Manual de Procedimientos Atencion Hospitalaria

MINISTERIO DE SALUD
MANUAL DE PROCESOS EN LA ATENCIN

HOSPITALARIA
San Salvador, septiembre de 2014
Ministerio de Salud
Viceministerio de Polticas de Salud
Direccin de Regulacin y Legislacin en Salud
Viceministerio de Servicios de Salud
Direccin Nacional de Hospitales
MANUAL DE PROCESOS EN LA
ATENCIN HOSPITALARIA
San Salvador, El Salvador, septiembre de 2014.
FICHA CATALOGRFICA.
2014 Ministerio de Salud.
Todos los derechos reservados. Est permitida la reproduccin parcial o total de esta
obra, siempre que se cite la fuente y que no sea para la venta u otro fin de carcter
comercial.
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los cuadros, diagramas e imgenes.
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http://asp.salud.gob.sv/regulacion/default.asp
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Ministerio de Salud
Viceministerio de Polticas de Salud
Calle Arce No. 827, San Salvador. Telfono: 2202 7000
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Diseo de proyecto grfico:
Diagramacin:
Impreso en El Salvador por:
El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Polticas de Salud. Viceministerio de

Servicios de Salud. Direccin de Regulacin y Legislacin en Salud. Direccin Nacional
de Hospitales. San Salvador, El Salvador. C.A. MANUAL DE PROCESOS EN LA
ATENCIN HOSPITALARIA.
AUTORIDADES
DRA. ELVIA VIOLETA MENJIVAR

MINISTRA DE SALUD
DR. JULIO OSCAR ROBLES TICAS

VICEMINISTRO DE SERVICIOS DE SALUD
DR. EDUARDO ESPINOZA FIALLOS

VICEMINISTRO DE POLTICAS DE SALUD
EQUIPO TCNICO
Dr. Julio O. Robles Ticas
Dr. Igor Castro
Dra. Andrea Chacn de Gutirrez
Dr. Mauricio Salazar Marroqun
Direccin Nacional de Hospitales
Dr. Vctor Odmaro Rivera Martnez

Licda. Carmen Elena Moreno
Direcccin de Regulacin y Legislacin en Salud

Hospital Nacional de la Mujer
Ing. Roberto Rodas

Dr. Roberto Monzote
Asesor OPS
COMIT CONSULTIVO
Dr. Enso Walter Gonzlez, Director Hospital
Nacional Francisco Melndez de Ahuachapn
Dr. Luis Enrique Fuentes, Director Hospital
Nacional Dr. Jorge Mazzini Villacorta, de
Sonsonate.
Dra. Katia Josefina Henrquez, Directora Hospital
Nacional Dr. Arturo Morales, de Metapn.
Dr. Ramn Antonio Abrego, Director Hospital
San Juan de Dios, de Santa Ana.
Dr. Walter Ernesto Flores, Director Hospital
Nacional de Chalchuapa.
Dr. Reynaldo Cornejo Reyes, Director Hospital
Nacional Dr. Luis Edmundo Vsquez, de
Chalatenango.
Dr. Carlos Enrique Girn Sorto, Director Hospital
Nacional de Nueva Concepcin.
Dra. Juana Fidelina Lpez de Crtez, Directora
Hospital Nacional de Jiquilisco.
Dr. Alvaro Hugo Salgado Roldn, Director
Hospital Nacional de Nios Benjamn Bloom.
Dr. Roberto Snchez Ochoa, Director Hospital
Nacional de la Mujer.
Dr. Mauricio Ventura Centeno, Director Hospital
Nacional Rosales.
Dra. Antonieta del Carmen Peralta Santamara,
Directora Hospital Nacional de Nueva Guadalupe.
Dr. Ral Roberto Castillo Durn, Director Hospital
Nacional de Neumologa y Medicina Familiar Dr.
Jos Antonio Saldaa.
Dra. Ana Elda Guevara Varela, Directora Hospital
Nacional Dr. Hctor Antonio Hernndez Flores, de
San Francisco Gotera.
Dr. Carlos Ren Fernndez, Director Hospital
Nacional Enfermera Anglica Vidal de Najarro, de
San Bartolo.
Dr. Jorge Alberto Melgar, Director Hospital

Nacional Nuestra Seora de Ftima de
Cojutepeque
Dra. Eva Mara Orellana Chacn, Directora
Hospital Nacional Santa Gertrudis, de San Vicente.
Dr. Francisco Pineda, Director Hospital Nacional
Santa Teresa, de Zacatecoluca.
Dra. Xiomara Hildebranda Argueta Bermdez,
Directora Hospital Nacional Dr. Jos Luis Saca, de
Ilobasco.
Dra. Rosa Amrica Hernndez Reyes, Directora
Hospital Nacional de Sensuntepeque.
Dr. Yeerles Luis Ramrez Henrquez, Director
Hospital Nacional San Rafael de La Libertad.
Dra. Ana Beatriz Sandoval de Bolaos, Directora
Hospital Nacional de Suchitoto.
Dr. Carlos Elas Portillo Lazo, Director Hospital
Nacional San Pedro, de Usulutn.
Dr. Alfredo Enrique Gonzlez, Director Hospital
Nacional Dr. Jorge Arturo Mena, de Santiago de
Mara.
Dra. Mayela del Socorro Carballo Portillo,
Directora Hospital Nacional Monseor Oscar
Arnulfo Romero Galdmez, de Ciudad Barrios.
Dr. Jess Portillo Lpez, Director Hospital Dr.
Juan Jos Fernndez, de Zacamil.
Dr. Jos Manuel Pacheco Paz, Director Hospital
Nacional San Juan de Dios, de San Miguel.
Dr. Arturo Carranza Rivas, Director Hospital
Nacional de Psiquiatra Dr. Jos Molina Martnez.
Dra. Flor de Mara Fagoaga de Ochoa, Directora
Hospital Nacional de Santa Rosa de Lima.
Dr. Nelson Antonio Fuentes Cordero, Director
Hospital Nacional de La Unin.
Hospital Nacional de Ahuachapn

Dr. Luci Isa Sermeo
Hospital Nacional de Sonsonate
Dr. Manuel Ernesto Valds
Dr. Mauricio Rafael Chiquillo
Licda. Sandra Padilla de Ruano
Hospital Nacional de Metapn
Dr. Neil Edwin Castellanos
Hospital Nacional de Ilobasco
Dra. Luz Margarita Fernndez
Hospital Nacional de Santa Ana
Dr. Jorge Jimnez
Dr. Marlon Shi
Dra. Julia Mndez de Rodrguez
Licda. Mara Antonieta Jovel
Licda. Mara Eugenia de Payes
Licda. Roxana Meja
Hospital Nacional de Chalchuapa
Dr. Jaime Cisneros
Dra. Marisol Vargas Gonzlez
Licda. Cecilia Urrutia
Hospital Nacional de Chalatenango.
Dr. Edgar Hernndez G.
Hospital Nacional de Nueva Concepcin
Dra. Idania Henrquez de Landaverde
Hospital Nacional de Jiquilisco.
Dr. Pedro Alfonso Lemus Crcamo
Hospital Nacional Saldaa
Dra. Amanda Alonzo de Rodrguez
Hospital Nacional de la Mujer
Dr. Efran Portillo
Dra. Mirna Roldn de Rivas
Dra. Ingrid Hernndez
Dr. Eduardo Manfredo Abrego
Licda. Ana Celia Aguilar de Espino
Licda. Luz Marina de Guidos
Lic. Rubn Antonio Deodanes
Hospital Nacional Rosales
Dr. Ramn Rivera Meja
Dr. Carlos Godnez
Dr. Rafael Mndez Minervini
Dr. Mynor Martnez
Licda. Zolia Gloria de Gmez
Lcida. Transito Mejia
Licda. Patricia de Ibaez
Licda. Gloria Lone
Licda. Deyna Marisel de Flores
Hospital Nacional de Nueva Guadalupe
Dr. Paul Zaun
Dr. Jos Adalberto Snchez Daz
Licda. Caridad Portillo
Hospital Nacional San Bartolo
Dr. Arturo Torres
Dr. Jos Alfredo Cruz Ruiz
Licda. Leticia de Hernndez
Hospital Nacional de Cojutepeque

