Juan P. Reyes, Ricardo Espinosa-Tanguma, Mara A.

Basurto, Ulises Meza, Patricia Prez-Cornejo,

Jorge Arreola, Rafael Rubio
"Role of endothelial integrins in flow transduction: A review and a novel experimental approach
Episteme No. 8-9 Ao 2, Octubre-Diciembre 2006
http://www.uvmnet.edu/investigacion/episteme/numero8y9-06/
Fecha de consulta:

Recubrimiento pulpar y pulpotoma,

como alternativas de la endodoncia preventiva
Eduardo Ensaldo Fuentes
FES Iztacala-UNAM
Eduardo Ensaldo Carrasco
IDAP-UNAM

Resumen
El recubrimiento pulpar y la pulpotoma conforman parte de la filosofa de la
endodoncia preventiva, cuyo objetivo principal es reducir la necesidad de una
intervencin radical, como es la pulpotoma total.
El hidrxido de calcio se sigue aplicando rutinariamente como material de primera y
nica eleccin en recubrimientos pulpares, sin embargo, se ha observado que
independientemente del material con el que se efecte el recubrimiento; pudiendo
ser eugenato de zinc, amalgama o resina composite, hay cicatrizacin normal. El
presente trabajo hace una revisin actualizada del uso y aplicacin de diferentes
materiales y la respuesta pulpar.
...............

Filosofa de la endodoncia preventiva

El derecho a la salud es un concepto que se trasciende a s mismo, pues estn implcitos derechos
sociales, culturales y econmicos. Los individuos y la sociedad han de reclamarlos porque les
pertenece y son justos. [1]

En 1969, la American Dental Association (ADA) inform que los dentistas

estadounidenses: extrajeron 56 millones de dientes, colocaron 213
millones de obturaciones, hicieron 4 millones de puentes, 10 millones de
prtesis parciales o totales y efectuaron 9 millones de obturacin de
conductos radiculares. Estos 292 millones de casos de tratamiento dental
tuvieron una relacin directa con la muerte pulpar. [2]
Es evidente que algunos millones de estos casos pudieron haberse
prevenido, sobre todo si reconocemos que los procedimientos que
realizamos los dentistas es la segunda causa de enfermedades pulpares.
La medicina preventiva, dentro de la salud pblica, es hoy da el principal objetivo de la mayor
parte de los programas sanitarios y constituye el futuro de la medicina.[3]
La endodoncia preventiva, significa la aplicacin de todas las normas que han surgido del
conocimiento e investigacin para evitar las enfermedades dentales y la realizacin de los
diferentes procedimientos odontolgicos restauradores, apropiados para evitar la lesin pulpar
irreversible.
Al hablar de prevencin los diferentes autores hacen clasificaciones de toda ndole, Kuttler las
divide en: relativas al paciente y relativas al clnico [4], Ingle habla de acciones individuales,
colectivas y las que corresponden a los procedimientos en el consultorio dental. Massler la define
diciendo que la endodoncia preventiva debera incluir los siguientes objetivos:
Prevenir la exposicin, inflamacin o muerte pulpar.
Preservar la vitalidad pulpar cuando la pulpa se infecta o enferma.
Lograr la curacin pulpar en las condiciones antes citadas y de ese modo reducir la
necesidad de una intervencin radical, como es la pulpectoma total.
Leavell y Clark consideran el concepto de prevencin con respecto al individuo y no simplemente a
la enfermedad o al rgano involucrado. De acuerdo con estos autores, se considera grficamente
a la enfermedad como una flecha que comienza con el primer alejamiento de la salud y que
finaliza con la muerte, la discapacidad o la restitutio ad integrum.
Los recubrimientos pulpares y maniobras endodnticas en general, son medidas preventivas de
tercer nivel, ya que mejoran eficientemente la capacidad de individuo para usar sus dientes
remanentes [5].
Al parecer esta ltima clasificacin abarca cualquier otra, y dentro de cada uno de sus incisos, se
puede incluir cualquier variante o adelantos que puedan surgir en cuanto a la investigacin.
Justificacin
La conservacin de la vitalidad pulpar a travs de procedimientos preventivos como los
recubrimientos pulpares, contribuye a la formacin de dentina peritubular (esclertica) y
reparativa ante la estimulacin biolgica y patolgica. El tejido pulpar (con su circulacin que se
extiende hasta la dentina tubular) mantiene la dentina hmeda, hacindola ms resistente y
resilente. Estas caractersticas le dan poder al diente para soportar totalmente con xito las
fuerzas de la masticacin.
En diversos estudios reportan la alta incidencia de fallas en dientes restaurados
endodnticamente, debido a que un diente no vital requiere 2.5 veces ms para registrar la

respuesta propioceptiva y al colocar endopostes en dientes tratados endodnticamente las

fracturas se incrementan [6].
Mayores avances se han realizado en la prctica de recubrimiento pulpar, con un amplio rango de
xito, otros estudios han demostrado la capacidad inherente de la pulpa para sanar a travs de la
formacin de un puente dentinario mediante un sellado biolgico y una restauracin que evite la
microfiltracin.
Langeland concluye de sta forma: La prevencin del dao pulpar empieza con la prevencin de
cualquier clase de trauma (caries, atricin, etc.) que requiere tratamiento. En el caso de la terapia
necesaria, el xito es alcanzado solamente si cada paso de cada procedimiento se efecta segn
los mtodos biolgicamente aceptables para prevenir dao pulpar de naturaleza iatrognica. [7].

