AO DE LA DIVERSIFICACIN

PRODUCTIVA Y DEL
FORTALECIMIENTO DE LA
EDUCACIN

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
ACREDITACIN, COMPROMISO DE TODOS

HISTORIA CLNICA
ASIGNATURA

Ciruga I

DOCENTE :

Dr. Anselmo Moya Charcape

ALUMNO :

Chu Wong, Mario

Castilla-Piura

HISTORIA CLNICA
I.- ANAMNESIS:
1. DATOS:

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CIRUGA I
HISTORIA CLNICA
1.1._________________________________________________________________________________
Fecha de la anamnesis: 15/05/2015
1.2._________________________________________________________________________________
Hora: 9:05 am
1.3._________________________________________________________________________________
Centro de salud: Hospital Regional Jos Cayetano Heredia
1.4._________________________________________________________________________________
Servicio: UCE
1.5._________________________________________________________________________________
Cama: 4
1.6._________________________________________________________________________________
Fuente del interrogatorio: Directa
2. FILIACIN
2.1.___________________________________Nombre
y
Apellidos:
Silva
Zapata, Juan
2.2.__________________________________Edad: 25 aos
2.3.__________________________________Sexo: Masculino
2.4.__________________________________Raza: Mestiza
2.5.__________________________________Estado civil: Soltero
2.6.__________________________________Ocupacin:
Obrero
de
construccin
2.7.__________________________________Lugar de nacimiento: Distrito de
la Arena
2.8.___________________________________Fecha
de
nacimiento:
05/11/1989
2.9.___________________________________Procedencia: Distrito de la Arena
2.10.__________________________________Religin: Testigo de Jehov
2.11.__________________________________Grado
de
instruccin:
Secundaria completa.
2.12.__________________________________Persona responsable: Julio Silva
Calle (padre)
3. ENFERMEDAD ACTUAL
3.1.________________________________________________________________________________
Fecha de ingreso: 10/05/15
3.2.________________________________________________________________________________
Forma de ingreso: Transferido del distrito de la Arena, ingreso por
Emergencia.
3.3.________________________________________________________________________________
Fuente del interrogatorio: Directa, confiable
3.4.________________________________________________________________________________
Molestia principal: Dolor en cuello y brazo izquierdo.
3.5.________________________________________________________________________________
Tiempo de enfermedad: 3 horas aproximadamente.
3.6.________________________________________________________________________________
Forma de comienzo: Brusco.
2

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HISTORIA CLNICA
3.7.________________________________________________________________________________
Evolucin: Progresivo
3.8.________________________________________________________________________________
Relato cronolgico:
Paciente, refiere que aproximadamente 3 horas antes de su ingreso,
mientras se encontraba caminando de regreso a su casa no se
percat de que lo seguan, y fue asaltado recibiendo 1 impacto de
bala en el brazo izquierdo, tercio distal, con hemorragia, y orificio de
entrada y salida. Adems fue golpeado con la cacha del arma en la
regin del cuello anterosuperior, presentando un dolor 8/10, con
herida contusa.
Dada la situacin es trasladado a este nosocomio luego de 3 horas
de pasado el asalto.

3.9.________________________________________________________________________________
Tratamientos recibidos: Refiere que le administraron medicamentos
para el dolor, pero no recuerda dosis ni el medicamento. Tambin
refiere haber recibido suero fisiolgico intravenoso.
3.10.____________________________________________________________________
Funciones biolgicas
3.10.1.__________________________Apetito: Basal: 3 veces al da.
Ahora: Conservado
3.10.2.__________________________Sed: 4 vasos al da normalmente,
explica que no hay variacin.
3.10.3.__________________________Orina: 4 veces en frecuencia al da,
800 a 1000 ml por da.
3.10.4._________________________________Deposiciones: 1 veces al da
de consistencia dura, color mostaza.
3.10.5._________________________________Sueo:
Insomnio
de
mantenimiento, por la fractura producida en el brazo izquierdo.
4. ANTECEDENTES
4.1.______________________________________________________________________
ANTECEDENTES GENERALES
4.1.1._________________________________________________________________________
Nivel socioeconmico
4.1.1.1. Ingreso familiar aproximado: s/750 mensuales
4.1.2. De la vivienda
4.1.2.1. Residencias anteriores: No refiere
4.1.2.2. Vivienda actual