Dra. Flor de Mara Palma
Hospital Nacional de San Vicente
Dra. Ana Rosario Prez
Dra. Marta Julia Gavidia
Licda. Ana Carlota de Navarrete
Licda. Roxana de Gochez
Hospital Nacional de Zacatecoluca.
Dr. Carlos Martnez Lazo.
Dr. Mario Alvarado Ramos
Licda. Concepcin Roque de Guevara
Hospital Nacional de Nios Benjamn Bloom
Dr. Jos del Trnsito Bentez Cabrera
Dra. Eneida de Gonzlez
Dra. Jacqueline Alas
Dra. Margarita Aquino
Dr. Luis Melndez
Licda. de Cerrato
Licda. Digna de Rosa
Hospital Nacional de Sensuntepeque
Dr. Benjamn Prez Granados
Hospital Nacional San Rafael
Dr. Roberto Franklin Huezo Cceres
Dr. Oscar Antonio Rivera Pleitez
Licda. Ruth Aparicio Rosales
Hospital Nacional de Suchitoto
Dr. Edgardo Enrique Estevez
Hospital Nacional de Usulutn
Dr. Miguel A. Manzano.
Hospital Nacional de Santiago de Mara.
Dr. Carlos Aguirre
Hospital Nacional de Ciudad Barrios
Dr. Fernando A. Loewner
Dra. Beatriz Iliana Rosales Guevara
Licda. Albertina de Daz
Hospital Nacional de Gotera.
Dr. Edwin Anibal Alfaro Villatoro
Hospital Nacional Zacamil.
Dra. Katiuska Alvayero
Dr. Mario Francisco Planas
Licda. Nelly Villalobos
Licda. Edith Matilde Amaya
Hospital Nacional de Santa Rosa de Lima
Dra. Ruth Elizabeth Gmez
Dra. Flor de Mara Fagoaga de Ochoa
Licda. Ana Caballero
Hospital Nacional de San Miguel
Dr. Carlos Gilberto Torres Pealba
Dra. Mireya Yamileth Salazar
Licda. Mara Esperanza Melgar de Reyes
Hospital Nacional de Soyapango
Dra. Roco Orellana
Licda. Marta Cortez
ndice
Introduccin............................................................................................................. 9
I. Objetivos del Manual........................................................................................... 10
Objetivo General..................................................................................................... 10
II. Marco legal y de referencia ............................................................................... 11
Carta Iberoamericana de la calidad en la Gestin Pblica junio 2008.................11
III. Determinacin de los procesos misionales o claves..........................................12
IV. Definicin de las relaciones entre procesos claves o esenciales.......................15
V. Descripcin de los procesos clave .....................................................................17
VI. Disposiciones finales......................................................................................... 43
VII. Vigencia............................................................................................................ 44
MINISTERIO DE SALUD
ACUERDO No. 698
EL RGANO EJECUTIVO EN EL RAMO DE SALUD
CONSIDERANDO:
I.
Que de conformidad al Art. 42 Numeral 2 del Reglamento Interno del rgano

Ejecutivo, se establece la potestad de la Titular de esta Secretara de Estado,
para emitir instrumentos tcnicos en materia de salud;
II. Que Cdigo de Salud dispone en el Art. 195 que corresponde al Ministerio
establecer las normas generales para coordinar y unificar los procedimientos
que han de seguir todos los establecimientos pblicos de asistencia mdica a
fin de evitar duplicidad y dispersin de esfuerzos;
III. Que la Poltica Nacional de Salud 2009 2014 en su Estrategia 9: Poltica
Hospitalaria. establece que se debe regular e incrementar la eficacia, eficiencia
y calidad de los niveles secundario y terciario (hospitales) como componente
relevante de la red integrada de servicios del Sistema Nacional de Salud; y,
POR TANTO: en uso de sus facultades legales, ACUERDA emitir el siguiente:

MANUAL DE PROCESOS EN LA ATENCIN HOSPITALARIA
I.Introduccin
El presente Manual de procesos de atencin hospitalaria, es un documento que contiene la
informacin bsica de las actividades indispensables que deben ejecutarse para la realizacin
y cumplimiento de las funciones asignadas a las instituciones que brindan servicios
hospitalarios a la poblacin salvadorea.
El manual incluye adems las unidades administrativas que regularmente intervienen en los
procesos de atencin, logstica y apoyo, precisando su responsabilidad y participacin.
Adems se encuentra registrada la informacin bsica referente al funcionamiento durante la
prestacin de los servicios hospitalarios, facilitando las labores de auditora, de evaluacin y
control interno y propiciando un escenario apropiado para el desarrollo de crculos de mejora
continua.
Tambin nos da a conocer de manera integral, la operatividad de cada proceso clave o
esencial en el funcionamiento del hospital, con los siguientes apartados:
Propsito, alcance y polticas de cada proceso.
Descripcin de cada proceso catalogado como esencial.
Flujograma o carta de proceso.
Documentos de referencia y registros.
Control de cambios y actualizaciones del procedimiento.
En espera que sea de utilidad para los gerentes de cada una de las dependencias de los
hospitales, enmarcados en el impulso de la Reforma de Salud en El Salvador.
I. Objetivos del Manual

Objetivo General
Proporcionar una descripcin de la secuencia de actividades que deben realizase para el
cumplimiento de las funciones conferidas a cada institucin hospitalaria de la red,
enfocndose en los procesos hospitalarios claves, con el fin de la homogenizacin de
procesos e identificacin de oportunidades que mejoren los mtodos de trabajo, a travs de
acciones lgicas y secuenciales, para la atencin con calidad y eficiencia a las personas que
solicitan la atencin.
Objetivos Especficos
1. Determinar las actividades para la consecucin de las funciones que se le han
asignado, detectando las medidas que se requieren para la implementacin,
modificacin o correccin de las mismas, tomando como base el anlisis de las
actividades principales y los resultados obtenidos.
2. Mejorar la productividad mediante el anlisis de la forma o secuencia en que se
realizan las actividades o tareas, identificando las necesidades de capacitacin o
desarrollo, para alcanzar la eficacia, eficiencia o modificacin de las actividades para
el aumento de la productividad.
3. Evaluar la productividad y efectividad de los procesos de atencin, facilitando las
auditoras operativas que permitan la deteccin de desviaciones en cuanto al
desarrollo de las actividades definidas para cada funcin.
4. Contar con la herramienta idnea para la induccin de nuevo personal en el quehacer
hospitalario, describiendo los procesos y actividades a realizar dentro de las funciones
asignadas.
10
II. Marco legal y de referencia
Carta Iberoamericana de la calidad en la Gestin Pblica junio 2008
Los rganos y entes pblicos orientarn sus actividades al desarrollo de una estrategia
en trminos de procesos, basada en datos y evidencias, definiendo objetivos, metas y
compromisos a alcanzar. La adopcin de una gestin por procesos permite la mejora
de las actividades de la Administracin Pblica orientada al servicio pblico y para
resultados. A los efectos de la calidad en la gestin pblica, los procesos constituyen
una secuencia ordenada de actividades, interrelacionadas, para crear valor aadido.
La gestin por procesos en la Administracin Pblica debe tener en cuenta que el