...............
Recubrimiento pulpar indirecto
El recubrimiento pulpar indirecto es el procedimiento mediante el cual se retiene una pequea
cantidad de dentina cariosa en la zona profunda de la preparacin de la cavidad, a fin de evitar la
exposicin pulpar. Luego sobre la dentina cariosa, se deja sellado con un medicamento que
fomente la recuperacin pulpar. Posteriormente a las 6 u 8 semanas, se volver a entrar a la
cavidad, se retirar el tejido carioso y se restaurar el diente permanentemente. [8]
El trmino recubrimiento pulpar indirecto, implica que no hay una contacto directo entre los
materiales que se utilizan para el procedimiento de proteccin de la cavidad profunda prepulpar y
la pulpa, ya que existir una capa delgada de dentina afectada. Fusayama y colaboradores
demostraron que, en la caries aguda, existe una capa profunda de dentina de hasta 2 mm
reblandecida y de color anormal, pero sin la presencia de microorganismos, susceptible de
remineralizarse y debe conservarse [9, 10]. Cuando se elimina la dentina infectada puede
remineralizarse y los odontoblastos forman dentina reparadora, evitando as la exposicin pulpar.
[11]
Indicaciones
El recubrimiento pulpar indirecto, esta indicado en:

Caries profunda que no involucren la pulpa.

Pulpitis agudas puras ocasionadas al preparar cavidades o muones, y las producidas por
fracturas a nivel dentinario.
En pulpitis transicionales o reversibles, que puedan provocar un dao irreversible a la
pulpa.
Ocasionalmente en pulpitis crnica parcial sin necrosis.

En ocasiones es difcil diferenciar clnicamente el lmite entre la dentina infectada y la dentina

afectada. sta ultima capa de dentina puede estar un poco reblandecida y probablemente con
bacterias, esto podra contradecir el principio de Black de eliminacin de toda dentina cariosa
remanente, pero la experiencia clnica lo justifica.
Contraindicaciones
El recubrimiento pulpar indirecto est contraindicado en:

Caries profunda que involucre la pulpa.

Pulpitis aguda irreversible.
Pulpitis crnica parcial con necrosis.
Pulpa con retraccin cameral severa y conductos estrechos.

Ventajas

La esterilizacin de la dentina cariosa residual es ms fcil de lograr.

Previene una lesin pulpar irreversible.
Conserva el sellado natural de la pulpa.
Refuerza la dentina remanente al estimular la formacin de dentina reparativa.
Comodidad del paciente.
La caries dental se detiene.
Bajo costo, porque puede no requerirse procedimientos endodnticos considerables y
restaurativos subsiguientes.

Desventajas

Necesidad de obturar para evitar microfiltraciones, desobturar para remover caries

remanente de la dentina afectada y volver a obturar.
Puede enmascarar inflamaciones crnicas con necrosis y mineralizacin difusa
asintomticas por meses incluso aos. [12]
Dificultad para diferenciar la dentina infectada de la dentina afectada, posibilitando un
herida pulpar. [13]

Material y equipo
El material y equipo requerido para el recubrimiento pulpar indirecto consiste en:

Instrumental bsico odontolgico.

Equipo para anestesia y aislamiento.
Piezas de mano de alta y baja velocidad.
Cucharillas y escavadores.
Equipo para irrigacin.
Equipo para aspirar y secar.
Aplicadores de hidrxido de calcio.
Hidrxido de calcio qumicamente puro.
Agua bidestilada.
Equipo y materiales para sellar y obturar.

Tcnica
El recubrimiento pulpar indirecto se realizar de la siguiente forma:
1.
2.
3.
4.
5.

Tomar una radiografa preoperatoria.

Hacer pruebas de vitalidad pulpar.
Anestesia local.
Aislamiento del campo operatorio, con dique de hule.
Se prepara la cavidad con abundante irrigacin, con fresas de bola grande bien afiladas y
sin hacer exagerada presin, con el objeto de no aadir factores iatrognicos por
calentamiento y presin al procedimiento, se retira la dentina infectada, respetando la
dentina afectada. Podemos usar un escavador grande segn el caso, teniendo mucho

cuidado de no forzarlo ya que podramos penetrar la cmara pulpar. Para evitar la filtracin
debemos asegurarnos de eliminar toda la caries de los mrgenes de la cavidad. En
ocasiones podremos observar en la zona a recubrir, una capa delgada, reblandecida y con
una ligera coloracin cremosa o bien se transluce el color rosa de la pulpa.
6. Secar la cavidad indirectamente, rebotando el aire en un espejo dental, de tal manera que
llegue a la cavidad sin mucha presin, no desecar la dentina, ya que esto es un factor
irritante debido al cambio de gradiente, que adems provoca dolor.
7. Se coloca la pasta de hidrxido de calcio con su aplicador sobre la dentina afectada,
idealmente de una manera suave.
8. Se cubre con una pasta de eugenato de zinc y se obtura con amalgama. El sellado es
importantsimo ya que reduce las microfiltraciones, que como se ha demostrado
actualmente es la piedra angular para el xito del recubrimiento.
9. El diente tratado se volver a abordar a las 6 u 8 semanas. Se extirpa la caries remanente
y se vuelve a sellar. Se ha demostrado que la velocidad aproximada de depsito de la
dentina reparadora es de 1.4 um/da tras las preparaciones cavitarias en humanos y que al
cabo de 48 das baja drsticamente su velocidad. [14]
El xido de zinc con eugenol ha sido propuesto como una alternativa para los recubrimientos
pulpares indirectos, debido a su efecto antibacterial, analgsico y de poca toxicidad, adems de
que es un buen sellador, que impide filtraciones y favorece la remineralizacin de la dentina,
quitando as el sustrato a las bacterias y nivelando con esto el pH [15, 16, 17].
Existe desacuerdo entre diversos investigadores, en relacin a nuevos materiales para realizar los
recubrimientos pulpares tanto directos como indirectos (esto lo ampliaremos ms adelante), con
la introduccin en el mercado odontolgico de adhesivos dentinarios a base de resina, se ha
ocasionado una revolucin entre los conservadores y los innovadores. Ambos tiene estudios que
apoyan sus propuestas, pero hasta el momentos no hay algo definitivo. Cohen en su 8. Edicin al
igual que Zeltzer y Bender recomiendan seguir procedimientos conservadores en tanto no haya
seguimientos histolgicos e investigacin a largo plazo, aunque reconocen las nuevas aportaciones
y sus resultados.
Consideraciones Histolgicas del recubrimiento pulpar indirecto:
El hidrxido de calcio provoca una zona de necrosis estril con hemlisis y coagulacin de
albmina, estimulando la formacin de dentina terciaria.
A pesar de que la lesin sea arrestada o restaurada antes de llegar a .5mm de la pulpa, el
gradiente de difusin de metabolitos bacterianos puede alcanzar la pulpa iniciando as una
respuesta inflamatoria. Si la dentina reparativa es traspasada permitiendo la penetracin de un
gran numero de bacterias, la respuesta vascular, inflamatoria y fagoctica ser insuficiente
ocasionando necrosis pulpar. [18]

