repaso Hematologa

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2004/2005

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formacin sanitaria especializada

Avda. Camelias, 114

Ro Monelos, 18-1

Vigo
A Corua

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981 138 109

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REPASO HEMATOLOGA

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I. ANEMIAS
1
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Un paciente presenta anemia cuando el nivel de hemoglobina o el nmero de hemates circulantes se reduce de manera
significativa (Hb < 13 gr/dl en varones y < 12 en mujeres).

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Comn a todas las circunstancias que cursen con anemia. Tanto ms intenso cuanto ms aguda sea la instauracin
y/o ms intensa la anemia. Sntomas: astenia progresiva, palpitaciones o dolor anginoso, insuficiencia cardaca,
cefalea, calambres en pantorrilas hasta claudicacin intermitente, intolerancia al fro. En la exploracin: palidez y
soplo sistlico.

Las anemias por alteracin en la sntesis de Hb sern microcticas. Las anemias por alteraciones en la maduracin
nclear sern macrocticas.

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El primer paso en el diagnstico de la anemia es la clasificacin segn el defecto funcional en la eritropoyesis:
Anemia

HC, reticulocitos

Indice > 3

Indice < 2

Morfologa de hemates

Normo/normo
Hipoproliferativa

micro o macro
Trastorno de maduracin

Hemlisis/hemorragia

Prdida aguda de sangre

Hemlisis intravascular
Trastorno metablico
Alteracin de la membrana

Lesin medular:
Infiltracin/fibrosis
Aplasia
Dficit de Fe
Baja estimulacin:

Def. citoplasmticos:

Hemoglobinopata

Dficit de Fe

Defecto autoinmunitario

Talasemia

Hemlisis con fragmentacin

A. sideroblstica
Def. nucleares:
Dficit de folato

Inflamacin

Dficit de B12

Alt. Metabolca

Toxicidad por frmacos

Nefropata

A. refractaria
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Alteracin en la produccin de los hemates

Anomala en la maduracin de los precursores

Incremento en la destruccin de los hemates.

2
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ETIOLOGA: causa ms frec de consulta hematolgica y causa de anemia ms comn. En mujer premenopausica:
perdidas menstraules; en varn y mujer postmenopausica: prdidas digestivas ocultas. En nios: desproporcin
aporte/necesidades y sangrado por divertculo de Meckel.

PATOGENIA: eritropoyesis deficiente por disminucin o falta de Fe.

CLNICA: la del sd anmico + la del sd ferropnico: fatiga, palidez, menor tolerancia al ejercicio, lesiones dolorosas
en la boca, dificultad para deglutir y uas blandas y abarquilladas (uas en cuchara)

DIAGNSTICO: el diagnstico de ferropenia se basa en los datos de laboratorio:

Ferritina menor de 15 g/L
Depsitos de hierro medular no visible
SI muy bajo, TIBC alta y % Sat inferior al 10%
Protoporfirina eritrocitaria alta.
Anemia microctica e hipocrmica (Hb < 1011).
Anisocitosis y poiquilocitosis.

Diagnstico diferencial:

Las talasemias y : Antecedentes raciales, la historia familiar. Dianocitos, microcitosis homognea y

microcitosis/ hipocroma desproporcionada para la intensidad de la anemia.

La anemia de las enfermedades crnicas: existe un bloqueo de la cesin del hierro por parte del sistema
reticuloendotelial a los progenitores eritroides como consecuencia de un proceso inflamatorio. Descienden
la SI, la TIBC y % Sat. transferrina . Ferritina srica normal o alta.

La anemia sideroblstica: defecto de la funcin mitocondrial. Hereditaria (autosrnica o ligada a X) o

adquirida. Anemia microctica e hipocrmica. Hemates dimrficos, sideroblastos en anillo. Sobrecarga
tisular de hierro.

La intoxicacin por plomo: anemia con sideroblastos en anillo.

A. ferropnica

A. enf. crnica

A. sideroblstica

Rasgo talasmico

Fe srico

Bajo

Bajo

Alto

Transferrina

Alto

Bajo

Normal

Ferritina

Bajo

Alto

Alto

Protoporfirina E.L.

Alto

Alto

Alto/N

Hb A2

Bajo

Normal

Bajo

Alto

TRATAMIENTO: en ancianos, hemorragia aguda o siempre que causa inestabilidad hemodinmica se har primero
transfusin y despus se buscar la causa. Tratamiento de la causa en todos los casos. Sulfato ferroso oral (300
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mg/3-4 veces al da, 6 meses), reduciendo la dosis cuando la Hb. > 11-12 g/dl. Si las necesidades son agudas
(pero no se necesita transfusin) o si est contraindicada la administracin oral o hay malabsorcin se dar Fe
parenteral (IV de eleccin, gluconato ferroso). En embarazo: aadir ac. flico. Profilaxis: embarazo, crecimiento,
bajo peso al nacer, Billroth II, donantes de M.O., citafresis y autotransfusiones.

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Pruebas

Dficit de hierro

Inflamacin

Nefropatas

Hipometabolismo

Anemia

Leve a intensa

Leve

Leve a intensa

Leve

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80-90

90

90

Normomicroctica

Normoctica

Normoctica

Normoctica

SI

<30

<50

Normal

Normal

TIBC

360

<300

Normal

Normal

Saturacin (%)

<10

10-20

Normal

Normal

Ferritina

<15

30-200

115-150

Normal

24+

14+

Normal

VCM
Morfologa

Depsitos de hierro

En estos casos, la falta de proliferacin medular se debe principalmente a una respuesta disminuida a la
eritropoyetina con respecto a la intensidad de la anemia.
ANEMIA DE LOS PROCESOS INFLAMATORIOS

Se debe a la liberacin de las citocinas (TNF, la IL1, IFN, e IFN) que inhiben la eritropoyesis.

Anemia normoctica y normocrmica (si coexiste ferropenia, hipocroma y microcitosis leves).

En pacientes con SIDA: anemia hipoproliferativa moderada a intensa debida a las infecciones concurrentes o bien
al dao medular secundario a la accin del VIH o a los efectos txicos de los frmacos, o a la combinacin de
ambos. Una cifra de eritropoyetina srica baja indica componente inflamatorio. Responder al tratamiento con
EPO recombinante.

ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES RENALES

Es debida a la reduccin de la vida de los hernates secundaria a la hiperazoemia y a la insuficiente produccin de

eritropoyetina.

La intensidad de la anemia es paralela al grado de insuficiencia renal crnica.

Habitualmente normoctica y normocrmica, con reticulocitos bajos.