ciudadano es el eje fundamental de la intervencin pblica, lo cual requiere adoptar
enfoques y disear los procesos de prestacin del servicio desde la perspectiva del
ciudadano, usuario o beneficiario, y no desde la perspectiva de la Administracin
Pblica.
La direccin estratgica supone un enfoque flexible, que se anticipa y adapta a las

necesidades de la sociedad. Permite analizar y proponer soluciones, para orientar a la
Administracin Pblica a una visin u horizonte en un plazo determinado. Dicha visin
de futuro supone dotarla de capacidad para dar respuesta a los requerimientos de las
diferentes partes interesadas. Para ello, los rganos y entes de la Administracin
Pblica desarrollarn polticas, estrategias, planes, objetivos, metas, estructuras,
sistemas y procesos crticos orientados a la consecucin de los objetivos.
La direccin estratgica se basa en el ciclo de mejora: establecimiento de objetivos y

planificacin, desarrollo de forma sistemtica y a travs de procesos de las
actuaciones planificadas, comprobacin de los resultados obtenidos con respecto a los
objetivos establecidos y adaptacin continua de la planificacin estratgica. La
repeticin sucesiva del ciclo de mejora permite alcanzar la mejora continua de la
calidad del servicio al ciudadano y, por ende, una Administracin Pblica en
transformacin y actualizada.
La gestin por procesos implica el desarrollo de las actuaciones siguientes:

a. La identificacin de los requerimientos, necesidades y expectativas, de los diferentes
destinatarios de las prestaciones y servicios pblicos, as como de otros posibles
grupos de inters.
b. La identificacin de todos los procesos necesarios para la prestacin del servicio
pblico y la adecuada gestin de la organizacin: procesos clave u operativos, de
apoyo a la gestin y estratgicos; lo que se denomina mapa de procesos.
c. La definicin del objetivo de cada uno de los procesos, as como de los beneficios que
aporta a los grupos de inters a los que va dirigido.
11
d. La definicin secuencial detallada y precisa de las diferentes actividades que

componen el proceso o procedimiento concreto, para el cumplimiento de los diferentes
requerimientos, y en su caso su diagrama.
e. La definicin de las obligaciones, as como de las autoridades y directivos encargados.
f.
La definicin de indicadores que permitan la medicin y control del desarrollo de la

marcha adecuada del proceso.
g. La definicin y desarrollo de un sistema de gestin que permita el seguimiento,

evaluacin y mejora continua de la calidad de los procesos, y la prestacin del
servicio.
h. La implantacin de sistemas de gestin normalizados o estandarizados.
La mejora de la normatividad persigue el establecimiento de un marco normativo sencillo que

facilite la eficacia, eficiencia, agilidad y adaptabilidad de los procesos y procedimientos, y, por
ende, la mejora en la prestacin del servicio a los ciudadanos, as como la productividad
nacional.
Cdigo de Salud.
El Cdigo de Salud establece en " El Art. 195.- El Ministerio establecer las normas generales
para coordinar y unificar los procedimientos que han de seguir todos los establecimientos
pblicos de asistencia mdica a fin de evitar duplicidad y dispersin de esfuerzos.
Poltica Nacional de Salud 2009 2014.
Estrategia 9: Poltica Hospitalaria. Regular e incrementar la eficacia, eficiencia y calidad de los
niveles secundario y terciario (hospitales) como componente relevante de la red integrada de
servicios del Sistema Nacional de Salud.
Lnea de accin 9.4: Mejorar la capacidad gerencial de los cuadros directivos de los
hospitales como condicin para el funcionamiento eficaz y eficiente de los servicios
hospitalarios; institucionalizando y generalizando la implantacin de un Sistema de
informacin gerencial que facilite la toma de decisiones.
III. Determinacin de los procesos claves o esenciales.

Los procesos pueden ser clasificados en funcin de varios criterios; sin embargo la
clasificacin ms comn hace referencia a procesos estratgicos, claves y de apoyo. Dentro
del mbito de los servicios de salud, los procesos claves son los que se encuentran
directamente relacionados a la atencin mdica del paciente. Para el presente Manual se
identifican los procesos claves siguientes:
12
Tabla 1: Cuadro analtico funcional para la identificacin de los procesos

No.
FUNCIONES
Atender
consultas
externas
correspondientes
al nivel de
resolucin
hospitalaria
Atender
patologias por
mtodos
quirrgicos
segun el nvel
resolutivo de
cada hospital
Brindar cuidados
y atencin de
hospitalizacin a
pacientes con
morbilidad
Brindar atencin
de emergencias
RGANOS QUE INTERVIENEN
PRODUCTO
ESPERADO
PROCESOS
-ESDOMED (Admisin de pacientes)

-Consulta externa (Seleccin)
-Consulta externa (Atencin de consulta)
-Medios diagnsticos
-Citas
Alta de consulta
externa,
referencia o
retorno
- Proceso de atencin
de consulta externa
hospitalaria
-Consulta externa (manejo de ciruga

ambulatoria)
-Sala de operaciones
-Servicios de hospitalizacin
-Medios diagnsticos
Alta con
seguimiento
temporal en
consulta externa o
retorno
-Proceso de
programacin
quirrgica y sala de
operaciones
Alta con
seguimiento
temporal en
consulta externa o
retorno
Proceso de atencin
en servicios de
hospitalizacin
Atencin oportuna
del paciente
Proceso de atencin
de emergencias
-Servicios de hospitalizacin
-Medios diagnsticos
Unidad de Emergencia
FUENTE: Direccin Nacional de Hospitales, Ministerio de Salud, agosto de 2013.
Determinacin de la relacin entre los procesos y los requerimientos funcionales y

otros requisitos
En este apartado se define y cualifica el nivel de relacin que cada proceso seleccionado
tiene al enfrentarse contra las funciones y requerimientos de los hospitales. Como regla usual
se define que cada funcin general debe ser atendida con por lo menos un proceso de
gestin y a su vez, estos procesos afecta directa o indirectamente a todas las funciones o
requerimientos identificados.
Para establecer estas relaciones se definen los siguientes criterios:
Tabla 2: Criterios para establecer relacin entre procesos y requerimientos funcionales
No.
1
2
3
Definicin
El proceso se ha definido especficamente para atender una funcin o
requerimiento especifico, su nivel de relacin es el ms alto.
El proceso interviene de forma indirecta con la funcin o requerimiento. La
relacin es necesaria para la correcta operatividad del proceso
El proceso tiene una relacin leve con la funcin o procedimiento. La relacin
generalmente surge como consecuencia de las actividades de ejecucin del
proceso
Smbolo
13
Considerando los criterios anteriores se define las siguientes relaciones:

Tabla 3. Relaciones entre procesos definidos.
FUNCIONES
Atender consultas externas

correspondientes al nivel
de resolucin hospitalaria
Atender patologias
por mtodos
quirrgicos segun el
nvel resolutivo de
cada hospital
Brindar cuidados y
atencin de
hospitalizacin a
pacientes con
morbilidad hospitalaria
PROCESOS
Proceso de atencin de
consulta externa
hospitalaria
Proceso de Programacin
quirrgica y sala de
operaciones
Proceso de atencin en
servicios de hospitalizacin
Proceso de Atencin en la
Unidad de Emergencia
Estructuracin de los procesos