...............
Recubrimiento pulpar directo
El recubrimiento pulpar directo, es la proteccin de una herida o exposicin iatrognica mediante
pastas o sustancias especiales, con la finalidad de cicatrizar y preservar la vitalidad pulpar. La
comunicacin pulpar puede ocurrir accidentalmente y de manera innecesaria al preparar un
mun, por trauma o por la remocin de una caries profunda.
Indicaciones

El recubrimiento pulpar directo est indicado cuando:

La exposicin tuvo causas mecnicas iatrognicas.

El diente estaba previamente aislado.
La exposicin pulpar es pequea y el diente presenta condiciones de salud pulpar.
El diente es joven, rico en clulas y est asintomtico.
Exposicin pulpar por fractura complicada de la corona.

Contraindicaciones

Pulpa envejecida.
Pulpa con patologa irreversible.
Hemorragia excesiva en el lugar de la exposicin

Ante la destruccin de la capa odontoblstica, los fibroblastos o clulas mesenquimatozas

indiferenciadas, se organizan para formar una matriz. Esta matriz incluye, componentes celulares
y vasculares, que se mineralizan de forma irregular. Esta dentina reparativa tambin se le conoce
como, dentina terciaria. [18]
Independiente del material empleado para un recubrimiento pulpar, existen otros factores que
debemos tomar en cuenta, que influyen directamente en el xito o fracaso ante una exposicin
pulpar:

Tamao de la exposicin pulpar. Diversos estudios sugieren que el tamao de la exposicin

pulpar puede influir en el proceso de reparacin y que ste debe ser de menos de 1mm. Y
que el paciente debe de ser joven [19], aunque exi sten otros estudios [20] que mostraron
un 96% de xito a 18 meses con un rango de exposicin de 0.5 a 4.0 mm en dientes con
races maduras e inmaduras, de esto los autores deducen que el contacto del hidrxido de
calcio con el tejido pulpar es preponderante para la formacin de dentina terciaria. [21]
Presencia de limadura de dentina. Es posible la introduccin de pequeos fragmentos de
dentina en la pulpa, debido al uso de los instrumentos al remover la caries. La controversia
de esto surge porque hay autores que recomiendan recubrir con limadura dentinaria por
que esto favorece la formacin del puente dentinario [20 23, 24]. Lo que se ha observado
es que la introduccin profunda de limaya dentinaria produce inflamacin pudiendo
conducir a la necrosis pulpar. [25]
Control de la Hemorragia. Si no hay control de la hemorragia o del plasma por el corte de
la dentina, las protenas de estos fluidos, se fermentarn y producirn filtraciones que
llevarn al fracaso del recubrimiento pulpar directo. Tradicionalmente, se utilizan pequeas
torundas de algodn estril, o bien sulfato frrico, hipoclorito de sodio, electrocauterium o
lser, que han demostrado algn xito.
Extrusin del tejido pulpar. La inflamacin que precede al recubrimiento pulpar directo,
puede ocasionar que se obstruya el tejido pulpar hacia la perforacin, desajustando o
debilitando el propio recubrimiento, ello ocasiona filtraciones que pudieran conllevar a la
inhibicin de la formacin del puente dentinario y producir una lesin pulpar irreversible.
Impactacin del material de recubrimiento pulpar directo. Idealmente los materiales del
recubrimiento pulpar directo deben colocarse suavemente, para evitar la introduccin de
material que en lugar de ayudar a la reparacin se convierte en un factor etiolgico para
producir una lesin irreversible. La respuesta pulpar depender de la naturaleza qumica
del material as como de la cantidad de ste.
Estimulacin para produccin de embolia pulpar. Partculas del material de recubrimiento
pueden entrar a la circulacin, bloqueando los pequeos vasos, en el caso del hidrxido de
calcio y debido a su pH alto, produce momificacin e inflamacin.

Materiales utilizados para el recubrimiento pulpar directo.

En la asociacin de Missouri, el Dr. F.A. Hunter proclamaba la salvacin de la pulpa y apuntaba:
Puedo salvar hasta restos de pulpa por ms pequeos que sean. Ahora, en relacin a la
composicin y mezclado de mi recubrimiento infalible puedo decir:
Melaza de Sorgo, 0.55 lt.
Excremento de gorrin ingls, 454 g.
debo confesar que a pesar que mi xito ha sido de un 98% en los casos con ste recubrimiento,
nunca he experimentado con gallinas el Dr. Hunter tom asiento en medio de un torrente de
aplausos [26].
Lo anterior, aunque parece una broma, forma parte de la historia en la bsqueda del material
ideal para realizar los recubrimientos pulpares.

Hidrxido de calcio. Antes de 1930, ao en que Hermann [27] introdujo el hidrxido de

calcio como agente de recubrimiento de la pulpa, la terapia pulpar se hacia mediante la
desvitalizacin con arsnico y otros agentes de fijacin. Hermann demostr la formacin de
dentina terciaria sobre los lados amputados de las pulpas dentales recubiertas con
hidrxido de clcico.

Cuando se aplica directamente el hidrxido de calcio sobre el tejido pulpar, aparece una necrosis
del tejido pulpar subyacente y una inflamacin del tejido contiguo. Asimismo, se forma un puente
de dentina en la unin del tejido necrtico con el tejido pulpar vital inflamado. Aunque el hidrxido
de calcio es efectivo, no se conocen bien sus mecanismos de accin.

