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ENVELHECIMENTO PROMOO SADE E PREVENO DE DOENAS

17/03/11 Eduardo Gomes
*Aumento progressivo do nmero de idosos, com diminuio da taxa de natalidade
**Doenas mais comuns entre os idosos: hipertenso, artrite, distrbios da audio, doena coronariana, DPOC,
diabetes, doena vascular perifricas, distrbio cognitivo, doena de Parkinson, doenas cerebrovasculares
***Doenas cardiovasculares e cerebrovasculares so as doenas que mais matam os idosos. Outras causas de
morte: cncer, doenas pulmonares, diabetes, influenza, suicdio, acidentes, doenas renais, doenas crnicas
do fgado
CONTEXTO HISTRICO
1. Fim do sculo XVIII e incio do sculo XIX Revoluo industrial
Crescimento populacional das cidades industriais
Precariedade do abastecimento de gua e esgoto
Papel das estruturas sociais e econmicas
2. Entre os anos 20 e anos 50 do sculo XX
Medicina curativa x nfase na medicina preventiva: prevenir mais barato
Epidemiologia dos fatores de risco
Estatstica como critrio cientfico de causalidade
3. Final do sculo XX
Em 1980, a esperana de vida de um homem era de 60 anos. Em 2003, subiu para 67 anos.
Esperana de vida = acrscimo de 30 anos
Diminuio acelerada da taxa de natalidade
PREVENO: ao antecipada baseada no conhecimento da histria natural a fim de tornar improvvel o
progresso posterior da doena.
*Classificao:
Primria: pr-patognese
o 1 nvel: promoo a sade. Ex: dieta adequada, lazer, prtica de exerccios
o 2 nvel: proteo especfica. Ex: vacinao
Secundria: durante a doena
o 1 nvel: diagnstico e tratamento precoce. Diagnstico da doena no seu estgio inicial
o 2 nvel: limitao da invalidez
Terciria: durante e aps Interveno de reabilitao. Ex: fisioterapia para paciente neuropata acamado
DOENAS MAIS COMUNS ENTRE IDOSOS: Hipertenso; Artrite; Distrbio da audio; Distrbio da viso;
Doena coronariana; Doena pulmonar crnica; Diebetes melito; Doena vascular perifrica; Cncer; Distrbio
cognitivo; Doena de Parkinson; Doenas cerebrovasculares
CAUSAS COMUNS DE MORTE ENTRE IDOSOS: Doenas do corao; Cncer; AVC; Doenas pulmonares;
Acidentes; Pneumonia e influenza; Diabetes melito; Suicdio; Doenas renais; Doena crnica do fgado/cirrose
PROMOO SADE
So aes preventivas sob o mbito fsico e estilo de vida

Andrea Lins

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Manuteno e recuperao da autonomia (capacidade de decidir por si) e independncia (capacidade de
executar aes, como trocar de roupa)
Prestao de servios clnico-assistenciais
Aes intersetoriais: Educao, saneamento bsico, habitao, renda, trabalho, alimentao, meio-ambiente,
lazer, acesso a bens e servios essenciais.
PREVENO PRIMRIA (PROMOO SADE) PREVENO DE AGRAVOS SADE
Vacina: influenza (todos os idosos), pneumococos (debilitados), ttano (dT). Os maiores beneficiados com
as vacinas so os acamados (comorbidades)
Comportamento:
o Fumo (maior fator de risco de morbimortalidade entre os idosos);
o lcool: 20% dos etilistas desenvolvem cirrose;
o Atividade fsica moderada: musculao. Maior medida para desacelerar envelhecimento;
o Dieta
Preveno de ferimentos:
o Quedas: fraturas de fmur tm mortalidade de 25%. Dos que caem, apenas 5% tm leso sria,
o Acidentes automobilsticos: ocorrem porque h diminuio dos reflexos
o Queimaduras, Acidentes com armas de fogo
Quimioprofilaxia: Aspirina - Histria familiar de doena cardiovascular, Fumantes, Hipertensos, Diabticos,
IAM prvio, Hipercolesterolemia
Grupos de convivncia
PREVENO SECUNDRIA
Durante a doena
Primeiro nvel: diagnstico e tratamento precoce
Segundo nvel: limitao da invalidez
Antecipao diagnstica Screenings: Antes da doena ou em fase muito precoce. Postergao preventiva
Programas de screening para:
1. Hipertenso arterial sistmica
>65a: medir PA uma vez ao ano. Iniciar antes se houver fatores de risco
Joint National Committee: 3 medidas de PA > 140x90mmHg tratar
USPSTF: PA> 160x90 tratar
Indivduos com mais de 80 anos no necessrio diminuir a presso para 120x80 mmHg, pois eles tm os
vasos mais rgidos e alterao na adaptao vascular, ocasionando hipofluxo.
2. Diabetes melitus: glicemia de jejum para pacientes de risco (USPSTF)
3. Aneurisma da aorta abdominal:
Fatores de risco: masculino, HAS, fumo, doena vascular coronariana e da cartida
Fazer USG abdominal para diagnstico precoce, pois a mortalidade elevada quando rompe
4. Estenose assintomtica de cartidas
Significativa se > 69%.
Rastreio por ausculta de sopro carotdeo (40-75% dos sopros assintomticos = estenose no significativa)
o Sensibilidade (63 a 76%)
o Especificidade (61 a 76%)
USG Doppler das cartidas: indivduos sintomticos (tontura, queda)

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5. Perda da audio
Deficincia mais comum entre idosos maiores de 80a: 60% tm hipoacusia significativa. cauda de
depresso
Mais comum: perda de tons de alta frequncia Teste do sussurro a 33 cm do ouvido: Qual teu nome?
Audiometria formal: a perda auditiva pode ser por cermen. Se no exame otoscpico o cermen no for
identificado, indicar audiometria
6. Perda da viso
Segunda deficincia mais comum. Teste de acuidade visual anual
>50 anos: presbiopia
Catarata, degenerao macular e glaucoma = favorecem queda
7. Depresso:
Escala de depresso geritrica (GDS): 30 ou 15 perguntas
Principal motivo de consulta. No idoso, a depresso se evidencia por manifestaes somticas
8. Demncia: mini-exame do estado mental, teste do relgio, teste da fluncia verbal
9. Osteoporose: Mulheres >65a e Homens >70a

Densitometria ssea

10. Perdas dentrias e afeces da cavidade bucal

11. Deficincias nutricionais
12. Perda de funo (independncia e autonomia):
Atividades bsicas: tomar banho, vestir-se, alimentar-se, fazer excretas de forma coerente
Atividades instrumentais: usar telefone, lavar loua, saber tomar medicamentos, saber lidar com dinheiro,
locomover-se
13. Cncer de colo de tero:
Risco aumentado em idosos, principalmente se no vm fazendo o rastreio com frequncia
Papanicolau: 2 exames normais com intervalo de 1 ano no precisa fazer mais nenhum
14. Cncer de mama:
O risco aumenta a cada dcada a partir de 50 anos.
Fatores de risco: histria familiar positiva, menarca precoce, menopausa tardia, nulparas, antecedentes de
doenas de mama
> 65 anos: exame clnico anual e mamografia bienal ou anual
15. Cncer colorretal
O risco aumenta a cada dcada a partir dos 50 anos de idade
Fatores de risco: Histria familiar positiva; Polipose colnica familiar; Colite ulcerativa; Antecedente de
plipos adenomatosos
Formas de rastreamento:
o Retosigmoidoscopia a cada 3-5 anos
o Colonoscopia a cada 10 anos
o Sangue oculto nas fezes (90% de falso-positivos) anualmente: muito sensvel e pouco especfico

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16. Cncer de prstata:
15% dos homens tero cncer de prstata; afro-americanos: incidncia 2 vezes maior
American Cancer Society e American Urological Association:Toque retal e PSA a partir dos 50 anos
No consenso a realizao desse rastreio
17. Cncer de pele
Fatores de risco (Carcinoma basocelular e espinocelular): idade avanada, exposio aumentada, pele clara
Melanoma: histria positiva, brancos, precursor melanoctico, raa branca. Surge em regies no expostas
ao sol
American Cancer Society e American Academy of Dermatology recomendam exames peridicos
PREVENO TERCIRIA
Durante e aps a doena - Interveno de reabilitao
Primeiro nvel: reabilitao antecipada
Segundo nvel: restabelecer-se das sequelas deixadas por doenas
PACTO EM DEFESA DA VIDA TRS PRIORIDADES RELEVANTES
Sade do idoso
Promoo da sade
Fortalecimento da ateno bsica
Poltica Nacional de Promoo da Sade Portaria 687/GM, de 30 de maro de 2006
o Divulgao e implementao da Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS);
o Alimentao saudvel;
o Prtica corporal/atividade fsica;
o Preveno e controle do tabagismo;
o Reduo da morbi-mortalidade em decorrncia do uso abusivo de lcool e outras drogas;
o Reduo da morbi-mortalidade por acidentes de trnsito;
o Preveno da violncia e estmulo cultura de paz;
o Promoo do desenvolvimento sustentvel
A Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa (PNSPI), Portaria GM n 2.528 de 19 de outubro de 2006,
define que a ateno sade dessa populao ter como porta de entrada a Ateno Bsica/Sade da Famlia,
tendo como referncia a rede de servios especializada de mdia e alta complexidade.
*Todas as medidas de promoo sade assistenciais e de reabilitao devem ter como meta aprimorar, manter
ou recuperar a capacidade funcional do indivduo, valorizar autonomia e independncia.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS DEMNCIAS

24/03/11
CONCEITOS
Senescncia: envelhecimento saudvel
Senilidade: envelhecimento com doena
Cognio: capacidade de perceber, lembrar, tomar decises, planejar e sequenciar
Demncia: De (privao), mens (inteligncia). Quadro psicopatolgico de deteriorao intelectual crnica
devido a leses anatomopatolgicas cerebrais

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ESCALA DE ATIVIDADES BSICAS DE VIDA DIRIA (AVD) DE KATZ:
Capacidade de tomar conta de si, no que diz respeito a aspectos simples. Atribui-se 1 ponto para cada um
dos aspectos abaixo (6 pontos: independente; 4 pontos: dependncia importante; 2 pontos: dependncia total)
Banho: se pedir ajuda para lavar mais de uma parte do corpo
Vestir-se: pedir ajuda para amarrar o sapato normal
Higiene pessoal: no sujar o banheiro de forma exagerada
Transferncia: capacidade de se locomover
Continncia: controle sobre fezes e urina
Alimentao: pode pedir auxlio para cortar a carne.
ESCALA DE ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIRIA (AIVD) DE LAWTON:
Trs tipos de respostas para os questionamentos abaixo: consegue realizar (3 pontos) consegue com ajuda
(2 pontos) no consegue (1 ponto). Serve para acompanhamento do indivduo
O (a) Sr.(a) consegue usar o telefone?
O (a) Sr.(a) consegue ir a locais distantes, usando algum transporte, sem necessidade de planejamentos
especiais?
O (a) Sr.(a) consegue fazer compras?
O (a) Sr.(a) consegue preparar as suas prprias refeies?
O (a) Sr.(a) consegue arrumar a casa?
O (a) Sr.(a) consegue fazer os trabalhos manuais domsticos, como pequenos reparos?
O (a) Sr.(a) consegue lavar e passar a sua roupa?
O (a) Sr.(a) consegue tomar os seus remdios na dose certa e horrio correto?
O (a) Sr.(a) consegue administrar as suas finanas?
DEFINIO DE COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE (CCL):
Estgio intermedirio entre demncia e a normalidade
Queixa de memria (queixa subjetiva) + Dficit de memria indicado por teste objetivo (MEEM, Teste do
relgio, Fluncia verbal) + avaliao neuropsicolgica + Funes cognitivas gerais normais (AVD e AIVD) +
Funes scio-ocupacionais intactas
Se o paciente atinge uma pontuao 1,5DP abaixo da mdia de indivduos normais, diz-se que a queixa
subjetiva foi confirmada pelo teste objetivo
A pontuao dos testes dada pelo grau de escolaridade do paciente. Ex: no minimental, a pontuao
mxima 30, mas para analfabetos 18 pontos.
Se a queixa subjetiva no for confirmada pelo teste, faz-se avaliao neuropsicolgica
MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL
Avalia vrios aspectos da cognio: orientao no tempo e espao, memria imediata, linguagem, memria
visuo-espacial etc.
Registro: pede-se para o paciente repetir palavras distintas que no se associam. Pode repetir as palavras se
as palavras no foram repetidas. O paciente tem at 5 tentativas para repetir corretamente.
Clculo: pode ser trocado pede ao paciente para soletrar MUNDO de trs para frente
Evocao: memria recente

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TESTE DO RELGIO
Avalia
orientao
espacial,
organizao
temporal,
memria,
planejamento,
seqenciamento
e
organizao
se para o paciente desenhar um
Pede-se
relgio com as horas e os ponteiros,
marcando a hora 2:45

COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE (CCL):

CCL tipo amnsico: taxa de converso maior para demncia de Alzheimer (converso de 1% ao ano)
CCL de mltiplos domnios
CCL de um domnio cognitivo (linguagem, visuo-espacial,
espacial, funes executivas), sem comprometimento da
memria
CCL de origem vascular
FREQUNCIA DOS TIPOS DE DEMNCIA
DEMNC ENTRE DEMENCIADOS POR FAIXA ETRIA:
Menos de 65 anos
Mais de 65 anos
Doena de Alzheimer
34%
55%
Demncia vascular
18%
20%
Demncia frontotemporal
12%
-Demncia por corpsculos de Lewy 7%
20%
Outros

Demncias 29%
5%
potencialmente
reversveis
CARACTERIZAO CLNICA DE DEMNCIA:
DEMNCIA
Dficit progressivo na funo cognitiva +Interferncia nas funes sociais e ocupacionais + No ocorre
exclusivamente na vigncia de delirium

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CARACTERSTICAS DE DELIRIUM E DEMNCIA:
Delirium
Incio
Agudo
Durao
Dias/semanas
Curso ao longo do dia
Flutuante
Desorientao
Intensa e precoce
Ateno
Muito alterada
Alucinaes
Frequentes
Afeto
Tremor, ansiedade, irritabilidade
Psicomotricidade
Hiper ou hipoativo
Adaptao ao dficit
Pobre

Demncia
Insidioso
Crnica
Normal
Tardia
Pouco alterada
Mais raras
Lbil
Mais preservada
Relativamente boa