La estructuracin de los procesos consiste bsicamente en definir cul es el objetivo, el rea
de influencia y la naturaleza de cada proceso. La definicin de esta informacin es necesaria
para establecer el principio y el fin de cada proceso, as como para establecer excepciones, y
resultado esperado. La estructuracin de los procesos seleccionados se presenta en la tabla
siguiente:
Tabla 4: Estructuracin de los procesos hospitalarios.
N.
PROCESOS
NOMBRE
Proceso de
atencin de
consulta externa
hospitalaria
Proceso de
Programacin
quirrgica y sala
de operaciones
Proceso de
atencin en
servicios de
hospitalizacin
PROPSITO /OBJETIVO
GENERAL
Implementar y
estandarizar la
organizacin de los
procesos mdico(a)s
asistenciales en todos
los hospitales de la red
NATURALEZA
REA DE
INFLUENCIA
OBSERVACIONES
Asistencial
Las cuatro
categoras
hospitalarias
---
Asistencial
Las cuatro
categoras
hospitalarias
---
Asistencial
Las cuatro
categoras
hospitalarias
---
14
Proceso de
Atencin en la
Unidad de
Emergencia
Asistencial
Las cuatro
categoras
hospitalarias
---
IV. Definicin de las relaciones entre procesos claves o esenciales

En este apartado se definen las relaciones entre los diferentes procesos esenciales
identificados, para ello se hace uso de la simbologa descrita en el cuadro a continuacin:
Tabla 5: Relaciones entre los procesos claves definidos.
No.
1
2
3
Definicin de criterios de relacin

Los procesos se relacionan de forma directa, existe una relacin de
dependencia entre ambos para lograr la atencin completa del paciente
Los procesos se relacionan eventualmente, Es una relacin beneficiosa pero no
indispensable o se trata de una relacin ocasional que involucra excepciones
Se establece una baja relacin entre los procesos. En condiciones ideales no
deberan existir relaciones de dependencia.
Smbolo
A
B
C
Esquema 1: Ejemplo de esquema de relacin de procesos esenciales.
15
Una vez definidos los criterios de relacin y realizado el anlisis de relaciones

correspondiente, se procede a esquematizar el mapa de procesos que define la atencin
hospitalaria.
Cabe aclarar que el mapa de procesos establecido se hace considerando un hospital tipo en
el que se incluye el ms alto nivel de complejidad. Esto se define de esa manera ya que a
partir de ello deben hacerse las adecuaciones segn sea el caso de cada institucin. A
continuacin se presenta el mapa de procesos definido:
16
Esquema 2: Mapa de procesos.
V. Descripcin de los procesos clave

La descripcin de cada proceso consiste en la descripcin de cada fase del mismo,
concretizado en una matriz que incluye la actividad y su descripcin as como la unidad
administrativa responsable y el resultado esperado. Adems, se acompaa de una carta de
flujo de proceso, sus documentos de referencia, registros y ficha para el control de cambios y
actualizacin del proceso.
17
A continuacin se hace la descripcin de cada uno de los procesos.

PROCESO DE ATENCIN DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
Propsito
Implementar y estandarizar la organizacin del proceso de atencin de consulta externa en
todos los hospitales de la red pblica, para facilitar la gestin de la atencin brindada y
propiciar un escenario de mejora continua.
Alcance
El alcance del proceso se clasifica como sectorial, debido a que para su adecuada
operatividad deben intervenir diversos actores de la red de atencin, para lo que se vuelve
necesaria la coordinacin entre diferentes instituciones y unidades administrativas.
Operativizacin
El personal de portera debe ser constantemente instruido sobre los procesos de atencin
vigentes para brindar informacin clara y precisa a quien lo solicite.
Deben respetarse las instrucciones dispuestas en los diferentes instrumentos emitidos y

adoptados por el Ministerio de Salud, as como los acuerdos relativos al funcionamiento
de la RIISS y la reformas de salud en general.
Los hospitales deben buscar los mecanismos necesarios para reducir el tiempo de
espera de la atencin de citas mdicas por referencia, para ello deben buscar los
mecanismos de vigilancia permanente de este indicador.
La elaboracin y manipulacin de los expedientes clnicos y todos sus formularios deben

cumplir con los requerimientos dispuestos en la Norma Tcnica de Estadsticas y
Documentos mdicos de Establecimientos de Salud.
El mdico(a) de consulta debe atender a cada paciente citado dedicndole el tiempo

suficiente para brindar una atencin de calidad, para lo cual la consulta externa del
hospital, debe definir estos tiempos segn cada caso.
No debe propiciarse la atencin de consulta subsecuente innecesaria. Cada hospital

debe buscar los mecanismos para vigilar y controlar dicha prctica.
Los exmenes de laboratorio se programan en funcin de la fecha de prxima cita. El

mdico(a) tratante debe tomar en cuenta el tiempo requerido para procesar los exmenes
indicados antes de definir la fecha de las consultas subsecuentes.
La fecha en que se entregan los resultados de exmenes de laboratorio no debe exceder

la fecha de la prxima cita mdica.
La cita subsecuente debe asignarse en el cupo ms prximo a la fecha indicada por el

mdico(a) tratante, propiciando el menor tiempo de espera.
18
El hospital debe establecer los mecanismos necesarios para que la respuesta de

exmenes de laboratorio est disponible en el expediente clnico al momento de la
consulta mdica sin intervencin del paciente.
Para la atencin del paciente segn sea el caso, se debe hacer uso de las Guas clnicas
respectivas.
La derivacin de los pacientes a los diferentes centros de atencin de la red de salud

debe hacerse segn los Lineamientos de Referencia, Retorno e interconsulta en las
RIISS.
19
Tabla 6: Descripcin del proceso

No
.
Secuencia de
Actividades
Descripcin de la actividad
Responsable
Resultado esperado
Orientar al
paciente en
portera
El personal de portera orienta de forma clara

hacia adonde debe dirigirse el paciente para
recibir la atencin solicitada
Servicios
Generales
Orientacin del(la)
paciente
Evaluar la
oportunidad y
pertinencia de
las referencias
El mdico(a) de seleccin de consulta externa

evala al paciente y define su pertinencia
Consulta
Externa
Valoracin de la
complejidad de atencin
requerida
Paciente
requiere atencin
en Consulta
Externa del
Hospital?
En caso de si requerir la atencin ver paso 4

en caso de no requerirla ir al paso 19
Consulta
Externa
--
Programar cita
El personal del rea de citas identifica el cupo

ms prximo para atender la demanda de cada
especialidad y brindara cita
Citas
Programacin de
consulta medica
Preparar
expediente
clnico
El personal de admisin de pacientes de

consulta externa pone a disposicin el
expediente clnico fsico o electrnico,
requerido para la atencin de cada cita
programada
Estadstica y
Documentos
mdicos(as)
Expediente clnico
disponible
Preparar
paciente y
documentos
mdicos
El personal de enfermera prepara al paciente

y documentos mdicos requeridos para brindar
la consulta
Personal
enfermera
Paciente preparado y
con documentacin
requerida para recibir
atencin
Atencin de
consulta
El mdico(a) tratante a quien se le asigno la

cita, atiende al paciente en el consultorio
dispuesto para ello
Consulta
externa
Plan de manejo
Se requiere
hospitalizar o
ciruga
ambulatoria?
En caso de requerirse hospitalizacin o ciruga

ver paso 9, en caso contrario ver paso 10
Consulta
Externa
Referirse al
proceso de
hospitalizacin o
proceso de
programacin y
realizacin de
cirugas segn
corresponda
Segn procesos seleccionado
Se requiere
consulta
subsecuente?
En caso de requerirse consulta subsecuente

ver paso 12, en caso contrario ver paso 11
10
---
Consulta
Externa
---
Hospitalizacin / Ciruga
---
20
No
.
Secuencia de
Actividades
Responsable
Resultado esperado
11
Dar alta y
retornar al nivel
correspondiente
El mdico(a) tratante instruye al paciente sobre