Cuando se aplica al tejido pulpar, los compuestos de alcalinidad similar

(con un pH de 11) producen una necrosis. El hidrxido de calcio
mantiene el estado local de alcalinidad que necesita la formacin de
hueso o de dentina. Por debajo de la regin donde ocurre la necrosis.
Cuando la dentina recibe un estmulo suficientemente agresivo para
destruir los odontoblastos, los fibroblasto o clulas mesenquimatozas
de la pulpa. Son diferenciadas para estimular la organizacin, la
secrecin de matriz as como las funciones mineralizantes que antes
realizaban los odontoblastos originales.
Esta matriz incluye componentes celulares y vasculares de la pulpa que estn organizados de
forma irregular. Esta dentina tambin se llama, terciaria, reactiva, de respuesta o dentina
irregular, este proceso tarda aproximadamente de uno a tres meses.
Ocasionalmente y pese a la formacin de un puente de dentina, la pulpa sigue presentando una
inflamacin crnica o bien experimenta una necrosis. Asimismo, tras el recubrimiento, puede
aparecer un fenmeno de reabsorcin interna. En otros casos, la completa mineralizacin del
tejido pulpar de los conductos. Por esta razn algunos autores estn en contra de los
recubrimientos pulpares, y recomiendan utilizarlo slo en aquellos dientes que no han completado
la formacin de su raz, a condicin de que una vez que se haya completado sta, se realizar la
pulpectoma.
Experimentos con iones de calcio radioactivos inyectados por va intravenosa demostraron, al ser
localizados en la dentina de reparacin, que los iones de calcio procedentes del hidrxido no

participan en la formacin de esta nueva dentina [28, 29, 30]. Por lo tanto, se comprob que el
calcio del puente de dentina procede de la circulacin sangunea.
Existen muchos productos en el mercado, pero lo ms recomendable es el uso de hidrxido de
calcio qumicamente puro, sin aditivos, mezclado con agua bidestilada. Este producto tiene un pH
entre 12.3 y 12.5, siendo necesario que sea fresco, ya que despus de un tiempo prolongado de
exposicin al medio ambiente se transforma en carbonato de calcio, lo que lo hace ineficaz para el
procedimiento de recubrimiento pulpar directo.
Algunos argumentan que el hidrxido de calcio no es el mejor material debido a que sus efectos
antimicrobianos son de corta duracin y la microfiltracin que puede ocurrir debajo de la
restauracin. La resina adhesiva se ha reportado como una mejor opcin.
Recubrimiento pulpar directo con adhesivo dentinario y resina composite
Aunque el procedimiento aun es objeto de controversias, son numerosos los investigadores que
defienden la obturacin directa de las exposiciones pulpares [31, 32], Cox et al [33, 34]
demostraron que la cicatrizacin de la exposicin pulpar no depende exclusivamente de los efectos
estimulantes de un tipo particular de medicamento. Por el contrario, la cicatrizacin est
relacionada con la capacidad del agente de recubrimiento y del material de la restauracin
definitiva para conseguir un sellado biolgico contra las microfiltraciones bacterianas que pueden
aparecer a lo largo de la interfase de superficie.
En experimentos [35, 36] realizados se observ que independientemente del material con el que
se efecte el recubrimiento pulpar directo, pudiendo ser cemento de silicato, cemento de fosfato
de zinc, amalgama y resina composite, hubo cicatrizacin normal, similar a la observada con el
hidrxido de calcio, siempre y cuando exista un adecuado sellado marginal. Bajo la accin de los
cementos cidos y la resina composite, la existencia de un sellado marginal adecuado para
prevenir microfiltraciones bacterianas permiti una reorganizacin de las clulas con formacin de
puente de dentina.
Los datos disponibles sugieren que, si bien en ausencia de
microfiltraciones bacterianas la pulpa dental tiene la capacidad de
cicatrizacin inherente, siendo necesaria la presencia de una irritacin
menor para que ocurra la reparacin de los tejidos duros. Estos
autores llegaron a la conclusin de que ni el hidrxido clcico ni
cualquier material de restauracin concreto o un pH determinado es el
causante de la estimulacin de la cicatrizacin pulpar o de la aparicin
de un puente de dentina, sino que se trata de una respuesta gentica
hereditaria y secundaria a la exposicin de una irritacin menor [37].
Asimismo, los resultados de estos autores concuerdan con experimentos realizados por Kakehashi
y colaboradores [38] exponiendo pulpas dentales de ratas comunes a su propia flora, lo que dio
lugar al desarrollo de lesiones pulpares y perriradiculares, pero en ratas gnotobiticas (libres de
grmenes). No desarrollaron lesiones y comprobaron la aparicin de cicatrizacin pulpar formando
puentes dentinarios, independientemente de la intensidad de la exposicin pulpar, lo que
demostr que la ausencia o presencia de bacterias era un factor determinante de la enfermedad
pulpar.
En un estudio [39] Cox CF et al sobre la formacin de puentes de dentina terciaria formada
despus del recubrimiento con hidrxido de calcio, se demostr que en el 95% de los casos
existen mltiples defectos de tipo tnel abiertos a la pulpa subyacente, aunado al
reblandecimiento del mismo, lo que permite la aparicin de filtraciones al cabo de 1 o 2 aos e
inflamacin pulpar recurrente con necrosis.

Los que estn a favor del recubrimiento con resina toman en cuenta lo anterior y Nakabayashi et
al, hablan del sellado biolgico, que se realiza mediante la impregnacin de resina de las fibras de
colgeno y la dentina vital previamente desmineralizada (capa hbrida) con cido grabador.
Aunque la eficacia de la unin est demostrada, las fuerzas de contraccin de las resinas y las que
soportan los dientes durante la masticacin de los alimentos hacen que se puedan producir
fracturas y huecos por donde penetran las bacterias. Esto es especialmente importante en
aquellas cavidades que tienen sus lmites de esmalte debilitado o de poco grosor, como son las
dbiles paredes adamantinas de la zona gingival de las cavidades de clase II, donde es muy difcil
obtener un sellado totalmente eficaz.
La adhesin a la dentina de estos productos est dificultada por diversas razones, en primer lugar
la presencia de una mayor proporcin de materia orgnica en la misma, la especial estructuracin
hstica con esa gran cantidad de tbulos abiertos, as como la presencia de humedad procedente
del fluido intradentinario. Se ha demostrado que la adhesin disminuye con el tiempo.
Aunque la obturacin directa de las exposiciones pulpares es una tcnica que ha adquirido gran
popularidad, debe destacarse que an no se han publicado estudios histolgicos sobre su
evolucin. Adems, se han publicado casos de efectos desfavorables de la obturacin directa
comparando: gravado cido y resina composite con Dycal [40].