DIAGNSTICO
Caracterizao clnica: AVD e AIVD comprometidos
Bioqumica: afastar afeces como encefalopatia heptica, hipotireoidismo TSH, T4 livre, AST, ALT, uria,
creatinina, potssio, sdio (hiponatremia = sonolncia e relaxamento), clcio (hipercalcemia causa de alterao
cognitiva). Mais importantes: TSH, VDRL, dosagem de B3, B1 e B12 e de cido flico.
Gentica molecular: no lquor
PTN A beta 42 e PTN TAU (elevada nos pacientes com doena de
Alzheimer)
Neuroimagem: tomografia, RNM e PET
Definitivo: estudo anatomopatolgico
DEMNCIAS POTENCIALMENTE REVERSVEIS
Demncia induzida por droga: benzodiazepnicos, tricclicos etc.
Hidrocefalia de presso normal: resolve com derivao ventrculo-peritoneal
Deficincia de vitamina B12, B3, B1: B12
alterao de comportamento; B3
dermatite, demncia e
diarreia; B1 demncia de Korsakoff
Hipotireoidismo; hiperparatireoidismo (excesso de clcio), hematoma subdural espontneo ou traumtico,
traumatismo craniano
DEMNCIAS DEGENERATIVAS
Doena de Alzheimer; demncia por corpsculos de Lewy; atrofia de mltiplos sistemas; demncia mista
(Alzheimer + demncia vascular); demncia frontotemporal; doena de Creutzfeldt-Jakob; doena de Huntington
DEMNCIA SECUNDRIA
Demncia Vascular
DOENA DE ALZHEIMER (DA)
60% de todas as demncias. Acomete preferencialmente as mulheres.
Depsito de substncia amilide e dficit de acetilcolina, que se manifesta como perda da cognio
Incio insidioso e deteriorao progressiva
Diagnstico provvel: anamnese + exame fsico + estudo de neuroimagem + exames laboratoriais +
biomarcadores
Diagnstico definitivo: estudo histopatolgico (placas senis e emaranhados neurofibrilares)
Quadro clnico:
o Inicial: Perda da memria episdica e dificuldade de aprender novas informaes. Prejuzo no julgamento,
clculo, raciocnio abstrato e habilidades visuoespaciais

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o Intermedirio: Perda da memria episdica e dificuldade de aprender novas informaes, prejuzo no
julgamento, clculo, raciocnio abstrato e habilidades visuoespaciais. Apraxia ou disfasia. Prejuzo parcial das
AIVD
o Avanado: Alterao do ciclo sono-viglia, alteraes comportamentais (Irritabilidade, agressividade,
alucinaes), incapacidade de realizar cuidados pessoais (AVD)
Tratamento farmacolgico
o Nas formas leves e moderadas: anticolinestersicos
25 a 50% melhora modesta; 15 a 20% melhora
significativa
Melhora da cognio, funo, sintomas psicolgicos e comportamentais. Ex: Rivastigmina,
Donepezil, Galantamina
o Nas formas moderadamente grave e grave: antagonista do receptor MMDA: memantina
Tratamento no farmacolgico: Abordagem do paciente, atendimento familiar e grupos de apoio
DEMNCIA POR CORPSCULOS DE LEWY (DCL)
20% das demncias acima dos 65 anos
Diagnstico: demncia com pelo menos 6 meses de durao com declnio cognitivo flutuante + alucinaes
(visuais) + quedas frequentes + sinais extrapiramidais espontneos (rigidez e bradicinesia) + sensibilidade a
antipsicticos tradicionais (haloperidol piora drasticamente)
A definio exclui casos em que o parkinsonismo precede a sndrome demencial em mais de 12 meses
Semelhante doena de Parkinson, com demncia associada. Se o paciente tem Parkinson e em torno de
um ano, o indivduo demenciar, diz-se que doena de Parkinson que evoluiu para demncia (demncia na
doena de Parkinson). Se o tempo for inferior a um ano, considera demncia de Lewy
Tratamento: Inibidores da acetilcolinesterase, Antidepressivos (ISRS, Trazodona), Estabilizadores do humor;
Neurolptico (Quetiapina - nico neurolptico que pode ser administrado), Levodopa (cautela: pode piorar o
comportamento)
ATROFIA DE MLTIPLOS SISTEMAS
Incio gradual ao redor da quinta ou sexta dcada de vida, declnio cognitivo, parkinsonismo, ataxia
Instabilidade autonmica
DEMNCIA VASCULAR (DV)
Segunda maior causa de demncia. Os homens so mais afetados. Histria de HAS ou AVC
Incio mais precoce que DA.
Incio sbito com curso flutuante e gradativo com rpidas deterioraes em degraus infartos
Sintomas primrios: inicialmente h dficit nas funes executivas, com pouco dficit na memria e
linguagem
Demncia subcortical: alteraes frontais, disfuno executiva, prejuzo da ateno, depresso, lentificao
motora, sintomas parkinsonianos, distrbios urinrios, paralisia pseudobulbar (disfuno no controle fino da
deglutio, resultando em pneumonia por aspirao)
Tratamento: Controle dos fatores de risco associados com a demncia: controle da HAS, do DM II,
anticoagulantes na fase aguda, AAS (antecedente de infarto cerebral), controle do colesterol e interrupo do
etilismo e tabagismo
DEMNCIA MISTA (DM)
Demncia com caractersticas de DA e DV. 1/3 das DA tem patologia da DV e vice-versa
DA com piora abrupta: demncia vascular associada

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DEMNCIA FRONTOTEMPORAL (DFT)
Incio 10 anos mais cedo que as outras demncias. 20% tm herana autossmica dominante
10 a 15% dos casos de demncia degenerativa. Igual incidncia em homens e mulheres
Tambm chamada degenerao lobar fronto-temporal
Incio nos lobos frontais e temporais anteriores. J no incio tem importantes alteraes comportamentais e
discreto comprometimento da memria episdica. A degenerao de carter assimtrico
Alteraes comportamentais: desinibio, rigidez, inflexibilidade, hiperoralidade, comportamento
esteriotipado, explorao incontida de objetos no ambiente, desateno, impulsividade, perda precoce da crtica
Imagem: atrofia focal das reas frontais e/ou temporais assimtrica. Pode haver associao com esclerose
lateral amiotrfica
Diagnstico definitivo: histopatolgico Alterao espongiforme e gliose astroctica
Tratamento farmacolgico: No h tratamento que retarde. Para tratar impulsividade, irritabilidade e
compulses: paroxetina, sertralina. Agitao: trazodona em dose alta
DEMNCIA DEVIDO A DOENA DO HIV
Demncia como alterao fisiopatolgica direta do vrus ou pelas doenas oportunistas
Neuropatologia: destruio difusa e multifocal da substncia branca e das estruturas subcorticais
Clnica: esquecimento, lentificao, dficit de concentrao, dificuldade de resoluo de problemas, apatia /
retraimento social, alucinaes
Exame fsico: tremor, prejuzo de movimentos repetitivos rpidos, desequilbrio, ataxia, hipertonia, hiperreflexia generalizada
Demncia devido a doenas oportunistas na SIDA: linfoma primrio do SNC, toxoplasmose, citomegalovrus,
criptococose, tuberculose e sfilis
DOENA DE CREUTZFELDT-JACOB (DCJ)
Doena causada por prons
Enfermidade infecciosa e fatal
Acometimento varivel de crtex cerebral, gnglios da base, cerebelo, tronco cerebral e medula espinhal
Demncia rapidamente progressiva
LCR: protena 14-3-3
DOENA DE HUNTINGTON (DH)
Heredodegenerativa autossmica dominante
Movimentos coreiformes
Sintomas psiquitricos
Demncia
*Tratamento farmacolgico da demncia da doena de Parkinson: Inibidores da acetilcolinesterase, agentes
dopaminrgicos, incluindo a levodopa

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DOENA DE ALZHEIMER
31/03/11 Eduardo Gomes
EPIDEMIOLOGIA
1% entre 65-69 anos; 15-20% aps 80anos; 40-50% aps 95 anos
Idade mdia de incio: 80 anos;
500.000 indivduos no Brasil tm a doena (duvidoso). EUA: causa 4 de bito entre 75 e 84 anos
15.000.000 de indivduos em todo o mundo; 500 000 indivduos no Brasil; 2030 nos EUA: custaro 30 bilhes
por ano
A incidncia 1 2% ao ano a partir dos 60 anos. A partir dos 70, aumenta 2-4% ao ano.
A incidncia aumenta a partir dos 60 anos de idade e estabiliza aos 95 anos: quem no demenciou at essa
idade, tem baixssima possibilidade de apresentar a doena
Quadro clnico na fase final: debilitados, incontinncia urinria e fecal, hipofagia, incapacidade de andar,
lcera de presso
bito ocorre, em mdia, no 8 ano de evoluo por: broncopneumonia (sndrome pseudobulbar = disfagia
para lquidos
microaspirao), doena cardiovascular, embolia pulmonar (sndrome da imobilizao
acamados)
OBS: >60 anos idoso. > 80 anos muito idoso
SUBTIPOS
De incio tardio (espordico): mais comum, maiores de 65 anos. Ligado ao CRM 19 e ao alelo Epson 4 da
apolipoprotena E
De incio precoce (familiar): 40-50 anos, herana autossmica dominante. Mutao dos genes:
o Protena precursora amilide (presente no CRM 21 mais comum)
o Presenilina-1 (presente no CRM 14)
o Presenilina-2 (presente no CRM 1)
Associado sndrome de Down: trissomia do CRM 21 gene da PTN precursora do amilide triplicada.
Indivduos com esta sndrome, aos 40 anos, apresentam alteraes histopatolgicas de doena de Alzheimer,
no necessariamente vo ter a doena.
FATORES DE RISCO: Idade (principal fator de risco), histria familiar positiva, sndrome de Down, baixo nvel
socioeducacional, sexo feminino (aps 80 anos), alelo Epson 4 da apolipoprotena E (depende do autor),
reposio hormonal
FATORES AMBIENTAIS ASSOCIADOS:
TCE, hipercolesterolemia, hiper-homocisteinemia, diabetes melitus, estresse psicolgico, HAS, tabagismo
GENTIPO DA APOLIPOPROTENA E
Alelo Epson 2/4: discreto efeito protetor
Gentipo Epson 3/4: 3 vezes mais risco
Gentipo Epson 4/4: 15 vezes mais risco que gentipo 3/3. No PET de indivduos com alelo Epson 4, foi
encontrada atrofia tmporo-parietal.
Nenhum alelo Epson 4: 30-50% dos indivduos com doena de Alzheimer indica que a presena do alelo
Epson 4 no determinante para apresentao da doena

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FATORES PROTETORES
Sexo masculino, nvel educacional elevado, vida ativa com estimulao cognitiva constante, atividades
sociais e de lazer, suporte e redes sociais disponveis, atividade fsica regular
Questionvel: dietas ricas em antioxidantes e vitaminas (E, C, B6 e folato), gentipo ApoE 2, pouco
colesterol, consumo moderado de lcool, uso de estatinas, anti-hipertensivos, AINES
NEUROPATOLOGIA
Presena de placas senis ou neurticas (PS): constitudas pela PTN -amilide. A PTN precursora amilide
tem uma parte extra e outra intracelular (componente transmembrana e intramembrana). Seu fragmento externo
maior. PTN -amilide: regio transmembrana e regio extracelular. O que vai determinar a formao das
placas senis o local onde houve a fragmentao da -amilide pelas secretases:
o -secretase: quebra a protena -amilide no meio. No forma placa senil
o -secretase e -secretase (principalmente): quebra no incio, desgarrando a protena -amilide do
complexo protena precursora amilide = ao deletria, forma as placas senis
Presena de emaranhado neurofibrilar: constitudo pela PTN TAU hiperfosforilada. Dentro do axnio existem
os microtbulos e -tubulina ligados pela PTN TAU => mantm viabilidade estrutural e funcional do neurnio. A
PTN TAU hiperfosforilada deixa de ligar os microtbulos formando os emaranhados neurofibrilares. Diminuies
em amplitude e tamanho das circunvolues, sulcos mais proeminentes, principalmente na regio temporal
Concentrao distinta entre indivduos normais e doentes = quanto mais velho, maior a concentrao dessas
PTNs no necessariamente h alterao clnica
Disfuno e morte neuronal: depleo de noradrenalina, serotonina e acetilcolina (principal NT. Produzida
pelo ncleo de Meynert)
QUADRO CLNICO
Mdia de deteriorao cognitiva progressiva em 8-12 anos, podendo ir de 2 a 25 anos
Fase inicial (2-3 anos): no h prejuzo da funo social e ocupacional, mas h comprometimento da
memria episdica (datas, compromissos, fatos recentes. No minimental, no consegue lembrar as palavras) e
da linguagem (dificuldade de encontrar palavras), perda de objetos pessoais, esquecimento de alimentos no
fogo, desorientao espacial e da percepo (dificuldade em reconhecer faces e em se deslocar em trajetos
familiares). Pode se manifestar: perda de concentrao, desateno, perda da iniciativa, depresso, retraimento
social, abandono dos passatempos, idias delirantes, alteraes comportamentais (no comum)
Fase intermediria (2-10 anos): piora do dficit de memria, aparecimento de sintomas focais (apraxia,
agnosia, afasia, alteraes visuo-espaciais), distrbios de linguagem
Fase moderada avanada: memria remota comprometida. Dificuldade em organizar, planejar e realizar
tarefas em etapas (funcionamento executivo). Comprometimento de AIVD, podem surgir sintomas
extrapiramidais
Fase avanada (8-12 a): alterao do ciclo sono-viglia, alteraes comportamentais (apatia (principal),
irritabilidade, agressividade, alucinaes), incapacidade de realizar cuidados pessoais (AVD), comunicao por
sons incompreensveis at mutismo, acamado com incontinncia urinria e fecal, sndrome da imobilizao
(acamado, contraturas, magreza, lcera de presso, sonda nasoenteral = irreversvel) e morte.
DIAGNSTICO
Definitivo: estudo anatomopatolgico (aps a morte)
Clnico + Bioqumico/gentica molecular + Neuroimagem