su estado de salud y brinda la documentacin
de referencia o retorno segn corresponda
Consulta
Externa
Alta de consulta externa

hospitalaria
12
Se requieren
exmenes y /o
medios
diagnsticos?
En caso de requerirse, ver paso 13, en caso

contrario ver paso 17
Consulta
Externa
---
13
Brindar
indicaciones
El personal de enfermera brinda indicaciones

al paciente y entrega solicitud de exmenes y/o
medios diagnsticos
Enfermera
Paciente debidamente
informado por personal
de enfermera
14
Programar cita
mdica

ms prximo a la fecha indicada
Citas
Programacin de
consulta mdica
subsecuente
15
Programar cita
para exmenes
El laboratorio asigna cita para exmenes

tomando en consideracin la fecha de cita
Laboratorio
Clnico
Programacin de cita
para exmenes
16
Realizacin de
exmenes
El laboratorio clnico toma y procesa las

muestras correspondientes a los exmenes
indicados
Laboratorio
Clnico
Respuesta de examen
17
Se requiere
interconsulta?
En caso de requerirse ver paso 18, caso

contrario ver paso 4
Consulta
Externa
18
Tramitar cita con

especialidad
correspondiente

ms prximo para ser visto por la especialidad
solicitada
Citas
Programacin de
consulta mdica en la
especialidad solicitada
19
Retorno al nivel
correspondiente
El mdico(a) de seleccin brinda informacin al

paciente y emite documentacin de referencia
o retorno
Consulta
Externa
Reorientacin del
paciente
---
21
Esquema 3: Diagrama de flujo del proceso
22
Instrumentos tcnico jurdicos de Referencia

DOCUMENTO
Carta Iberoamericana de la calidad en la gestin publica
Lineamientos tcnicos para la referencia, Retorno e interconsulta en las RIISS
Guas Clnicas
Norma Tcnica para los Departamento de Estadstica
y Documentos mdicos de Establecimientos de Salud
Lineamientos tcnicos para la mejora continua de la calidad
Estrategias para la mejora continua de la calidad
Tabla 7: Fuentes de verificacin a utilizar en el proceso
Nombre
Descripcin
Tiempo de
conservacin
Responsable de
conservacin
Registro diario de
pacientes de
Consulta externa
Es el documento oficial utilizado

por ESDOMED para recopilar la
informacin diaria de pacientes
atendidos en Consulta externa
Segn normativa
ESDOMED
ESDOMED
No aplica
Expediente clnico
Historia clnica de atencin de

pacientes
Segn normativa
ESDOMED
ESDOMED
No. De
registro
Registro de citas
medicas
Agendas de consulta mdica ya

sea en medios fsicos o
informticos
Cdigo
23
Tabla 8: Control de cambios y actualizaciones de los Procesos

No.
Fecha de registro anterior
Fecha de modificacin
No.
No.
No.
Descripcin del cambio
4
24
PROCESO DE PROGRAMACIN QUIRRGICA Y SALA DE OPERACIONES

Propsito
Implementar y estandarizar la organizacin del proceso de programacin y realizacin de
cirugas en todos los hospitales de la red pblica, para facilitar la gestin de la atencin de
patologias por mtodos quirrgicos segun el nvel resolutivo de cada hospital y propiciar un
escenario de mejora continua.
Alcance
El alcance del proceso se clasifica como institucional, debido a que para su adecuada
operatividad deben intervenir diversos actores de la red de la institucin, para lo que se vuelve
necesaria la coordinacin entre diferentes unidades administrativas.
Operativizacin
El mdico(a) tratante debe garantizar considerando la categora hospitalaria y clasificacin

ASA del paciente que se cuente con las evaluaciones preoperatorias necesarias para
programar el evento quirrgico.
Segn el caso del paciente, se debe hacer uso de las Guas clnicas de atencin
correspondiente.
Todo paciente, segn la categora hospitalaria y su clasificacin ASA, debe recibir una
evaluacin anestsica por anestesilogo o anestesista segn cada caso y como mnimo
un da antes en la consulta externa.
Para el caso de la ciruga electiva ambulatoria, la enfermera de la ciruga ambulatoria o

consulta externa recibe al paciente, le brinda orientacin, la ropa hospitalaria con la que
entrar al quirfano, y lo conducir a la sala de operaciones.
El departamento de ESDOMED es el responsable de propiciar la disponibilidad del

expediente clnico, as como de la actualizacin de los datos generales del paciente y su
evento quirrgico.
En el caso de los pacientes que ingresan a un servicio de hospitalizacin previo a la

ciruga programada, el personal de enfermera es el responsable de cumplir las
indicaciones pre quirrgicas indicadas en el expediente.
El personal mdico hospitalario y de enfermera del centro quirrgico es el responsable de

monitorear los signos vitales y factores de riesgo post operatorios durante el tiempo de
recuperacin previo al traslado o alta del paciente.
Al identificarse una complicacin o alteracin postquirrgica se debe notificar

inmediatamente al personal mdico.
El mdico(a) tratante debe brindar orientacin al paciente sobre su estado de salud y los
cuidados post operatorios necesarios para su recuperacin.
25
El personal de enfermera es responsable de brindar orientacin y educacin a los

usuarios.
En el caso de ser necesario el traslado de paciente al nivel superior y no sea posible

movilizarlo por falta de capacidad instalada, el mdico(a) tratante, y/o anestesilogo son
los encargados del seguimiento del paciente hasta su traslado.

No
.
Secuencia de
Actividades
Responsable
Resultado esperado
Programar
ciruga a
paciente
El mdico(a) tratante define la fecha y hora

de realizacin de la ciruga en base a la
disponibilidad de recursos y la
complementacin de las evaluaciones
necesarias.
Realizar
evaluacin
anestsica
Se realiza evaluacin anestsica por

anestesista o anestesilogo, considerando
la clasificacin ASA de cada paciente.
Evaluacin
anestsica
satisfactoria?
En caso de obtenerse una evaluacin

anestsica no satisfactoria, ver paso 4, en
caso de obtenerse resultados satisfactorios
ver paso 5.
Referirse al
proceso de
atencin de
consulta externa
u hospitalizacin
El paciente que resulte con evaluaciones no

satisfactorias, debe manejarse en consulta
externa u hospitalizacin segn sea el caso
con la finalidad de mejorar su condicin y
reprogramar su ciruga.
Tipo de ciruga
programada?
En caso de tratarse de una ciruga

ambulatoria ver paso 6 en caso de tratarse
de una ciruga para hospitalizacin ver
paso7.
Consulta externa,
emergencia y
servicios de
hospitalizacin
Preparar
paciente en
consulta externa
o Ciruga
ambulatoria
La enfermera de la consulta externa o

ciruga ambulatoria recibe al paciente, le
brinda orientacin, ropa hospitalaria con la
que entrar al quirfano, y lo conduce a
sala de operaciones.
Enfermera
Paciente orientado y
preparado para pasar a
quirfano.
Registrar datos
de admisin de
pacientes
EL personal de ESDOMED realiza el

registro para ingreso del paciente.
ESDOMED
Registro de ingreso
hospitalario.
Consulta externa,
emergencia y
servicios de
hospitalizacin
Definicin de fecha, hora

y responsable de la
ciruga.
Medico
Tcnico
anestesista
Medico tratante
---
Reduccin de riesgos
quirrgicos.
Reduccin de riesgos
quirrgicos.
Reduccin de riesgos
quirrgicos.
---
26
Ingresar paciente
previo a ciruga
El paciente es recibido en el servicio de