La morfologa de los hemates suele ser normal, con excepcin de los hemates espiculados (equinocitos) en las
hepatopatas y de fragmentos de hemates (esquistocitos, hemates en casco) en las vasculitis (SHU y PTT).

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ESTADOS DE HIPOMETABOLISMO:
Estados de dficit endocrino:

Hipotiroidismo: anemia moderada por estmulo insuficiente de la eritropoyetina, alteraciones de la absorcin del
hierro y del cido flico, adems de una reduccin global de la ingesta diettica.

Enfermedad de Addison: anemia leve a moderada, por el dfitit de andrgenos suprarrenales.

Hiperparatiroidismo: ligera anemia hipoproliferativa.

La testosterona y los esteroides anabolizantes estimulan la accin de la eritropoyetina sobre los precursores
eritroides.

Carencia de protenas: anemia muy leve normoctica y normocrmica, con reticulocitos bajos. En los casos de
inanicin prolongada puede haber carencias de hierro y vitaminas.
Hepatopatas crnicas: ligera anemia normoctica. Eritrocitos espiculados y estomatocitos (en el dficit de la
aciltransferasa de lecitinacolesterol).
TRATAMIENTO

El del proceso patolgico primario.

Transfusiones: en caso de anemia intensa que suponga compromiso cardiovascular.

Eritropoyetina recombinante para mantener la Hb en 10-12 gr/dL, en las siguientes situaciones de anemia: IRC,
cncer (dosis dobles), SIDA. Si la EPO deja de ser efectiva puede deberse a falta de Fe (se dar Fe) o a infeccin
(transfusiones hasta que ceda y despus continuar la EPO).

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CONCEPTO: son procesos debidos a una disminucin de la sntesis del ADN. Las clulas eritroides
megaloblsticas suelen destruirse en la mdula (eritropoyesis ineficaz).

ETIOLOGA: dficit de B12 (10-50% de los > 70 aos por no absorcin de cobalamina, a. perniciosa,
posgastrectoma, microorganismos intestinales, alteraciones del ileon, omeprazol, inhalacin de xido ntrico
como anestsico) o cido flico (ingesta inadecuada, aumento de demandas, malabsorcin). Frmacos
(inhibidores de la sntesis de ADN, antagonistas del folato, oxido nitroso, anticonvulsivantes).

CLNICA: sd anmico insidioso + la clnica del dficit del factor: flatulencia, diarrea, nauseas, vmitos, lengua roja
y dolorosa, rgades, mielosis funicular (parestesias distales ascendentes, ataxia, Romberg, prdida de memoria,
baja sensibilidad vibratoria en ee.ii.), vitligo, melanodermia o palidez e ictericia. Prpura trombocitopnica
(raro). En a. perniciosa rasgos fenotpicos: nrdicos o afroamericanos, ancianos, atrofia gstrica, enf.
autoinmunes, aclorhidria resistente a pentagastrina, Ac antiFI.

DIAGNSTICO: a. macroctica (VCM>100 fL) + reticulocitos bajos. Leucos y plaquetas bajos. Punteado basfilo,
anisocitosis y poiquilocitosis, macroovalocitos. Neutrfilos polisegmentados. MO: hipercelular, megaloblastosis,
metamielocitos y megacariocitos escasos y anormales. BR total aumentada + haptoglobina baja. Ferritina y LDH1 altas. Niveles sricos bajos de cobalamina (< 100 pg/ml) y folato (< 4 ng/ml) y prueba de Schilling. cido
metilmalnico y homocistena en suero (ambos elevados en el df. de cobalamina, en el dficit de folatos est
elevada la homocistena, pero no el cido metilmalnico). Los pacientes ancianos con niveles normales de
cobalamina pero con niveles altos de ac. metilmalnico pueden presentarse con alteraciones neuropsiquatricas. El
tratamiento de estos pacientes previene el empeoramiento y mejora el estado actual
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TRATAMIENTO: el factor deficiente. Ac. flico oral, con profilaxis en embarazo. B12 IM cada 12 meses, de por
vida. Crisis reticulocitaria a los 7-10 das es el criterio ms fiable de respuesta al tratamiento. El tratamiento no
mejora la mielosis funicular, pero impide su evolucin. La administracin de folato al dficit de B12 agrava o
facilita el cuadro neurolgico: contraindicado. A. megaloblstica por frmacos: disminuir dosis o suprimir. Los
efectos de los antagonistas del folato pueden ser neutralizados dando cido folnico.

4
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CONCEPTO: acortamiento de vida eritrocitaria media.

CLASIFICACIN:
Clasificacin de las anemias hemolticas
1. Alteraciones intrnsecas del hemate
a. Defectos enzimticos
b. Hemoglobinopatas
Intracorpusculares

Hereditarias

2. Alteraciones de la membrana
a. Esferocitosis hereditaria
b. Hemoglobinuria paroxstica nocturna
c. Anemia con hemates espiculados
3. Factores extrnsecos
a. Hiperesplenismo

Extracorpusculares

b. Por anticuerpos: hemlisis inmunitaria

Adquiridas

c. Hemlisis microangioptica
d. Infecciones, toxinas, etc.

Pueden estar compensadas (aumenta la eritropoyesis para mantener Hb normal: hemlisis compensada) o
descompensadas (no se consigue mantener la Hb: anemia hemoltica).

Segn el lugar de destruccin de hemats pueden ser extravasculares (aumento de hemlisis fisiolgica en
SMF: crnica y esplenomeglica) o intravasculares (aguda con hemoglobinuria).

SIGNOS BIOLGICOS DE HEMLISIS: reticulocitosis + BRI alta + LDH-2 alta + haptoglobina baja.

Indican hemlisis intravascular: hemoglobinuria + methemalbmina

Indican hemlisis crnica: hemosiderinuria.

CLNICA: sd anmico + ictericia + esplenomegalia. Si es aguda grave (crisis hemoltica): fiebre + escalorfros +
dolor lumbar y abdominal + shock. Ictericia sin coluria, esplenomegalia y en las congnitas alteraciones del
desarrollo.

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B
B.. E
Essffeerro
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Heerreed
diittaarriiaa::

ETIOLOGA: enf. autosmica dominante. AH crnica congnita ms frecuente.

PATOGENIA: Defecto de membrana (dficit de espectrina y ancirina) que causa hemates esfricos.

CLNICA: anemia + ictericia + esplenomegalia. Puede haber litiasis biliar y lceras crnicas en las piernas. Puede
cursar aguda si se complica con aplasia pura de cels. rojas por parvovirus B19 (recuperacin espontnea en 915
das).