Andrea Lins

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o Bioqumica: hemograma completo, ureia, creatinina, TSH, T4, albumina, AST, ALT, gama-GT, clcio
(hipercalcemia), VDRL, FTA-ABS, sorologia HIV (<60 anos)
o Lquor - biomarcadores: PTN A42 (protena mais amiloidognica. Est baixa) e PTN TAU (elevada)
o Neuroimagem: TC de crnio sem contraste, RMN (mais pedido na prtica, pois detecta tumores mais
facilmente que a TC), Spect (mede fluxo sanguneo cerebral), PET (casos iniciais quando no h alterao
das estruturas estuda atividade cerebral)
DSM-IV
A - Desenvolvimento de mltiplos dficits cognitivos manifestados tanto por (1) quanto por (2):
1- comprometimento da memria (capacidade prejudicada de aprender novas informaes ou recordar
informaes anteriormente aprendidas)
2- Uma ou mais das seguintes perturbaes cognitivas: afasia, apraxia (incapacidade de executar tarefas
motoras, apesar do sistema motor intacto), agnosia (incapacidade de reconhecer objetos, apesar do sistema
sensorial intacto), perturbao do funcionamento executivo (planejar, organizar, sequenciar, abstrair)
B- Os dficits cognitivos nos critrios A1 e A2 causam comprometimento significativo do funcionamento do social
e ocupacional e representam declnio significativo em relao ao nvel anteriormente superior de funcionamento.
C - O curso se caracteriza por incio gradual e declnio cognitivo contnuo.
D - Os dficits cognitivos nos Critrios A1 e A2 no se devem a quaisquer dos seguintes fatores: outras
condies do sistema nervoso central que causam dficits progressivos de memria e cognio (p. ex., doena
cerebrovascular, doena de Parkinson, doena de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia de presso
normal, tumor cerebral); condies sistmicas comprovadamente causadoras de demncia (p. ex.,
hipotireoidismo, deficincia de vitamina B1, B3, B12 ou cido flico, deficincia de niacina, hipercalcemia,
neurossfilis, infeco com HIV); condies induzidas por substncias
E Os dficits no ocorrem exclusivamente durante o curso do Delirium (estado confusional agudo)
F A perturbao no mais bem explicada pela presena de um outro transtorno do Eixo I (p. ex., Transtorno
Depressivo Maior, Esquizofrenia).
TRATAMENTO
Objetivos: melhorar cognio, humor, sintomas psicolgicos e comportamentais, reduzir dependncia
funcional, cuidar do cuidador (impacto positivo sobre o cuidador) e diminuio da institucionalizao
No farmacolgico: identificao de suporte psicossocial, esclarecer limitaes do tratamento (no existe
tratamento de cura ou modificador da doena, somente para retard-la), ambiente familiar adequado e livre de
conflitos
Farmacolgico:
o Leve e moderada: anticolinestersicos = 25-50% tm melhora modesta. 15-20% tem melhora
significativa, com melhora da cognio, funo, sintomas psicolgicos e comportamentais.
Rivastigmina (Excelon) 1,5mg de 12/12h, aumentar 1,5mg at a dose de 6mg. Os efeitos do
medicamento aparecero com doses acima de 4,5mg. Tem muito efeito colateral no tgi, por isso a dose
deve ser aumentada gradativamente a cada 8-12 semanas. No usar em cardiopatas e pneumopatas
graves. Inibidor da acetilcolinesterase e butirilcolinesterase = ambos aumentam acetilcolina na fenda. A
butirilcolinesterase tambm est relacionada com a converso das formas no amiloidognica da PTN
beta-amilide para formas amiloidognica. Sua inibio retarda esse processo
Donezepil: inicialmente 5mg a noite. Passar para 10mg; Inibidor da acetilcolinesterase
Galantamina 8 16 24 mg: Inibidor da acetilcolinesterase e faz modulao alostrica do receptor
muscarnico (melhora resposta acetilcolina). Causa nuseas e vmitos.

Andrea Lins

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o Moderado grave e Grave: Memantina: antagonista do receptor MMDA (M-metil-D-aspartato), no qual se
liga o Glutamato (efeito txico no mesencfalo)
OBS: Contraturas: o lquido sinovial produzido de acordo com movimentao. Quando o indivduo para de
movimentar, o lquido fica mais espesso (panus) articulao anquilosada e encurtamento do tendo

DELIRIUM
07/04/11 Prof: Eduardo Gomes
Delirium: latim (delirare=fora dos trilhos)
Descrita por Hipcrates. Celsus introduziu o termo no sculo 1 d.C
Sinnimos: estado confusional agudo; confuso mental aguda
DEFINIO
Sndrome cerebral orgnica com etiologia inespecfica. como se fosse uma demncia avanada de
instalao aguda, com perda da noo de tempo e espao, alucinaes, agressividade, hipoatividade, inverso
do ciclo sono-viglia
Simultaneamente: perturbaes da conscincia (rebaixamento) e da ateno (hipotenacidade), da
percepo, do pensamento, da memria, do comportamento psicomotor, das emoes e do ritmo sono-viglia
s vezes, a simples mudana de ambiente capaz de provocar Delirium em indivduos predispostos. Mas,
mais comumente ocorre junto a alguma afeco mdica: desidratao, ITU, ICC descompensada, pneumonia
EPIDEMIOLOGIA (VARIVEL)
Idosos da comunidade: 1%. Idosos de unidade de urgncia: at 40%
Ps-operatrio: 2 a 60%
Delirium confere pior prognstico na internao e aps a alta hospitalar
No feito o diagnstico: 36 a 67% dos casos
QUADRO CLNICO
Distrbios da cognio, ateno, conscincia, ciclio sono-viglia e comportamento psicomotor
Incio agudo, sintomas predominantes noite (sndrome do sol poente) e flutuantes (em alguns momentos o
paciente aparente estar bem, seguido de piora)
Prdromos: diminuio da concentrao, irritabilidade, insnia, pesadelos ou alucinao transitria
Disfuno global da cognio: memria comprometida, pensamento vago e fragmentado, lento ou acelerado
nas formas leves, sem lgica ou coerncia nas formas graves
Anormalidades da sensopercepo: Iluses e alucinaes visuais (40 a 75% dos casos), desorientao
temporo-espacial. Pode haver delrio, mas o mais comum a alucinao
Distrbio da ateno: dificuldade em manter a ateno em determinado estmulo, no se consegue manter o
fluxo de conversao
Nvel de conscincia: Estado de alerta reduzido ou aumentado, sonolncia diurna e sono noturno reduzido e
fragmentado
Comportamento psicomotor:
o Hiperatividade, hipoatividade ou ambas.
o Hiperativa: mais associada a intoxicao ou abstinncia a drogas (delirium tremens = agitao,
agressividade, tratado com benzodiazepnicos)

Andrea Lins

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o Hipoativa: mais associada a distrbios metablicos ou infeces
Sintomas gerais: Raiva, medo, ansiedade, euforia, manifestaes autonmicas (rubor facial, taquicardia,
sudorese e hipotenso arterial)
ETIOLOGIA
Inespecfica e Multifatorial
Virtualmente qualquer afeco mdica. Principais: Pneumonia, ITU, afeces cardiovasculares,
cerebrovasculares e distrbios metablicos, constipao
Drogas: lcool e hipnticos sedativos (intoxicao ou abstinncia); anestsicos, anticonvulsivantes; antihipertensivos; drogas hipotensoras; antiparkinsonianos; corticosterides; digitlicos; bloqueadores H2;
narcticos; fenotiazinas; quinolonas
Infeces: meningite; pneumonia; septicemia; pielonefrite
Doenas cardacas (arritmias, ICC, IAM), distrbios metablicos (hipo/hiperglicemia; hipxia; hipercalcemia,
desidratao, insuficincia heptica, insuficincia renal), desordens do SNC (epilepsia, doena vascular)
Neoplasias: metstases cerebrais, tumores primrios do crebro
Traumatismos: anestesia, queimaduras, fraturas (especialmente de fmur dor, clausura), cirurgia
Mudana de ambiente: hospitalizao (especialmente em unidade de terapia intensiva); Fecaloma
FATORES DE RISCO PARA DELIRIUM
Predisponentes: dficit cognitivo prvio, dficit sensorial (usar culos e aparelhos auditivos durante a
internao), uremia, doena grave (ICC, DPOC), depresso, alcoolismo, estresse crnico
Precipitantes: restrio fsica, m nutrio, uso simultneo de mais de trs medicamentos, uso de sonda
vesical, ambiente no familiar, privao do sono, dor, iatrogenia
PATOFISIOLOGIA
No bem compreendida (razo): Distrbio mais funcional que estrutural, natureza flutuante e transitria
Na formao reticular ativadora ascendente do mesencfalo existem neurnios que emitem axonios para o
crtex cerebral diretamente, ou atravs do tlamo, regulando as funes do neocrtex.
H disfuno de neurotransmissores do tronco cerebral que exercem modulao sobre neurnios corticais:
Axnios colinrgicos, dopaminrgicos, serotoninrgicos, noradrenrgicos.
A deficincia relativa de acetilcolina (relacionada com cognio) parece ser um dos mecanismos mais
importantes na patognese do delirium
H excesso de dopamina (boa resposta aos neurolptico) e de noradrenalina (impulsividade e alterao da
ateno). H diminuio de serotonina (depresso, insnia)
DIAGNSTICO
Clnico: Sndrome + etiologia
Exames laboratoriais so importantes para detectar doena de base, mas no so necessrios para o
diagnstico
Instrumentos de avaliao: Clinical Assessment Confusion-A (CAC-A); Delirium Sympton Interview; Delirium
Rate Scale; Confusion Assessment Method (CAM);
CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM)
Os itens 01 e 02 so os mais importantes
Critrio: presena de 01 e 02 + 03 ou 04
(1) Incio agudo
(3) Pensamento desorganizado

Andrea Lins

(2) Distrbio da ateno

(4) Alterao do nvel de conscincia

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Demncia (quadro crnico), depresso (no h prejuzo do contedo do
pensamento), psicoses funcionais (alucinao = esquizofrenia)
TRATAMENTO + PREVENO
Correo dos fatores predisponentes (interveno mais difcil) e dos fatores precipitantes
Correo do distrbio de base
Orientao tmporo-espacial e estmulo cognitivo: dizer ao paciente o nome dele, o local onde ele est, o dia,
ms e ano etc.
Reduo de rudo noturno + msica suave
Bebida morna ao deitar, mobilizao precoce, evitar restrio fsica (no deixar o paciente amarrado), sondas
e cateteres, usar culos e aparelhos auditivos, corrigir da desidratao
TRATAMENTO
Tratar doena de base
Neurolptico:
o Haloperidol (droga de escolha): 1mg 12/12h, via oral. Se o paciente tem delirium hiperativo, pode
administrar 5mg e depois ajustar a dose. Efeitos colaterais (doses altas ou tratamento prolongado): sintomas
extrapiramidais (rigidez, bradicinesia, tremor de repouso). Pacientes com demncia de Lewy: se administrar
haloperidol h piora motora e cognitiva. Neurptico tpico com efeitos extrapiramidais e pouco efeito sedativo
o Clorpromazina: Amplictil 25mg. Neurolptico tpico, com pouco efeito extrapiramidal, efeito sedativo, no
depressor do SNC, efeito anticolinrgico potente (aumenta a desorientao), deve ser usado quando h
agitao extrema
o Atpicos: Risperidona 1-2mg (pode causar AVC), Olanzapina 5mg, Quetiapina 25 e 100mg
pouco
efeito extrapiramidal e pouco efeito sedativo
PROGNSTICO
Pior prognstico durante e aps a internao.
Maior incidncia de quedas, lceras de presso, incontinncia urinria. Prejuzo funcional e cognitivo pode
ocorrer at 2 anos aps a internao

CUIDADOS PALIATIVOS
Prof: Eduardo Gomes de Melo
Cuidado Paliativo a abordagem que promove qualidade de vida de pacientes e seus familiares diante de
doenas que ameaam a continuidade da vida, atravs de preveno e alvio do sofrimento. Requer a
identificao precoce, avaliao e tratamento impecvel da dor e outros problemas de natureza fsica,
psicossocial e espiritual. OMS, 2002
CONCEITOS DOS CUIDADOS PALIATIVOS
Terminalidade X Doena que ameaa a vida
Impossibilidade de cura X Possibilidade ou no de tratamento modificador da doena
Afastar a ideia de No ter mais nada a fazer
Cuidado desde o diagnstico
Inclui a espiritualidade entre as dimenses do ser humano
A famlia lembrada e assistida, tambm aps a morte do paciente, no perodo de luto

Andrea Lins

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PRINCPIOS DOS CUIDADOS PALIATIVOS (OMS 2002)
Promover o alvio da dor e de outros sintomas desagradveis
Afirmar a vida e considerar a morte um processo normal da vida
No acelerar nem adiar a morte
Integrar os aspectos psicolgicos e espirituais no cuidado ao paciente
Oferecer um sistema de suporte que possibilite ao paciente viver to ativamente quanto possvel at o
momento da sua morte
Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doena do paciente e o luto
Oferecer abordagem multiprofissional para focar as necessidades dos pacientes e seus familiares, incluindo
acompanhamento no luto
Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doena
Iniciar o mais precocemente possvel o Cuidado Paliativo, juntamente com outras medidas de prolongamento
prolongamen
da vida, como quimioterapia e radioterapia, e incluir todas as investigaes necessrias para melhor
compreender e controlar situaes clnicas estressantes

INDICAES DE CUIDADOS PALIATIVOS

Dependncia para as atividades bsicas da vida diria
Declnio funcional e clnico
Indicao de transplante de rgo slido
Paciente no candidato a terapia curativa
Paciente tem doena grave e prefere no ser submetido a tratamento de prolongamento da vida
Nvel inaceitvel de dor por mais de 24 horas
Sintomas no-controlados
controlados (nusea, dispneia, vmitos etc.)
Sofrimento psicossocial e/ou espiritual nocontrolado
Visitas frequentes ao atendimento de emergncia (mais de uma vez no ms pelo mesmo diagnstico)
Mais do que uma admisso hospitalar pelo mesmo diagnstico
gnstico nos ltimos 30 dias
Internao prolongada sem evidncia de melhora
Internao prolongada em UTI
Prognstico reservado documentado pela equipe mdica
AVALIAO DO PACIENTE EM CUIDADOS PALIATIVOS
A. Dados biogrficos
Nome
ome e forma como gosta de ser chamado; sexo e idade; estado marital, filhos e netos, se os tiver; trabalho
que realizou por mais tempo ou com o qual mais se identificou;
Local
ocal de nascimento e regio de moradia; com quem mora e por quem cuidado a maior parte do tempo;
religio e crenas; o que gosta de fazer; o que sabe sobre sua doena e o quanto quer saber.
saber

Andrea Lins

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Ex: Maria de Ftima, 56 anos, casada por 25 anos e divorciada h cinco. Trs filhas (29, 25 e 20 anos) e
duas netas (5 e 3 anos). Professora do ensino fundamental aposentada h dois anos, gosta de cozinhar e cuidar
das netas. Nasceu em Joo Pessoa, mora no Centro com as duas filhas mais novas, catlica praticante e
muito religiosa. Sabe de sua doena e da gravidade, mas tem f na possibilidade de cura
B. Cronologia da doena atual e tratamentos realizados
Registro da doena de base, com a poca (ms e ano) do diagnstico e o tratamento realizado no mesmo
perodo. A sequncia de diagnsticos secundrios a doena de base, com poca e tratamentos.
Registrar complicaes relacionadas com o quadro principal
Registrar diagnsticos no-relacionados com a doena em questo ou preexistentes.
Ex.: Cncer de mama outubro/1998 mastectomia + radioterapia + quimioterapia; Metstase ssea
maio/2007 radioterapia; Metstases pulmonar e pleural setembro/2008 quimioterapia, pleurodese.
Trombose venosa profunda de membro inferior direito (MID) janeiro/2009 anticoagulantes; outros:
hipertenso leve, controlada
C. Avaliao Funcional
Palliative Performance Scale
Escala de Performance de Karnofsky
o 100% Sem sinais ou queixas, sem evidncia de doena
o 90% Mnimos sinais e sintomas, capaz de realizar suas atividades com esforo
o 80% Sinais e sintomas maiores, realiza suas atividades com esforo
o 70% Cuida de si mesmo, no capaz de trabalhar
o 60% Necessita de assistncia ocasional, capaz de trabalhar
o 50% Necessita de assistncia considervel e cuidados mdicos frequentes
o 40% Necessita de cuidados mdicos especiais
o 30% Extremamente incapacitado, necessita de hospitalizao, mas sem iminncia de morte
o 20% Muito doente, necessita de suporte
o 10% Moribundo, morte iminente
Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS): Registro livre do motivo principal da consulta ou internao.
Registro das necessidades do doente e das suas preocupaes subjetivas. Registros da evoluo e percepo
da doena devem ser sempre anotados. Por favor, circule o nmero que melhor descreve a intensidade dos
seguintes sintomas neste momento (tambm se pode perguntar a mdia durante as ltimas 24 horas):
o Sem dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior dor possvel
o Sem cansao 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior cansao possvel
o Sem nusea 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior nusea possvel
o Sem depresso 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior depresso possvel
o Sem ansiedade 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior ansiedade possvel
o Sem sonolncia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior sonolncia possvel
o Muito bom apetite 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior apetite possvel
o Sem falta de ar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior falta de ar possvel
o Melhor sensao de bem-estar possvel 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior sensao de bemestar possvel
o Outro problema 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Andrea Lins