hospitalizacin.
Hospitalizacin
Paciente ingresado
previo a realizar ciruga.
Realizar ciruga
Paciente es sometido al acto quirrgico.
Centro quirrgico
Paciente operado
satisfactoriamente.
10
Paciente
estable?
Si el paciente no se encuentra estable

durante o posterior a su ciruga ir al paso
11. Si el paciente permanece estable ver
paso 12.
Mdico(a) tratante
---
11
Traslado a UCI,
o referir al nivel
superior
En caso de ser necesario los pacientes

inestables sern manejados en las
unidades de cuidado crtico, o debern ser
referidos al nivel superior.
Mdico(a) tratante
---
12
Brindar cuidados
de recuperacin
en sala de
operaciones
El personal mdico y de enfermera brindan

cuidados pos operatorios.
Centro quirrgico
Paciente preparado para

traslado al servicio final
o alta
13
La ciruga es
ambulatoria?
Si la ciruga realizada se clasifica como

ambulatoria ver paso 15, si se requiere
hospitalizacin ver paso 14
14
Hospitalizacin
post quirrgica
En servicio de hospitalizacin se cumplen

las indicaciones post operatorias y
cuidados de enfermera.
Personal de
hospitalizacin
Recuperacin
satisfactoria
15
Alta
Brindar orientacin y documentacin

correspondiente de referencia, retorno u
otros.
Mdico(a) tratante
Egreso del paciente
---
---
27
28
Instrumentos tcnicos Jurdicos de referencia

DOCUMENTO
Lineamientos Tcnicos para Ciruga mayor ambulatoria
Guas Clnicas de Atencin
Lineamientos tcnicos para la referencia, Retorno e interconsulta
Norma Tcnica de Estadsticas y Documentos Mdicos de Establecimientos de Salud.
Lineamientos tcnicos de mejora continua de la calidad en los hospitales de las RIISS.
Tabla 10: Fuentes de Verificacin a utilizar en el proceso

Nombre
Libros de registro de
cirugas
Expediente clnico
Descripcin
Es el libro, documento o registros
electrnicos en donde el
mdico(a) cirujano anota las
cirugas realizadas
pacientes
Tiempo de
conservacin
Responsable de
conservacin
Segn normativa
ESDOMED
ESDOMED
Segn normativa
ESDOMED
ESDOMED
29
Tabla 11: Control de cambios y actualizaciones del proceso

No.
No.
No.
No.
4
30
PROCESO DE ATENCIN EN SERVICIOS DE HOSPITALIZACIN

Propsito
Implementar y estandarizar la organizacin del proceso de de atencin en los servicios de
hospitalizacin en todos los hospitales de la red pblica, para facilitar la gestin de la atencin
de segn el nvel resolutivo de cada hospital y propiciar un escenario de mejora continua.
Alcance
El alcance del proceso se clasifica como institucional, debido a que para su adecuada
operatividad deben intervenir diversos actores de la red de salud, para lo que se vuelve
necesaria la coordinacin entre diferentes unidades administrativas.
Operativizacin
Cada hospital debe establecer los mecanismos necesarios para registrar y validar los
datos de ingreso hospitalario segn lo definido en la Norma tcnica de Estadsticas y
Documentos Mdicos de Establecimientos de Salud.
El personal de enfermera debe garantizar que el paciente sea ubicado en su unidad

de acuerdo a las indicaciones mdicas.
En caso de ser necesario el mdico(a) de staff hace una evaluacin inmediata de cada
paciente que lo amerite al momento del ingreso, para ello la enfermera responsable
debe dar aviso de tal necesidad.
El mdico(a) de staff es el responsable de establecer los planes de manejo y evaluar

la evolucin del paciente.
Segn el caso del paciente, se debe hacer uso de las Guas clnicas de atencin
correspondiente.
Debe cumplirse con todos los requisitos de documentacin y registro relacionados al

ingreso, estancia y egreso de hospitalizacin.
31

No
.
Secuencia de
Actividades
Responsable
Resultado esperado
Registrar orden de
ingreso
El encargado de admisin de pacientes

registra los datos necesarios del ingreso
hospitalario en los sistemas de registro
correspondientes.
ESDOMED
Registros de ingreso
actualizados
Recibir paciente y
asignar cama
Se recibe el paciente en el servicio de

destino cumpliendo los requisitos
documentales de registro y se asigna una
cama censable.(Procedimiento de ingreso).
Enfermera
Paciente encamado
Se requiere
atencin inmediata
del mdico(a)?
Si el paciente requiere atencin inmediata

ver paso 4 en caso contrario ver paso 5.
Enfermera
Evaluacin
inmediata y
definicin de
indicaciones
medicas
Si el paciente requiere atencin mdica

inmediata, enfermera da aviso al
mdico(a) de mayor jerarqua para que
este evalu al paciente y defina un manejo
inmediatamente.
Evaluar
sistemticamente y
definir indicaciones
medicas
---
Mdico(a) de
staff
Atencin inmediata en
hospitalizacin y
definicin de plan de
manejo inmediato
El mdico(a) a cargo evala al paciente

durante el cumplimiento de su rutina diaria
en el servicio de hospitalizacin definiendo
la condicin clnica del paciente y las
indicaciones mdicas.
Mdico de staff o
residentes
Definicin del plan de

manejo
Evaluar
indicaciones
medicas por medico
de staff en pasada
de visita
El mdico(a) de staff a cargo evala junto a

los agregados y/o residentes el plan de
manejo establecido durante la rutina de
pasada de visita.
Medico(a) de
staff
Plan de manejo
validado y establecido
Se requiere
interconsulta o
exmenes
complementarios?
El mdico(a) de staff decide la necesidad

de apoyo diagnostico, si es si, ver paso 8,
si no lo requiere ver paso 11.
Mdico(a) de
staff
Gestionar
interconsulta o
exmenes
complementarios
Segn la condicin clnica del paciente y a

criterio del mdico(a) tratante se debe
solicitar la participacin de mdicos(as) de
otra especialidad, y /o exmenes
complementarios.
Tomar muestras
El personal de enfermera toma muestra

para exmenes indicados.
Enfermera
Mdico(a) de
staff
Enfermera
Enfermera
---
Solicitud de apoyo
diagnostico realizado
Muestras para
exmenes tomadas
32
Secuencia de
Actividades
No.
10
Realizar
interconsulta o
exmenes
indicados segn
corresponda
Es la evaluacin por el mdico(a)

interconsultante y /o la realizacin y
obtencin de resultados de exmenes
complementarios.
Responsable
Mdico(a)
interconsultante
Servicios de
apoyo
diagnostico
Resultado esperado
Cumplimiento de
indicaciones mdicas
proporcionadas en
interconsulta y/o en
base a anlisis de
resultados de
exmenes
complementarios.
11
Cumplir
indicaciones
medicas y
procedimientos de
enfermera
La enfermera a cargo de la unidad debe

cumplir las indicaciones mdicas.
Enfermera
12
Paciente evoluciona
satisfactoriamente?
En caso de tenerse una evolucin

satisfactoria ver paso 13, en caso contrario
ver paso 18.
Mdico(a) de
Staff
13
Registrar evolucin
clnica en
expediente
Deben actualizarse todas las anotaciones

relacionadas a la evolucin clnica del
paciente y todos los registros propios del
servicio.
Mdico(a) de
Staff o residente
Cumplimiento de
requisitos
documentales
14
Actualizar notas de
enfermera
El personal de enfermera actualiza las

notas correspondientes en el expediente.
Enfermera
Expediente de paciente
actualizado
Alta
Brindar a paciente orientacin sobre su