Material: Noble

Servicios: Todos

Habitaciones: No especifica

Nmero de habitantes: 2
4.1.2.3. Contacto con animales: Niega
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4.1.2.4. Exposicin a txicos: Niega
4.1.3. Alimentacin
4.1.3.1. Lugar: Casa
4.1.3.2. Horario de comidas, calidad y cantidad:
Desayuno: 7:00am, 1 vaso de avena 2 panes
Almuerzo: 1:00pm, 1/2 plato de arroz con menestra y
pescado
Cena: 8:00pm, un vaso de t o caf y 2 panes.
4.1.3.3. Intolerancias alimentarias: Ninguna
4.1.3.4. Apetito habitual: Normal

4.1.4. Hbitos
4.1.4.1. Distribucin del tiempo: Trabaja desde las 8.00am6.00pm
4.1.4.2. Hbitos del sueo: 8 horas aprox.
4.1.4.3. Uso del alcohol: a los 16 aos prob alcohol por
primera vez y desde entonces solo bebe en situaciones
especiales.(cerveza, trago corto)
4.1.4.4. Uso de tabaco: No refiere
4.1.4.5. Drogas: No refiere
4.1.4.6. Automedicacin (medicamento y frecuencia): No
4.1.5. Viajes recientes
4.1.5.1. Viajes realizados: ninguno.

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4.2.

ANTECEDENTES FISIOLGICOS
4.2.1. Antecedentes prenatales
4.2.1.1. Patologa en la gestacin: No refiere
4.2.2. Antecedentes postnatales
4.2.2.1. Parto: No refiere
4.2.2.2. Peso al nacer:
No refiere
Talla al nacer: No
refiere
4.2.2.3. Lactancia y ablactancia: No refiere
4.2.2.4. Lenguaje: No refiere
4.2.2.5. Marcha: No refiere
4.2.2.6. Denticin: No refiere
4.2.2.7. Grupo sanguneo y factor Rh: O Rh +

4.3.

ANTECEDENTES PATOLGICOS
4.3.1. Enfermedades de la infancia:
Parotiditis: No refiere.
Rubola: No refiere.
Sarampin: No refiere.
Varicela: No refiere.
Difteria: No refiere.
Escarlatina: No refiere.
Hepatitis: No refiere.
4.3.2. Enfermedades:
HTA: NO
DIABETES MELLITUS: NO
DISLIPIDEMIA: NO
TBC: NO
PALUDISMO: NO
DENGUE: NO
ASMA: NO
IAM: NO.
HEPATITIS: NO.
PARASITOSIS: NO.
CIRROSIS HEPTICA: NO.
4.3.3. Alergias: NO
4.3.4. Intervenciones quirrgicas: niega
4.3.5. Traumatismos: No
4.3.6. Inmunizaciones: Si
4.3.7. Transfusiones: Niega por su religin

4.4.

ANTECEDENTES FAMILIARES
4.4.1. Padres: Refiere que sus padre no padece de ninguna
enfermedad, sin embargo su mam es diabtica y por la parte
materna la mayora son pacientes diabticos.
4.4.2. Hermanas y hermanos: No refiere patologia
4.4.3. Hijos e Hijas: no tiene

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5.

