objetivos de control que han demostrado mejorar la calidad y
expectativa de vida de los pacientes diabticos (tabla 4).

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Diabetes mellitus

Tabla 4. Objetivos a alcanzar en pacientes con diabetes mellitus.

Parmetro

Control glucmico:
HbA1c
Glucemia basal y preprandial
Glucemia posprandial

Normoglucemia:
< 7%
70-130 mg/dl
< 180 mg/dl

Presin arterial

< 130/80 mmHg

Control lipdico:
LDL

Triglicridos
HDL

< 100 mg/dl

< 150 mg/dl
> 40 mg/dl (H) y > 50 mg/dl (M).

Tabaco

Abandono total.

Objetivo

Fuente: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2012. Diabetes Care 2012; 35(suppl. 1):s11-s63.

Tratamiento de la hiperglucemia en la persona con diabetes

En la DM1, el control de la glucemia exige una adecuada terapia insulnica y, simultneamente, consejo higinicodiettico profesional.
En la DM2, el consejo diettico, la reduccin de peso y el aumento de la actividad fsica deben ser las primeras medidas dirigidas a intentar conseguir el control de la glucemia. En el caso de que estas medidas no sean capaces de
controlarla, se debe aadir tratamiento farmacolgico. La mayor parte, por no decir la totalidad de guas de prctica clnica, recomiendan el inicio del tratamiento farmacolgico de la DM2 con metformina. Si el objetivo glucmico
no se alcanza con un solo frmaco antihiperglucemiante, se recomienda aadir un segundo frmaco. Cuando no
se consiguen los objetivos de control glucmico con dos frmacos orales, el siguiente escaln teraputico es aadir
un tercer frmaco oral, un agonista GLP-1 o aadir insulina (manteniendo uno o dos frmacos orales).
Existen en la actualidad varios algoritmos de tratamiento de la hiperglucemia en personas con diabetes tipo 2. A
continuacin exponemos el algoritmo de tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2,
promovido por la Sociedad Espaola de Diabetes y consensuado por nueve sociedades cientficas ms de nuestro
pas (figura 1).
Las principales medidas teraputicas disponibles para controlar la hiperglucemia en el paciente diabtico son:

Educacin diabetolgica
Es la medida teraputica con mayor impacto en la reduccin de comas diabticos, amputaciones y das de hospitalizacin, y en ella deben implicarse todos los profesionales del equipo asistencial.

Alimentacin
En el tratamiento de la DM, la dieta constituye la base fundamental sobre la que se ajusta cualquier otra medida
complementaria del tratamiento, constituyendo en algunas ocasiones la nica terapia necesaria.
La prdida de peso en los pacientes con sobrepeso u obesidad ha de ser uno de los objetivos fundamentales del
tratamiento.

Fuente: Semergen 2011; 37:74-82.

* Objetivos de HbA1c: menor de 70 aos, sin complicaciones ni comorbilidades y con menos de 10 aos de evolucin: < 6,5%; mayor de
70 aos, con complicaciones o comorbilidades avanzadas, con ms de 10 aos de evolucin: < 7,5%.
** Gliclazida o glimepririda.
*** Sitagliptina.
SU: sulfonilureas; iDPP-4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4; TZD: tiazolidindionas; GLP1: glucagon-like peptide 1.
Figura 1. Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Algoritmo promovido por la Sociedad Espaola de Diabetes y
nueve sociedades cientficas de nuestro pas.

Se deben implantar programas estructurados que combinen ejercicio fsico con asesoramiento diettico: reduccin de la ingesta de grasa (< 30% de energa diaria), contenidos de hidratos de carbono entre el 55 y el 60%
de la energa diaria y consumo de fibra de 20-30 g. En pacientes con sobrepeso u obesidad, la dieta debe ser
hipocalrica.