patologa y finalizacin de tratamiento de
forma ambulatoria (segn el caso) as
como medidas de autocuido.
15
Mdico(a) de
Staff o residente.
Enfermera
Cumplimiento del plan

de manejo
---
Paciente estable y en
condiciones de alta
16
Preparar y entregar
documentacin de
citas, referencia o
retorno
Enfermera entrega y explica

documentacin de alta.
Enfermera
Cumplimiento de
requisitos
documentales
17
Explicar Referencia
o Retorno
El personal de enfermera orienta al

paciente sobre la importancia de cumplir la
referencia o retorno, segn corresponda.
Enfermera
Paciente orientado
sobre importancia
referencia-retorno
18
Existe condicin
crtica?
En caso de determinarse una condicin

inestable ver paso 19, en caso contrario ver
paso 5.
Mdico de Staff
Manejo de paciente critico.
Mdico de Staff
19
Traslado a UCI, o
referencia al nivel
superior
---
Manejo adecuado del

paciente
33
34
Instrumentos Tcnico Jurdicos de Referencia

DOCUMENTO
Tabla 13: Fuentes de verificacin a utilizar en el proceso

Nombre
Descripcin
Tiempo de
conservacin
Responsable de
conservacin
Censo diario de
paciente
Es el registro de los paciente

ingresados por cada da y su
permanencia en el servicio de
hospitalizacin
Segn normativa
ESDOMED
ESDOMED
Expediente clnico

pacientes
Segn normativa
ESDOMED
ESDOMED
35
Tabla 14: Control de cambios y actualizaciones del Proceso

No.
No.
No.
No.
4
36
PROCESO DE ATENCIN DE LA UNIDAD DE EMERGENCIA

Propsito
Implementar y estandarizar la organizacin del proceso de atencin de la Unidad de
Emergencia en todos los hospitales de la red pblica, para facilitar la gestin de la
atencin brindada y propiciar un escenario de mejora continua.
Alcance
El alcance del proceso se clasifica como sectorial, debido a que para su adecuada
operatividad deben intervenir diversos actores de la red de atencin, para lo que se
vuelve necesaria la coordinacin entre diferentes instituciones y unidades
administrativas.
Operativizacin
No debe negarse el acceso a ninguna persona que manifieste su necesidad de

atencin en la Unidad de Emergencia.
Toda persona que de alguna forma manifiesta su necesidad de atencin en la unidad

de emergencia debe ser evaluada por personal mdico.
El profesional que evala a las personas al momento de su arribo en ambulancia u

otro vehculo al parqueo del servicio de emergencia debe ser un profesional
capacitado en triage, a fin de determinar el nivel de complejidad que pudieran
presentarse.
Es el responsable de realizar el triage quien defina el tiempo de atencin al paciente.
En caso que sea llevado a la emergencia del hospital, una persona fallecida, debe
dejarse evidencia de la condicin del paciente, solventando requisitos legales y
operativos.
Las evaluaciones clnicas deben ser de acuerdo a Guas Clnicas oficiales.
Los destinos posibles del paciente estabilizado podrn ser: partos, cuidados
intensivos, hospitalizacin, sala de operaciones o referido a un centro de mayor
complejidad.
Si el mdico(a) tratante en la unidad de emergencia, decide segn la evaluacin

realizada al paciente, que este amerita manejo mdico, el servicio destino puede ser
el rea de observacin u hospitalizacin, segn caso particular.
El(la) paciente fallecido(a) debe ser trasladado a la morgue.
En caso de referencia se utiliza, los Lineamientos de Referencia Retorno e

interconsulta en las RIISS.
37
La jefatura de la Unidad es la responsable de velar por que se cuenten con los

insumos y medicamentos necesarios para la atencin oportuna de los(as) pacientes.

No
.
Secuencia de
Actividades
Responsable
Resultado esperado
Orientar al
paciente en
portera
El personal de portera orienta de forma clara

hacia adonde debe dirigirse el paciente para
recibir la atencin solicitada.
Servicios
Generales
Orientacin del
paciente
El paciente
arriba en
Vehculo?
El profesional responsable de realizar el

triage evala la condicin del paciente.
El profesional
responsable de
realizar el triage
---
Condicin del
paciente
Si el paciente se encuentra fallecido ver paso

4, si se encuentra vivo, ver paso 5.
El profesional
responsable de
realizar el triage
---
Manejo del
cadver
Se deben brindar las instrucciones para

manejo del cadver por la institucin
correspondiente.
El profesional
responsable de
realizar el triage
Manejo adecuado del

cadver
Evaluar
prioridad de
atencin
El profesional responsable de realizar el

triage define la prioridad de atencin del
paciente.
El profesional
responsable de
realizar el triage
Establecer la prioridad
de atencin del
paciente
Tipo de
Prioridad
Si el profesional responsable de realizar el

triage define que es Prioridad I, pase al paso
7, si es Prioridad II o III pase al paso 14
El profesional
responsable de
realizar el triage
Pasa atencin
en Mxima
Urgencia
El equipo mdico de emergencia atiende a

paciente en mxima urgencia,
Unidad de
Emergencia
Atencin adecuada del

paciente
Evaluar si el
paciente
corresponde al
nivel de
atencin del
hospital
El equipo mdico de emergencia atiende a

paciente en mxima urgencia, y evala la
capacidad resolutiva del hospital a fin de
decidir si el paciente corresponde al nivel
hospitalario o debe ser referido al nivel
superior.
Unidad de
Emergencia
Decisin si el paciente
continuar siendo
atendido en la
institucin, o debe ser
referido al nivel
superior.
Toma de datos
y preparar
expediente
El personal de ESDOMED toma datos para

elaborar expediente, este paso debe ser
simultaneo con el paso 8.
10
El paciente
corresponde al
nivel de
atencin del
hospital?
Si el paciente no corresponde al nivel

hospitalario ver paso 11, de lo contrario ver
paso 12
ESDOMED
---
Expediente elaborado
Equipo mdico
de emergencia
38
No
.
Secuencia de
Actividades
11
Referir al nivel
correspondiente
Si se determina que el paciente no

corresponde al nivel hospitalario, referir al
nivel correspondiente una vez se encuentre
estabilizado el paciente y previa
coordinacin.
12
Brindar atencin
mdica o
quirrgica segn
corresponda
Segn cada caso, se brinda al paciente

tratamiento mdico o quirrgico, segn
corresponda.
Equipo mdico
de emergencia
Atencin oportuna y
adecuada del paciente
13
Hospitalizar
Segn la atencin brindada, hospitalizar en el

rea correspondiente.
Equipo mdico
de emergencia
Atencin adecuada del

paciente
14
Realizar
evaluacin
mdica
Una vez definido que el paciente es Prioridad