REVISIN ANAMNESICA POR REGIONES O SISTEMAS:

5.1. GENERALES
Falta de energa: No
Variaciones del apetito: No
Variaciones del peso: No
Variaciones de la sed: No
Fiebre y escalofros: No
5.2.______________________________________________________________________
PIEL Y ANEXOS
Cambios color: No
Cambios de textura: No
Cambios de humedad: No
Prurito: No
Prpura: No
5.3.______________________________________________________________________
LINFTICOS:
Linfadenomegalias: No
5.4.________________________________________________________________________________
CABEZA:
Cefalalgia: No
Mareos: No
Vrtigo: No
Traumatismos: No
5.5.________________________________________________________________________________
OJOS:
Dolor: No
Fotofobia: No
Prurito: No
Lagrimeo: No
Epifora: No
Exoftalmos: No
5.6.________________________________________________________________________________
ODOS:
Acfenos: No
Dolor: No
Audicin alterada: No
Secreciones: No
5.7.______________________________________________________________________
NARIZ:
Obstruccin nasal: No
Secreciones: No
Epistaxis: No
5.8.________________________________________________________________________________
BOCA, FARINGE Y LARINGE:
Dolor: No
Ulceraciones: No
Gingivorragia: No
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HISTORIA CLNICA
Halitosis: No
Sequedad: No
5.9.Dientes:
Abscesos: No
Cambios de voz: No
5.10._______________________________________________________________________________
CUELLO:
Dolor: No
Tumoraciones: No
Bocio: No
5.11._______________________________________________________________________________
MAMAS:
Dolor: No
Tumoraciones: No. Ya no se palpan fibroadenomas.
5.12._______________________________________________________________________________
APARATO RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR:
Tos: No
Sibilancias: No
Disnea: No
Claudicacin intermitente: No
Calambres: No
Dolor torcico: No
Esputo: No
Hemoptisis: No
Ortopnea: No
Cianosis: No
Palpitaciones: No
Soplos cardiacos: No
Edema: No
Vrices: No
5.13._______________________________________________________________________________
APARATO DIGESTIVO:
Aerofagia: No
Distencin abdominal: No
Regurgitacin: No
Pirosis: No
Estreimiento: No
Disfagia: No
Intolerancia alimentaria: No
Vmitos: No
Flatulencias: No
Hematemesis: No
Melena: No
Prurito anal: No
Emisin parasitaria: No
Ictericia: No

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CIRUGA I
HISTORIA CLNICA
5.14._______________________________________________________________________________
APARATO URINARIO:
Cambios de color: No
Olor de orina: No
Dolor lumbar: No
Oliguria: No
Poliuria: No
Nicturia: No
Disuria: No
Miccin imperiosa: No
Retardo en la miccin: No
Retencin urinaria: No
Incontinencia: No
Litiasis urinaria: No
5.15._______________________________________________________________________________
APARATO MUSCULO ESQUELTICO:
Dolor seo, muscular y articular: Si, en brazo izquierdo (10/10) a la
palpacin
Limitacin de motilidad articular: No
Debilidad muscular: No
Hinchazn articular: No
Deformidad articular: No
5.16._______________________________________________________________________________
SISTEMA NERVIOSO:
Alteraciones de sueo: Si, insomnio de mantenimiento
Sncope: No
Movimientos involuntarios: No
Cambios de conducta: No
Alteraciones de la memoria: No
Alteraciones del juicio: No
Alteraciones del carcter: No
Convulsiones: No
Paresias: No
Parlisis: No
II.- EXAMEN FSICO
1.

SIGNOS VITALES:
1.1. TEMPERATURA: 36.8C
1.2. PRESIN ARTERIAL: 120/70 mmHg
1.3. FR: 16 resp/ min
1.4. FC: 72 puls/min

2. APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE:

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Paciente adulto cuya edad aparente concuerda con su edad
cronolgica. Se encuentra hemodinmicamente estable, LOTEP, AREN,
AREH.
Paciente se encuentra en decbito dorsal activo, paciente colaborador
en la elaboracin de la anamnesis.
Presenta vendaje en brazo izquierdo.
3.

PIEL Y ANEXOS
3.1.
PIEL: De color trigueo, no hay signos de humedad ni
deshidratacin, de leve elasticidad; higiene conservada.
3.2. CABELLO: Cabello negro, mala higiene, con seborrea y buena
implantacin.
3.3. UAS:
De manos y Pies: Forma, configuracin y color conservados.
Tiempo de llenado capilar menor de 3 segundos. No hay lesiones

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CIRUGA I
HISTORIA CLNICA
4. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: No infiltrado, de distribucin a
predominio de abdomen.
5. GANGLIOS LINFTICOS: No se aprecia ninguna adenopata
6.

