Acta Andina

2001; 9 (1-2): 46-51

2001: Existe terapia farmacolgica efectiva para el edema

agudo pulmonar de altura?
Emilio A. Marticorena1
1

Profesor Emrito de Medicina - Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Fuerza Area del Per, Hospital Las Palmas

RESUMEN
Se reactualiza una clasificacin de grados de severidad del edema agudo
pulmonar de altura (EAPA) que puede facilitar el hallazgo de las drogas que
farmacolgicamente controlen con certeza esta entidad, que an tiene riesgos
letales y que al 2001 no ha sido resuelto con frmacos. Por estas razones es un
buen momento para la divulgacin de la clasificacin que se propone. Se
sustenta en: a) el avance en los mecanismos biolgico moleculares a nivel
endotelial, b) el avance en los posibles mecanismos fisiopatolgicos que
intentan explicar el EAPA mediando hipertensin pulmonar sbita por ascenso
rpido a la A y que dese stabil izara la microcirculacin pulmonar y, c) por lo
simple que significa el registro de la frecuencia cardaca y respiratoria. d)
Finalmente esta clasificacin por grados de severidad del EAPA al haberse
estructurado a 3730 m. Podr variar respecto a otros niveles de altitud u otras
circunstancias de alta sensibilidad gentica a la hipoxia, o la existencia de
patologa asociada especialmente cardiopulmonar, por ejemplo.

SUMMARY
lt is an update classification of severity degrees of High Altitude Pulmonary
Edema (HAPE) that can facilitate to find some drugs or an a single drug that
controls with certainy this entity that even has lethal risks and at the 2001 it has
not been resolved with pharmacologycal treatment. For these reasons it is a
good moment for the expansion of the classification that intends. ft is sustained
in: a) the advance in the biological-molecular mechanisms at endothelial level,
b) the advance in the possible physiophatologyeal mechanisms that try to
explain the HAPE mediating sudden pulmonary hypertension for quick ascent
to the altitude and, that it would destabilizc the pulmonary mierocirculation
and e) for the simple that t means the registration of the heart and breathing
frequency. d) finally this classification for degrees of severity of the HAPE when having been structured at 3730 rn-will be able to vary regarding other
levels of altitude or other circumstances of high genetic sensibility to the
hipoxia or the existence of specially cardiopulmonary associate pathology, for
example.

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INTRODUCCIN
Al presente podemos afirmar que an no se cuenta con terapia farmacolgca slida e
indiscutiblemente efectiva para el edema agudo pulmonar de altura (EAPA), una
entidad - sin duda - con riesgos potenciales de muerte (Menon, 1965; Hultgren y Col.
1962; AriasStella y Col. 1963).
Una probable explicacin, puede sustentarse en: 1) Su an imprecisa fisiopatologa
(Hackett y Col. 1980; West y Mathiew - Costello M, 1992; Hohenhaus y Col. 1995;
Hultgren, 1996; Sherrer y Col. 1999; Busch y Col. 2001; Maggiorini y Col. 2001). 2)
Insuficiente divulgacin de la trascendencia del REPOSO en el control del EAPA
(Marticorena y Severino, 1966; Marticorena y Hultgren, 1966; Marticorena y Col.
1998). 3) Limitada divulgacin de procedimientos mensurables para catalogar con
precisin los grados de severidad del EAPA (Marticorena y Hultgren, 1979;
Marticorena, 1997; Marticorena y Col. 1998) y que permitan a su vez evaluacones
teraputicas slidas. Lo ltimo constituye el eje central de la presente revisin, pues
creemos que de su mayor aproximacin podr depender la bsqueda correcta en el
hallazgo del frmaco(s) que controlen -per-se- el EAPA y ms an, lo prevengan.

EAPA: GRADOS DE SEVERIDAD: DE I A IV

La clasificacin por grados de severidad en el campo clnico - teraputico de las
entidades clnicas y / o quirrgicas facilitan el manejo y evaluacin objetiva de la
bondad teraputica de los frmacos que se ensayan. El EAPA no puede sustraerse a este
enfoque. Su "ausencia" al 2001, explicara en cierto modo el limitado avance en el
control farmacolgico de su terapia y prevencin. Al respecto la experiencia nacional se
remonta a dcadas previas, (Marticorena, 1971; Marticorena y Hultgren, 1979) las que
reactualizadas (Marticorena, 1997; Marticorena y Col. 1998) con el arsenal teraputico
actual, (Oelz y Col. 1989; Bartsch, 1991, Annand IS, Prasad AK et al, 1998, Scherrer,
1999; Sartori, 2000; Busch, 2001), pueden contribuir a la bsqueda de frmacos
efectivos en el control teraputico y / o preventivo de esta entidad. Para el efecto, el
EAPA se clasifica en cuatro grados progresivos de severidad, que en ltima instancia se
sustenta en la magnitud de la taquicardia y taquipnea que muestran estos pacientes. Tab
1 y Fig. 1 y 2.