Ejercicio fsico
Al igual que la dieta, la realizacin de ejercicio fsico es una medida imprescindible en el tratamiento del diabtico.
Su prctica aumenta la sensibilidad a la insulina, disminuye la glucemia basal y posprandial, favorece la prdida de
peso, reduce la presin arterial, disminuye el colesterol-LDL y los triglicridos, incrementa el colesterol-HDL, mejora
la funcin cardiovascular y aumenta el bienestar fsico y psicolgico.
Las personas con diabetes deben ser aconsejadas a realizar al menos 150 minutos/semana de actividad fsica aerbica con intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardiaca mxima). En ausencia de contraindicaciones, las
personas con DM2 deben ser aconsejadas a combinar la actividad fsica aerbica con entrenamiento de resistencia
(anaerbico) tres veces por semana.

03

Diabetes mellitus

10
Frmacos hipoglucemiantes
Antidiabticos orales
Los antidiabticos orales (ADO), segn su mecanismo de accin, actan sobre los diversos factores causantes de
la hiperglucemia en la DM tipo 2. Unos intervienen sobre el dficit de secrecin de insulina, otros actan sobre la
resistencia a la insulina, otros sobre la sobreproduccin heptica de glucosa y unos ms ejercen sus efectos reduciendo la velocidad de absorcin de glucosa a nivel intestinal (figura 2).

DPP-4 = dipeptidil peptidasa 4.

Buse JB, et al. In: Williams Textbook of Endocrinology 10th ed. Philadelphia; WB Saunders, 2003; 1.427-83; DeFronzo RA. Ann Intern
Med 1999; 131:281-303; Inzucchi SE. JAMA 2002; 287:360-72;
Porte D, et al. Clin Invest Med 1995; 18:247-54.

Figura 2. Principales lugares donde actan los grupos de antidiabticos orales.

Metformina: metformina es el frmaco de eleccin para el inicio de la terapia farmacolgica en personas con
diabetes tipo 2.
A
 cta reduciendo la produccin heptica de glucosa, con lo que disminuye la glucemia en ayunas. Normalmente, la monoterapia con metformina reduce las concentraciones de HbA1c en ~1,5 puntos porcentuales.
La dosis efectiva del frmaco puede alcanzarse con dosis de 1.700-2.000 mg en dos dosis al da.
E n algunos pacientes produce efectos secundarios, sobre todo gastrointestinales. Estos efectos pueden minimizarse mediante el inicio con dosis bajas (425-850 mg) y su administracin junto a alimentos.
La monoterapia con metformina no suele asociarse a hipoglucemias.
La insuficiencia renal se considera una contraindicacin para el uso de metformina porque aumenta el riesgo
de acidosis lctica. Esta complicacin es muy rara, y en una reciente revisin de la Cochrane se concluye que no
hay evidencia de que la metformina se asocie con un incremento de riesgo de acidosis lctica o de los niveles de
lactato cuando se compara con otros tratamientos antihiperglucemiantes. En estudios recientes se ha propuesto que es un frmaco seguro, a menos que la filtracin glomerular estimada caiga por debajo de 30 ml/min.