CABEZA:
6.1. CRNEO:
Inspeccin: Normocfalo, simtrico, de superficie regular, sin
tumoraciones.
Palpacin: No hay dolor a la palpacin, temperatura
adecuada, no hay presencia de tumoraciones.
6.2. CARA:
Inspeccin: simtrica, mvil, ausencia de deformaciones
seas, cejas pobladas, no hay presencia de vello facial.
Palpacin: Textura lisa, simtrica, sin tumoraciones, ni
excavaciones; no se explora el dolor en los senos paranasales.
6.2.1.OJOS: Simtricos, movilidad conservada, mucosa
conjuntival conservada. Sin edemas ni ptosis palpebral.
6.2.2.NARIZ: Simtrica, tabique central, no se observa
lesiones. No se observa aleteo nasal. No existe dolor la
palpacin.
6.2.3.ODOS: Orejas simtricas y sin deformaciones ni
secreciones anormales
6.2.4. BOCA Y FARINGE:

7.

LABIOS
: Simtricos, finos y secos; sin lesin alguna
visible.
LENGUA
: Sin lesin alguna. De higiene conservada,
est hidratada.
VULA
: Ubicada centralmente
DIENTES : Dentadura completa

CUELLO
7.1.
7.2.

INSPECCIN: Cuello corto delgado, se aprecian lesin

contusa, con cicatriz.
PALPACIN: Doloroso a la palpacin (8/10), no hay
adenopatas.

8. TRAX Y PULMONES
8.1. INSPECCIN: Trax simtrico de acuerdo al biotipo. Paciente
con tipo respiratorio toracoabdominal, respiracin rtmica, 16
resp x min.
8.2. PALPACIN: Amplexacin simtrica y de vibraciones vocales
conservadas.
8.3. PERCUSIN: Sonoridad pulmonar presente en ambos campos
pulmonares.
8.4. AUSCULTACIN: Murmullo vesicular presente en ambos
campos pulmonares.
10

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CIRUGA I
HISTORIA CLNICA
9.

CARDIOVASCULAR
9.1. INSPECCIN Y PALPACIN: Latido de punta ni visible ni
palpable en 5to espacio intercostal lnea medio clavicular.
9.2. PERCUSIN: Matidez cardiaca en rea cardiaca.
9.3. AUSCULTACIN: Ruidos cardiacos de buen tono, intensidad y
timbre sin desdoblamientos, en foco artico, pulmonar y
tricspide. En foco mitral no se logra auscultar bien.

10.

ABDOMEN

10.1. Inspeccin: Abdomen plano, de aspecto blando. No se evidencia

circulacin venosa colateral, ni estras. No masas, ni tumoraciones.
10.2. Auscultacin: Se auscultaron ruidos hidroareos en las 9
regiones abdominales, encontrndose 15 RHA / min.
10.3. Percusin: Timpanismo a predominio en mesogastrio. Matidez
Heptica.
10.4. Palpacin: Superficial: No manifiesta sentir dolor en
hipocondrio derecho, flanco derecho y mesogastrio. Profunda:
Blumberg negativo, Murphy negativo y Mac burney Negativo.
Durante la palpacin no se encontr ninguna clase de
tumoraciones.
11.

MIEMBROS:
11.1. SUPERIORES:

Hombros: No hay tumoraciones, ni edema, ni dolor en

ambos. Mviles.
Brazos:
Inspeccin: Brazo izquierdo muestra componente
seo expuesto en menos de 1 cm. Brazo derecho
sin alteraciones.
Palpacin: Dolor 10/10 en brazo izquierdo. Brazo
derecho no hay dolor.
Codos: No hay tumoraciones, ni edema, ni dolor en
ambos. Mviles.
Antebrazos: No presentan alteraciones en ambos.
Muecas: No hay tumoraciones, ni edema ni dolor en
ambas. Mviles.
Manos: No alteraciones en ambas.