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D. Exame fsico, exames complementares e avaliaes de especialistas: Nenhum exame clnico, nenhuma
coleta de exames ou outra forma de investigao devem ser realizados, se no tiverem por objetivo a
compreenso necessria ao alvio de um sintoma ou ao controle de situao potencialmente reversvel
E. Decises teraputicas: Medicamentos
edicamentos e doses; incio ou suspenso de medidas; solicitaes de exames e
avaliaes; necessidades de intervenes psquicas;
psquicas necessidades sociais; intervenes realizadas ou
solicitadas com a famlia; necessidades espirituais; efeito esperado das aes.
F. Impresso e prognstico
Horas
oras a dias (pacientes com perfil das ltimas 48 horas);
Dias
ias a semanas (perfil de ltimas semanas
sema
de vida);
Semanas
emanas a meses (habitualmente at seis meses de expectativa);
Meses
eses a anos (para expectativas superiores a seis meses).
G. Plano de Cuidados Recomendaes:
Recomendaes Manter
anter curativos das feridas com metronidazol tpico; vigiar
capacidade de deglutio; vigiar sintomas de hipercalcemia; ter ateno a filha mais nova e as netas;
providenciar iseno de transporte para a filha cuidadora.
COMUNICAO EM CUIDADOS PALIATIVOS
Ele necessita sentir-se
se cuidado, amparado, confortado e compreendido pelos
pelo profissionais da sade
responsveis por ele.
Mais do que habilidades tcnicas para diagnosticar e tratar, alm de informaes sobre doena e
tratamento, os pacientes que vivenciam a terminalidade esperam que a relao com os profissionais da sade
seja alicerada por compaixo, humildade, respeito e empatia
Como falar a respeito de perdas, terminalidade e morte?
o Cerca
erca ou conspirao do silncio
o Linguagem verbal x no-verbal
verbal
o Isolamento emocional: anseios no compartilhados
Receber boas informaes (honestas, claras e compassivas) um desejo universal dos pacientes em estado
avanado da doena, conforme evidencia a literatura
Em estudo com 363 pacientes entrevistados no Brasil, 90% desejavam ser informados sobre suas condies
de sade, inclusive sobre
obre doenas graves
Sinceridade, Prudente e Progressiva x Mentira Piedosa
Elementos essenciais do comportamento emptico: Manter contato com os olhos durante aproximadamente
50% do tempo da interao. Ouvir atentamente.
atentamente Permanecer em silncio enquanto o outro
ou fala, utilizando
eventualmente gestos positivos.. Sorrir. Manter tom de voz suave. Voltar o corpo na direo de quem fala e
manter os membros descruzados.
descruzados Utilizar, eventualmente, toques afetivos em braos, mos ou ombros
ORGANIZAO DE SERVIOS DE CUIDADOS
CUI
PALIATIVOS

Andrea Lins

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Atendimento Domiciliar Programas de Internao Domiciliar (PID): Portaria Ministerial no 2.529, de 19 de
outubro de 2006 - Pelotas e Londrina, HSPE.
Diretrizes Nacionais de Cuidados Paliativos elaborada pela Cmara Tcnica de Dor e Cuidados Paliativos do
Ministrio da Sade (criada pela Portaria GM/MS no 3.150, de 12 de dezembro de 2006)
CONTROLE DA DOR:
Em qualquer situao, a dor a que o paciente refere e descreve
Metade dos pacientes com cncer recebe analgesia insuficiente
Conceito de dor totalintroduzido por Cicely Saunders (aspectos fsico, mental, social e espiritual)
Esquema de TWYCROSS:
1 Sintomas de debilidade
2 Efeitos colaterais da terapia
3 Patologia no oncolgica
4 Cncer
FONTE SOMTICA
Perda da posio social
Falta de amigos
Perda do trabalho
Demora no diagnstico
Perda da famlia
DOR TOTAL
Mdicos inacessveis
Fadiga crnica insnia
Fracasso teraputico
DEPRESSO
IRA
ANSIEDADE
Medo do hospital. Medo da dor. Medo da morte
Preocupao com a famlia. Angstia e culpa
SEM DOR
0

PIOR DOR POSSVEL

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
_____________________________________________
ESCALA VISUAL ANALGICA

TRATAMENTO NO FARMACOLGICO
Tcnicas de relaxamento, distrao e imaginao dirigida
Terapia fsica por aplicao de calor em casos de espasmos musculares e artralgias
Terapia fsica por aplicao de frio em casos de dor musculoesqueltica, contuso e toro
Acupuntura em casos de dor devida a espasmos musculares, disestesias e nevralgias
Massoterapia nos casos em que se desejam relaxamento muscular e sensao de conforto
Neuroestimulao eltrica transcutnea (TENS) em casos de dor por compresses tumoral nervosa, ssea e
em regio de cabea e pescoo
ESCADA ANALGSICA DA OMS (1986) MODIFICADA
1 degrau: DOR LEVE - Analgsicos no-opides. Drogas adjuvantes
2 degrau: DOR MODERADA - Opioides fracos: codena, tramadol, propoxifeno. Drogas adjuvantes
3 degrau: DOR SEVERA - Opiides fortes: morfina, oxicodona, metadora, fentanil. Drogas adjuvantes
4 degrau: OPIIDES por outras Vias (IV, SC, espinal, intratecal) e tcnicas anestsicas e neurocirrgicas
OBS: Quando a via oral no possvel, a mais utilizada a SC por sua efetividade e facilidade de uso
MECANISMOS DE GNESE DA DISPNIA
Aumento do esforo (causa mecnica): obstruo de via area, derrame pleural e doena pulmonar restritiva
Aumento na proporo do uso da musculatura: fraqueza neuromuscular e caquexia
Aumento da demanda ventilatria: hipxia, hipercapnia, anemia e acidose metablica

Andrea Lins

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MANEJO DA DISPNEIA
Derrame pleural: puno, drenagem, pleurodese
TEP: anticoagulao
Obstruo de via area: radioterapia,
oterapia, laser, stents
Infeco: antibiticos
Edema: diurticos
USO DE OPIOIDES NA DISPNEIA
Leve: Codena 30mg VO 4/4
Grave: Sulfato de morfina
na 5mg, 4/4h
Tolerantes: dose inicial 50% maior
CAUSAS DE TOSSE CNCER
Sistema respiratrio

Outros sistemas

Relacionadas ao cncer
Envolvimento de via area
Quimioterapia
Derrame pleural
Infiltrao pleural
Envolvimento pulmonar
Radioterapia
Fissura traqueo-esofgica
Linfangite carcinomatosa
Envolvimento mediastinal
Derrame pericrdico
Sndrome da veia cava superior

Outras causas
Asma
DPOC/Bronquiectasia
Infeco
Doena pulmonar intersticial
Sinusopatia
TEP
Sarcoidose
ICC
Refluxo gastro-esofgico
gastro
Irritao timpnica

Tratamento da tosse:
o Opioides: Codena 10-20mg,
20mg, 4/4h ou Hidroconona 5-10mg Inibio
nibio do receptor
rece
no pulmo e via
area. Supresso do centro da tosse, aumento do muco e do clearence ciliar
o No opioides: sinergismo

OUTROS SINTOMAS
Obstipao e diarreia, Fadiga, sudorese e prurido
Delirium, Ansiedade e depresso

Andrea Lins

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HIPODERMCLISE
A via subcutnea (SC) deve ser a primeira escolha e pode ser implementada tanto no ambiente hospitalar
quanto na assistncia domiciliar
Elimina a necessidade de injees frequentes, sendo confortvel e segura para uso domiciliar.
Pode permanecer somente por dois a trs dias, mesmo que no se identifiquem complicaes da tcnica:
inflamao, hematomas e infeco.
A administrao pode ser em bolo ou infuso contnua, diluda em soluo salina ou soro glicosado a 5%
Clorpromazina, dexametasona, fenobarbital, fentanil, furosemida, haloperidol, hioscina, hidrocortisona,
ketamina, metadona, metilprednisona, metoclopramida, midazolam, morfina, octreotide, ondansetrona,
oxicodona, prometazina, ranitidina, tramadol, amicacina, ampicilina, atropina, cefepima, ceftriaxona, omeprazol
Stio de puno: Regio deltoidea; Regio anterior do trax; Regio abdominal; Faces anterior e lateral da
coxa; Regio escapular
PROCEDIMENTOS SUSTENTADORES DE VIDA EM CUIDADOS PALIATIVOS: UMA QUESTO TCNICA E
BIOTICA
Princpio da beneficncia; da no-maleficncia; da autonomia; da justia
Ventilao mecnica; Hidratao artificial; Nutrio artificial
ESPIRITUALIDADE
Espiritualidade: Algo mais caloroso e espontneo. Associa-se a amor, inspirao, integralidade, profundidade
e mistrio, sendo mais de carter pessoal
Religio: comunidades religiosas organizadas, artefatos e escrituras, com regras e mandamentos, oficiais
treinados, cerimonias e dogmas
Comit das Organizaes de Acreditao dos Cuidados em Sade (JCAHO)
Capelo (Assistente Espiritual)
Reflexes profundas sobre questes existenciais; confrontos e desafios de vida, perdo, acerto de contas,
vida eterna, qualidade e utilidade da vida.
O sujeito o paciente, sua crena e seus princpios. 95% dos americanos crem numa fora superior 93%
gostariam que seus mdicos abordassem essas questes, se ficassem gravemente enfermos
AS LTIMAS 48H DE VIDA
Sintomas e sinais: Anorexia e nenhuma ingesto de lquidos, imobilidade, alterao cognitiva e sonolncia
e/ou delirium, mioclonias, dor, colapso perifrico, falncias funcionais, ronco final
A morte no deve ser antecipada nem adiada
Evitar: repetio de exames, uso de respiradores, infuso de medicamentos vasoativos, outros
procedimentos essenciais a manuteno de funes vitais
fundamental que o paciente se sinta seguro e acolhido em seu ambiente, com a presena continua de
algum querido a seu lado. Algum amoroso o suficiente para cuidar dos detalhes do seu conforto e, ao mesmo
tempo, ter o desapego de permitir uma partida serena e digna.
CONCLUSO
Os mdicos aprendem pouqussimo a lidar com moribundos... A realidade mais fundamental que houve
uma revoluo biotecnologica que possibilita o prolongamento interminvel do morrer. O Cuidado Paliativo
resgata a possibilidade da morte como um evento natural e esperado na presena de doena ameaadora da
vida, colocando nfase na vida que ainda pode ser vivida.

Andrea Lins

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LCERAS DE PRESSO
28/04/11 Eduardo Gomes de Melo
lcera de Presso: rea de leso da pele, tecidos subjacentes, ou ambos, decorrente de presso extrnseca
aplicada sobre a superfcie corprea
Escara: ulcera de presso com placa necrtica, seca e dura. No se pode dizer qual o grau da lcera de
presso (estgio indefinido)
EPIDEMIOLOGIA
Atendimento domiciliar (7 a 12%); Pacientes hospitalizados (3 a 14%); Residentes em casa de repouso
(24%); Comunidade (3 a 54%); Tetraplgicos: 60%; Fraturas de fmur: 66%;
Paciente acamado com UP = 2 x mais risco de morte
Idoso admitido em asilo com UP = mortalidade 88,1% maior que indivduo de pele ntegra
Idoso na UTI com UP = 2 a 4 x mais risco de bito UP um indicador da qualidade do Cuidado com o idoso
FATORES DE RISCO
Intrnsecos: Imobilidade (principal), deficincia nutricional, incontinncia, desidratao, alterao do nvel de
conscincia, lcera de presso prvia, alterao cognitiva, idade avanada, doena aguda, doena crnica grave
ou estado terminal, comprometimento circulatrio. OBS: idoso senescente cicatriza quase to bem quanto o
adulto, diferentemente do idoso senil.
Extrnsecos: presso (mudar o decbito a cada 2 horas, pacientes sentados mudar o decbito a cada
hora), cisalhamento (separao da epiderme/derme do subcutneo), frico (pele contra lenol), umidade,
irritante qumico, medicaes sedativas ou hipnticas
FISIOPATOLOGIA: Presso aplicada sobre o tecido causa leso na forma de um cone de presso (a base est
voltada para o indivduo) leva a isquemia tecidual: hipxia
acidose
hemorragia intersticial (grau I
hiperemia > 30 minutos)
morte celular e necrose tissular
diminuio da atividade fibrinoltica com
depsitos de fibrina e obstruo intravascular
DOENAS SIGNIFICATIVAMENTE RELACIONADAS AO SURGIMENTO DE LCERA DE PRESSO:
Doena de Azheimer, cirurgia do quadril, ICC, paralisia dos membros, DPOC, edema dos MMII, AVC,
malignidade, Diabetes Melitus, desnutrio, TVP, osteoporose, fratura de quadril, doena de Parkinson, artrite
reumatide, infeco do trato urinrio
MUDANAS NA CICATRIZAO DA FERIDA COM A IDADE
Fora de Tenso: Deiscncia de ferida: 0,9% (30 a 39 anos); 2,5% (50 a 59 anos); 5,5% (> 80 anos)
Diferena modesta no processo inflamatrio entre idosos e adultos: idoso saudvel cicatriza quase to bem
quanto o adulto
Numa regio onde j existe cicatriz, a fora de tenso 30% menor: maior propenso a uma nova lcera
ESTADIAMENTO DA LCERA DE PRESSO:
Estgio I: hiperemia persistente aps 30 minutos, aliviada a presso
Estgio II: comprometimento da epiderme, derme ou ambas ferida de pele ou bolha (descolamento da pele
do subcutneo)
Estgio III: comprometimento dos tecidos profundos at a fscia (exceto ela)
Estgio IV: fscia e tecidos mais profundos

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LOCALIZAES MAIS COMUNS DAS LCERAS DE PRESSO:
Sacral, cotovelos, tuberosidade isquitica, regio escapular, trocanter maior, regio occipital, calcanhares,
malolos, hlux, joelhos, coluna torcica (processos espinhosos), pavilho auditivo, base nasal (mscara de
ventilao no invasiva)