II o III, se debe brindar una evaluacin
mdica.
Equipo mdico
de emergencia
15
Se necesitan
exmenes y/o
interconsulta
mdica?
Son necesarios para el paciente exmenes

de apoyo diagnstico y /o interconsulta
mdica, si es Si ver paso 16, si es No ver
paso 18.
Unidad de
emergencia
16
Gestin de
exmenes y/o
Interconsulta
mdica
Se debe realizar la gestin para la toma y

realizacin de exmenes de apoyo
diagnstico y/o interconsulta mdica.
Unidad de
emergencia
17
Reevaluar con
resultados de
exmenes y/o
interconsulta
Un vez se tenga el resultado de exmenes

y/o interconsulta mdicas indicadas reevaluar
caso de paciente.
Unidad de
emergencia
Reevaluacin mdica
18
El paciente
amerita manejo
quirrgico?
Definir si el manejo de resolucin de

patologa es quirrgico, si es Si ver paso 19,
si es NO, ver paso 21
Unidad de
emergencia
---
19
Tomar datos y
preparar
expediente
El(la) tcnico(a) de ESDOMED toma datos y

prepara expediente.
ESDOMED
20
Preparar
paciente y
trasladar
Una vez definido el manejo del paciente, el

personal de enfermera lo prepara y traslada
al servicio o unidad hospitalaria
correspondiente segn cada caso.
Unidad de
emergencia
Paciente en servicio o
unidad correspondiente
21
El paciente
amerita manejo
mdico.
Definir si el manejo de resolucin de

patologa es mdico, si es Si ver paso 22, si
es NO ver paso 24
Unidad de
emergencia
---
Responsable
Unidad de
Emergencia
Resultado esperado
Paciente estabilizado y
referido al nivel
hospitalario
correspondiente
Evaluacin mdica
completa
Exmenes y/o
interconsulta mdica
realizadas
Expediente disponible
39
22
Tomar datos y
preparar
expediente
El tcnico de ESDOMED toma datos y

prepara expediente
Preparar paciente
y trasladar
Una vez definido el manejo del paciente, el

personal de enfermera lo prepara y traslada
al servicio o unidad hospitalaria
correspondiente segn cada caso.
23
24
El paciente no
amerita manejo
mdico ni
quirrgico
Si el paciente segn la evaluacin realizada

no amerita para la resolucin de su
patologa tratamiento mdico, ni quirrgico,
debe ser referido a consulta externa
correspondiente o al nivel de atencin
correspondiente.
ESDOMED
Unidad de
emergencia
Unidad de
emergencia
Expediente disponible
Paciente en servicio o
unidad
correspondiente
Derivacin oportuna
de paciente.
40
41
Proceso de atencin en la Unida de Emergencia (continuacin)

Equipo Medico de emergencia
ESDOMED
Enfermera de
emergencia
14
Evaluacin
medica
15
Requiere
exmenes/
interconsulta?
no
si
16
Gestionar
exmenes o
interconsulta
17
Reevaluar con
resultados
18
Manejo quirrgico
si
19
Tomar datos y
preparar
expediente
20
Preparar paciente
y trasladar al
servicio destino
22
Tomar datos y
preparar
expediente
23
Preparar paciente
y trasladar al
servicio destino
no
21
Manejo Mdico
si
no
24
Alta, referencia a
consulta externa o
al nivel
correspondiente
Fin del proceso
42
Instrumentos tcnico jurdicos de Referencia.

DOCUMENTO
Tabla 16 : Fuentes de verificacin a utilizar en el proceso

Nombre
Descripcin
Tiempo de
conservacin
Responsable de
conservacin
Censo diario de
paciente
Es el registro de los paciente

ingresados por cada da y su
permanencia en el servicio de
hospitalizacin
Segn normativa
ESDOMED
ESDOMED
Expediente clnico

pacientes
Segn normativa
ESDOMED
ESDOMED
43
VI. Disposiciones finales

A. Sanciones por el incumplimiento
Todo incumplimiento al presente manual, ser sancionado de acuerdo a lo prescrito en las
Leyes administrativas pertinentes.
B. De lo no previsto
Lo que no est previsto en el presente manual, se debe resolver a peticin de parte, por
medio de escrito dirigido al Titular de esta Cartera de Estado, fundamentando la razn de lo
no previsto tcnica y jurdicamente.
VII. Vigencia
El presente manual entra en vigencia a partir de la fecha de su oficializacin por parte de la
Titular.
San Salvador, a los veintids das del mes de septiembre de dos mil catorce.
44

Manual de Procedimientos Atencion Hospitalaria

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MINISTERIO DE SALUD

MANUAL DE PROCESOS EN LA ATENCIN

San Salvador, septiembre de 2014

San Salvador, El Salvador, septiembre de 2014.

El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Polticas de Salud. Viceministerio de

DRA. ELVIA VIOLETA MENJIVAR

DR. JULIO OSCAR ROBLES TICAS

DR. EDUARDO ESPINOZA FIALLOS

Direccin Nacional de Hospitales

Dr. Vctor Odmaro Rivera Martnez

Direcccin de Regulacin y Legislacin en Salud

Ing. Roberto Rodas

Dr. Jorge Alberto Melgar, Director Hospital

Hospital Nacional de Ahuachapn

Hospital Nacional de Cojutepeque

Que de conformidad al Art. 42 Numeral 2 del Reglamento Interno del rgano

POR TANTO: en uso de sus facultades legales, ACUERDA emitir el siguiente:

Propsito, alcance y polticas de cada proceso.

Descripcin de cada proceso catalogado como esencial.

Flujograma o carta de proceso.

Documentos de referencia y registros.

Control de cambios y actualizaciones del procedimiento.

I. Objetivos del Manual

II. Marco legal y de referencia

Carta Iberoamericana de la calidad en la Gestin Pblica junio 2008

La gestin por procesos en la Administracin Pblica debe tener en cuenta que el

La direccin estratgica supone un enfoque flexible, que se anticipa y adapta a las

La direccin estratgica se basa en el ciclo de mejora: establecimiento de objetivos y

La gestin por procesos implica el desarrollo de las actuaciones siguientes:

d. La definicin secuencial detallada y precisa de las diferentes actividades que

La definicin de indicadores que permitan la medicin y control del desarrollo de la

g. La definicin y desarrollo de un sistema de gestin que permita el seguimiento,

La mejora de la normatividad persigue el establecimiento de un marco normativo sencillo que

III. Determinacin de los procesos claves o esenciales.

Tabla 1: Cuadro analtico funcional para la identificacin de los procesos

RGANOS QUE INTERVIENEN

-ESDOMED (Admisin de pacientes)

-Consulta externa (manejo de ciruga

FUENTE: Direccin Nacional de Hospitales, Ministerio de Salud, agosto de 2013.

Determinacin de la relacin entre los procesos y los requerimientos funcionales y

FUENTE: Direccin Nacional de Hospitales, Ministerio de Salud, agosto de 2013.

Considerando los criterios anteriores se define las siguientes relaciones:

Atender consultas externas

FUENTE: Direccin Nacional de Hospitales, Ministerio de Salud, agosto de 2013.

Estructuracin de los procesos

FUENTE: Direccin Nacional de Hospitales, Ministerio de Salud, agosto de 2013.

IV. Definicin de las relaciones entre procesos claves o esenciales

Definicin de criterios de relacin

FUENTE: Direccin Nacional de Hospitales, Ministerio de Salud, agosto de 2013.

Esquema 1: Ejemplo de esquema de relacin de procesos esenciales.

FUENTE: Direccin Nacional de Hospitales, Ministerio de Salud, agosto de 2013.

Una vez definidos los criterios de relacin y realizado el anlisis de relaciones

Esquema 2: Mapa de procesos.

FUENTE: Direccin Nacional de Hospitales, Ministerio de Salud, agosto de 2013.

V. Descripcin de los procesos clave

A continuacin se hace la descripcin de cada uno de los procesos.

Deben respetarse las instrucciones dispuestas en los diferentes instrumentos emitidos y

La elaboracin y manipulacin de los expedientes clnicos y todos sus formularios deben

El mdico(a) de consulta debe atender a cada paciente citado dedicndole el tiempo

No debe propiciarse la atencin de consulta subsecuente innecesaria. Cada hospital

Los exmenes de laboratorio se programan en funcin de la fecha de prxima cita. El

La fecha en que se entregan los resultados de exmenes de laboratorio no debe exceder

La cita subsecuente debe asignarse en el cupo ms prximo a la fecha indicada por el