Algunos resultados del recubrimiento pulpar directo

Necrosis

Formacin de puente de
dentina

Con Resina

45%

25%

Con Dycal

7%

82%

Estos resultados hasta el momento han llevado a concluir, que no es aconsejable hacer
recubrimientos pulpares directos con resina, hasta posteriores investigaciones.
K Langeland critica de manera irnica a los que realizan la aplicacin de cido fosfrico sobre la
pulpa y dentina, ya que desde 1976, Macho Rutberg y Langeland, demostraron, sus efectos
destructivos, an aplicndola en dentina intacta. Spangberg S. The future promise of endodontic
biology. O.O.O., Vol 89, No. 6. Jun, 2000.
Eugenato de zinc
Algunos estudios clnicos no han demostrado diferencia significativa en el xito final de la tcnica
de recubrimiento pulpar directo con hidrxido de calcio o eugenato de zinc. Tradicionalmente se
dice que debajo del eugenato de zinc, no se forma puente dentinario, sin embargo los estudios
realizados por L. Tronstad [41] reportaron rangos que van desde una completa curacin con
formacin de puentes dentinarios, hasta una variedad de grados de inflamacin y necrosis.
La razn principal del uso del eugenato de zinc, es por su cualidad de producir un sellado que
evita la microfiltracin bacteriana, creando condiciones propicias para la organizacin de los
mecanismos de defensa de la pulpa dental.
Mineral de trixido agregado

El MTA ha demostrado ser superior al hidrxido de calcio, ya que ayuda a la formacin del puente
dentinario con menor inflamacin [42, 43, 44, 45, 46]. MTA es conocido como un derivado del
cemento Portland hecho con finas partculas cuyos principales componentes son fosfato de calcio y
xido de calcio [47].
Diversos estudios indican que el MTA posee alta biocompatibilidad, mnima citotoxicidad y estimula
la produccin de osteoblastos.
La desventaja del MTA, es que despus de colocarlo, han de pasar 3-4 horas para que el material
frage. El procedimiento consiste en colocar el MTA en la exposicin pulpar y realizar un sellado
temporal. Posterior al fraguado se colocar la obturacin definitiva, para prevenir la aparicin de
microfiltraciones bacterianas.
Tambin hay que considerar su alto costo y la necesidad de estudios a largo plazo, como lo seala
K. Langeland al decir Yo he encontrado 10 artculos, todos hechos por Torabinejad hablando del
material universal que resuelve todos los problemas pulpares y periapicales. La ltima vez que
nosotros escuchamos acerca de tan maravilloso material fue el N2 (Prohibido y penalizado su uso
en U.S.A.). Sin embargo estimados colegas, pensemos acerca de que el MTA no ha sido probado
independientemente de acuerdo con la norma ISO 7405 [48].
Substancias biolgicas
Existen informes sobre la limadura dentinaria liofilizada, estril, autloga (autgena) u homloga
(algena), que funciona como cemento para la formacin de dentina reparativa cuando se coloca
sobre pulpas expuestas de animales de experimentacin. Al parecer la porcin no colgena de la
matriz induce la formacin de tejido duro por parte de la dentina segn Bang y Johannessen,
1972; Bang, 1973; Inoue, 1981.
Este efecto inductor tambin se ha observado con otras substancias como la limaya de esmalte,
hueso, colgeno, etc. Sin embargo, estadsticamente, el xito con estas substancias no se acerca
al obtenido con el hidrxido de calcio. Las dificultades residen principalmente en relacin con el
mantenimiento de la esterilidad, almacenamiento y la combinacin con agentes antibacterianos y
antiflogsticos.
Adhesivos titulares
El cianocrilato es un adhesivo tisular empleado en ciruga, ha sido colocado como material de
recubrimiento pulpar, el cual conserv su vitalidad; en comparacin con el hidrxido de calcio que
produjo una zona superficial de necrosis, la inflamacin fue menor. Por otra parte, Nixon y Hannah
(972) identificaron inflamacin intensa despus de 4 a 14 semanas en las pulpas [49] (Nixon GS,
Hannah CMcD. N-butyl cyanocrylate as a pulp camping agent. Brit Dent J 133: 14, 1972)
identificaron inflamacin intensa despus de 4 a 14 semanas en las pulpas de los dientes de
perros, que recubrieron con cianocrilato N-butrico. Tambin, hubo inhibicin en la elaboracin de
dentina, de tal manera que no se formaron puentes sobre los sitios expuestos.
Otras Substancias
Con menor xito y sin tanta popularidad como las anteriores se han descrito resultados diversos
con los siguientes medicamentos:

Glucocorticoides: Preparaciones a base de formaldehdo (siendo el formocresol utilizado en

pulpotoma de dientes temporales, ser tratado con detalle en la unidad 11,
correspondiente a endodoncia peditrica).
Glutaraldehido.

Cemento de policarboxilato.
Antibiticos

Material y equipo: El material y equipo requerido para el recubrimiento pulpar directo consiste en:

Instrumental bsico odontolgico.

Equipo para anestesia y aislamiento.
Alta y baja velocidad con las fresas correspondientes.
Cucharillas y excavadores afilados.
Equipo para irrigar
Equipo para aspirar y secar.
Hidrxido de calcio, eugenato de zinc, sistema de tcnica adhesiva con resina o MTA
(dependiendo de la eleccin del material).
Equipo y material para sellar y obturar.
Elementos para realizar pruebas de diagnostico y vitalidad.