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Tabla 1. Edema agudo pulmonar de altura. Clasificacion de grados de

severidad
Grado

1.
Discreto

Sntomas
Discreta disnea
con esfuerzo
moderado.
Esposible
actividad ligera

Frec.
Cardaca

Frec.
Radiografa
Respiratoria Pulmonar

<110/min

<20/min

Trasudados
hasta 1/4 de
los campos
pulmonares

20-30/min

Hasta 50%
de los
campos
pulmonares

31-40/min

Trasudados
que abarcan
las 3/4
partes

>40/min

Trasudados
en ambos
campos de
vrtice a
base

Disnea. Fatiga
a esfuerzo
ligero. Disnea
2.
de reposo.
Moderado Cefalea. Tos.
Incapacidad
para actividad
ligera

110120/min

Disnea severa,
cefalea,
debilidad,
3.
nauseas, tos
Acentuado
productiva,
polipnea,
cianosis

121140/min

4. Severo

Conciencia
comprometida,
estupor, coma.
Incapacidad
para caminar.
Distress
respiratorio.
Tos.
Expectoracin
rosada.

>140/min

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Fig. 1 Relacin entre frecuencia

cardaca y respiratoria en el EAPA. Se
aprecia adecuada correlacin entre
ambos parmetros, r=057

Fig. 2 Representacin esquemtica de los

grados de severidad radiolgica del EAPA.
Grado 1= de los campos pulmonares
comprometidos.
Grado 3= comprometidos

APLICACIN DE LA CLASIFICACIN DEL EAPA POR GRADOS DE

SEVERIDAD: REPOSO Y REPOSO + OXGENO
La taquicardia y taquipnea, ambos signos conspicuos del EAPA (Marticorena y Col.
1964; Marticorena y Hultgren, 1979), constituyen, adecuados marcadores clnicos que
permiten establecer con objetividad el curso clnico - "teraputico" en esta entidad. Tab
1 y Fig. 1-3.
Aplicando los grados de severidad descritos, no se detectan diferencias sustanciales
entre el control del EAPA tratado nicamente con REPOSO y los que adicionalmente
reciben 0 2* (Tabla 2 y Figuras 3 y 4).

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Tabla 2. Reposo vs. Reposo + 02

Reposo Reposo +02
Edad
Media - aos

9,2

10,6

0,97

NS

FC
Media x'

132,7

137,0

0,59

NS

FR
Media x'

38,4

35,4

-0,67 NS

Rx

2,1

1,7
P* = 0,54

1,07

NS

FC = frec. Card; FR = Frec. Resp; NS = no

significativo; P determ. Test de Fisher

Fig. 3 EAPA Tratado con

Fig. 4 EAPA Tratado con 02 y
Reposo. GC=Grado clnico,
Reposo.GC=Grado clnico,
FC=Frecuencia cardiaca, FR=
FC=Frecuencia cardiaca, FR=
Frecuencia Respiratoria, Rx=Grado
Frecuencia Respiratoria, Rx=Grado
Radiolgico, GS= Grado de Severidad
Radiolgico, GS= Grado de
del EAPA
Severidad del EAPA

DISCUTIBLE EFICACIA FARMACOLGICA EN EL TRATAMIENTO DEL

EAPA
Cmo sostener la autntica efectividad de la terapia farmacolgica en el EAPA,
cuando junto con el frmaco, se indica igualmente REPOSO y usualmente 02-, o se
evacua al paciente descendindolo- En estas circunstancias y / o en situaciones
anlogas, se puede asegurar que el intervensionismo farmacolgico fue eficaz- Tales
ensayos para ser adecuadamente evaluados tendran que utilizarse prescindiendo del

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REPOSO y 0 25 Y - es ms- en casos de severidad 3, 4 del EAPA (Marticorena, 1971;

