UNJFSC

FACULTAD DE MEDICINA
DERMATOLOGA
ALUMNO: GARCIA RONCEROS RUBEN E.
ERITEMA MULTIFORME-ERITEMA NODOSO
CICLO IX
2015

HISTORIA
1860: Hebra acua el termino eritema
polimorfo.
1922: Stevens y Johnson sugiri el termino
eritema multiforme menor y eritema
multiforme mayor (Stevens-Johnson).
1956: Lyell describe pacientes con exfoliacin
cutnea extensa y lo llama NET.
1993: Bastuji-Garin y col. , desarrolla una
clasificacin de las reacciones cutneas
ampollares severas
diferenciando estas
entidades.

NET C/S
maculas
Superposicin
SSJ/NET
Sd Steven-johnson

E.M. Mayor
E.M. Menor

DERMIS
ERITEMA
MULTIFORME

ERITEMA POLIMORFO
MENOR

E.P

ERITEMATOPAPULOSAS

VESICULO
AMPOLLOSAS

ERITEMA
POLIMORFO MAYOR

SD STEVENS-JOHNSON

EPIDERMIS

DESPEGAMIENTOS
EPIDERMICOS
NECROLISIS
EPIDERMICA TXICA

PATOGENESIS, VHS

PATOGENESIS, SSJ/NET

ERITEMA
MULTIFORME
O E.P.MENOR

ERITEMA MULTIFORME
O E.P.MENOR
Inicio agudo.
Erupcin b,s,a,c.
c/s prdromo.
Casi no se afectan mucosas.
Fase eritematopapulosa ( 3 zonas).
Cura sin secuelas, 2 a 4 semanas

Lesiones en diana o en escarapela o en

tiro al blanco
3 ZONAS

En formas ms intensas en el centro

de las lesiones aparece una ampolla
que se rodea de un halo eritematoso y
un anillo marginal de vesculas (herpes
iris de Bateman)

Al cabo de 4-6 das remiten

con cierta descamacin las
ampollas se desecan en
costras
quedando
un
pigmentacin transitoria.

1. Mayora de casos no requiere tratamiento.

2. Tto sintomtico con antihistamnicos y corticoides tpicos.
3. Adultos, nios 2 aos
- 200 mg cinco veces al da x cinco das VO
- 400 mg cada ocho horas x7-10 das VO
Nios 2 aos
- 250 mg/m2 c/8horas.
4. Recurrencia
- aciclovir 6 meses dosis de 10 mg / kg / da en dosis
divididas (por ejemplo, 400 mg dos veces al da)vo.

Algunos autores argumentan que el uso de corticoesteroides

en el EM asociado a patologa infecciosa (particularmente
herpes simple) disminuira la resistencia de los pacientes al
virus, promoviendo infecciones recurrentes y, por lo tanto,
recurrencia del cuadro cutneo.
- prednisona 1 mg/kg/da x 2-3 semanas

ERITEMA POLIMORFO
MAYOR

ERITEMA POLIMORFO
MAYOR
Mas 50% p. prodrmico 1-4 das
Mayor intensidad
Afectacin importante de mucosas
una o mas, es constante.
Generalmente de inicio en cavidad
oral.

Mucosas: afectacin de una o ms

mucosas (generalmente la de la cavidad
oral), manifestacin ms importante.

Del 40% al 60% de los pacientes tienen

lesiones orales que se localizan
tpicamente en la parte anterior de la
cavidad oral y lengua, en mucosa no
queratinizada, siendo infrecuente la
afectacin gingival

Clnicamente las
lesiones son
variables,
encontrando
zonas
eritematosas,
mculas
hipermicas,
ppulas o
vesiculoampollas
y erosiones
superficiales con
cubierta
pseudomembrana
de fibrina

EM mayor

Los corticoesteroides sistmicos administrados

tempranamente es esencial en el curso de la
enfermedad, su uso precoz por perodos cortos
influira en forma favorable en la recuperacin.
Todava se cuestionan las dosis??????????.......
- prednisona (0.5-1 mg/kg/da)
- metilprednisolona (pulsos de 1 mg/kg/da por 3
das)
- metilprednisolona intravenosa (20-30 mg/kg en
2-3 h) durante 3 das consecutivos.
- prednisolona oral durante 7 a 10 das

Aciclovir
adultos nios 2 aos:
-200 mg cinco veces al da x 5 das.
-400 mg cada ocho horas durante 7 a 10 das.
nios 2 aos la dosis se ajusta segn la superficie
corporal (250 mg/m2cada ocho horas).
Tto herpes orolabial primario:
- valaciclovir 1 g c/12 hrs.
- famciclovir 250 mg c/8 hrs.
recurrencia
-valaciclovir 2 g c/12 hrs
-famciclovir 500 mg c/8hrs.