El procedimiento para realizar el recubrimiento pulpar directo con las tcnicas ms actuales son:
La de hidrxido de calcio y la tcnica adhesiva con resina, que describiremos a continuacin:

1. Tomar una radiografa preoperatorio y hacer las pruebas de vitalidad.

2. Anestesia local del diente a tratar y aislamiento con dique de hule.
3. Se prepara la cavidad y de acuerdo con las indicaciones del recubrimiento pulpar directo
decidiremos el material y la tcnica a emplear.
4. Para realizar un recubrimiento vital pulpar directo, es necesario que el diente este
asintomtico. Por lo tanto, habr hemorragia que tendremos que controlar, por medio del

5.
6.
7.
8.
9.

lavado del rea con suero salino y secar con pequeas torundas de algodn estril, algunos
autores recomiendan el uso de agentes como Hemodent [50]. Si el sangrado continua y
despus de 3 intentos entonces la terapia endodntica ser la mejor eleccin. [51, 52]
Desinfeccin de la cavidad incluye tambin la eliminacin del barrido dentinario. Existen
diversos productos en el mercado pero es importante que no sean irritantes para no daar
ms la pulpa, por ejemplo: Productos dentales Bisco.
Secar la cavidad de forma indirecta y sin mucha presin.
Colocacin del hidrxido de calcio sin hacer presin para no impactar material y debe estar
directamente en contacto con el tejido pulpar.
Se recubre con cemento de ionmero de vidrio con resina modificado.
Colocacin de IRM o aplicar el sistema de sellador de los mrgenes y resina de manera
provisional.

Para la tcnica de recubrimiento con sistema adhesivo desde el paso 7 haremos variaciones que a
continuacin exponemos:
7. Grabado de esmalte y dentina con cido fosfrico al 32% por 15 segundos.
8. Lavar la preparacin gentilmente.
9. Secar de forma indirecta pero teniendo cuidado de no desecar.
10. Aplicar varias capas de primer hidroflico.
11. Aplicar una capa de adhesivo.
12. Fotocurar con lmpara de luz halgena.
13. Aplicar una capa de ionmero de vidrio con resina modificado, teniendo cuidado de no
empacar.
14. Restaurar subsecuentemente con resina segn la manera convencional.
Otra tcnica indica, la colocacin de hidrxido de calcio y, posteriormente, seguir la tcnica de
gravado y sistema adhesivo, esto no es recomendable en opinin de otros autores, porque se ha
observado que el hidrxido de calcio puede desintegrarse despus de un ao, no se adhiere a la
dentina ni a la resina y tiende a salirse al polimerizar la resina. [53]
Insistimos en la necesidad de una mayor investigacin a largo plazo y a cuestionar a los
fabricantes que en su lucha comercial invaden el mercado odontolgico, donde se tiene prisa por
resultados econmicos apoyados en la mercadotecnia.

...............
Pulpotoma
Se define la pulpotoma como la extirpacin quirrgica (amputacin) de toda la pulpa coronal,
dejando intacto el tejido vital en los conductos.
Es necesario puntualizar, la pulpotoma se realiza en dientes vitales temporales y dientes
permanentes jvenes con pulpas expuestas y que no han completado la formacin de su raz.

Pulpotoma en dientes temporales. Este ha sido uno de los recursos para

poder conservar los dientes desiduos, para que cumplan con sus funciones
masticatorias, de fonacin, estticas y como mantenedores de espacio
naturales en tanto erupcionan los dientes permanentes, de fonacin y
estticos. La pulpotoma es preferible a un recubrimiento pulpar directo.
Indicaciones para la pulpotoma en dientes temporales. Es necesario que
la pulpa est vital, diente restaurable, que el diente no est pronto a
exfoliarse, que no haya manifestado sntomas de dolor o inflamacin y que
al realizar la amputacin el sangrado sea controlable.
Contraindicaciones para la pulpotoma en dientes temporales. Resorcin radicular que sobrepase
ms de un tercio de la longitud radicular, diente no restaurable, hemorragia no controlable o con
exudado purulento, sangrado nulo, movilidad de origen gingival.
Ventajas de la pulpotoma en dientes temporales. Conservacin del diente para que realice sus
funciones hasta su exfoliacin, porcentaje alto de xito, costo bajo si se toma en cuenta la
necesidad de realizar una pulpectoma o extraccin y mantenedor de espacios, se puede realizar
en una sola cita incluyendo la restauracin del diente mediante una corona de acero.
Desventajas de la pulpotoma en dientes temporales. Si se realiza con hidrxido de calcio se
produce resorcin interna y con formocresol se habla de su alta toxicidad.
Al realizar la pulpotoma el tejido pulpar remanente debe preservar la vitalidad y funcin de todo o
parte del tejido radicular, para sanar despus de la amputacin de la pulpa coronal.
Idealmente el frmaco a utilizar debe ser bactericida, inocuo al tejido pulpar y estructuras
adyacentes, debe promover la curacin de la pulpa radicular o su mantenimiento y no interferir
con el proceso de reabsorcin radicular.

Revisin de medicamentos que pueden ser empleados para la pulpotoma

El hidrxido de calcio no ha sido tan favorable Law [54] inform sobre un 49% de xito. Via [55],
en otro estudio, reporta un 31%. En estos tratamientos se observ de forma general
reabsorciones internas con destruccin de raz, debido quiz a la sobrestimulacin y accin de las
clulas pulpares no diferenciadas. Schrder (1985) y Doyle et al (1962) vuelven a encontrar las
mismas reacciones histolgicas.
El formocresol ha sido el material utilizado que ha mostrado mejores resultados, La pulpotoma
con formocresol fue ideada por Buckley en 1904 y actualmente es todava la tcnica ms utilizada.
El formocresol produce sobre la pulpa radicular un primera zona amplia de fijacin acidfila, luego
una amplia zona de coloracin plida con menor definicin celular y fibrosa (atrofia) y, a
continuacin, una amplia zona de clulas inflamatorias que se extiende hasta la parte ms apical,
donde encontramos tejido pulpar sano. [56, 57].
Al formocresol se le atribuyen problemas de toxicidad sistmica y un potencial inmunognico,
mutagnico y carcinognico [58], aunque la toxicidad sistmica no se ha estudiado en humanos,
en animales de estudio se ha comprobado que el formaldehdo se acumula en pulpa y dentina
difundindose a travs de la dentina, y peripice hasta alcanzar ligamento periodontal y hueso
periapical [59, 60]. Varios estudios han demostrado cambios en rganos internos como rin e
hgado a causa de la distribucin sistmica del frmaco [61].