11
La metformina est contraindicada en presencia de patologa aguda que implique: riesgo de alteracin de la funcin renal, como deshidratacin, infeccin grave, shock, administracin intravascular de productos de contraste
yodados; en casos de enfermedad aguda o crnica capaz de provocar una hipoxia tisular, como insuficiencia cardiaca o respiratoria, infarto de miocardio reciente, shock; en insuficiencia heptica, intoxicacin alcohlica aguda,
alcoholismo, y si los pacientes se encuentran en periodo de lactancia o presentan cetoacidosis diabtica.
Sulfonilureas: las sulfonilureas estaran indicadas en monoterapia en caso de intolerancia a metformina.
P odra valorarse su uso en pacientes sin sobrepeso, especialmente si se desea un rpido control glucmico por
la presencia de sntomas y la insulina no est indicada o no es aceptada. Su uso en terapia combinada est
avalado por numerosos estudios.
Las sulfonilureas aumentan la secrecin de insulina por las clulas beta pancreticas.
E n trminos de eficacia, parecen ser similares a metformina, ya que reducen la HbA1c en ~1,5 puntos porcentuales.
E l principal efecto secundario es la hipoglucemia, que puede ser prolongada. Los episodios de hipoglucemia
grave se producen con mayor frecuencia en personas de edad avanzada. El uso de clorpropamida y glibenclamida se asocia a un riesgo sustancialmente mayor de hipoglucemia al que presentan otras sulfonilureas de segunda generacin (gliclazida, glimepirida, glipizida), que son las de uso preferente. Las personas en tratamiento
con sulfonilureas pueden presentar un aumento de peso de ~2 kg.
L as sulfonilureas se encuentran contraindicadas en DM tipo 1, coma y precoma diabtico, embarazo, alergias
a sulfamidas e insuficiencia renal o heptica grave.
Secretagogos de accin rpida. Glinidas: su indicacin en monoterapia sera en aquellos pacientes en los que
se decida prescribir un secretagogo por intolerancia a la metformina o tambin pacientes delgados en que se
considere mejor opcin pero que presenten horarios de comida variables o errticos, ya que si omiten tomas
pueden suspender el comprimido previo y evitar as el riesgo de hipoglucemias.
Su mecanismo de accin es similar al de las sulfonilureas, estimulan la secrecin de insulina, provocan la liberacin posprandial inmediata de insulina a travs de un punto de actuacin especfico y distinto al de las
sulfonilureas. Tienen una semivida plasmtica ms baja que las sulfonilureas y deben administrarse con mayor
frecuencia. La repaglinida reduce las concentraciones de HbA1c en ~1,5 puntos porcentuales. La nateglinida es
menos eficaz que la repaglinida en cuanto a la reduccin de la HbA1c, tanto en monoterapia como en terapia
combinada.
E l riesgo de aumento de peso es similar al de las sulfonilureas, pero la hipoglucemia es menos frecuente, al
menos con nateglinida, que con algunas sulfonilureas.
E stn contraindicadas en embarazo, lactancia y alteraciones graves de la funcin heptica. No se debe asociar
repaglinida con gemfibrocilo por el riesgo aumentado de hipoglucemia severa.
Inhibidores de alfa-glucosidasas: actan inhibiendo las alfa-glucosidasas intestinales, retrasando la absorcin de
la glucosa procedente de los alimentos.
Reducen principalmente la hiperglucemia posprandial, sin provocar hipoglucemia.
Reducen la HbA1c entre un 0,5 y un 0,8%.
Las personas en tratamiento con alfa-glucosidasas presentan un aumento en la produccin de gases y sntomas
gastrointestinales.
Existen dos frmacos de este grupo: acarbosa y miglitol.

03

Diabetes mellitus

12
Glitazonas. Tiazolidinedionas: estaran indicadas en monoterapia en pacientes (especialmente aquellos con
sobrepeso) con control insuficiente con dieta y ejercicio, en los que el tratamiento con metformina se considera
inadecuado, por existir contraindicaciones o intolerancia.
Son frmacos moduladores del receptor activado por el proliferador de los peroxisomas. Mejoran la sensibilidad muscular, lipdica y heptica a la insulina exgena y endgena. El efecto sobre el control glucmico es ms
tardo pero parece ser de mayor duracin que con el resto de ADO.
Los acontecimientos adversos ms frecuentes de las glitazonas son: aumento de peso, retencin de lquidos
con edema perifrico, un incremento de dos veces en la incidencia de insuficiencia cardiaca congestiva, incremento de cncer de vejiga y la produccin de fracturas de huesos distales, sobre todo en mujeres.
Contraindicadas en caso de insuficiencia cardiaca o hepatopata. Se pueden utilizar con precaucin en pacientes con insuficiencia renal grave. Se deben usar con precaucin en combinacin con insulina.
Actualmente solo se comercializa la pioglitazona.
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4: se utilizan en monoterapia o en terapia combinada con otros frmacos.
A
 ctan bloqueando la degradacin de las hormonas denominadas incretinas [glucagon-like peptide-1 (GLP1)
y glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP)], aumentando su concentracin en sangre. Inhiben la enzima que degrada estas hormonas denominada dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4).
L os inhibidores de la DPP-4 aumentan la secrecin de insulina mediada por glucosa y suprimen la secrecin de
glucagn, con lo que reducen la produccin heptica de glucosa.
Reducen la HbA1c un 0,6-0,8%, aproximadamente.
S u actuacin depende de los niveles de glucosa, por lo que al no ejercer sus efectos con glucemia baja, no
producen hipoglucemias o lo hacen raramente. Son neutros en el peso y generalmente bien tolerados.
Como efectos secundarios se han descrito infecciones urinarias y de vas respiratorias altas.
Actualmente en nuestro pas se comercializan cuatro frmacos de este grupo: sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina y linagliptina.