Lesiones orales
- dieta lquida o suave sin cidos, no
calientes.
- higiene oral con anticidos, sucralfato
o
colutorios
con
soluciones
de
corticoides o con mezcla de lidocana
viscosa, difenhidramina e hidrxido de
aluminio y magnesio a partes iguales,
administrada de 2 a 3 veces al da.

SINDROME DE
STEVEN-JOHNSON Y
NET

SD STEVENS-JOHNSON

Inicio brusco aunque la tercera parte hace

prdromos de 1 a 4 das con fiebre, mg, tos
,dolor
torcico,
diarreas,
signos
rinofarngeos.

Fiebre, c ocular, prurito, malestar a

la deglucin lesiones cutneas
tempranas en trax.
Eritema y erosin de mucosa bucal y
genital.
En prpados, conjuntivitis
secrecin, seudomembranas
siempre presentes.

con
casi

Algunas
veces
sintomatologa
respiratoria y gastrointestinales.

Largas reas de
desprendimiento
epidrmico
Signo nikolsky es
positivo
La extensin de
lesiones es factor
pronostico
Presencia de
ampollas, zonas de
erosin, necrosis
Erupcin generalizada en diana al principio pero que despus se han
confluido para formar amplias zonas eritematosas brillantes con una
superficie arrugada y evolucionada a ampollas, al tocar estas lesiones se
desprenden la epidermis y aparece erosiones signo nikolsky

Secuelas como hiperpigmentacin

o hipopigmentacin de la piel.
Atrofia de uas, ojos secos,
simblfarn, lagoftalmos,
queratoconjuntivitis, disminucin
de agudeza visual.
Secuela de lesiones en mucosa
oral y esofgica.
Insuficiencia exocrina
pluriglandular y pancretica.

NECROLISIS
EPIDRMICA
TOXICA

Inicio de un eritema difuso, mas

frecuente en axilas y regiones
inguinales.
Aparicin de grandes ampollas flccidas
que prontos se rompern.
Separacin
o desprendimiento de
epidermis
en
colgajos
dejando
superficies exudativas muy dolorosas.
Van apareciendo lesiones a los 10 das y
cuatro semanas.

Se resuelve en 6 semanas aprox, sin

tendencia a recidiva.
Sntomas generales
No alteracin analtica significativa.
Tendencia neutropenia
No correlacin entre lesiones en piel y
estado general.
10% afectacin ocular x infeccin

Macula generalizada, lesiones en diana, nikolsky

positivo, reas erosivas desolladas.

TERAPEUTICA

UCI o unidad quemados

Aislamiento
Ambiente clido
Uso de colchones fluidificados de baja presin y sabanas
antiadherentes
Oftalmologa
Ex auxiliares 3 veces x semana
Control de lquidos y electrolitos
Analgesia y terapia fsica precoz
Nutricin enteral

PIEL
no vendajes adhesivos, vendajes de gasas
con vaselina e impregnadas de antibiticos
tpicos cada tres a ocho horas.

Evitar sulfadiazina de plata.

clorhexidina al 0,1% puede usarse como

enjuagues bucales y para la higiene del
resto del cuerpo; en las reas maceradas, se
aconseja la aplicacin tpica de nitrato de
plata al 0,5 %.

Controversia en desbridamiento de la piel,

muchos autores lo recomiendan debido a que el
tejido necrtico es un caldo de cultivo para las
infecciones y, tambin, para acelerar el proceso
de reepitelizacin.

Profilaxis ATB solo para sepsis.