LABORATORIO: de hemlisis

DIAGNSTICO: esferocitos en frotis. Prueba de resistencia smtica eritrocitaria (ROE). Pr de autohemlisis. Debe
distinguirse de la esferocitosis inmunitaria (A. Inmunohemolticas) que son Coombs directo +.

TRATAMIENTO: esplenectoma en > 4 aos (corrige la anemia, aunque persiste el defecto de los hemates).
Previamente vacuna antineumoccica. Si se va a realizar colecistectoma, deber simultanearse con
esplenectoma. Si hay hemlisis debe tomarse ac. flico profilctico.

C
C.. E
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occiitto
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heerreed
diittaarriiaa

ETIOPATOGENIA: AD. Dficit de espectrina, prot. 4.1 y glucoproteina C (defecto de membrana)

CLNICA: sd hemoltico crnico leve.

DIAGNSTICO: frotis: ovalocitos o eliptocitos > 25% de los eritrocitos. La fragilidad osmtica suele ser normal.

TRATAMIENTO: esplenectoma.

D
D.. P
Piirro
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ETIOPATOGENIA: Se debe a un dficit de espectrina y a una alteracin del autoensamblaje de la espectrina.

CLNICA: La hemlisis suele ser intensa y se diagnostica en la niez. Es un proceso raro.

DIAGNSTICO: hemates microcticos y de morfologa extraa que se rompen a temperaturas de 44 a 45 C (los

hemates normales resisten hasta 49 C)

TRATAMIENTO: responde parcialmente a la esplenectoma.

E
E.. E
Esstto
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maatto
occiitto
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heerreed
diittaarriiaa

ETIOPATOGENIA: aumento de permeabilidad pasiva al sodio y potasio. AD.

CLNICA: Los estomatocitos cncavos por una de sus caras y convexos por la otra. Los hemates que carecen de las
protenas Rh (clulas Rhnul) son estomatocitos La mayora tiene esplenomegalia. Dos formas:

Xerocitosis (desicitosis): estomatocitos deshidratados. ROE aumentada. Aumento CHCM.

Hidrocitosis: Estomatocitos sobrehidratados. ROE disminuida. Disminucin CHCM. En muchos pacientes

falta la protena 7.2 (estomatina) de la membrana

DIAGNSTICO: anlisis de flujos inicos transmembrana. Frotis: hemates con forma de copa o cuenco.

TRATAMIENTO: esplenectoma disminuye pero no corrige del todo el proceso hemoltico.

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ETIOPATOGENIA: Defecto va de EmbdenMeyerhof. Causa ms frec de AH congnita no esferoctica. AR.

CLNICA: en la infancia AH crnica leve con esplenomegalia. Algunos graves.

DIAGNSTICO: eritrocitos espiculados. Determinacin de PK eritrocitaria en hemolizado. ROE normal.

TRATAMIENTO: esplenectoma si intensa. Suplementos de ac flico

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G
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ETIOPATOGENIA: Defecto en la va de la hexosamonofosfato que disminuye la capacidad reductora del hemate.

Enzimopata eritrocitaria ms frec. Asociado a X: mujeres portadoras, varones enfermos.

CLNICA: AH aguda tras un estrs oxidante: infecciones, frmacos (sulfamidas, antipaldicos, nitrofurantona...),
ingesta de habas (favismo). Dos formas:

G6PD A: la ms frec. Varones afroamericanos. AH leve. No padecen favismo

G6PD A+: la ms grave. Forma mediterrnea. Algunos AH crnica. Favismo.

DIAGNSTICO: antecedente + excentrocitos (hemates mordidos), cuerpos de Heinz. Medir de G6PD en

hemolizado (nunca durante el episodio hemoltico!!).

TRATAMIENTO: evitar los desencadenantes.

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ETIOPATOGENIA: la hemoglobinopata ms frec. Sustitucin de ac. glutmico por valina en posicin 6 de cadena
de la Hb. AD. La hipoxia determina falciformacin.

CLNICA: 3 formas:

Drepanocitosis: homocigotos. Anemia crnica con ictericia y tendencia a litiasis biliar. lceras en las
piernas, priapismo, episodios repetidos de infarto pulmonar, sndrome del trax agudo (fiebre, dolor
torcico e infiltrados pulmonares). Infartos en retina, rin, bazo (autoesplenectoma), cerebro (ictus).
Mayor susceptibilidad a las infecciones (osteomielitis por Salmonella). Necrosis asptica de la cabeza
femoral. Fallo multiorgnico crnico. Episodios agudos (crisis):

1.

Crisis dolorosa o infrtica: es la ms frecuente; dolor seo intenso y fiebre; Hb normal.

2.

Crisis de secuestro: lactantes y nios pequeos que tienen esplenomegalia. Descenso rpido Hb.

3.

Crisis hemolticas son raras; descenso Hb e ictericia intensa.

Rasgo drepanoctico: heterocigotos. Asintomticos con alguna crisis hemoltica. 25% de africanos.
Protege contra malaria.

Crisis aplsicas: sobreinfeccin por parvovirus B19 o dficit de folatos.

DIAGNSTICO: hemates falciformes (prueba de la falciformacin). Electroforesis de Hb: 80-98% de HbS (40% en
rasgo drepanoctico) y aumento variable de HbF (2-25%). Dx prenatal: anlisis del ADN.

TRATAMIENTO: Prevenir infecciones: vacunacin H. Influenzae, antineumoccica y antimeningoccica; penicilina

(hasta los 6 aos). Evitar fro y las grandes alturas. Ac flico. Hidroxicarbamida (aumenta la HbF). TMO
alognica (curativo; mortalidad 5 al 10%; para crisis repetidas en etapas precoces de la vida, un alto recuento de
neutrfilos o el desarrollo del sd mano-pie). Los nios con riesgo de infarto por Eco-Doppler o que ya han sufrido
un ACVA deben ser mantenidos en un programa de exanguinotransfusin.

Tto crisis dolorosas: hidratar, mantener caliente al paciente, oxgeno y morfina para el dolor.

Tto sd del trax agudo: antibiticos (ceftriaxona y eritromicina para Mycoplasma) hidratacin y el O2.

II.. T
Taallaasseem
miiaa

ETIOPATOGENIA: falta de sntesis o sntesis defectuosa de alguna cadena de la Hb.

Clnica:

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Alfatalasemia: faltan cadenas alfa (por deleccin o mutacin de los loci ) con formacin excesiva de
cadenas . Dependiendo del nmero de loci inactivados:
o

Portador silente (/): asintomtico. No anemia ni hipocroma.

Rasgo talasmico (/ /): a. microctica ligera con hipocroma moderada.

Enf. por HbH (/): 5-30% Hb H (4). AH crnica con esplenomegalia que se exacerba por
infecciones o frmacos. Microcitosis e hipocroma. Dianocitos y cuerpos de Heinz.