Marticorena y Hultgren, 1979) y sin evacuacin del paciente de la altura.
Precisamente, este aspecto de la investigacin clnico - teraputica en el control del
EAPA con frmacos tendra que profundizarse en base a modelos experimentales, en el
laboratorio. Esto facilitara el deslinde entre frmacos y el Reposo y Reposo + 0 2'
propiciando a su vez la bsqueda de frmacos incuestionablemente eficaces en la terapia
de esta entidad. La aislada experiencia clnica en esta direccin - fue estructurada en una
poca de gran preocupacin por el EAPA, dado que su mortalidad era elevada (Menon,
1965; Arias-Stella y Col. 1963; Hackett y Roach, 2001) y la medicacin muy
inconsistente y poco efectiva (Menon, 1965; Singh y Col. 1965; Singh y Col. 1969). Se
concluy que el 02 + Reposo, era lo ms aconsejable, (Marticorena E, 197 1;
Marticorena y Hultgren, 1979), an cuando el REPOSO solo, poda igualmente
controlar el EAPA, por lo menos a 3730m en Per - particularmente - en la zona central
del pas donde se efectuaron las investigaciones que citamos (Marticorena y Severino,
1966; Marticorena y Hultgren, 1966).
La inseguridad de controlar farmacolgicamente el EAPA sin la intervencin del reposo
y 02, obligan a explorar otras lneas de investigacin incluyendo el profundizar
mecanismos fisiopatolgicas alrededor del denominado "stress" capilar pulmonar,
(West y Mathiew - Costello, 1992) y que sutilmente implicaran desestabilizacin de
presiones / permeabilidades que finalmente precipitara inundacin alveolar con
trasudados as como serias interferencias al intercambio de gases a nivel alveolo capilar. (Hackett y Col. 1980; West y Mathiew - Costello, 1992; Hohenhaus y Col 1995;
Hultgren, 1996; Sherrer y Col. 1999; Busch y Col. 2001; Maggiorini y Col. 2001). El
factor detonante radicara en la sbita hipoxia e hipertensin pulmonar, consecuencia
del rpido desplazamiento a la A (Fred y Col. 1962; Hultgren y Col. 1962; Pealoza y
Sime, 1969;Hohenhaus y Col. 1995; Maggiorini y Col. 2001). El esfuerzo fsico lo
facilitara. (Marticorena y Severino, 1966; Banchero y Col. 1966; Richalet, 1985;
Kayser, 1994, Berghold, 1998). Una clara revisin al 2001 sobre el tema, es efectuada
con rigor cientfico por Hackett (Hackett y Roach, 200 l). Se cita el papel de la
endotelina - 1 y el xido ntrico - respecto de la funcin endotelial vasoconstrictiva y
vasodilatadora pulmonar respectivamente. Es en base a la modulacin de la
microcirculacin pulmonar por mecanismos biolgico moleculares, precisamente a
nivel endotelial, que el control del EAPA podra ser explorado. Tal sera el caso, cuando
se utiliza calcioantagonistas por ejemplo (Oelz y Col. 1989).
Es pues a nivel de la biologa molecular / endotelial, (Bartsh y Col. 1993; Westendorp,
1993; Sherrer y Col. 1996; Annand IS, Prasad AK et al, 1998; Hackett y Roach, 2001)
que podran investigarse tanto la terapia como la prevencin del EAPA. De mediar
susceptibilidad gentica, (Ibraimov y Col. 1998; Hanaoka Kubo y Kobayashi 1998) o a
fines, (Wu y Col. 1998) (Niermeyers, Moore L, Shaffer E, 1998) la estrategia preventiva
se adaptara a ella; o al descarte de malformaciones cardiopulmonares que igualmente
precipitan EAPA. (Hackett y Col. 1989).
EAPA: PRESENCIA PERUANA
En 1937 el Prof. Alberto Hurtado describe en el Per el primer caso de EAPA en un
paciente a 4540 m (Casapalca) en los Andes Centrales (Hurtado, 1937; Monge, 1998).

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El paciente proceda de nivel del mar, Lima - y fue abordado con singular acuciosidad
fisiolgica obtenindose valores espiromtricos as como sangre arterial para la
determinacin de gases y apreciar - en general - su compromiso cardiopulmonar. Esto
determin que en Per, se sucedieran numerosas observaciones, particularmente en
hospitales del centro del pas, (Lizarraga, 1955; Bardales, 1957; Alzamora Castro y Col.
196 1; Marticorena y Col. 1964) dependiendo por - entonces- de la Divisin Mdica
Cerro de Pasco Corp. El EAPA en la citada red hospitalaria (ms de 100.000
dependientes residiendo entre 2500 y 4700m), no constituy problema mayor desde
1966 en que se investig la importancia del REPOSO (Marticorena y Severino, 1966;
Marticorona y Hultgren, 1966). La observacin se efectu, precisamente en su sede
central - Hospital de Chulec, La Oroya a 3730 m. Ms tarde, 197 1, en el mismo
nosocomio se estructur la clasificacin por grados de severidad de EAPA perntiendo
su evaluacin teraputica (Marticorena, 197 1; Marticorena y Hultgren, 1979).
En 1969 Pealoza y Sime confirm hemodinmicamente que el EAPA no es
cardiognico (Pealoza y Sime, 1969). Esto permiti desechar definitivamente opciones
teraputicas con esa orientacin.
En 1963, Arias - Stella y Col. report observaciones anatomopatolgicas de EAPA
mostrando "arteriolas preterminales ampliamente patentes" (Arias - Stella y Col. 1963)
que facilitaran la trasudacin hacia los sacos alveolares por incremento segmentario e
irregular de la presin capilar en tales reas hiperfundidas. Descart igualmente
insuficiencia cardaca. Estos ltimos hallazgos toman actualidad cuando se propone un
mecanismo de "stress en la microcirculacin pulmonar" originando el EAPA,
permitiendo postular que en el manejo teraputico pueda plantearse terapias
farmacolgicas que acten a nivel de la biologia molecular - endotelial.
AGRADECIMIENTO
A la Sra. Nelly Daz Pacora y Srta. Nathalie Ortiz Alviz por su eficiente labor
secretarial en el presente manuscrito.
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