Agonistas del pptido 1 similar al glucagn

Son frmacos homlogos o anlogos al GLP1, pero con una vida plasmtica ms prolongada, con lo que aumenta
la secrecin de insulina y disminuye la secrecin de glucagn.
Se administran mediante inyeccin subcutnea y reducen la HbA1c aproximadamente entre 0,5 y 1 punto, principalmente mediante la reduccin de la glucemia posprandial.
No se asocia a hipoglucemia, pero causa molestias gastrointestinales (nuseas, vmitos o diarrea) con frecuencia,
aunque van desapareciendo con el paso del tiempo. Se asocia a una prdida de peso de 2 a 3 kg en 6 meses.
Actualmente se comercializan en nuestro pas dos molculas de este grupo: exenatida y liraglutida.

Insulina
La secrecin de insulina por el pncreas responde a una secrecin basal (durante todo el da) que se ve incrementada con la ingesta para permitir la entrada de los nutrientes, fundamentalmente glucosa, a nivel celular.

13
La insulina es el frmaco ms antiguo de los disponibles en la actualidad para el tratamiento de la hiperglucemia,
lo que le convierte en el frmaco con mayor experiencia clnica de los comentados en esta actualizacin. Tambin
es el frmaco ms eficaz para el control de la diabetes. Cuando se utiliza a las dosis adecuadas, puede disminuir
el nivel de HbA1c hasta el objetivo teraputico o niveles muy prximos al mismo.
Ante un defecto importante o total de secrecin de insulina por el pncreas es necesaria la aportacin exgena.
A diferencia de otros frmacos, la insulina no tiene una dosis mxima a partir de la cual no se produzca su efecto
teraputico.
Tipos de insulina y perfiles de accin: dentro de las insulinas comercializadas en la actualidad, podemos establecer una diferenciacin en el tipo de insulinas, basada en distintos criterios (tabla 5):
1. Por su origen:
a) Insulinas humanas.
b) Anlogos de insulina.
E l trmino de insulina humana se refiere a que su estructura es idntica a la insulina producida por los seres
humanos, aunque lgicamente no se obtenga a partir de pncreas humanos, sino por tcnicas de ingeniera
gentica.
Tabla 5. Tipos de insulina existentes y perfiles de accin.

Tipo
Accin

Nombre
comercial
Inicio
Pico

Duracin
media

Dispositivos

Humana regular

Rpida

Humulina regular

30 min

3 h

6 h

Viales de 10 ml

Humana regular

Rpida

Actrapid

30 min

3 h

6 h

Viales y plumas

Anlogo lispro

Rpida

Humalog

5-10 min

1 h

3-4 h

Viales y plumas

Anlogo aspart

Rpida

Novorapid

5-10 min

1 h

3-4 h

Plumas

Anlogo glulisina

Rpida

Apidra

5-10 min

1 h

3-4 h

Viales y plumas

Humana NPH

Intermedia

Humulina NPH

60-90 min

6-8 h

14-16 h

Viales y plumas

Humana NPH

Intermedia

Insulatard

60-90 min

6-8 h

14-16 h

Viales y plumas

Anlogo SILP
(antigua NPL)

Intermedia

Humalog basal

60-90 min

6-8 h

14-16 h

Plumas

Humana (regular
y NPH)

Mezcla (rpida
e intermedia)

Humulina 30/70

30 min

3 h

14-16 h

Viales y plumas

Humana (regular
y NPH)

Mezcla (rpida
e intermedia)

Mixtard 30

30 min

3 h

14-16 h

Plumas

Anlogo (lispro
y protamina)

Mezcla (rpida
e intermedia)

Humalog Mix 25 y 50

5-10 min

1 h

14-16 h

Plumas

Anlogo (aspart
y protamina)