COMPLICAES:
Colonizao: todas as feridas so colonizadas em 24h. O maior cuidado no ter infeco
Infeco bacteriana: Mudana no aspecto da secreo, aparecimento de odor ftido, secreo purulenta,
aumento da dor, aumento da leso, apesar de todo o tratamento, sinais flogsticos na periferia da lcera ou alm,
febre, leucocitose ou perda de peso
Abscessos, cavidades, fstulas, celulite, erisipela
Osteomielite (contigidade), sepse (Staphylococcus aureus, Gram-negativos ou Bacteroides fragilis),
endocardite, artrite sptica, meningite, depresso, sensao de incapacidade
PREVENO:
Identificar indivduos de risco: Escala de Braden e Escala de Norton
Escala de Norton:
Condio fsica

Boa (4)

Regular (3)

Pobre (2)

Muito ruim (1)

Condio mental

Alerta (4)

Apattica(3)

Confusa (2)

Coma (1)

Atividade

Dembula(4)

Anda com ajuda (3)

Cadeira de rodas (2)

Acamado (1)

Mobilidade

Total (4)

Pouco limitado(3)

Muito limitado (2)

Imvel (1)

Manter Integridade da pele: Inspecionar (costas e curativos), limpar a pele com sabonetes hidratantes,
hidratar a pele (leo de girassol), nutrio adequada, reabilitao / fisioterapia
Proteo dos tecidos contra presso, frico e cisalhamento: Posicionamento a cada 1h na cadeira ou a cada
2h na cama, tcnicas adequadas de posicionamento, transferncia e mudana de decbito, calcneo (usar
protetores), dispositivos que facilitam a mobilizao (trapzios, barras de apoio), roupas de cama (lenis) sem
vincos, vestimentos do paciente sem botes, costuras espessas e pregas, evitar interposio de sondas e

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equipos entre a pele e o colcho, superfcie para reduo / redistribuio de presso (presso de interface
Colcho formato caixa de ovos e superfcies de suporte presso reduzida constante e presso alternante)
TRATAMENTOS:
Acompanhamento multidisciplinar, avaliao do paciente e da lcera, promoo e manuteno da viabilidade
tissular, cuidados com a lcera, cuidados com a colonizao e a infeco bacteriana, tratamento cirrgico,
implantao de programas de treinamento e qualidade, manejo da dor, abordagem nutricional, emprego de
terapias adjuvantes
Desbridamento:
o Mecnico com lmina/bisturi
o Mecnico (gaze salina mida; irrigao direta com soluo salina, turbilho)
o Enzimtico (colagenase, estreptoquinase, fibrinolisina): papana
o Autoltico (revestimentos oclusivos/suboclosivos)
Limpeza: Soro fisiolgico (seringa 35mg, agulha 19G) e desbrida partes necrticas com bisturi. Envolve com
gaze mida em regies onde a assistncia sade precria
Escaras: escarotomia com agulha e papana a 10% na rea de necrose, cobre com gaze. Quando liquefazer,
muda a concentrao para 4%
Revestimentos (pensos): Membranas semipermeveis: Diminui a transmisso de vapor de gua, reepitelizao, desbridamento autoltico - Reduz a contaminao bacteriana e a dor.
o Hidrofilme: lceras grau I e II pouco exsudativas; Membrana de poliuretano; Permevel ao vapor de gua
e oxignio; Impermevel s bactrias e gua; Substituir quando perderem a aderncia
o Hidrogel: lceras pouco exsudativas com tecido necrtico, alto contedo em gua ou glicerina, pouco
aderente ao leito ulceroso, ao analgsica, preenchimento de cavidades, favorece a epitelizao e o
desbridamento autoltico. Necessidade de revestimento secundrio (no revestimento, um gel)
o Hidrocoloide: lceras ligeiramente exsudativas (II). Carboximetilcelulose, gelatina ou pectina impermeveis ao vapor de gua, bactrias e ao oxignio. Promove ambiente hipxico, favorecendo
proliferao de fibroblastos, angiognese e inibio da proliferao bacteriana. No usar em lceras
altamente exsudativas. O resduo do revestimento simula exsudato infectado. Troca a cada 2 - 7 dias
o Alginato: lceras altamente exsudativas (II - IV) ou cavitadas ou com trajetos fistulosos. Pode ser usado
em lceras infectadas. Ao hemosttica e bacteriosttica. Preencher todos os espaos. Antes da sua
retirada, umidificar com soluo salina, necessita de revestimento secundrio. Troca a cada 1 - 4 dias
o Hidrofibra: lceras altamente exsudativas (II - IV) ou cavitadas - Carboximetilcelulose sdica. Grande
capacidade de absoro de exsudato, convertendo-se em um gel hidroflico. Ao bacteriosttica. Adapta-se
perfeitamente ao leito ulceroso. No usar em lceras no exsudativas ou com tecido necrtico. Troca: 4-7d
o Espuma de poliuretano: lceras moderadamente exsudativas (II - III) ou cavitadas - Poliuretano/acrilato
de sdio. Alta capacidade de absoro e isolamento trmico. Necessita de um revestimento secundrio.
Aplicar creme de barreira na pele circundante. Umidificar com salina, antes da remoo. Troca a cada 7 dias
o Gaze com soluo salina: lceras moderadamente exsudativas (II - IV) ou infectadas. Preenchimento de
cavidades, deve ser removida ainda mida. Necessita de um revestimento secundrio. Aplicar creme de
barreira na pele circundante (evitar macerao pelo exsudato ou pelo produto utilizado). Umidificar com
salina, antes da remoo. Troca a cada 8 12h
Colonizao e infeco: Se a lcera no demonstrar sinais de cicatrizao aps 2 semanas de tratamento
otimizado, devem ser efetuados exames de cultura de tecido obtido por bipsia (retirar amostra do local mais
limpo. No fazer swab)
Carvo ativado: excelente opo para lcera infectada, umedece com soluo salina e fecha a lcera. Trocar
com frequncia.
Dor aliviada com tramadol, codna, morfina di quando est infectado

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INCONTINNCIA URINRIA
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um sintoma (relatado pelo paciente), um sinal (demonstrado objetivamente) e uma condio demonstrada
por urodinmica. a perda de urina em quantidade e frequncia suficientes para causar um problema social e higinico
(constrangimento). No existe volume e frequncia pr-determinada.
REPERCUSSES:
Predispe a infeces perineais, genitais, do trato urinrio e urossepse
Provoca ruptura e macerao da pele, formao de lceras de presso, interrompe o sono, predispe a quedas
(levanta durante a noite para ir ao banheiro), causa constrangimento, induz ao isolamento, induz depresso, risco de
internao em asilos
Epidemiologia: Prevalncia aumenta com a idade, mais comum nas mulheres. Afeta 30% dos idosos da comunidade
e 50% daqueles internados em asilos
FATORES RESPONSVEIS PELA CONTINNCIA:
Integridade anatmica: partos normais e diminuio da fora da musculatura do assoalho
Integridade fisiolgica: ao do parassimptico, simptico, ncleos da base, ponte, cerebelo e crtex
Capacidade cognitiva preservada; Mobilidade (pacientes acamados tm mais incontinncia); Destreza manual;
Motivao para ir ao banheiro
FISIOLOGIA
A bexiga se contrai por ao do parassimptico. Na cpula da bexiga existem receptores muscarnicos que, quando
estimulados, determinam contrao do msculo detrusor. Existem tambm no corpo da bexiga esvaziamento vesical
O simptico emite fibras para trs regies da bexiga: cpula (receptor 2 relaxamento do M. detrusor), trgono
(receptores ) e esfncter uretral interno (receptores ). Os receptores determinam contrao
favorece o
enchimento vesical
De S2 a S4 esto as razes nervosas que atingem, atravs do nervo plvico, o plexo hipogstrico e a partir da
emitem fibras para a bexiga
De T11 a L2, atravs dos nervos esplncnicos, partem fibras simpticas para o plexo hipogstrico e deste para o
neurnio ps-ganglionar e bexiga.
Informaes aferentes, a partir do urotlio, que informam quando a bexiga est cheia ou vazia. A modulao do
controle de esvaziar e encher feita pela ponte centro pontino da mico e centro pontino esfincteriano. Tambm
influenciam a diurese: crtex cerebral, cerebelo, hipotlamo, ncleos da base e sistema lmbico
Na regio lateral do giro pr-central existe a conscincia de que a bexiga est cheia. Do crtex so enviadas
informaes para relaxar o detrusor e informaes para ativao e contrao de musculatura estriada de assoalho
plvico (esfncter externo). As informaes do crtex que determinam o esvaziamento voluntrio vm atravs do trato
reticulo-espinhal e crtico-espinhal.
O cerebelo e os ncleos da base tm atividade inibidora sobre o detrusor e de contrao de assoalho plvico
IMPACTO DO ENVELHECIMENTO SOBRE A MICO - Predispe a incontinncia:
Reduo da presso mxima de fechamento uretral (mulher)
Aumento da prstata (homem): incontinncia de transbordamento ocorre obstruo ao fluxo urinrio; a bexiga
atinge limiar mximo e a urina escapa
Reduo da contratilidade e da capacidade vesical: o indivduo no consegue mais armazenar o volume de urina
que armazenava antes.
Declnio da habilidade de retardar a mico;

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Aumento do volume residual
Contraes vesicais no inibidas do detrusor: o detrusor um msculo que tende a se contrair, portanto necessita
da inibio simptica. Na doena de Parkinson, ocorre degenerao dos ncleos da base, que tm ao inibitria sobre
o detrusor e contrao de musculatura estriada, desta forma ocorre hiperatividade do detrusor e diminuio da fora da
musculatura estriada incontinncia urinria
CLASSIFICAO CLNICA:
Incontinncia transitria:
o Incio sbito, associada a condies clnicas agudas e a drogas
o Resoluo com a eliminao do fator causal
o Causas: Delirium, ITU, uretrite, vaginite atrfica, restrio da mobilidade, aumento do dbito urinrio,
medicamentos, impactao fecal (incontinncia de transbordamento), distrbio psquico
Medicamento
Efeito potencial na continncia
Anticolinrgico Biperideno, Clorpromazina
Reteno urinria, delirium, impactao fecal
Antidepressivos tricclicos
Efeito anticolinrgico, sedao
Agonista -adrenrgico
Reteno urinria
Antagonista -adrenrgico
Relaxamento uretral, incontinncia
Analgsicos narcticos morfina, codena, tramadol
Reteno urinria, impactao fecal, sedao
Sedativos/hipnticos
Sedao, delirium
Antipsicticos - Haloperidol
Sedao,efeito anticolinrgico, rigidez, imobilidade
Diurticos
Frequncia, urgncia, incontinncia
Incontinncia estabelecida
o No relacionada exclusivamente a problemas agudos
o Persiste ao longo do tempo
o Classificao: Urgncia, Esforo, Transbordamento, Funcional, Mista
A) Incontinncia de urgncia: tipo mais comum. o desejo sbito de urinar, seguido por perda urinria involuntria
incapacidade de usar a musculatura estriada do assoalho. Volume perdido: moderado a grande (>100ml). Volume
residual pequeno (hiperatividade do detrusor)
o Bexiga hiperativa: sndrome que apresenta urgncia com ou sem incontinncia (a urgncia nem sempre se
reflete na sada da urina). Contraes involuntrias do detrusor: hiperreflexia ou instabilidade. Comumente h
frequncia e noctria
o Fisiopatologia da bexiga hiperativa: anormalidade do sistema nervoso ou anormalidade do urotlio ou
anormalidade da musculatura vesical
o Bexiga hiperativa por mecanismos desconhecidos: esclerose mltipla, doena de Parkinson, AVC, demncia,
cirurgia plvica na mulher, hiperplasia prosttica no homem
B) Incontinncia de esforo: a perda involuntria de urina durante os aumentos da presso abdominal: tosse, riso,
espirro. O problema est principalmente na musculatura do assoalho plvico. a segunda causa mais comum entre as
idosas, mas pode acorrer nos homens (prostatectomia transuretral, radioterapia). Mecanismos:
o Hipermotilidade uretral: envelhecimento, multiparidade, trauma
enfraquecimento da musculatura plvica
deslocamento da uretra e do colo vesical
o Deficincia esfincteriana intrnseca: trauma cirrgico, doena neurolgica toracolombar (simptico)

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C) Incontinncia por transbordamento: perda urinria paradoxal, na realidade o que acontece uma grande reteno
de urina. Ocorre em menos de 20% dos idosos. a perda muito frequente de urina com jato urinrio, associado
disria, intermitncia, hesitao, frequncia, noctria, bexigoma.
o Associada a infeco urinria e sepse.
o Pode haver comprometimento da sensao perineal, dos reflexos sacrais e do controle do esfncter anal.
o Mecanismo: hipomotilidade do detrusor; obstruo anatmica da sada ou obstruo funcional da sada
D) Incontinncia funcional: no h comprometimento dos mecanismos controladores da mico. Incapacidade de
atingir o toalete a tempo de evitar a perda de urina: limitao fsica, transtorno psquico, dficit cognitivo, hostilidade,
limitaes ambientais
E) Incontinncia mista: significa mais de um tipo de incontinncia concomitantemente. Ex: Urgncia/esforo
AVALIAO CLNICA:
Incio e durao da incontinncia: para diferenciar entre transitria e estabelecida
Dirio miccional: horrio do dia, frequncia, urgncia, disria, polaciria, caractersticas do jato
Presena de constipao, condies de acesso ao toalete, drogas que o paciente faz uso, doenas associadas com
hiperatividade do detrusor: AVC; doena de Parkinson; demncia
Expanso do volume intravascular: ICC (durante a noite o lquido sai do compartimento extra para o intravascular,
aumentando o dbito urinrio), insuficincia venosa, ingesto excessiva de lquidos noite, cirurgias do aparelho
geniturinrio.
Exame fsico:
o Abdominal: bexigoma
o Retal: integridade do assoalho plvico
o Genital: prolapso vaginal, rafias, partos normais
o Neurolgico: leses toraco-lombar, sacrais, centrais
Exames complementares:
o Urina tipo I e Urocultura
o Medida do volume urinrio residual para todos os incontinentes
o Volume urinrio > 100ml Detrusor hipoativo ou obstruo da via de sada
o Volume urinrio < 100ml, sem esforo miccional Boa funo vesical
o Casos selecionados: ureia, creatinina, clcio, glicemia, citologia urinria, avaliao ginecolgica e urolgica
o Estudo urodinmico: apenas se a avaliao inicial no for esclarecedora. Melhor indicao: hiperatividade do
Detrusor com reduo da contratilidade. O estudo urodinmico compreende uma srie de exames: Urofluxometria,
Cistometria, Estudo miccional ou relao fluxo/presso, Perfil uretral, Eletromiografia
TRATAMENTO:
Medidas no-farmacolgicas: 1 linha manipulao ambiental, terapia do comportamento, dispositivos mecnicos,
dispositivos eltricos, exerccio para os msculos do assoalho plvico, cateteres
Medidas farmacolgicas: 2 linha
Medidas cirrgicas: 3 linha. Quando prolapso vaginal, o tratamento cirrgico de 1 linha
Incontinncia transitria: tratar a doena de base Delirium, ICC, ITU, vaginite atrfica, uretrite atrfica, impactao
fecal, imobilidade

