HISTORIA CLNICA

I.
ANAMNESIS
1. FECHA Y HORA.
* Examen: 02/ 04 / 2015
Hora: 10:00 am
2. INFORMANTE.
Carla Alcalde Villacorta, madre de la paciente, de 32 aos de edad, con grado de instruccin secundaria
completa. Quien brinda datos confiables.
3. FILIACIN.
Paula Ximena Paredes Alcalde de 9 aos de edad, de sexo femenino, nacido el 26 de octubre del 2005,
cursa el 4to grado de primaria en el colegio Republica de Argentina .Domicilio: Av Ricardo Palma 684 Urb.
Santo Dominguito.
4. SINTOMA PRINCIPAL: Ninguno
5. ANTECEDENTES PERSONALES.
5.1. FISIOLGICOS:
HABITOS, COMPORTAMIENTO Y REACCION EMOCIONAL
Duerme aprox. 10 horas diarias de manera continua de 10 pm a 8 am.
Le gusta jugar con sus hermanitos menores en el parque cerca de su casa.
Realiza ejercicios de jugar vley o correr o manejar bicicleta.
Mira televisin 1 a 2 horas diarias.
Su mayor temor es ser castigada por sus padres.
No refiere pesadillas ni sonambulismo.
Refiere tener buena adaptabilidad social, tiene muchos amigos en la escuela.
Buen rendimiento en la escuela, cursa el 4 ao de primaria, turno tarde.
Alimentacin:
DESAYUNO: 1 taza de 250 ml de avena +2 panes franceses con margarina
ALMUERZO: 1 porcin de 150 g de arroz +1 porcin de 100 g pollo estofado +1 porcin de 50 g de arveja+2
vasos con agua
ENTRECOMIDA: 1 paquete de 25 g de galleta soda +1 manzana
CENA: 1 huevo cocido+1 porcin de 100 g de arroz+1 porcin de 50 g arveja+1 vaso con agua
Inmunizaciones: todos, segn su edad.
ANTECEDENTES PATOLGICOS:
Niega asma, TBC, hepatitis, Diabetes mellitus, Sarampin, varicela.
Niega hospitalizaciones y traumatismos previos
Niega Transfusiones sanguneas.
6. HISTORIA FAMILIAR
Padres: ambos sin lazos de consanguinidad.
o Madre de 32aos de edad, sana.
o Padre de 40 aos de edad, sano.
Hermanos: 1 hermana de 7 aos, hermano de 5 aos y 3 aos.
Enfermedades familiares y hereditarias: Ninguna relevante.
7. Personalidad de los padres: Amables, sociables, con buenas relaciones interpersonales. Madre se
muestra muy cooperadora en la entrevista y al examen clnico de la paciente.
8. HISTORIA SOCIAL Y ECONMICA.
Padres: condicin civil: casados. Padre es ingeniero agroindustrial y trabaja todas las maanas. Madre es
ama de casa
Condicin de vivienda: Casa (200 m2aprox), de 1 piso, de material noble, 3 dormitorios, 1 sala-cocina y
1 bao. Cocina a gas. Cuenta con los servicios bsicos. Recogen la basura en bolsas plsticas, la cual es
recogida por el camin de basura todos los das. Niegan crianza de animales.
II.
EXAMEN CLNICO
1. SIGNOS VITALES:
FC= 76 x
FR=18 x
T= 36.5C
PA= 90/ 60 mmhg
2. SOMATOMETRA:
Peso= 27 kg
Talla= 130 cm
IMC: 15,97 percentil ( 15, 50)
Permetro abdominal: 56 cm
3. EXAMEN GENERAL:
Al examen: actitud colaborador, despierto, sin fascies patolgica, eutrfico, con buen estado general, buen
estado de hidratacin, buen estado de higiene, ventilando espontneamente.