Frmula del formocresol de Buckley: formaldehdo 19%, tricresol 35%, glicerina

25% y agua 21%.

El glutaraldehdo en solucin acuosa al 2-4% consigue una rpida fijacin de superficie del tejido
pulpar subyacente con mayor cantidad de tejido vital remanente. Las autorradiografas de
glutaraldehdo marcado con istopos radioactivos evidencian que el compuesto no perfunde el
tejido pulpar hasta el pice, tiene menor distribucin sistmica y es eliminado del organismo antes
de 3 das [62]. Su accin citotxica sobre los fibroblastos pulpares en de entre 15-20 veces menos
que el formocresol. Sin embargo en la mayora de los centros docentes se sigue enseando la
pulpotoma con formocresol.
Al compararlo con el hidrxido de calcio, el MTA form puentes dentinarios en menos tiempo,
causando inclusive menor inflamacin a la pulpa. Para ampliar informacin consulte el siguiente
sitio Web:
http://www.uvmnet.edu/investigacion/episteme/numero2-05/colaboracion/a_mineral.asp
Tcnica de la pulpotoma con el hidrxido de calcio (para dientes permanentes jvenes) y con
formocresol (para dientes temporales).
1. Anestesia local.
2. Aislar con dique de hule.
3. Con una fresa en forma de pera o de fisura a alta velocidad, retire toda la dentina cariada
antes de penetrar en la cmara pulpar. Esto evitar el que la dentina necrtica infectada
penetre en el tejido pulpar radicular. Penetre en la cmara pulpar en el lugar de la
exposicin o cuerno pulpar. Cuando logre esto prepare una cavidad que tenga las paredes
rectas y ligeramente convergentes al orificio coronal de los conductos radiculares sin
necesidad de sacrificar la estructura sana del diente. Recuerde la anatoma pulpar de cada
diente.
4. Con una fresa redonda de mango largo del nmero 4 o 6 estril, o un escavador
endodntico agudo en forma de cuchara, extirpe el tejido pulpar coronario hasta los
muones pulpares en el orificio de entrada a los conductos. Tenga cuidado de no perforar
el suelo pulpar. Elimine los residuos.
5. Presione ligeramente un algodn estril contra los moones pulpares. La hemorragia
deber ceder en uno o don minutos.
6. Coloque el material de recubrimiento seleccionado:
a) Con el hidrxido de calcio (para dientes permanentes jvenes) aplique una capa de dos
milmetros aproximadamente.
b) Con el formocresol (para dientes temporales) humedezca un algodn con formocresol en
gasa estril para evitar que el exceso del medicamento caiga sobre los tejidos blandos del
paciente, pues puede causar una quemadura qumica, y colquelo contra el mun pulpar,
por unos minutos (algunos autores recomiendan 1 minuto, otros 3 minutos y otros 5
minutos). Mezcle una pasta que contenga una parte por volumen de solucin de
formocresol y otra igual de eugenol con polvo de xido de zinc. Aplique una capa de 2 mm
aproximadamente sobre los muones pulpares.
7. Selle con material para obturaciones temporales (por ejemplo cemento de fosfato de zinc)
o coloque una restauracin de amalgama.
8. Si el tiempo lo permite y no hay duda con respecto al tratamiento, prepare el diente para
una restauracin con corona. La eleccin ms adecuada es la corona de acero inoxidable,
debido a la fragilidad de la corona consecutiva al desgaste.

Evaluacin

1. Ausencia de signos o sntomas clnicos.

2. En el caso de efectuar una pulpotoma con hidrxido de calcio en dientes permanentes,
revise a los tres meses para constatar mediante prueba radiogrfica de que se ha formado
el puente dentinal. Observe si contina la formacin radicular.
La Pulpotoma electroquirrgica ha sido utilizada desde 1957 por Mack. En un estudio reciente se
obtuvo un rango de xito de un 95% comparado con el formocresol cuyos resultados exitosos
fueron menores al 87% [63]. La tcnica, siguiendo con los protocolos de anestesia y aislamiento,
continua con la amputacin de la pulpa coronal, y despus de conseguir la hemostasia con
pequeas torundas de algodn estriles y haciendo presin, se ajusta a una potencia de 40% (a
12 W) el Hyfrecator Plus 7-797 (Birtcher Medical Systems, Irving, CA) y para suministrar el arco
elctrico se utiliza un electrodo dental 705. Se retiran con rapidez las torunditas de algodn que
estn en el diente a tratar, y se coloca el electrodo de 1- 2 mm por encima del mun pulpar. Se
desliza el elctrodo y se introduce en el mun pulpar durante un segundo y se retira, se esperan
5 segundos. Si es necesario repetir el procedimiento hasta un mximo de tres veces. Observamos
el mun pulpar seco y oscuro, despus colocamos una curacin de eugenato de zinc.
Pulpotoma con lser. Recientemente han aparecido varios artculos sobre la utilizacin del lser de
dixido de carbono para realizar pulpotoma en dientes temporales. Sin embargo no han mostrado
diferencias significativas, con el uso del formocresol y su uso debido a su alto costo solo se
justifica como una alternativa ante los efectos toxicos que se puedan presentar con otras tcnicas
[64].
Pulpotoma en dientes permanentes con pice inmaduro.
Cuando los dientes permanentes erupcionan, no estn totalmente formados, es decir estn
inmaduros, presentando sus paredes radiculares muy delgadas, con una pulpa muy amplia, el
pice radicular todava no se ha formado, por lo que al ser afectada la vitalidad pulpar, tambin se
pone en riesgo su desarrollo o maduracin, que es aproximadamente de un 60 al 80% con
respecto al depsito de la dentina y la longitud radicular.