Hidropesa fetal (/): 90-95% Hb Barts (4). Incompatible con la vida.

Betatalasemia: faltan cadenas beta, lo que provoca la precipitacin de las cadenas alfa en exceso.
o

Rasgo talasmico (T. Minor): heterocigoto. Aumento Hb A2 (5 % del total). Asintomtico con
ligera anemia. Intensa microcitosis + dianocitos + punteado basfilo.

Anemia de Cooley (T. Mayor): homocigota. Hb F muy elevada. AH intensa a los 23 meses de vida
(eritropoyesis ineficaz ) + hepatoesplenomegalia masiva (por eritropoyesis extramedular) +
alteraciones seas (crneo en cepillo, cara de ardilla) y falta de crecimiento. Tinte cobrizo.
Laboratorio: anemia hipocrmica/microctica + hemates en diana. ROE muy aumentada. Fe,
ferritina y Fe medular muy altos. Sideroblastos (a veces en anillo).

DIAGNSTICO: Electroforesis de Hb. Determinacin del cociente de sntesis entre cadenas y .

TRATAMIENTO: solo talasemia mayor: transfusiones para Hb > 12. La esplenectoma reduce la necesidad de
transfusiones. Desferroxiamina como quelante. TMO cuanto antes (es curativo, efectivo en 80-90% con 10%
mortalidad). La esplenectoma es til en algunos pacientes con enf de la Hb H.

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CONCEPTO: hemlisis aumentada por Ig antihemates.

Tipos etiopatognicos y su descripcin:

Por aloanticuerpos: reacciones postransfusionales: ABO o Rh. Leve (fiebre) o grave (dolor lumbar, shock,
insuficiencia renal). Enfermedad hemoltica del RN

Por autoanticuerpos: (AHA)

o

Calientes: IgG a 37, hemlisis extravascular. AHA ms frecuente. Idioptica o 2 (LES, LLC,
linfomas). Anemia grado variable. Coombs directo (+), reticulocitosis, esferocitos, esplenomegalia.
Si asocia trombopenia inmune = sd de Evans. Tto: prednisona. Ig si se necesita frenar rpidamente
la hemlisis. Control con prueba de antiglobulina cada 15 das. Esplenectoma si elevado ndice de
captacin esplnica. Evitar transfusiones.

Fros o crioaglutininas: IgM (a veces IgA o IgG) anti-I (gammapata y mycoplasma) o anti-i
(linfomas y mononucleosis) de eritrocitos. A bajas temperaturas. Hemlisis intravascular por
fijacin de C3. Se asocia a Mycoplasma pneumoniae, mononucleosis infecciosa, otrs virus, LLC y
sd linfoproliferativos, gammapata benigna del anciano. Idioptica en ancianos. Anemia crnica.
Acrocianosis dolorosa. En 2 a infeccin crisis hemoltica aguda a los 5-10 das de curar. Coombs
directo (+). Ac que aglutinan a 27-30. Evitar el fro. Clorambucil o ciclofosfamida.

Hemoglobinuria paroxstica a frgore: asociada a sfilis 3, mononucleosis infecciosa, parotiditis,

CMV y sarampin. Tras infeccin vrica en joven que se expone al fro aparece la crisis hemoltica
con hemoglobinuria. Hemolisina bifsica o de Donath Landsteiner: autoAc que fija hemates a 4 y
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-9-

los hemoliza a 37; es una IgG antiP del eritrocito. Tratar la enfermedad causal. Evitar fro.
Corticoides limitan la hemlisis.

Por frmacos: tres formas patognicas:

o

Adsorcin de inmunocomplejos sobre la superficie eritrocitaria (acetaminofn, hidroclortiazida),

mediante su unin a C3b-C3R y activando la cascada del complemento: AH intravascular grave
con IRA

El frmaco se adhiere a la protena de la superficie del eritrocito y el Ac se dirige contra la

combinacin del frmaco y la glicoproteina. No fija el complemento; la hemolisis es leve y
extravascular (IgG que forma esferocitos y se destruyen en el bazo). Penicilina a altas dosis > 1
sem. Coombs directo + tipo IgG.

Reaccin similar a la anemia hemoltica por autoanticuerpos calientes: metildopa, que altera la
protena del Rh hacindola inmungena (Coombs indirecto + aunque no se aada el frmaco)
Hemates recubiertos por IgG pero no por C3.

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Provoca hemlisis intravascular y la aparicin de esquistocitos.

Por embates externos: marcha prolongada o una carrera, krate. Hemoglobinemia y hemoglobinuria.

Hemlisis de fragmentacin macrovascular:

ETIOPATOGENIA: accin de cizallamiento y traumatismo mecnico directo en vlvulas cardacas artificiales

y tras reparar defectos cardacos (ostium primun).

CLNICA: AH de intensidad variable. Puede acompaarse de ferropenia (por hemoglobinuria)

TRATAMIENTO: Fe oral (si ferropenia). Restringir actividad fsica. Cambiar la vlvula si es necesario.

Alteraciones de la pared vascular: rechazo injerto renal, HTA maligna, eclampsia, cncer, etc. AH leve.

Prpura trombtica trombocitopnica (PTT) y Sd hemolticourmico (SHU): ver coagulacin.

Coagulacin intravascular diseminada (CID): ver coagulacin.

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ETIOPATOGENIA: en enfermedad hepatocelular grave (cirrosis). Gran cantidad de colesterol en la membrana

disminuye la fluidez de los acantocitos y su deformabilidad.

CLNICA: AH crnica. Esplenomegalia. A veces ictericia intensa, debida a la hemlisis y a la insuficiencia

heptica, y es frecuente la encefalopata heptica.

DIAGNSTICO: pruebas de hemlisis + acantocitos (hemates con forma irregular y numerosas espculas)

TRATAMIENTO: esplenectoma (elevado riesgo en hepatpatas). 90 % fallecen por su hepatopata en el ao

siguiente al diagnstico.

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ETIOPATOGENIA: sensibilidad anormal al complemento que afecta a hemates, granulocitos y plaquetas. Por error
adquirido de la clula madre: dficit de grupos GPI de membrana (CD59). Puede asociarse a anemia aplsica y sd
mielodisplsico. Hay hipoplasia de m.o. de causa desconocida. Las plaquetas se agregan ms: causan trombosis.

CLNICA: la mayora practicamente asintomticas o muy leves; AH intravascular variable. Granulocitopenia +

trombopenia leves. Hemoglobinuria macroscpica intermitente. Trombosis venosa muy frec.
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- 10 -

LABORATORIO: fosfatasa alcalina leucocitaria baja + datos de hemlisis.