En muchos centros se
utilizan sustitutos
temporales de la piel a base filamentos de nailon
con colgeno porcino de tipo I, recubiertos de
silicona porosa, que tienen como ventajas su
efecto analgsico, mejorar el proceso de
cicatrizacin, y evitar el desarrollo de
infecciones y el uso de vendaje

Uso de corticoides

Varios autores han demostrado que el

uso de esteroides puede ser efectivo
durante la fase eritrodrmica inicial,
usndolos por pocos das y a dosis
altas,
1,5
mg/kg
diarios
de
dexametasona por va intravenosa
durante tres das, o 160 a 240 mg
diarios de metilprednisolona, para
disminuir el proceso inflamatorio.

inmunoglobulinas
IgG intravenosa
Recomiendan usarla en una dosis total
de 3 g/kg en tres das consecutivos (1
g/kg diario).

Ciclosporina
Plasmaferesis

Regla de los Nueves

Aplicable para > 15 aos de edad:
Cabeza y Cuello ........... 9%
Brazos ........................ 18%
Torso .......................... 36%
Piernas ........................ 36%
Perin ......................... 1%
Mano = 1% SCQ
La palma cerrada de la mano del
paciente representa el 1% de su
superficie corporal; igual para
todas las edades.

S
S
P
E

ERITEMA NODOSO

1.DEFINICIN

2.EPIDEMIOLOGA
El tipo mas comn de paniculitis.
Incidencia mx entre los 20 y 30
aos.
Es entre tres y seis veces mas
frecuente en mujeres.

3.ETIOPATOGENIA

Reaccin inmunolgica x hipersensibilidad

frente diversos antgenos
Puede aparecer sin mas patologas en
mujeres embarazadas.
Idiopticas cada vez menos frecuentes.
Infecciosas.
Medicamentosa
Sarcoidosis
Neoplasias

4.CLINICA
Inicio sbito de lesiones en las piernas,
dorso de los pies, muslos, nalgas y/o
brazos, excepcionalmente en cuello y
cara.
prodromos
Dermatitis contusiforme.
EN migrans o PN subaguda migratriz

4.1 Examen Fsico

NODULO:
ERITEMATOSO
HIPERTERMICO
DOLOROSO
REDONDO
U
OVAL
PROMINENTE(VA
RIOS CM DM)
PUEDEN
CONFLUIR
MAL
DELIMITADO
NO SE ULCERAN

5.EVOLUCIN
Por brotes 10 12 das
Se resuelve espontneamente en 4 6
semanas.
Las lesiones nunca se rompen ni se
ulceran.
Curan sin dejar cicatriz.

6. Exmenes
Complementarios
VSG y alfa-2-globulina
Leucocitosis con o sin anemia
Alteracin funcin heptica
Hipoalbuminemia.
Aumento del fibringeno.
Hipergammaglobulinemia policlonal.

Otros exmenes son de

acuerdo al agente causal de
sospecha
ASLO.
Cultivo farngeo
Rx trax
Intradermorreaccin
tuberculinica
Serologa para bacterias y
virus.
Prueba de embarazo.

NO EXISTE
UNANIMIDAD ENTRE
LOS DIFERNETES
AUTORES SOBRE EL
DX, DEBE SER
EXCLUSIVAMNETE
CLINICO O SI ES
NECESARIO REALIZAR
BIOPSIA EN TODOS
LOS CASOS

Polinucleares neutrfilos en
septos conjuntivos
interlobulares de la
hipodermis.

Fase avanzada desaparecen

PMN, hay linfocitos, histiocitos
y clulas gigantes forman
granulomas radiales de
miescher.

8.TERAPEUTICA
Reposo
con
elevacin
de
las
extremidades inferiores y vendajes.
Manejo Etiolgico.
Antiinflamatorios
no
esteroides
(AINE): cido acetilsaliclico 3 g/da,
indometacina (50 mg cada 8 h),
naproxeno
500
mg/da,
oxifenbutazona 400 mg/da.

Yoduro de potasio frente a la falta de

respuesta a las 48 h de la toma de AINE
(300 a 900 mg/da, 20 gotas cada 8 h).
Colchicina: 0.6 a 1.2 mg, 2 veces por da.
Hidroxicloroquina: 200 mg 2 veces por da,
Corticoides: slo en los casos que no se
observe mejora con los tratamientos
antes descriptos y siempre que se
descarten previamente las enfermedades
infecciosas.