4. EXAMEN REGIONAL:
a) PIEL Y ANEXOS:
Piel: triguea, normo trmica, buena textura, elasticidad y humedad.
Uas: de las manos: cortas, delgadas, transparentes, de superficie lisa, de llenado capilar menor de 2,
buena higiene. Uas de los pies: cortas, transparentes, sin lesiones.
TCSC: De regular cantidad y de distribucin simtrica. No edemas, ni tumoraciones.
b) CABEZA:
Crneo: mesocfalo (78%), superficie lisa, sin hundimientos ni protrusiones. No dolor a la palpacin.
No tumoraciones evidentes.
Cabello: negro, de buena cantidad, seco con brillo, no quebradizo, de buen grado de fijacin, lnea de
implantacin de acuerdo a su sexo.
Cuero cabelludo: seco, sin cicatrices, no doloroso a la palpacin.
c) CARA:
Ojos. Prpados: de color trigueo, movilidad conservada, de buena elasticidad, sin dolor ni masas a
la palpacin. No edema. Bordes regulares, sin lesiones. Glndula lacrimal sin signos inflamatorios.
Puntos lacrimales visibles, no obstrudos en ambos ojos y sin signos inflamatorios. Conjuntiva:
palpebral de color rosado deja ver vasos sanguneos, hmeda y sin lesiones. Conjuntiva bulbar de
color transparente deja ver el blanco de la esclertica. Crnea: convexa, transparente, de superficie
lisa y sin lesiones.Reflejo corneal presente Pupilas: redondas, simtricas, isocricas Reflejos
fotomotor, consensual y de acomodacin presentes. Globos oculares: de posicin primaria a la
mirada, simtricos, con movimientos superoexterno, superointerno, inferoexterno, inferointerno, lateral
y medial conservados. Tensin ocular normal a la digitopresin. Esclertica: de color blanco, sin
lesiones.Cristalino: transparente, sin opacidades. No se evalu fondo de ojo por no contar con
oftalmoscopio.
Odos. Pabelln auricular: ambos sin malformaciones, simtricos en posicin y tamao de 5 cm, de
consistencia elstica y firme. Superficie lisa, sin ndulos ni lesiones. Conducto auditivo externo: de
pared rosada sin lesiones, con regular cantidad de vellosidades y con escasa cantidad de cerumen.
Audicin: conservada a la prueba de la voz hablada.
Nariz. De caractersticas normales, integra, sin aleteo nasal. Fosas nasales permeables, mucosas de
color rosado sin secreciones ni lesiones. Senos frontales y maxilares sin dolor a la palpacin.
Boca y faringe. Labios: bien delimitados, hemilabios simtricos, de color rosado, secos, sin
presencia de lesiones o costras. Mucosa yugal: de color rosado, lisa, hmeda, sin dolor a la
palpacin. Orificio del conducto de Stenon no obstruido y sin dolor a la palpacin. Lengua: de tamao
y volumen adecuado para la cavidad bucal, hmeda y de movilidad y fuerza muscular conservada.
Encas: rosadas, sin presencia de ndulos ni lesiones. Dientes: en buen estado de conservacin, de
color blancuzco, no piezas cariadas. Paladar Duro: blanquecino, sin lesiones. Paladar blando:
rosado, sin lesiones. vula central, de tamao normal, simtrica, rosada y con movilidad conservada.
Faringe: Pilares anteriores y posteriores rosados, sin congestin ni ulceras. Amgdalas palatinas de
tamao normal y no irritadas.
d) CUELLO:
Tamao normal de acuerdo a su talla, cilndrico, simtrico, con movilidad conservada. Sin dolor a la
palpacin ni al movimiento. Ausencia de ingurgitacin yugular. Conducto Laringo-traqueal: posicin
central y movilidad activa y pasiva conservada. Glndula Tiroides: no visible, se palpa ligeramente
ambos lbulos de consistencia elstica y superficie lisa no dolorosos a la palpacin.
e) TRAX:
Trax con relacin dimetro anteroposterior y dimetro transversal de 1:2. Expansin torcica
simtrica en ambos hemitrax. No se observa tirajes.
Aparato respiratorio:Inspeccin:Respiracin de amplitud moderada con predominio torcico y
rtmico, frecuencia de 18 x, no se observan retracciones ni abombamientos. Expansin de caja
torcica en amplitud conservada y simtrica.
Palpacin:Frmito vocal simtrico en ambos
hemitrax.Percusin: Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares. Auscultacin: murmullo
vesicular presente en ACP. No se auscultan ruidos adventicios.
Aparato cardiovascular: Pulso radial de 76 x, rtmico, de regular amplitud, simtrico en ambos
miembros, depresible y sincrnico con el latido cardiaco. Se evalu presencia de pulsos radial, femoral
y pedio rtmicos, de igual intensidad y sin dificultad para su palpacin. Regin precordial:
Inspeccin: impulso apical no visible Palpacin: choque de punta palpable en 5to espacio intercostal
a nivel de la LMC izquierda. Latidos artico, pulmonar, tricuspdeo y mitral no palpables. No trills.
Percusin: Percusin: rea de matidez cardiaca de longitud que va desde 3er espacio intercostal
hasta 5to espacio intercostal a nivel de la LMC izquierda y ancho que va desde borde esternal
izquierdo hasta LAA izquierda.Auscultacin: Frecuencia cardiaca de 76 lat/min. Primer y segundo
ruidos cardiacos rtmicos y de regular intensidad. No se auscultan soplos cardiacos.

f)