DIAGNSTICO:

Sospecha: FAL baja + hemosiderinuria

Screening: prueba de la sacarosa

Certeza: citometra de flujo: Ac Mo CD55 y 59 disminuidos en hemates y leucos. En leucos tambin

CD14. Prueba de Ham.

TRATAMIENTO: transfusiones de hemates lavados. El resto poco eficaz. TMO?

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ETIOLOGA: grandes traumatismos, originadas en tubo digestivo y cualquier tipo de hemorragia intensa.

CLNICA: predominan las manifestaciones de hipovolemia (hipotensin, taquicardia, shock).

LABORATORIO: descenso de Hb y Hcto con retraso en el tiempo con respecto a la hemorragia. A. normo/normo
con reticulocitosis. Trombocitosis reactiva. En hemorragias digestivas BUN alto.

TRATAMIENTO: el de la causa. Transfundir si es necesario. Fe oral 2 meses.

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- 11 -

II. ANEMIA APLSICA Y SD. MIELODISPLSICOS

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CONCEPTO: pancitopenia por una m.o. acelular o muy hipocelular. Si solo faltan los eritrocitos: aplasia eritrocitaria
pura.

ETIOLOGA: idioptica (50%), por benceno, radiaciones, quimioterapia (todos dosisdependientes), o por reaccin
idiosincrsica (cloranfenicol, fenilbutazona, sulfamidas, hidantoinas, sales de oro). Postinfecciosa sobre todo por
hepatitis G, parvovirus B19 y mononucleosis, autoinmune (LES, timoma), HPN, embarazo y congnita (anemia
de Fanconi).

CLNICA: insidiosa. Sd anmico bien tolerado, sd hemostsico primario e infecciones bacterianas + ulceras
mucosas por granulocitopenia. NO HAY ESPLENOMEGALIA NI ADENOPATAS.

Anemia de Fanconi (AF): herencia AR. Pancitopenia progresiva, predisposicin a las neoplasias malignas,
fragilidad cromosmica e hipersensibilidad celular a los mutgenos qumicos. Signos fsicos: estatura baja,
manchas caf con leche, anomalas de las vas urinarias, microftalma, retraso mental y alteraciones esquelticas
(afectan al dedo pulgar y al radio).

DIAGNSTICO: A. normo/normo, neutopenia y trombopenia. Reticulocitos bajos. Aspirado: puncin seca. Biopsia
de m.o.: hipocelularidad o aplasia con sustitucin de grasa.

D. Diferencial con: sd mielodisplsico hipocelular, leucemia aguda hipocelular y tricoleucemia.

TRATAMIENTO: eliminar la causa. Transfusiones y estimulantes de la m.o. GAT. TMO.

PRONSTICO: segn gravedad de la aplasia. Actualmente se cura el 60 al 90% con TMO. Pueden complicarse
muchos aos despus con HPN o leucemia aguda.

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CONCEPTO: aplasia limitada a los progenitores de eritrocitos. Casi simepre inmune (Ac IgG contra eritroblastos o
eritropoyetina).

Eritroblastopenia congnita de BlackfanDiamond: a los 18 meses. 30% tienen otras malformaciones. Responde a
corticoides.

Eritroblastopenia adquirida: idioptica o asociada a timoma, neos linfoides malignas, tumores slidos, enf
inmunitarias (LES, AR), infecciones virales (VIH, VEB, HTLV1), o frmacos y embarazo. Parvovirus B19 (en
personas con una anemia hemoltica subyacente).

TRATAMIENTO: Suspender frmacos. Timectoma si timoma. Ig IV para parvovirus. En la idioptica: prednisona

sola, o con GAT, ciclosporina, azatioprina o ciclofosfamida (eficaz en 2/3 de los pacientes).

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CONCEPTO: Trastorno clonal caracterizado por citopenias progresivas + hematopoyesis hiperplsica pero ineficaz
(hay una clona normal y otra anormal)+ transformacin a leucemia aguda frecuente.

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- 12 -

ETIOLOGA: Factores genticos y congnitos (sd de Down, anemia de Fanconi y neurofibromatosis). Radiacin.
Agentes qumicos y frmacos (benceno, agentes alquilantes). Anemia aplstica.

SIGNOS MORFOLGICOS de displasia: sideroblastosis anillada + blastos I (agranulares ) y II (granulares).

CLASIFICACIN:
Anemia inexplicada persistente con

25%

Anemia refractaria simple (AR)

dishemopoyesis
AR con ms del 15% de sideroblastos

15-25%

Anemia refactaria sideroblstica (ARS)

Anemia refractaria con exceso de blastos

anillados
AR ARS con 5-20% de blastos en m. o. y

20-50%

(AREB)

menos del 5% de blastos en sangre perifrica

20-30% de blastos en m.o. o ms del 5% de

Anemia refractaria con exceso de blastos en

10%

transformacin (AREBT)

blastos en sangre perifrica o presencia de

bastones de Auer
M.O. como en AREB con monocitosis
perifrica superior a 1 x 109/L. Esterasas

10%

Leucemia mielomonoctica crnica (LMMC)

inespecficas (+). Lisozima alta

SISTEMA INTERNACIONAL DE EVALUACIN PRONSTICA

PUNTUACIN
VARIABLES PRONSTICAS

0,5

BLASTOS EN M.O. %

< 5%

5-10%

CARIOTIPO*

Bueno

Intermedio

CITOPENIAS#

01

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1,5

11-20%

21-30%

Pobre

*Bueno: normal, -Y, del(5q), del(20q); intermedio: el resto; Pobre: 3 o ms anormalidades simultneas o anomalas del Cr 7
#: las citopenias se definen como: Hb < 10 g/dl; plaquetas < 10.000/dl y recuento absoluto de neutrfilos < 1500.

Grupos de riesgo

Bajo: 0 puntos

Inermedio-1: 0,5-1 puntos

Intermedio 2: 1,5-2 puntos

Alto: 2,5 puntos o ms.

CLNICA: van evolucionando desde solo anemia, hasta infecciones por linfopenia y hemorragias por plaquetopenia.
Raras la hepatoesplenomegalia, la prpura o las adenopatas.

DIAGNSTICO: Pancitopenia, reticulocitos bajos, anisocitosis. Monocitosis. MO: normal o hipercelular, blastos y
sideroblastos en anillo, cambios displsicos. Citogentica: monosoma 7, 5q, trisoma 8.

TRATAMIENTO: soporte con transfusiones y antibiticos. Factores de crecimiento hematopoytico, vit B6 y B12,
corticoides o inmunosupresores (de eficacia limitada). Quimio a dosis bajas o intensiva. TMO (nico curativo).