INCONTINNCIA ESTABELECIDA (MEDIDAS NO FARMACOLGICAS):

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1) Manipulao ambiental: facilitar o acesso ao banheiro, adaptao da altura dos vasos, instalao de barras de
apoio, iluminao adequada, urinis ou cadeiras sanitrias beira do leito
2) Terapias do comportamento:
a) Exerccios para a musculatura plvica (8-12 repeties, 3 x semana): aumenta a fora dos msculos do assoalho
plvico: exerccios de Kegel, cones vaginais, biofeedback, estimulao eltrica e eletromagntica
Exerccios de Kegel: contraes da musculatura plvica, cura em 50 a 80% dos casos. Indicao:
incontinncia de esforo e mista (principal indicao), incontinncia de urgncia
Cones vaginais: contraes da musculatura plvica com introduo de cones no interior da vagina com pesos
progressivamente maiores. Indicao: incontinncia de esforo e mista e de urgncia
Biofeedback: aprendizado do controle voluntrio de cada grupo muscular plvico seletivamente por meio do
monitoramento eletrofisiolgico (diz qual msculo est sendo usado). Indicaes: incontinncia de urgncia,
incontinncia mista
Eletroestimulao: estimulao dos msculos do assoalho plvico por meio de eletrodos intravaginais,
vaginais ou intra-retais. Indicaes: incontinncia de urgncia, incontinncia de esforo
b) Treinamento vesical: Indicao: incontinncia de urgncia em paciente com cognio preservada. Estabelecer
pequenos intervalos entre as mices e aument-los progressivamente
c) Treinamento do hbito: consiste em estabelecer intervalos variveis entre as mices com base no padro de
mico usual do paciente (dirio miccional)
d) Mico programada: conduo do paciente ao banheiro em intervalos fixos: a cada 2h durante o dia e a cada 4h
durante a noite
MEDIDAS FARMACOLGICAS
Antagonistas muscarnicos (bexiga hiperativa): Oxibutinina (xerostomia, constipao, piora cognitiva), tolterodina
(maior seletividade), darifenacina (alta especificidade: receptor m3 melhor opo), solifenacina, trospium. Outras
drogas: toxina botulnica, capsana (instilao intravesical), resiniferatoxina
Duloxetina: antidepressivo inibidor da recaptao de serotonina e noradrenalina. Aumenta a atividade neural do
esfncter estriado uretral. Aumenta a capacidade vesical (efeito no SNC amplifica a capacidade inibidora sobre o
msculo detrusor)
MEDIDAS CIRRGICAS
Injeo periuretral de colgeno, suspenso transvaginal por agulha, colpossuspenso retropbica
Colocao de faixas pubovaginais de suporte, prtese esfincteriana
Incontinncia de transbordamento - HPB ou estenose uretral: cirurgia (melhor ficar incontinente de urgencia ou
esforo do que de transbordamento risco de sepse). No candidatos cirurgia e aqueles com hiperatividade do colo
vesical (leso medular, dissinergia detrusoresfincteriana): Alfa-bloqueador (bloqueia receptor alfa: libera urina. Ex:
terazosin, alfuzosina, doxazosina. Pode dar hipotenso postural)
Hipoatividade do detrusor: cateterizao intermitente por 7 a 14 dias (sondagem vesical de alvio 3 vezes por dia
se o volume for < 500mL a cada retirada. Se for maior, passar a sonda mais vezes ao dia), corrigir impactao fecal,
suspender drogas anticolinrgicas, manobras de Cred (compresso do hipogstrio induz o paciente a urinar) ou de
Valsalva

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DEPRESSO
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EPIDEMIOLOGIA
Idosos da comunidade: 4,8 a 14,6%; Idosos hospitalizados ou institucionalizados: 22%
Sintomas depressivos clinicamente significativos: 6,4 a 59,3%
Prevalncia maior entre os jovens. Idosos tm mais sintomas depressivos que no preenchem critrios
Mulheres: mais sintomas depressivos que homens
Morbidade: maior entre as mulheres. Mortalidade: maior entre os homens
Conviver com companheiro protege para os transtornos do humor. Maior escolaridade fator protetor
FATORES DE RISCO
CADASIL: arteriopatia cerebral autossmica dominante com infartos subcorticais (substncia branca) e
leucoencefalopatia
Leucoencefalopatia na regio pr-frontal medial orbital e cpsula interna esquerda
Doena cerebrovascular; Episdio depressivo em curso; Dano cognitivo subclnico; Incapacidade
Medicamentos: Anti-hipertensivos, Diurticos, Digitlicos, Analgsicos, Corticosterides, Antipsicticos,
Benzodiazepnicos, Antiparkinsonianos, Tuberculostticos, lcool
Morte de um ente querido; Viuvez;
Traumas psicolgicos: Guerras, Campos de concentrao, Terrorismo
Suporte social enfraquecido, Eventos de sade
FISIOPATOLOGIA
Mudana no nmero e sensibilidade de neurorreceptores
Geralmente no h deficincia de neurotransmissores, mas na qualidade e no nmero dos receptores
Fatores genticos: Gmeos: 40%; Indivduo com depresso: chance trs x maior de depresso em parente de
primeiro grau
CRITRIOS DIAGNSTICOS DO DSM IV PARA DEPRESSO MAIOR
A) Cinco ou mais dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo perodo de 2 semanas e representam
uma alterao a partir do funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas : (1) humor deprimido ou (2) perda do
interesse ou prazer.
Nota: No incluir sintomas nitidamente devidos a uma condio mdica geral ou alucinaes ou delrios incongruentes
com o humor.
(1) Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado pelo relato subjetivo (p.ex., sente-se triste ou
vazio) ou observao feita por outros (p.ex. chora muito).
(2) interesse ou prazer acentuadamente diminudos por todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia,
quase todos os dias (indicado por relato subjetivo ou observao feita por outros).
(3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (p. ex., mais de 5% do peso corporal em um ms), ou
diminuio ou aumento do apetite quase todos os dias.
(4) insnia ou hipersonia quase todos os dias
(5) agitao ou retardo psicomotor quase todos os dias (observados por outros, no meramente sensaes subjetivas
de inquietao ou de estar mais lento).
(6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias
(7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase todos os dias
(no meramente auto-recriminao ou culpa por estar doente)
(8) capacidade diminuda de pensar ou concentrar-se, ou indeciso, quase todos os dias (por relato subjetivo ou
observao feita por outros) um dos principais sintomas do idoso (diferenciar de demncia)

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(9) pensamentos de morte recorrentes (no apenas medo de morrer), ideao suicida recorrente sem um plano
especfico, tentativa de suicdio ou plano especfico para cometer suicdio
B) Os sintomas no satisfazem os critrios para um episdio misto.
C) Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em
outras reas importantes da vida do indivduo.
D) Os sintomas no se devem aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (p. Ex.,droga de abuso ou
medicamento) ou de uma condio mdica geral (p. ex., hipotireoidismo).
E) Os sintomas no so mais bem explicados por luto, ou seja, aps a perda de um ente querido, os sintomas
persistem por mais de dois meses ou so caracterizados por acentuado prejuzo funcional, preocupao mrbida com
desvalia, ideao suicida, sintomas psicticos ou retardo psicomotor.
APRESENTAO CLNICA
Sensao subjetiva de perda da memria e dano cognitivo
Queixas somticas mais comuns que humor deprimido, sintomas afetivos ou culpa
DEPRESSO (SUBTIPOS MAIS FREQENTES ENTRE IDOSOS)
Depresso Vascular: est mais associada com anedonia (leso subcortical). Depresso vascular, reduo do
interesse, retardo psicomotor, prejuzo na percepo, pouca agitao, pouco sentimento de culpa, dficit de fluncia
verbal, anomia (afasia nominal), possvel piora na incapacidade
Sndrome Depresso-Disfuno Executiva: Disfuno frontoestriatal anedonia, retardo psicomotor, dano nas
AIVDs, insight limitado, sinais vegetativos
Depresso Psictica: Mais freqente em idosos do que jovens. Alucinaes e delrios (culpa, hipocondria, niilismo
(perda da noo do que certo ou errado de acordo com as normas sociais), persecutrio, cimes), maior risco de
comportamento de auto-injria. Pode ser confundido com demncia ou esquizofrenia.
Depresso Melanclica: Incapacidade de reagir a estmulos positivos, piora do humor pela manh, sentimento de
culpa excessivo, despertar precoce, retardo ou agitao psicomotora, perda de apetite ou peso
Depresso Subsindrmica: Presena de 2 ou mais sintomas depressivos na maior parte do tempo, durante, pelo
menos, 2 semanas, em indivduos que no preenchem critrios para depresso maior, distimia ou outros transtornos
depressivos. Maiores de 80 anos: pode existir fase subsindrmica at 3 anos antes da depresso
DEPRESSO X DEMNCIA
Indica depresso
Antecedentes pessoais ou familiares de depresso/mania
Data de incio (data precisa)
Progresso dos sintomas bem rpida
Durao dos sintomas menor que seis meses
Queixas de perda cognitiva
Incapacidade
Esforo para executar tarefas menor
Detalha suas molstias
A doena vem antes da deteriorao
Transtorno do apetite
Resposta boa ao tratamento com antidepressivos
Indica depresso
Queixa maior de transtorno cognitivo ao objetivado
Perda de memria para acontecimento recente e remota similares

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Indica demncia
Ausente
No evidente, pouco habitual
Progresso lente, pouco habitual
Maior que seis meses
No enfatizada
No enfatizada
enfatizado, pois maior
Detalhes evasivos
A deteriorao vem antes
normal
Ausente
Indica demncia
No enfatizada
Maior perda de memria recente

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Incidncia de respostas do tipo no sei

Pouca incidncia de resposta do tipo quase certo
No se perde em lugares conhecidos
Indica depresso
Rendimento varivel nos diversos testes
Rendimento varivel no WAIS escala de inteligncia do adulto
Ausncia de apraxia, afasia ou agnosia

No habitual
habitual
habitual
Indica demncia
Responde com aproximao
baixo nas provas manipulativas

Pseudodemncia (termo em desuso): a depresso gera uma falsa demncia

Evoluo para demncia em 3 anos: 40%
INSTRUMENTOS DE AVALIAO
Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES)
Escala de Zung ; Escala de Beck (BDI); Escala de Hamilton; Escala de Cornel
Escala de depresso geritrica (GDS): quanto maior a pontuao, pior. Pontuao: 11 a 20 pontos depresso leve
a moderada; >20 pontos: depresso grave
COMORBIDADES
Doena clnica
Diabetes mellitus
Doena de Alzheimer
Doena de Parkinson
Doena arterial coronariana
Cncer
AVE (mais importante)
Esclerose mltipla
Degenerao macular
Infarto agudo do miocrdio
Hipotireoidismo

Frequncia (%)
8- 28
15 57
20 70
23
24
26 54
27 54
33
45
50

CURSO
Resposta: melhora da metade dos sintomas
Remisso: quando melhora todos os sintomas. No significa cura.
Recuperao: manter o indivduo em remisso por seis meses a 2 anos
Recada: piora do estado anterior antes da cura
Recorrncia: volta a adoecer aps a cura
TRATAMENTO
Biolgicos: Farmacoterapia, eletroconvulsoterapia, estimulao magntica transcraniana, fototerapia
No biolgico: Psicoterapia
FARMACOTERAPIA
1) Antidepressivos tricclicos (ADT):
Efeito teraputico: bloqueio da bomba de recaptao da serotonina, noradrenalina e dopamina. No devem ser
usados em idosos, exceto Nortriptilina 10mg at 100mg. Tomar a noite
Efeitos colaterais:

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o Bloqueio dos receptores colinrgicos muscarnicos: distrbio da memria, turvao visual, boca seca,
obstipao, reteno urinria
o Bloqueio dos receptores de histamina H1: sonolncia e ganho ponderal
o Bloqueio dos receptores adrenrgicos alfa-1: tontura e hipotenso
o Bloqueio dos canais de sdio no corao e crebro: arritmias, parada cardaca e convulses nos casos de
superdosagem
2) Inibidores Seletivos da Recaptao de Serotonina (ISRS):
Classe de drogas mais utilizada para o tratamento da depresso. Tomar aps o caf da manh.
Efeito Teraputico: bloqueio seletivo da recaptao da serotonina
Efeitos Colaterais: condicionados a subtipos especficos de receptores de serotonina e inibies enzimticas
nuseas, enjos, vmitos, diarreia, mal estar nos primeiros 15 dias.
Ex: Fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram
Fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina utilizam a via metablica do citocromo P450, apresentando importantes
interaes medicamentosas
ISRS podem desenvolver hiponatremia por secreo inapropriada de ADH, especialmente fluoxetina, paroxetina e
sertralina edema cerebral
Fluoxetina: nos idosos pode ocasionar agitao, alterao do comportamento, anorexia
3) Inibidores Seletivos da Recaptao de Serotonina e Noradrenalina (IRSN)
Em uma mesma molcula existe a seletividade para serotonina e noradrenalina, com ao pouco expressiva na
recaptao da dopamina. Tomar aps o caf da manh.
Representantes da classe: Duloxetina, Milnaciprano, Venlafaxina
Duloxetina: incio de ao mais lento nos idosos, sendo bem tolerada. Ao diferencial no controle dos sintomas
somticos da depresso.
Venlafaxina: inibio da recaptao da serotonina em doses baixas (75mg/dia). Inibio da recaptao da
serotonina e noradrenalina em doses mais altas (150mg/dia). Inibio tambm da dopamina em doses elevadas. As
dosagens maiores aumentam a possibilidade de hipertenso arterial e efeitos anticolinrgicos
4) Inibidores Seletivos da Recaptao de Noradrenalina e Dopamina (IRND):
A bupropiona o prottipo desta classe
Indicaes: intolerncia aos efeitos serotoninrgicos dos ISRS, falta de resposta ao aumento da dose dos ISRS, nos
portadores da doena de Parkinson
Efeitos colaterais: boca seca, cefalia, constipao intestinal, dor de garganta, fadiga, insnia, inquietude, nuseas,
tremores, vertigens, viso borrada

5) Dupla ao Serotoninrgica e Noradrenrgica por meio do Antagonismo Alfa 2:

Age sobre os receptores alfa 2 pr-sinpticos dos neurnios serotoninrgicos e noradrenrgicos
Efeitos colaterais: sedao, ganho ponderal, os mais idosos podem ficar agitados com doses mais altas.
Indicao: depresso com ansiedade em indivduos com insnia e histria de emagrecimento
Drogas da classe: Mirtazapina 15mg, Mianserina