Mezcla (rpida
e intermedia)

NovoMix 30; 50; 70

5-10 min

1 h

14-16 h

Plumas

Anlogo (glargina)

Prolongada

Lantus

2-4 h

22-24 h

Viales y plumas

Anlogo (detemir)

Prolongada

Levemir

2-4 h

18-22 h

Plumas

03

Diabetes mellitus

14
E n fechas ms recientes, y a travs de la modificacin gentica realizada mediante tecnologa de ADN
recombinante, y en base a los cambios realizados en las dos cadenas de aminocidos moleculares, se
sintetizaron insulinas con una estructura que es diferente a la de la insulina humana, son las insulinas de
origen anlogo. La realizacin de estos cambios en la insulina se realiza para lograr variaciones en su inicio
y duracin de accin.
2. Por su inicio y duracin de accin:
a) Rpidas.
b) Basales (accin intermedia/prolongada).
c) Premezcladas.
E sta clasificacin se basa en la duracin de accin de las distintas insulinas. Los distintos tipos de insulina
varan segn el tiempo que tardan en iniciar su accin desde que se inyectan, el momento de mxima accin
y el total de la duracin de esa accin.
C
 on las insulinas de accin rpida (corta duracin de accin), trataramos de imitar el pico de secrecin de
insulina que se produce cuando ingerimos alimento, mientras que con las basales (duracin intermedia/
prolongada) se tratara de imitar la secrecin continua de insulina que se produce en las personas a lo largo
de todo el da independientemente de la ingesta de alimentos.
L as insulinas premezcladas o bifsicas se basan en la combinacin fija de una insulina rpida e intermedia,
con distintas proporciones de ambas. Las denominaciones 25/75, 30/70, 50/50, 70/30 corresponden al tanto por ciento de insulina rpida que contienen (el primer nmero) y al tanto por ciento de insulina de accin
intermedia/prolongada (el segundo nmero).
Tabla 6. Tipos de dispositivos de inyeccin de insulina.
Dispositivo

Tipo

Tipo insulina

Nombre comercial

Optiset
Anlogos
Solostar

Glargina
Glulisina

Lantus
Apidra

Pen

Humana

NPH
30% regular/70% SILP

Humulina NPH
Humulina 30/70

KwikPen

Anlogos

Lispro
Lispro protamina (SILP)
25% lispro/75% SILP
50% lispro/50% SILP

Humalog
Humalog Basal
Humalog 25
Humalog 50

Innolet

Humana

Anlogos

Regular
30% regular/70% NPH
Detemir

Actrapid
Mixtard
Levemir

NPH
Aspart
30% aspart/70% aspart protamina
50% aspart/50% aspart protamina
70% aspart/30% aspart protamina
Detemir

Insulatard
Novomix
Novomix 30
Novomix 50
Novomix 70
Levemir

FlexPen
Humana

Anlogos

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Dispositivos de administracin de insulina. Agujas. Consejos de uso.
L os distintos tipos de insulina se presentan en diversos dispositivos que permiten su administracin va subcutnea
(viales y plumas). En la tabla 6 podemos ver los distintos tipos de plumas de insulina existentes en nuestro pas.
A
 pesar de que las presentaciones de la insulina en viales (que precisan ser inyectados con jeringa) siguen existiendo, su uso es muy escaso. Datos recientes de consumo de frmacos antidiabticos nos informaban de que
el uso de plumas representaba ms del 96% del total en el ao 2008. An existen en el mercado y pueden
seguir usndose modelos ms antiguos, pero las plumas ms usuales en este momento son KwikPen (Lilly),
Solostar (Sanofi-Aventis) y FlexPen e Innolet (Novo-Nordisk) (tabla 7).
Tabla 7. Recomendaciones para los usuarios de plumas.
Las plumas deben ser utilizadas de forma individual, para un solo paciente. Nunca deben compartirse entre los pacientes.
Todas las agujas estn diseadas para ser utilizadas solamente una vez.
Las agujas deben ser eliminadas de inmediato en vez de dejarse colocadas en las plumas. Esto impide la entrada de aire u otros
contaminantes en el cartucho, as como la fuga de medicamento.
Tras pulsar el botn en su totalidad, los pacientes deben contar lentamente hasta 10 antes de retirar la aguja con el fin de obtener la
dosis completa y evitar la fuga de medicamento. Podemos necesitar contar otros 10 en caso de dosis altas.
An pendientes de estudios ms profundos, los anlogos GLP-1 pueden usarse siguiendo las recomendaciones aplicables a las
insulinas, con respecto a sitio y rotacin.