ABDOMEN:
Inspeccin: abdomen plano, con permetro abdominal 56 cm. No movimientos peristlticos ni
palpitaciones visibles. Se observa cicatriz umbilical invertida, centrada en la lnea media del cuerpo.
No herniaciones ni circulacin colateral visible.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes (10 por minuto). No se auscultan soplos vasculares.
Percusin: Matidez heptica conservada (altura= 6,4 cm). Timpanismo en regin periumbilical.
Palpacin: Abdomen blando, depresible. No se palpa hepatoesplenomegalias. No doloroso a la
palpacin superficial y profunda.
g) MUSCULOESQUELTICO:
Columna vertebral: de movilidad y curvaturas conservadas. No dolor a la palpacin, no presencia de
contractura muscular.
Extremidades superiores e inferiores: simtricas, con regular cantidad de TCSC y regular
desarrollo muscular. Movilidad y fuerza muscular en extremidades conservadas. No dolor a la
palpacin, no presencia de contractura muscular.
Articulaciones: mviles, no crepitantes, sin presencia de signos inflamatorios.
h) SISTEMA NERVIOSO:
Estado de conciencia: despierto.
Actitud: Paciente colaborador, tranquilo.
Bipedestacin y marcha No mantiene bipedestacin
Funcin motora:
Movimientos activos: conservado
Movimientos pasivos: conservado
Reflejos: conservados .Patolgicos: Babinski ausente.
Movimientos Involuntarios: ninguno.
Trofismo: conservado
Funcin sensitiva:
Sensibilidad tctil y grosera: conservada.
Signos menngeos: ausentes
Pares craneales:
Olfatorio: conservado
ptico: agudeza conservada, campos visuales no evaluados. Fondo de ojo no evaluado.
Oculomotores (III, IV, VI): Pupilas isocricas y fotorreactivas. Abertura palpebral conservada.
Movimientos oculares conservados.
Trigmino (V): funcin sensitiva conservada, msculos maseteros y temporales con movilidad
y fuerza muscular conservada. Reflejo corneal presente.
Facial (VII): sensibilidad conservada y movilidad de los msculos de la cara conservada.
Auditivo (VIII): audicin conservada.
Glosofaringeo (IX): reflejo farngeo (deglucin) y nauseoso presente.
Neumogstrico (X): conservado. Y Espinal (XI): conservado
Hipogloso (XII): lengua con posicin central y movilidad y fuerza conservada.
COMIDA

Nombre del alimento

Energa
(kcal)

Agua (g)

Protenas
(g)

Grasa total
(g)

Carbohidratos
totales (g)

DESAYUNO

100 gr de Avena
100 g de Pan francs

326
138,5

8,8
13,5

13,3
4,2

4,0
0,1

72,2
31,45

5 g Margarina

36

0,8

0,03

4,05

0,025

150 g de arroz
100 g de carne de pollo
50 g de arveja
500 ml de agua
25 gr de galleta soda

537
119
175,5
0,0
108,25

20,1
75,5
5,75
500
1,2

11,7
21,4
10,85
0,0
2,525

1,05
3,1
6,4
0,0
3,675

116,4
0,0
30,55
0,0
17

125 g de manzanas

67,5

105,75

0,375

0,125

18,25

50 gr huevo cocido

69,5

37,95

6,45

4,2

0,95

100 g de arroz
50 g arveja
500 ml de agua

358
175,5
0,0

13,4
5,75
500

7,8
10,85
0

0,7
6,4
0

77,6
30,55
0

2110,75

1288,5

89,48

33,8

394,975

ALMUERZO

LONCHERA

CENA

TOTALES

PORCENTAJE POR GRUPO DE ALIMENTOS:

CARBOHIDRATOS: 76,21 %
(50 -55 %)
PROTEINAS: 17,27%
(5- 20%)
GRASAS: 6,52%
(30 40%)
NECESIDADES DE ENERGA:
REQUERIMIENTO ENERGETICO ESTIMADO: Nias 9 18 aos
REE: 135,3 [30,8 x edad (aos)] + [AF x (10,0 x peso (kg)]+ [934 x talla (m )] + 25 (Kcal de depsito de energa)
REE: 135,3 [30,8 x9] + [1,31 x (10,0 x 27]+ [934 x 1,3] + 25 = 1451 Kcal
CONCLUIMOS QUE LA PACIENTE PRESENTA:
DIETA INCOMPLETA: pues no contiene todos los nutrimentos que se requieren. Por eso se recomienda combinar
todos los grupos de alimentos en cada tiempo de comida.
DIETA HIPERCALORICA: Pues est consumiendo una cantidad sobre lo normal para cubrir las necesidades
energticas del organismo.
DIETA DESEQUILIBRADA: pues se encontr que la paciente consume ms carbohidratos y menos grasa
requerido para su edad.
DIETA ADECUADA: Esta de acuerdo con la edad del comensal, actividad fsica, costumbres, etc..

Completa. Una dieta completa contiene todos los nutrimentos que se requieren. Por eso se recomienda
combinar todos los grupos de alimentos en cada tiempo de comida.
Variada. Los alimentos del mismo grupo se deben intercambiar en las diferentes comidas del da. (Vea
Los grupos de alimentos).
Suficiente. Se debe comer la cantidad suficiente para cubrir las necesidades energticas del organismo,
con la finalidad de lograr el crecimiento y mantenimiento adecuado.
Equilibrada. Para una mejor digestin y metabolismo, debe haber la proporcin recomendada de
alimentos que, a la vez, proporcionarn sus nutrimentos.
Adecuada. Debe estar de acuerdo con la edad del comensal, actividad fsica, costumbres, etctera.
Inocua. No debe implicar riesgos a la salud.