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CONCEPTO: sustitucin de la mdula sea por una fibrosis, acompaada a menudo de una respuesta
leucoeritroblstica (neutrofilia, granulocitos inmaduros, hemates nucleados, hemates en forma de lgrima) en la
sangre perifrica.

ETIOLOGA: metaplasia mieloide (primaria) o mieloptisis (fibrosis secundaria a tumor invasor, infecciones,
enfermedades por depsito, granulomas).

CLNICA: anemia normo/normo con tpicos hemates en lgrima, reticulocitos bajos y normoblastos circulantes.
Trombopenia. Granulocitos normales o altos al principio (hematopoyesis extramedular).

DIAGNSTICO: aspiracin MO(puncin seca o blanca); biopsia: fibrosis, proceso primario.

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III. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA

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Dos grupos de trastornos:

Hemostasia primaria: causados por trombopenia, alteracin en funcin de plaquetas y alteraciones en protenas
ligadas a dicho funcionalismo, como factor Willebrand. Se caracterizan por sangrados mucosos, hematomas
superficiales, por lo general inmediatamente tras traumatismo. Estar siempre alterado el tiempo de hemorragia

Hemostasia secundaria: por alteraciones en las protenas de la cascada de la coagulacin. Sangrados profundos,
hemartros, hematomas musculares, frecuentemente con latencia tras traumatismo. Estarn alterados el TP o el
TPTA generalmente.

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Congnitas:

Telangiectasia hemorrgia hereditaria o sd de Rendu-Osler: angiopata neoformativa de telangiectasias que

causan hemorragias al romperse. HAD. Manchas rojo vinosas o ndulos angiomatosos nvicos que
desaparecen por vitropresin, mltiples (cara, pulpejos de los dedos y mucosas. Extremidades indemnes
salvo manos). Analtica normal. Va agravndose con la edad hasta causar anemia. Tto: sintomtico

Angioqueratopa corporis difusum: enf. de Fabry: ausencia de alfagalactosidasa de fibroblastos cutneos.

Ligada a X. Telangiectasias en tronco en forma de racimos. Opacidad corneal y arterioclerosis.

Sarcoma de Kaposi

Por alteracin del tejido conjuntivo: sd de Ehler-Danlos, sd de Marfan, seudoxantoma elstico, osteognesis
imperfecta.

Adquiridas:

Prpura de Schonlein-Henoch.

Prpura por sensibilidad cutnea al DNA: mujeres neuroticas. Ewuimosis como en sanos pero que son
duraderos, dolorosos y recidivantes. Pruebas cutneas que demusetran sensibilidad al DNA de los propios
leucocitos. Corticoides o cloroquina.

Prpuras por medicamentos: antibiticos, cumarina, atropinaVasculitis por hipersensibilidad, eosinofilia.

Retirar el frmaco.

Prpura hiperglobulinmica de Waldestrm: hipergammaglobulinemia + prpura vascular en brotes.

Reposo.

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Caractersticas:

Trombocitopenias centrales: por disminucin en la produccin en la m.o. Causas: anemia aplsica,

infiltracin medular por linfomas, leucemias, abnemia perniciosa, etc.

Trombocitopenias perifricas: produccin normal o aumentada de plaquetas + acortamiento de su vida

media. Las principales: PTT, PTI, inmunolgicas agudas por frmacos.
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- 15 -

Trombocitopenias inmunolgicas agudas:

Etiologa: por infecciones o frmacos (sales de oro, penicilina, quinina, quinidina), sensibilizacin
transfusional (falta de Ag PLA1) o transferencia de Ac maternos.

Clnica: la de hemostasia primaria, salvo trombocitopenia por heparina que cursa con trombocitopenia +
trombosis.

Tratamiento: suprimir la causa. Corticoides

Purpura trombocitopnica idioptica (PTI):

Etiologa: autoAc contra plaquetas que producen su fagocitosis en bazo, fundamentalmente.

Clnica: brotes con la clnica de la hemostasia 1 que pueden ser severas si plaquetas < 20.000. En brotes
tienen < 50.000.

Laboratorio: plaquetas bajas, aumento del tiempo de hemorragia, Ac antiplaquetarios.

Diagnstico: de exclusin: aspirado de m.o. con megacariocitos sin otra causa de trombopenia.

Tratamiento: en este orden:

o

Prednisona a dosis altas bajando progresivamente.

Ig : especialembnte indicadas en urgencias porque elevan rpidamente las plaquetas.

Esplenectoma: si fracasan los corticoides o si reaparece la clnica en < 6 meses. Tambin en

diabetes, ulcera gstrica, HTA, por riesgo de hemorragia.

Inmunosupresores: azatioprina, ciclofosfamida.

TROMMBOPENIA ASOCIADA A VIH: perifrica. Se trata como PTI.

Sd trombticos microangiopticos:

Se han descrito dos sd prpura tromtica trombocitopnica (PTT) y sd urmicohemoltico (SUH).

Etiopatogenia: desconocida, pero es fundamental la formacin de pequeos trombos plaquetarios en

microcirculacin.

Clnica:
o

De la PTT: anemia hemoltica microangioptica + trombocitopenoia perifrica + insuficiencia renal

+ afectacin neurolgica con focalidades + fiebre.

SUH: lo mismo salvo aparicin en infancia, mayor frecuencia de afectacin renal, menor
neurolgica y mejor pronstico.

Diagnstico:
o

PTT: biopsia gingival: trombos hialinos sin vasculitis + clnioca

SUH: biopsia gingival normal. Trombos hialinos en rin.

Pronstico: mortalidad del 80% para PTT sin tratamiento.

Tratamiento: plasmafresis + plasma fresco congelado.

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La hemostasia normal exige tres reacciones esenciales: adhesividad, agregacin y desgranulacin. La aparicin de
hemorragias francas puede deberse al fallo de cualquiera de las tres. Los principales trastornos de la funcin
plaquetaria son:

Trastornos de la adherencia
o

Hereditarios: Sd de Bernard-Soulier y enfermedad de Von Willebrand

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- 16 -

Adquiridos: hiperazoemia, EvW adquirida

Trastornos de la agregacin
o

Hereditarios: trombastenia de Glanzmann y afibrinogenemia

Adquiridos: inhibicin de los productos de degradacin de la fibrina, disproteinemias, frmacos

(ticlopidina, anticuerpos anti Iib/IIIa como el Rheo-Pro)

Trastornos de la liberacin de las granulaciones:

o

Hereditarios: sd de Hermansky-Pudlak, sd de Chediak-Higashi, dficit asislado de granulaciones

densas, sd de la plaqueta gris

Adquiridos: derivacin cardiopulmonar, trastornos mieloproliferativos, frmacos (aspirina, AINEs)

ENFERMEDAD DE BERNARDSOULIER: HAR. Dficit de glucoproteina Ib de membrana plaquetaria (receptor del

factor de Von WillebrandFVW). Diagnstico: mala agregacin con ristoacetina que no corrige con plasma
normal. Confirmar midiendo Ag de superficie. Tto: transfusin de plaquetas.