Igualmente, existen diversos tipos de agujas que se acoplan a los distintos tipos de plumas. El objetivo de las
inyecciones (tanto de insulina como de exenatida/liraglutida) es colocar el medicamento de forma fiable en el
espacio subcutneo, sin derrame y de forma cmoda e indolora. La eleccin de una aguja de longitud adecuada puede resultar fundamental para lograr este objetivo. Esta eleccin debe ser realizada de forma individual,
adaptndose a las preferencias del paciente, pero tambin a las necesidades tcnicas, que pueden estar influenciadas por el sitio de inyeccin y por el sexo o el ndice de masa corporal. Despus de revisar las evidencias
se recomienda que las agujas de 6 y 8 mm podran ser utilizadas por la gran mayora de personas con diabetes,
independientemente de su edad y de su ndice de masa corporal.
L a tcnica de inyeccin recomendada generalmente es la tcnica del pliegue (coger un pellizco con los dedos
pulgar, ndice y corazn y levantar el tejido subcutneo, no el muscular) y pinchar en ngulo de 90 en adultos
con normopeso, sobrepeso u obesidad (en este ltimo caso, sin pliegue en la zona abdominal). Una vez realizada
la inyeccin, debe contarse hasta 10 antes de sacar la aguja y soltar el pliegue. No se debe utilizar ni alcohol ni
ningn otro antisptico (o esperar a que se seque la piel donde se ha aplicado), basta con piel y manos limpias
(tabla 8).
Tabla 8. Tcnicas de inyeccin.
1. Preparar el material sobre un pao limpio. Manos y lugar de inyeccin limpias.
2. Eleccin del lugar adecuado teniendo en cuenta la rotacin.
3. Comprobar insulina, etiqueta, color, caducidad.
4. Si contiene insulinas turbias o mezclas, se debe girar entre las manos 20 veces o mover de abajo hacia arriba 10 veces. Las transparentes no necesitan agitarse.
5. Colocar la aguja en el dispositivo. Cargar la dosis indicada.

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Diabetes mellitus

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Tabla 8. Tcnicas de inyeccin (continuacin).

6. Realizar pliegue sin tocar msculo. Mantener.
7. Zona a inyectar limpia. Si se usa antisptico, esperar a que seque.
8. Insertar la aguja. Inyectar suavemente la dosis.
9. Esperar 10 segundos en caso de utilizar plumas y 10 ms si dosis altas.
10. Retirar la aguja.
11. Soltar pliegue.
12. Presionar con algodn limpio, no frotar.

E l sitio de inyeccin ms comn es el abdomen (evitando la zona de la cintura y cercana al ombligo), aunque
tambin se pueden utilizar los muslos (la zona anterior y lateral), las nalgas (la parte superior), la espalda (inmediatamente por encima de la cintura) y los brazos (en su cara externa). Debe rotarse entre los distintos puntos
de inyeccin, tratando de no inyectar siempre en el mismo lugar (figura 3).
E n lo referente a la conservacin de los viales o plumas de insulina, los dispositivos no deben estar expuestos
a la luz solar directa, deben guardarse en un lugar fresco (puerta del frigorfico) y deben agitarse para lograr la
mezcla correcta en el caso de las insulinas que lo requieran. La pluma en uso puede guardarse a temperatura
ambiente (no superior a unos 25 C). No se debe congelar la insulina. En caso de guardar la insulina en el frigorfico, se debe sacar del mismo un poco antes de inyectarse.

3
3

Figura 3. Lugares de inyeccin.