...............
Apexgnesis o Apicogenesia
La Apexognesis es un procedimiento cuyo objetivo primordial es la preservacin de la vitalidad
pulpar, para lograr el desarrollo fisiolgico del diente. Esto implica engrosamiento de las paredes
del conducto, disminucin del volumen pulpar y formacin del pice radicular.
La nica diferencia entre pulpotoma y recubrimiento pulpar o capping, es que en la primera se
elimina de la pulpa dental expuesta, una mayor cantidad de tejido. La menor amputacin
profunda, favorece mejores resultados.
Indicaciones: cuando la pulpa vital de un diente se expone y presenta dos condiciones especiales:
1. La pulpa no est irreversiblemente inflamada.
2. El desarrollo apical y el cierre es incompleto.
Esto involucra una remocin parcial o total de la pulpa coronal afectada, permitiendo que la pulpa
sana remanente, se desarrolle y estimule la formacin y maduracin apical normal.

Pulpotoma con formocresol. El formocresol tambin se ha utilizado debido a su alto xito en

dientes temporales, sin embargo en los dientes permanentes se report un aumento de la
incidencia de reabsorcin interna que aument con el paso del tiempo [65], y tambin se ha visto
la sustitucin de la pulpa por tejido de granulacin [66] con una inflamacin crnica persistente,
por lo que se ha recomendado no utilizarlo hasta que haya mas estudios.
La pulpotoma con hidrxido de calcio. Su uso en la pulptoma en dientes permanentes jvenes,
fue publicada por primera vez por Kaiser en 1964 [67] y fue popularizada mas tarde por Frank,
[68], desde entonces es el material mas aceptado solo o en combinacin con otros preparados.
Objetivos de la pulpotoma apexognesis:
1. Sostener un epitelio de Hertwig viable en la envoltura radicular y de esta forma permitir un
desarrollo continuo de la longitud radicular para una relacin ms favorable con la raz.
2. Mantener su vitalidad pulpar, que permita a los odontoblastos remanentes yacer en el
fondo de la dentina, producir una raz ms gruesa y disminuir la posibilidad de fractura
radicular.
3. Promover el cierre del final radicular y que de esta forma cree una constriccin apical
natural para la obturacin de gutapercha.
4. Crear un puente dentinario en el lugar de la pulpotoma, aunque el puente no es esencial
para el xito del tratamiento.
El tiempo total para conseguir las metas de la apexognesis vara entre 6 y 24 meses [69],
observando el diente a intervalos de 3 meses. Los factores que influyen en el proceso son
principalmente: estado del desarrollo del diente en el momento de la pulpotoma y el grado de
inflamacin pulpar.
En promedio de 2 a 4 aos se recomienda hacer revisiones peridicas, para valorar el cierre y
formacin apical, as como la formacin del puente dentinario.
Algunos investigadores [70, 71] ven la necesidad de realizar la pulpectoma, despus de observar
el completo desarrollo, debido a la alta incidencia de calcificacin progresiva y continuada de la
pulpa, lo que podra hacer imposible un tratamiento de conductos posterior.
Nota: La Apexificacin, no se incluye en el presente trabajo porque implica realizar la pulpectoma
en un diente permanente joven. En este caso ya no estamos hablando por definicin de la
endodoncia preventiva.

...............
Conclusin
El desconocimiento de las distintas opciones al realizar un procedimiento endodntico preventivo
(recubrimiento pulpar y pulpotoma), nos puede llevar a la provocacin de un alto ndice de
iatrogenias. Tradicionalmente se ha hecho un uso indiscriminado del hidrxido de calcio como si
fuese un material mgico y de carcter inocuo, sin embargo puede resultar daino por
desconocer en qu casos podemos aplicarlo y sus efectos histolgicos en la pulpa.
Existe una corriente de clnicos que al hacer una comunicacin pulpar, recomiendan optar
inmediatamente por realizar una pulpectoma vital, ante el temor de los efectos secundarios del
hidrxido de calcio, como es la estimulacin de la calcificacin pulpar, lo que puede obstaculizar un
tratamiento de conductos posterior, en caso de ser necesario.

Las nuevas corrientes nos llevan a valorar ms la conservacin de la vitalidad pulpar, mediante la
aplicacin de diferentes medicamentos, cuyo efecto y accin sobre la pulpa, han demostrado su
valor teraputico. Sin embargo, hay que valorar su uso y aplicacin dependiendo del diagnstico
pulpar.
Todava no hemos encontrado el material ideal que nos conducir a mayores xitos, pero existen
actualmente otras alternativas cuyo uso nos permitir cumplir con la preservacin de la vitalidad
pulpar como una de las mximas de la filosofa de la endodoncia preventiva.
...............
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Acerca de los autores
Eduardo Ensaldo Fuentes
Cirujano Dentista, docente de la Clnica Molinito FES IztacalaUNAM y Cirujano Dentista en el
Instituto para el Desarrollo y Actualizacin de Profesionales-UNAM, profesor del Curso
Extraordinario Largo de Endodoncia, FES Iztacala-UNAM. Profesor investigador "Archivo Histrico
de FES Iztacala UNAM, 2005-2006. Ponente en eventos nacionales e internacionales. Dos Patentes
registradas (Muela Didctica y Colimador X-RE).
Eduardo Ensaldo Carrasco

Pasante de la carrera de Cirujano Dentista, IDAP-UNAM. Instructor de Sistemas Rotatorios con NiTi, Moyco Union Broach de 2002 a 2005. Investigacin publicada en revista ADM (2003) Estudio
comparativo entre articana y lidocana Vol. LX, No. 6 Nov.-Dic 2003, pp. 212-218. Asesor Clnico
de COA Internacional.