6) Antagonistas de Dupla sobre receptores de Serotonina 2A e inibio da recaptao de serotonina: pouca ao

como antidepressivo, melhor ao como hipntico. Representantes: Nefazodona e Trazodona. Efeito colateral mais
temido: priapismo

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7) Inibidores da Monoamina oxidase (IMAO):
No so drogas de primeira linha para o tratamento da depresso, especialmente no idoso
Esto mais associados com sndrome serotoninrgica: nuseas, vmitos, tremores, diarria, inquietude,
hiperreflexia, mioclonia, rigidez muscular e instabilidade autonmica
Possibilidade de crises hipertensivas com a ingesto de alimentos contendo tiramina (queijos, embutidos, pizzas,
vargens etc.). Representantes: tranilcipromina, fenelzina, selegilina
8) Fitoterpico: Extrato de Hypericum perfuratum (erva-de so-joo). Efeito superior ao placebo. Indicado apenas
para os casos de depresso leve a moderada
9) Eletroconvulsoterapia:
Indicaes: risco de suicdio, depresso recorrente, contra-indicao ao uso de antidepressivos (arritmia, glaucoma),
sem resposta ao antidepressivo, na presena de risco de suicdio ou homicdio. Melhor resposta nos muito idosos.
Contra-indicaes absolutas: HAS no compensada / HIC
Contra-indicaes relativas: AVE (6 meses) / IAM (3 meses)
10) Estimulao Magntica Transcraniana
11) Fototerapia: Depresso sazonal. Melhor resposta naqueles com hipersonia e aumento do apetite com ingesta
compulsiva de carboidratos e ganho ponderal
12) Excitao eltrica cerebral profunda
13) Psicoterapia: Terapia cognitivo-comportamental (TCC), terapia interpessoal, psicoterapia dinmica

IDOSO FRGIL
PROF.: Eduardo Gomes de Melo 26/05/11
Sndrome biolgica de diminuio da capacidade de reserva homeosttica do organismo e da resistncia aos
estressores, que resulta em declnios cumulativos em mltiplos sistemas fisiolgicos, causando vulnerabilidade e
desfechos clnicos adversos.
Os pacientes apresentam alto grau de dependncia funcional.
EPIDEMIOLOGIA:
Incidncia: 7,2% em 4 anos
Prevalncia: > 65 anos: 10 a 25%; > 85 anos: 46%; comunidade: 6,9%
Fatores de risco: idade avanada (a partir dos 30 anos inicia-se a perda da reserva funcional, a velocidade da perda
depende do estilo de vida e gentica), mulher, afro-descendente, nvel educacional baixo, renda baixa, maior nmero de
comorbidades, incapacidade
Declnio fisiolgico com a idade x Limiar crtico para a fragilidade: at que ponto o declnio funcional compatvel
com o envelhecimento e se passou do limite que caracteriza a fragilidade => no existem valores absolutos avaliar
todas as caractersticas do indivduo
PERCENTUAL FUNCIONAL DO IDOSO EM RELAO AO JOVEM
50% reserva cardaca; 55% reserva de VO2; 60% filtrado glomerular; 65% dbito cardaco em repouso
65% vo2 mximo; 70% fluxo sanguneo renal; 70% atividade de renina plasmtica; 76% frequncia cardaca
mxima; 80% fluxo sanguneo cerebral

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87% fludo corporal total; 90% PaO2; 99% pH; 100% temperatura corporal (menos chance de fazer febre em relao
a um adulto jovem. Tem maior tendncia a fazer hipotermia)

Alteraes subjacentes
Doena
Declnio na funo e reserva
fisiolgica

Sndrome clnica da fragilidade

(fentipo)
*Sintomas: perda de peso, fraqueza, anorexia, inatividade
*Sinais: sarcopenia, osteopenia,
descondicionamento, desnutrio,
marcha lentificada
*Risco: diminuio da capacidade
de resposta aos estressores

Desfechos adversos da fragilidade

Quedas, leses, doenas agudas,
hospitalizaes, incapacidade,
dependncia, institucionalizao,
morte

ELEMENTOS FUNDAMENTAIS DO CICLO DA FRAGILIDADE

Resposta de feedback positivo: desregulao neuroendcrina
disfuno imunolgica
desregulao
neuroendcrina
Para cortar esse ciclo necessrio ganhar msculos. Para os indivduos com hipogonadismo, administra-se
testosterona; mas para o idoso frgil essa tarefa no fcil, o sugerido que eles faam musculao
CICLO DA FRAGILIDADE
Desrregulao
do
eixo
hipotlamo-hipfise-adrenal

Diminuio da massa
muscular e DMO

Aumento da secreo de
citocinas catablicas: IL-6
e TNF-

Elevao prolongada
da secreo de cortisol

Diminuio
da
resistncia
s
doenas infecciosas

Disfuno imunolgica
+
declnio
da
imunidade humoral

Cortisol: hormnio catabolizante, contra-regulador, antagonista da insulina.

O declnio na imunidade humoral acontece naturalmente no envelhecimento e acentuado pelo cortisol
Fatores que aceleram o ciclo da fragilidade: imobilidade (principal fator determinante), depresso, medicamentos
PROCESSO DO ENVELHECIMENTO QUE CONTRIBUI PARA A SARCOPENIA
Reduo da quantidade da cadeia pesada de miosina, das protenas mitocondriais e das fibras tipo IIa (fibra branca,
rpida, de fora, baixa capacidade oxidativa baixa reserva de ATP => predisposio para quedas)
Anorexia do envelhecimento; diminuio do paladar e olfato; dentio precria; demncia e depresso =>
Sarcopenia e caquexia

MECANISMOS NEUROBIOQUMICOS PARA A SARCOPENIA

Andrea Lins

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Reduo de testosterona: ndice de testosterona livre melhor marcador do ganho muscular e fora no idoso.
(Quanto menos msculos, maior a resistncia perifrica insulina maior chance de DM)
Reduo de GH
Reduo de IGF-1: fator de crescimento semelhante insulina
Aterosclerose: diminuio do fluxo sanguneo
Dor: limita a execuo dos exerccios
GRANDES MARCADORES DE FRAGILIDADE
ndice de testosterona livre
Colesterol srico baixo no induzido por medicamento: mau prognstico
APRESENTAO CLNICA
Gigantes da geriatria: Delirium; Quedas; Imobilidade; Incontinncia urinria
Pode haver dficit cognitivo
AVALIAO CLNICA:
Declnio funcional: autocuidado; caminhar pequenas distncias (6m); capacidade de sentar-se; transferncia
Nutrio: recursos sociais; recursos ambientais
Presso arterial: hidratao; melhor maneira de avaliar a funo autonmica afere a presso do paciente deitado e
depois sentado se houver queda de 20mmHg na sistlica e 10mmHg na diastlica hipotenso ortosttica
Doenas agudas: medicamentos; alcoolismo; infeces; insuficincia cardaca; distrbio metablico
TRATAMENTO:
Deve ser iniciado no incio do aparecimento da dependncia. Se tiver AIVD comprometida, o tratamento de
reabilitao
Doenas agudas; equilibrar as comorbidades; gerenciar a introduo e retirada de medicamentos (iniciar com 1/3 da
dose usualmente dada ao idoso capacidade baixa de metabolizao)
Ajustar a nutrio; Tratar a dor
Atuar diretamente na fragilidade: exerccios de fora (exerccio resistido sistema de alavanca) e exerccios de
equilbrio

IMOBILIDADE E SNDROME DAIMOBILIZAO

Complexo de sinais e sintomas resultantes da supresso de quase todos os movimentos articulares e, por
conseguinte, da incapacidade da mudana postural. Acomete o idoso que ficou imvel por algum motivo (ex: DPOC,
depresso grave, demncia). O quadro irreversvel (cuidados paliativos)
EPIDEMIOLOGIA:
No h dados especficos da prevalncia da Sndrome da Imobilizao (SI)
Hospital de Geriatria e Reabilitao Paulo de Tarso (BH): Total de 190 leitos, 41 ocupados por SI (22%)
Perfil do idoso com SI: Idoso frgil, internado em hospital ou instituio, repouso prolongado e forado, desnutrido,
mltiplas comorbidades presentes, submetido iatrogenias
Mortalidade entre os idosos imobilizados no leito: 40%.
Causa mortis: Pneumonia, Embolia Pulmonar, Septicemia
CRITRIOS DA SI: Critrio Maior + 2 critrios menores
Critrio maior: Dficit cognitivo moderado a grave + mltiplas contraturas
Andrea Lins

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Critrios menores: sofrimento cutneo (equimoses) ou lcera de presso, disfagia leve a grave (risco de aspirao
fazer sonda nasoenteral temporria e depois fazer gastrostomia), dupla incontinncia, afasia
CAUSAS DA IMOBILIDADE (no confundir com sndrome de imobilizao. A imobilidade reversvel)
Doena osteoarticular: osteoartrose, fraturas, doenas reumticas, osteoporose, deformidade plantar
Doena cardiorrespiratria: DPOC, ICC, Cardiopatia isqumica
Doenas vasculares: Seqelas de trombose venosa, insuficincia arterial
Doena muscular: Polimialgia, desnutrio protico-calrica
Doenas neurolgicas: Neuropatia perifrica, AVC, hidrocefalia, Parkinson, demncia, ELA
Doena psquica: Depresso
Doenas dos ps: Calosidade e cravo, Onicogrifose, lcera plantar
Dficit neurossensorial: Cegueira, surdez
Iatrogenia medicamentosa: Neurolpticos, ansiolticos, hipnticos, anti-hipertensivos (Clonidina), isolamento social e
inadequao do espao fsico
CONSEQUNCIAS DA IMOBILIDADE
Sistema tegumentar: Micoses, xerose, equimoses, lacerao, dermatite amoniacal, lcera de presso
Sistema esqueltico: Alteraes articulares, osteoporose, artrose, fraturas. Se no h movimentao da articulao
o lquido sinovial fica mais espesso e forma um tecido formado panus que anquilosa a articulao encurtamento de
tendo
Sistema muscular: Atrofia (o msculo em flexo atrofia mais rpido do que o msculo em extenso fazer
fisioterapia), encurtamento de tendes, hipertonia, contraturas
Sistema cardiovascular: TVP, embolia pulmonar, isquemia Arterial Aguda dos MMII, hipotenso postural, edema
linftico
Aparelho urinrio: Incontinncia urinria, reteno urinria, ITU (bastonetes gram-negativos: E. coli (principal
agente), Klebsiella sp., Proteus sp., Enterobacter sp. e Pseudomonas sp.)
Sistema digestrio
o Desnutrio: Estados demenciais avanados, disfagia e uso de sonda, anorexia, perda de olfato, viso e
paladar, problemas odontolgicos, gastroparesia, diarria, constipao, fecaloma, m-absoro intestinal, aumento
do catabolismo, pneumopatias e cardiopatias, falta de pessoal para preparar e oferecer o alimento
o Constipao: Disfuno anorretal, menor sensao de plenitude retal ou desejo de evacuar, trnsito intestinal
mais lento, fraqueza da musculatura abdominal, uso de frmacos anticolinrgicos, menor ingesto de lquidos e
fibras, manuteno do paciente no leito no momento de evacuar, constrangimento social, depresso, anticidos a
base de alumnio
Aparelho respiratrio: Pneumonia - > 70 anos: 25% de mortalidade; agentes mais provveis: bacilos gram-negativos;
agentes freqentes: Legionella pneumophila, Pseudomonas, Proteus, Klebsiela, MRSA
Sistema endcrino e metablico: Resposta diminuda insulina, resposta diminuda da supra-renal, diminuio da
excreo de Na+, K+ e fosfato, reteno hdrica, capacidade aerbica diminuda, eritropoiese diminuda, VO2 mximo
diminudo, sntese de Vitamina D diminuda
TRATAMENTO
Imobilidade: Correo da doena de base, se no puder corrigir, reabilitar. Tratamento objetivando cura, inclusive
com medidas invasivas
Sndrome da Imobilizao: Tratamento de cura das intercorrncias com medidas proporcionais e no invasivas.
nfase nos Cuidados Paliativos
PRESCRIO MEDICAMENTOSA PARA OS IDOSOS
Prof. Eduardo Gomes de Melo

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IMPORTNCIA
Processo demogrfico: envelhecimento da populao diminuio da fecundidade e aumento da longevidade
Doenas crnico-degenerativas
Excluso das pesquisas: as pesquisas so feitas com adultos, excluindo os idosos mais efeitos colaterais
Polifarmcia: pelo menos duas drogas de uso contnuo, administradas por 240 dias no ano. 40% dos idosos
Automedicao
CIRCUNSTNCIAS RELACIONADAS AO PACIENTE:
Mltiplas queixas x mltiplos frmacos
Efeito colateral x interao medicamentosa
o Efeito colateral: Reao a uma droga que no est diretamente relacionada ao efeito da droga. Ex:
antidepressivo que provoca ganho de peso
o Interao medicamentosa: pelo menos duas drogas de uso conjunto com mudana da magnitude do efeito de
uma ou de ambas as drogas ou aparecimento de nova ao que s ocorre quando administradas conjuntamente
Doenas osteoarticulares; Dficit neurossensorial; Isolamento social
EPIDEMIOLOGIA
75% dos idosos usam 1 (um) medicamento
2/3 usam drogas no prescritas
Polifarmcia: 40% da populao idosa
Drogas mais frequentemente prescritas: anti-hipertensivos, diurticos,
benzodiazepnicos (principal causador de demncia reversvel em idosos e quedas)
Paciente domiciliar: mdia de 8 medicamentos/dia

digitlicos,

anticoagulantes,

FARMOCOCINTICA
Absoro enteral:
o Mucosa oral: absoro alterada por falhas na dentio, xerostomia, atrofia da mucosa oral
o Presbiesfago: esfago senescente ondas peristlticas mais lentas. Algumas drogas acabam sendo
fragmentadas em outros locais diferentes dos que elas programadas para tal.
o pH gstrico: menor acidez resulta em meio alcalino que diminui a solubilizao de algumas drogas. Ex:
ampicilina, cetoconazol, sulfato ferroso
o Motilidade do trato gastro-intestinal: motilidade mais lenta aumenta a absoro das drogas. Esse efeito contrabalanceado pela diminuio da circulao esplncnica.
o Mucosa gastro-intestinal: superfcie de absoro diminuida
o Circulao esplncnica: menor circulao menor absoro
Absoro parenteral:
o Sarcopenia: sndrome da imobilizao o msculo sarcopnico menos vascularizado (menor absoro)
o Doena ocular contribui para diminuio da absoro dos colrios.
OBS: a diminuio da absoro diminui a biotransformao heptica as drogas ficam mais tempo no tgi e acabam
sendo degradadas
Distribuio: dissipao do frmaco para o seu stio de ao
o Tecido adiposo: dos 25 aos 75 anos h acmulo de 15-30% de gordura drogas lipossolveis tm sua meiavida aumentada e efeito imediato reduzido (uma parte da droga armazenada no tecido adiposo)