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Utilizacin de la insulina segn el tipo de diabetes: en principio, son subsidiarios de tratamiento con insulina
los diabticos tipo 1 desde el inicio, ya que estas personas carecen de secrecin de insulina. Las pacientes con
diabetes gestacional tambin son subsidiarias de recibir tratamiento con insulina.
G
 eneralmente en las personas con diabetes tipo 1 se utiliza una insulina de accin prolongada que cubra las
necesidades basales, junto con pinchazos de insulina rpida antes de las tres comidas principales.
E l uso de insulina en la DM2 no suele ser necesario de inicio, aunque puede utilizarse de forma transitoria en
aquellas personas en las que sea necesaria una estabilizacin inicial de la enfermedad, como son los pacientes
con sintomatologa importante o niveles de glucosa muy elevados.
E s posible que en personas con diabetes tipo 2 sean necesarias dosis relativamente altas de insulina ( 1 unidad/
kg) para superar la resistencia a la insulina y reducir la HbA1c a su objetivo.
E l inicio del tratamiento con insulina en la diabetes tipo 2 suele realizarse con las de accin intermedia o prolongada, administradas una vez al da y en combinacin con antidiabticos orales. Posteriormente puede ser
necesaria la administracin de insulinas de accin rpida para controlar las hiperglucemias posprandiales.
S us principales inconvenientes seran la presencia de hipoglucemias (en diabetes tipo 2 las hipoglucemias se
asocian menos frecuentemente que en el caso de diabetes tipo 1) y el aumento de peso (aproximadamente
de2 a 4 kg).
A
 lgunas personas con diabetes pueden beneficiarse de la inyeccin de insulina mediante bombas. Las bombas
de infusin continua de insulina permiten administrar insulina de manera continua al organismo por medio de
un catter. Aportan una mayor autonoma a la persona con diabetes, puesto que no debe estar sujeta a los
estrictos horarios a los que se somete con las insulinas cotidianas, sin que por ello se altere su control de glucosa
en sangre si este ya es bueno o mejorndolo sensiblemente en el caso de que no sea el ptimo.

Tratamiento del resto de factores de riesgo

Como hemos indicado anteriormente, el aumento de riesgo de complicaciones tanto macrovasculares como microvasculares viene dado no solo por la hiperglucemia, sino tambin por la presencia de otros factores de riesgo.
La hipertensin arterial y la dislipemia asociadas a la diabetes aumentan el riesgo cardiovascular. As no es de extraar que en las personas con diabetes las cifras consideradas objetivo (PA < 130/80 mmHg) sean inferiores a las
de la poblacin no diabtica. Igualmente deberemos tratar de alcanzar cifras objetivo respecto al colesterol total,
colesterol ligado a lipoprotenas de alta densidad (c-HDL), colesterol ligado a lipoprotenas de baja densidad (c-LDL),
y triglicridos que figuran en la tabla 4.
El tabaco aumenta el riesgo de padecer DM tipo 2, favorece la aparicin o acelera la evolucin de las complicaciones de esta enfermedad y aumenta la mortalidad de las personas con diabetes. El dejar de fumar se asocia con un
descenso en todas las causas de mortalidad y con el riesgo de presentar nuevos eventos cardiacos en individuos
con y sin historia previa de enfermedad cardiovascular.
Por lo tanto, debemos proceder a un adecuado abordaje global, precoz e intensivo de los distintos factores de riesgo presentes en las personas con diabetes, tratando de alcanzar los objetivos marcados por las guas, instaurando
las medidas higinico-dietticas o farmacolgicas necesarias (antihipertensivos, estatinas, etc.).

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Diabetes mellitus

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Bibliografa recomendada
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SNS del MSC. Agencia de evaluacin de tecnologas sanitarias del Pas Vasco 2008. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/diabetes/completa/
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Mediavilla JJ. (coordinador). Miembros del grupo de Diabetes Semergen. Guas Clnicas. Diabetes tipo 2. Barcelona: Semergen Ediciones, 2011.
Menndez E, Lafita J, Artola S, Milln J, Alonso A, Puig M, et al. Recomendaciones para el tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia en la diabetes
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algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for
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Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiu E, Calle-Pascual A, Carmena R, et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in
Spain: the Di@bet.es Study. Diabetologia 2012; 55:88-93.
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