11.2. INFERIORES

11

Articulaciones Coxofemorales: No tumoraciones, edemas

ni dolor en ambas. Movilidad completa.
Muslos: No hay alteraciones en ambos.
Rodillas: No tumoraciones, ni edema, ni dolor en ambas.
Mviles.
Piernas: No alteraciones en ambas.

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12.

Tobillos: No tumoraciones, ni edema, ni dolor en ambas.

Mviles.
Pies: No alteraciones en ambos.

SISTEMA NERVIOSO
12.1. ESTADO DEL SENSORIO: Localizado y orientado en tiempo,
espacio y persona. Escala de Glasgow: 15 (M=6, O=4, V=5)
12.2. FUNCIN MOTORA
o Motilidad activa y fuerza muscular: Disminuida en miembro
superior izquierdo
o Movimientos involuntarios: No presenta
12.3. REFLEJOS
o Profundos:
Bicipital: no evaluado.
Rotuliano: conservado.
Aquiliano: no evaluado.
o Superficiales:
Cutneo abdominal. No realizado
Plantar: no hay signo de babinski.
12.4. SENSIBILIDAD:

Superficial:
o
Tctil: conservada.
o
Dolorosa: conservada.
o
Trmica: no realizado

Profunda:
o
Vibratoria: no se realiz.
12.5.
o
o
o
o

o
o
o
o

12

PARES CRANEALES
I par: si reconoce olores
II par: campo visual conservado.
III par, IV par, VI par: reflejo fotomotor normal, adecuada
motilidad de los parpados y de globos oculares.
V par: sensibilidad en rama oftlmica, maxilar y mandibular
conservada en ambos lados de la cara, reflejo corneal
presente, movimientos de apertura y cierre de la mandbula
normal.
VII par: movilidad de los msculos de la cara: Movilidad
conservada
VIII par: Audicin conservada
IX Y X pares craneales: Presencia y respuesta inmediata de
reflejos nauseosos, elevacin de la vula.
XI par: A la inspeccin en cuello y nuca no se observan
asimetras.
Tono
y
fuerza
musculares
de
los
esternocleidomastoideos y de los trapecios conservados.
XII par: Inspeccin de la lengua dentro de la cavidad bucal: no
se observan atrofias. No desviaciones de la punta de la lengua.
Fuerza muscular segmentaria de la lengua: conservada.

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CIRUGA I
HISTORIA CLNICA
12.6.
o
o
o

13

CONTENIDO DE LA CONCIENCIA
Lenguaje: Normal
Memoria: Conservada
Orientado en persona, espacio y tiempo

CI
CIRUGA I
HISTORIA CLNICA
III. DIAGNSTICO:
1.

LISTA DE SIGNOS Y SNTOMAS:

Prdida de movilidad de miembro superior izquierdo
Dolor a la palpacin de intensidad 10/10 en el brazo izquierdo.
Exposicin de tercio distal del hueso hmero a travs de la
herida del brazo izquierdo (menor a 1 cm fuera de la piel)
Cicatriz de herida contusa, en regin anterosuperior de la
regin del cuello.
Dolor a la palpacin 8/10 en regin anterior del cuello.

2.

DIAGNSTICO POR SNDROMES

Sndrome doloroso del brazo izquierdo.
Sndrome doloroso de regin del cuello.

3.

DIAGNSTICO PRESUNTIVO
Fractura expuesta de grado I de hmero izquierdo. (S42.4)
Trauma cervical (S19.9)

4.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
-----------------------------------------

IV. PLAN DIAGNOSTICO:

Radiografa de miembro superior izquierdo.
Radiografa de regin cervical.

V. PLAN TERAPUTICO:
1.
2.
3.
4.

14

Dieta completa hiperprotica y lquidos a voluntad (LAV)

CFV cada 6h
Paracetamol 500 mg cada 6 horas VO.
Reposo