TROMBASTENIA DE GLANZMANN: HAR. Dficit de glucoproteina IIb y IIIa (receptores de fibringeno). Diagn:
tiempo de hemorragia alargado. Mala agregacin con ADP, ac. araquidnico, adrenalina, colgeno y trombina.
Tto: transfusin de plaquetas.

OTROS: disminucin de contenido de grnulos densos, dficit aislado de contenido de grnulos alfa (sd de
plaquetas grises).

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HAD por lo general. Dficit o anomala del FVW necesario para la adhesin plaquetaria al endotelio y como
proteina de transporte del FVIII coagulante.

Clnica: la de hemostasia primaria.

Diagnstico: tiempo de hemorragia alargado; agregacin con ristoacetina ausente; mala adhesin de las plaquetas
al cristal; FVIII coagulante bajo; disminucin de la capacidad antignica del FVW; disminucin del cofactor de
ristoacetina que corrige con plasma normal.

Tipos:

I: el ms frec. AD. Trastorno en liberacin del FVW desde endotelio.

III: ausencia de FVW. El ms grave. HAR.

IIA: ausencia de multmeros de peso molecular alto e intermedio.

IIB: ausencia de multmeros de mayor peso molecular. La actividad del cofactor de ristoacetina est muy
alta. A diferencia de los otros dosis mnimas de ristoacetina inducen la agregacin.

EVW adquirida: en LES y tumores hematolgicos. Tambin en cardiopatas congnitas no cianticas.

F. VIII

FvW: Ag

FvW:RcoF

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Normal

Tipo I

Disminuido

Disminuido

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Normal o disminuido

Tipo IIa

Disminuido

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Muy disminuido

Muy disminuido

Tipo IIb

Disminuido

Disminuido

Muy disminuido

Aumentado

Tipo III

Muy disminuido

Nulo

Nulo

Muy disminuido

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Tratamiento:

Tipos I y II: DDAVP

Tipo III y I y II que no responden: crioprecipitados o concentrados de FVW.

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Etiopatogenia: Hligada a X. Disminucion de FVIII en Hemofilia A IX en hemofilia B.

Clnica: de hemostasia secundaria que segn cantidad de factor presente puede ser grave. Manifestacin ms frec:
hemartros en grandes articulaciones. Fiebre por sangre extravasada, anemia.

Diagnstico: pruebas de coagulacin: tiempo de hemorragia normal, tiempo de protrombina normal, TPTA
alargado. FVIII y IX bajos segn el tipo (< 1%: grave, 15%: moderada; 550%: leve).

Tratamiento:

Profilaxis antihemorrgica: infundir factor para mantener nivel > 5% de da y > 2% de noche. Esta pauta se
haba abandonado por infecciones y actualmente vuelve a iniciarse al disponer de factor VIII recombinante.

Profilaxis previa a ciruga: niveles de FVIII de 40% para cirugia menor, llegando hasta 100% en ciruga de
SNC y ojo.

Tratamiento: en leve y moderada: DDAVP. En grave: concentreados de FVIII o FVVV recombinante.

Evitar frmacos como el acido acetilsaliclico o similares; permitidos los inhibidores de la COX-2.

Complicaciones del tratamiento: hepatitis B y C y VIH. Anticoagulante circulante: Ac contra FVIII y IX

infundido (menos con recombinante).

Consejo gentico: deteccin de portadores por PCR, y de afectados en el embarazo por biopsia de las vellosidades.

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Dficit de FXII: sin hemorragias. A veces causa trombosis.

Dficit de FXIII: HAR. Hemorragia del cordn umbilical. Hemorragias al cabo de horas de la lesin. TP, TPTA y
T de hemorragia normales. Solo se detecta por solubilidad del cogulo en urea o cido monoactico.

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Afecta a la produccin de F II,VII,IX,X.

Causas: anticoagulantes cumarnicos y antibiticos que impiden la sintesis bacteriana de vitmanina K (amplio
espectro). Avitaminosis K: por falta de aporte o absorcin. Hipocoagulabilidad congnita del RN.

Clnica: TPA alargado, TPTA alargado que corrigen con plasma normal.

Tratamiento: en urgencia: plasma fresco congelado. En resto: vitmanina K.

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Inmunes:

AutoAc IgG en su mayora, contra factores de coagulacin. El ms frec contra FVIII.

Clnica: la misma del dficit del factor contra el que se dirige el Ac, con la diferencia de NO corregir con
plasma normal.
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- 18 -

Tratamiento: corticoides, inmuinosupresores o plasmafresis.

Ac antifosfolpido: ver reuma.

No inmunes: ms frec: heparina.

Clnica: la de hemostasia 2.

Diagnstico: TPTA alargado, T de trombina: no detecta cogulo.

Tratamiento: sulfato de protamina.

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Concepto: activacin simultnea de la coagulacin, que genera trombina (y consecuentemente puede causar
trombosis) y de la fibrinolisis que genera plasmina, lo que causa consumo de factores de coagulacin y plaquetas
(con riesgo de hemorragia).

Etiopatogenia: infecciones, sobre todo gram (), virus, bacterias, traumatismos, cancer, accidentes obsttricos,
formacin de Inmunocomplejos;

Clnica: manifestaciones de hemostasia 1 (petequias, equimosis) por consumo de plaquetas, y de la 2

(hematomas, hemorragias profusas) por consumo de factores asociado a la clnica de la causa desencadenante.
Puede haber trombosis.

Diagnstico: descenso de todos los factores: los primeros en bajar son fibringeno, FV y FVIII. Aumento de los
PDF y dmeros D de la fibrina por hiperfibrinolisis, disminucin de las plaquetas.

Tipos de CID: segn laboratorio:

Descompensadas: TP, fibrinogeno, PDF y plaquetas alterados.

Compensadas: uno de los datos anteriores es normal.

Sobrecompensadas: uno de los anteriores est aumentado.

Tratamiento:

Tratar la causa: es lo fundamental.

Heparina: indicada en algunos casos y discutible.

Tratamiento sustitutivo: sangre total si hay anemia, plasma si solo dficit de factores, plaquetas si
trombopenia importante. Concetrados de ATIII.