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o gua corporal total (intracelular): perda de 20% - drogas hidrossolveis tm sua frao livre aumentada. Ex:
Aminoglicosdeos e digitlicos
o Albumina srica: protena carreadora de medicamentos. Diminui no idoso desnutrido, sarcopnico, frgil,
aumentando a frao livre de algumas drogas. Ex: anticoagulantes, sulfonilureia e anti-inflamatrios
o Glicoprotena cida alfa-1: produzido pelo fgado para compensar a diminuio da albumina e manter a presso
onctica. O problema que, por ser cida, vai tamponar medicamentos bsicos, como propranolol e lidocana,
diminuindo a ao destes.
Metabolismo ou biotransformao
o Diminuio de massa do tecido heptico e diminuio do fluxo sanguneo heptico: reduzir 30-40% da dose de
uma droga que tenha metabolizao heptica
o Biotransformao (fase 1 e 2)
Fase 1: primeira passagem pelo fgado a droga sofre alteraes que a torna ativa ou inativa
Fase 2: quando ganha polaridade ou hidrossolubilidade para poder ser excretada pelas fezes ou urina
Excreo: eliminao do produto final da biotransformao
o Massa renal reduz 20-25% (9%/dcada a partir dos 30 anos)
o Filtrao glomerular diminuda: esclerose de glomrulo e da arterola aferente
o Concentrao urinria mxima cai: fibrose de interstcio na regiao dos tbulos.
o Fluxo plasmtico renal diminudo: diminuio do fluxo sanguneos para os rins
o Frmula de Cockroft e Gaut = Clearence de creatinina estimado = (140 idade) x peso
72 x creatinina
*Se for mulher, multiplicar por 0,85
Ex1: (140 - 21) x 75/72 x 1,3 = 8925/86,4= 103,29
Ex2: (140 94) x 34/ 72 x 1,2 = 18,1
Em termos prticos, se der acima de 50 no necessrio ajustar a dose do medicamento. Ex: Vancomicina =
se a funo for >50, a dose normal 1g de 12/12h. Se a funo renal estiver ligeiramente comprometida (entre 10 e
50), a dose 1g a cada 24h. Se for <10, usa 1g a cada 5 dias.
OBS: Diferena inter-individual: gentica
FARMACODINMICA
a cincia que estuda, determina e mensura a intensidade e a durao do efeito e da concentrao de determinada
substncia no seu stio de ao. As alteraes da farmacodinmica acontecem mais tardiamente
Alteraes em mecanismos homeostticos: Sistema nervoso autnomo (alteraes vesicais, constipao, diarreia),
Barorregulao (hipotenso postural), Termorregulao (hipotermia), Imunidade celular, Intolerncia glicose
Alteraes em receptores e stios de ao: Colinrgicos (drogas anticolinrgicas no idoso tm seu efeito
potencializado. Ex: Clorpromazina, Amitriptilina, Prometazina, Dexclorfeniramina), Alfa-adrenrgicos (propranolol,
atropina), Beta-adrenrgicos, GABA (reao paradoxal com benzodiazepnicos ao contrria)
ROTEIRO DE PRESCRIO NO IDOSO
Estabelecer um alvo teraputico para cada medicamento
Conhecer os ndices de toxicidade das drogas; Verificar possveis interaes medicamentosas
Iniciar com a menor dose teraputica; Orientar o paciente e o(s) seu(s) acompanhante(s)
Solicitar ao paciente e ao acompanhante a repetio das instrues mdicas
Evitar mudanas simultneas no regime de drogas: o paciente pode manifestar reao pela retirada e o mdico fica
sem saber qual foi o medicamento.

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Prescrever medicamentos conhecidos

Estabelecer lembretes e correlaes para o cumprimento do esquema teraputico
Inspecionar medicamentos e suas indicaes em cada visita
Indagar sobre o uso de frmacos sem receita; Manter regimes de dosagens simples
Considerar a possibilidade de que o novo problema se relacione a algum medicamento

REAES ADVERSAS
Efeito nocivo, no intencional, a uma dose habitual de um medicamento para fins de diagnstico, profilaxia ou
tratamento de uma doena
Representam mais de 50% das iatrogenias em idosos. So responsveis por admisso hospitalar em 3% a 24% da
populao idosa. Acometem 10% a 20% dos pacientes hospitalizados. Conferem risco vida em 1/3 dos pacientes.
Levam ao bito em 2% a 5% dos casos
Classificao:
a) Tipo A: esperado, dose dependente e relacionado s propriedades farmacolgicas. Ex: insulina hipoglicemia;
hemorragia por anticoagulante
b) Tipo B: Independentes da dose, independentes da propriedade farmacolgica, imunomediadas ou de base gentica.
Ex: Anafilaxia por Dipirona
Fatores de Risco: Sexo feminino; Farmacocintica e farmacodinmica da droga (aminoglicosdeos, digitlicos
excreo diminuda); Nmero de doenas; Tipo de doena (hepatopatia / nefropatia); Etilismo; Histria prvia de
reaes adversas; Farmacogentica; Interaes medicamentosas; Uso de frmaco potencialmente inapropriado para o
idoso; mltiplos medicamentos e vrios mdicos
Medicamentos inapropriados: dose teraputica muito prxima da dose txica, possuem baixo ndice teraputico, so
frequentemente prescritos para idosos, prescrio menos frequente nos muito idosos
Medicamento

Efeitos

Antidepressivos tricclicos (Amitriptilina)

Efeitos anticolinrgicos e hipotenso ortosttica
Anti-histamnicos (prometazina, dexclorfeniramina) Propriedades anticolinrgicas potentes; sedao
prolongada
Anti-hipertensivos (metildopa)
Exacerbao de quadros depressivos; bradicardia
ISRS (Fluoxetina)
Estimulao do SNC, agitao e distrbio do sono
Antiarrtmicos (amiodarona)
Alterao do intervalo QT; arritmias graves
AINH (indometacina; fenilbutazona)
Agranulocitose e eventos adversos no SNC
Bloqueadores de canais de clcio (nifedipina de
meia-vida curta)
Benzodiazepnicos
de
meia-vida
longa
(diazepam, flurazepam)
Digoxina (em dose > 0,125mg)

Hipotenso; constipao
Sedao; possibilidade de quedas e fraturas
Maior risco de toxicidade digitlica

REAES ADVERSAS DIAGNSTICO

Considerar os fatores de risco
Valorizar a suspeita clnico-- laboratorial: Quadros clnicos inespecficos, alteraes bioqumicas
Estabelecer a relao entre o evento e o medicamento:
o Sequncia cronolgica: piora ou efeitos novos
o Plausibilidade farmacolgica: o efeito da droga compatvel com a alterao que o paciente apresentou?
o Efeito da retirada do medicamento suspeito: observar se o paciente melhora quando retira a droga

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o Efeito da reintroduo do medicamento: reintroduz o medicamento e observa se h volta dos efeitos adversos.
No feito na prtica.
o Excluir causa alternativa
REAES ADVERSAS - CONDUTA:
Suspender o medicamento implicado
Reduzir a dose
Administrar outra droga (casos excepcionais): ex: ICC classe IV precisa manter furosemida constantemente a
despeito da hipocalemia
Evitar cascata iatrognica: medicamentos para tratar problemas causados por outros medicamentos.
Notificao: www.anvisa.gov.br; www.cvs.saude.sp.gov.br
A adequada prescrio de medicamentos para idosos necessita da compreenso sobre a senescncia, senilidade e
aspectos sociais da vida do idoso e tem como objetivo principal atenuar danos a essa populao.

QUEDAS NO IDOSO
Prof: Eduardo Gomes de Melo
Evento descrito pela vitima ou testemunha, em que a pessoa inadvertidamente vai ter ao solo ou outro local em
nvel mais baixo do que o anteriormente ocupado, com ou sem perda de conscincia ou leso. Dos idosos que caem,
5% resultam em leses (fratura de fmur tem 25% letalidade). Riscos: TVP, infeces, TCE, complicaes
intraoperatrias etc.
Mais eficaz que trabalhar o equilbrio acrescentar fora aos membros inferiores em idosos => fator
independente mais importante para diminuir queda no idoso.
EPIDEMIOLOGIA
Incidncia: 28-35%: > 65 anos; 35%: >70 anos; 32-42%: > 75 anos; 60-70% no ano subsequente a 1 queda.
Queda com hospitalizao ou morte: 1000 pessoas-ano: 60-69 anos de idade: 3,7; 70-79 anos de idade: 7,0; > 80
anos de idade: 27,0
Incidncia de queda em So Paulo + 6 cidades latino americanas: 21,6% a 34%
Incidncia de queda em idosos de instituies: 50%
Idoso com maior propenso a quedas: demncia avanada, comorbidades, alto grau de dependncia,
comprometimento de AIVD e algumas AVDs
CONTROLE POSTURAL E QUEDAS
Pndulo invertido com elos mltiplos: o corpo constitudo por elos mltiplos (articulaes) e pndulos (pernas,
braos)
CdM (Centro de Massa): localiza-se a 2-3cm a frente de L2. Deve ficar alinhado com a BdS (Base de Suporte) que
10 cm entre os ps.
Mecanismos aferentes: equilbrio
o Sistema visual: localiza o indivduo no ambiente, informaes sobre nvel do solo, obstculos etc.
o Sistema vestibular: identifica a posio da cabea
o Sistema proprioceptivo (fuso muscular, rgo tendneo de Golgi
cordes posteriores da medula): posio do
corpo no espao sem que seja necessria a utilizao do sistema visual. o que mais se altera no envelhecimento

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Mecanismos centrais: Integra os mecanismos aferentes
Mecanismos eferentes
o Estratgia do calcanhar: mantm BdS movimento ntero-posterior (calcanhar dedos). Movimento lateral (lado
a lado). O tornozelo muito importante para o equilbrio garante mudana de posio rpida
o Estratgia da bacia: mantm CdM movimentos laterais e ntero-posteriores da bacia
o Estratgia do sobrepasso: desalinhamento do CdM e BdS de forma abrupta o indivduo d sobrepasso para se
equilibrar (involuntrio). Necessita de fora dos MMII
MARCHA
Rotao plvica; Inclinao plvica; Flexo do joelho na fase de suporte do peso
Mecanismos do p; Mecanismos do joelho; Colocao lateral da pelve
MARCHA ALTERAES FISIOLGICAS DO ENVELHECIMENTO:
Maior perodo de apoio bipedal: passos mais curtos, passando mais tempo com os ps no cho.
Perda do balano normal dos braos: o idoso tem mais rigidez
Diminuio da rotao plvica e do joelho: reduo da mobilidade articular
Cadncia diminuda e diminuio da altura de cada passo: menor ritmo, andar desorganizado
Flexo plantar diminuda na fase final de apoio
ALTERAES FISIOLGICAS DO ENVELHECIMENTO
Musculares: Capacidades aerbica e anaerbica diminudas; massa muscular diminuda; perda de fibras
musculares do tipo II (fibras rpidas); mais atrofia do quadrceps; diminuio da oxigenao da massa muscular
Neurolgicas: Eficcia dos neurotransmissores e das conexes sinpticas reduzidas; nmero de clulas nervosas
diminudo; tempo de reao prolongado; nmero de unidades motoras diminudo; capacidade sensorial reduzida;
aumento limiar para as informaes sensoriais
Esquelticas: Perda de massa ssea; menor elasticidade dos tecidos conjuntivo e muscular; mudanas
degenerativas; acentuao da cifose torcica; retificao da curva lombar; inclinao posterior da pelve e/ou lordose
lombar; flexo das articulaes da bacia e do joelho; dorsiflexo da articulao do tornozelo
FATORES ASSOCIADOS A QUEDAS
Mulheres; idosos vivos; solteiros ou desquitados; idosos com histria prvia de fratura; AVDs comprometidas;
ausncia de leitura como atividade de lazer
Disfuno cognitiva; depresso/ ansiedade; DMO; instabilidade postural e/ou fraqueza do quadrceps; queda nos
ltimos 12 meses; fratura prvia
Fatores intrnsecos:
o Diminuio dos sinais sensoriais (viso, propriocepo ou sistema vestibular)
o Diminuio do processamento do SNC (demncia)
o Diminuio da resposta motora (miastenia, osteoartrite)
o Doenas agudas ou medicamentos (benzodiazepnicos)
Fatores extrnsecos: Ambiente de baixa iluminao, ambiente de brilho excessivo, deslocamento rpido do CdM
(empurro)
CAUSAS DE QUEDAS
Doenas especficas: Epilepsia, doena de Parkinson; miopatias (uso de estatinas e CTC) e neuropatias perifricas;
sncope cardiognica; espondilose cervical, hidrocefalia de presso normal; demncias; disfuno autonmica e
hipotenso postural, disfuno renal

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Sndromes de quedas: no h causa definida - Dficits sensoriais mltiplos; doena cerebrovascular, ataques de
quedas (drop attacks)
OBS: estatinas miosite, rabdomilise, aumento de CPK, ALT e AST. O paciente que mais tem reao com estatina o
que tem hipotireoidismo.
AVALIAO CLINICA DO PACIENTE QUE SOFRE QUEDA
Avaliao Multifatorial: conjunto de elementos que fazem o indivduo cair: casa mal estruturada, baixa iluminao,
excesso de mveis, piso inadequado, sarcopenia, fragilidade, uso de polifarmcia
Avaliao de Tinetti da Marcha e do Equilbrio: avaliao do indivduo sentado, em p e a marcha, atribuindo
pontuao
Teste de caminhada de 6 metros
TESTE
TSH
Vitamina B12
cido flico
HMC
Eletrlitos e funo heptica e renal
Clcio, fsforo e fosfatase alcalina
Nvel de drogas
RX da coluna vertebral
RX das articulaes
RX do trax

PATOLOGIA SUSPEITA
Hipotireoidismo
Deficincia e mielopatia
Neuropatia perifrica
Anemia megaloblstica
Encefalopatia
Osteomalcia
Anticonvulsivantes, ltio, diazepam, antidepressivos
Espondilose e mielopatia espondiltica cervical
Fraturas e doenas articulares
Infeco, pneumonia

TC de crnio
Puno lombar
EMG
ECG

Hidrocefalia de presso normal (HPN); AVC; tumores; ataxia cerebelar

ELA; HPN; infeco
Neuropatia perifrica
ICO; arritmias

COMPLICAES DECORRENTES DE QUEDAS: Morte, leses, medo de cair, depresso, ansiedade, decbito de
longa durao, reduo nas atividades e na independncia
TRATAMENTO (PREVENO SECUNDRIA)
Proteo X Independncia: proteger sem tirar a independncia
Conduta multidisciplinar; atenuao ou correo da(s) causa(s);
Atuar nos fatores externos (riscos domsticos); Terapia ocupacional
Avaliao da marcha e reabilitao cinesioterpica (melhora a propriocepo melhora o equilbrio - escassos
indcios de efetividade)
Ensinar como se levantar apos a queda; Exerccios especficos de equilbrio
Reviso peridica de medicamentos; Correo de deficincias sensoriais
Protetores plvicos (Casas de repouso)
Proporcionar superfcies de baixo impacto

Andrea Lins