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Etiopatogenia: tras ciruga o lesiones de tejidos ricos en activador de plasmingeno: cancer de prostata, pncreas
y algunas hemopatas malignas. Secundaria a frmacos como estreptoquinasa o uriquinasa. Idioptica:
excepcional.

Clnica: hemostasia secundaria.

Diagnstico: similar a CID salvo: plaquetas normales, y ausencia de dmeros D de la fibrina.

Tratamiento: sustitucin de sangre + antifibrinolticos (ac. tranexmico, acepsilonaminocaproicoEACA).

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Dficit de antitrombina III: congnitos (HAD) o adquiridos por hepatopatas o sd nefrtico. Agravado por AAOO,
embarazo, inmovilizacin y ciruga. Tto: heparina en fases agudas. ATIII + heparina.
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- 19 -

Dficit de proteina C: HAD. Heterocigotos: treombosis venosas. Secundario a hepatopata, CID o dficit de
vitamina K. Complicacin: en tratamiento con dicumarinicos en fases iniciales puede provocar necrosis
cutneas y de las suprarrenales, por lo que se debe superponer heparina durante la primera semana.

Dficit de proteina S: HAD. Igual a proteina C, con menor riesgo de necrosis cutnea.

Resistencia a la proteina C activada y mutacin del factor V de Leiden: 20-30% de procesos trombticos.
Trombosis venosa de repeticin.

Mutacin del gen de la protrombina: aumenta un 30% el nivel de plasmina; 6% de todos los primeros episodios de
TVP.

Alteraciones en plasmingeno: cualitativas (displasminogenemia) o cuantitativas (hipoplasminogenemias). Causa

trombosis venosas y arteriales.

Disminucin del activador tisular del plasmingeno: causa muy frecuente de riesgo trombtico.

Aumento del inhibidor del activador tisular del plasmingeno (PAI1)

Otros: dficit de FXII (discutible), disfibrinogenemias, anticoagulante ldico, dficit de B12 (causa de trombosis
reversible).

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Todos los pacientes deben ser tratados inicialmente con heparina, seguida de 3 meses de anticoagulantes orales.

Los dficit de AT-III sintomticos deben someterse a un tratamiento anticoagulante de por vida.

Los dficit de protenas C o S o heterocigotos para el factor V Leiden no necesitan de anticoagulacin mientras no
aparezca un segundo o sucesivos episodios de tromboembolias.

Los homocigotos para el factor V Leiden deben tratarse con anticoagulantes despus del primer episodio, y todos
los pacientes deben recibir tratamiento sustitutivo o profilaxis con heparina durante una intervencin quirrgica o
despus de un traumatismo.

Las mujeres que padecen estos defectos deberan evitar el consumo de anticonceptivos orales.

Si no existe un defecto congnito predisponente, la aparicin de una tromboflebitis recidivante o migratoria puede
indicar la existencia de una neoplasia subyacente

El uso de frmacos antitrombticos est cambiando rpidamente. An as, la aspirina sigue siendo la pieza clave
para el tratamiento antitrombtico crnico y debe usarse (325 mg/da oral) indefinidamente en todos los pacientes
que hayan tenido una trombosis cerebral o coronaria, lo que reducir los ataques isqumicos en un 25% o ms.
Los pacientes que vayan a someterse a angioplastia o colocacin de un stent deben recibir RheoPro, Integrilin o
Aggrestat en el momento de la intervencin, seguido de 3 semanas de ticlopidina o clpidogrel

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- 20 -

IV. SERIE BLANCA

1
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Serie afectada
Procesos mieloides
Procesos Linfoides

Lugar de origen

Agudos

Crnicos
Sd mieloproliferativos crnicos

M.O.

LANL

Tej linfoide y ganglios

Linfoma alto grado

Linfoma bajo grado

M.O.

LAL

Sd linfoproliferativos crnicos

Sd mielodisplsicos

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Agudos: blastos en n mayor en sangre perifrica y m.o. Cels. inmaduras. Tratamiento en general con intencin
curativa.

Crnicos: mayor n de citos en s. perifrica: linfocitosis o granulocitosis. Cels. maduras. Tratamiento en general
paliativo.

Mieloides: infiltran m.o. por definicin y tienden a infiltrar bazo.

Linfoides: tienden a infiltrar m.o., bazo, adenopatas si son B. La estirpe T tiende a infiltrar SNC, hueso,
mediastino, piel. Pueden tener procesos autoinmunes asociados.

2
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neerraall::
La m.o. es un rgano con capacidad de crecimiento limitado. Normalmente la mitad es grasa y la otra mitad son clulas
en proporcin: 2/3 serie blanca, < 1/3 serie roja y resto megacariocitos. En sangre perifrica solo existen formas
maduras ya que existe una barrera hematomedular que impide el paso de cels. inmaduras a sangre perifrica. En la
Leucemia aguda los blastos proliferan de forma que casi toda la m.o. es tumor y un trozo pequeo produce
hematopoyesis normal (habr insuficiencia medular con citopeniassd anmico, alt. de hemostasia primaria e
infecciones) y se rompe la barrera hematomedular (habr blastos en sangre perifrica). Como todo ello cursa de forma
aguda en pocos das, se producir un sd de hipercatabolismo (fiebre, mal estado general, insuficiencia renal). A todo
ello habr que unir los sintomas por infiltracin de los blastos: esplenomegalia, hepatomegalia, adenopatas, masa
mediastnica y masas en SNC o piel.

B
B.. LLaab
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o::

Por insuficiencia medular: anemia, trombopenia

Por proliferacin tumoral: leucocitosis a expensas de los blastos

Por hipercatabolismo: ac. rico y LDH aumentados

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- 21 -

C
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o::

Del sd de leucemia aguda: aspirado de m.o. con > 30% de blastos.

Del fenotipo de leucemia: reaccin peroxidasa o sudn:

Si (+) > 3%: LA no linfoblstica. Estudiar tipos segn esterasa y criterios morfolgicos: M1 y M2:
mieloblastos sin/con maduracin, M3: promieloctica (falta de HLAII); M4 (CD14+) y M5: esterasa (+) con
mielomonoblastos o monoblastos; M6: eritroblstica (glucoforina); M7: megacarioblstica.

Si < 3%: LA linfoblstica. Estudiar tipos por criterios morfolgicos (L1, L2, L3) e inmunolgicos (null,
prepreB, preB, B, T). Solo L3 =B (morfologa Brukitt).

D
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o::

Induccin: en el momento del diagnstico, con el fin de dejar la m.o. vaca y que los remanentes normales que
queden restablezcan otra vez la m.o.

LANL: doxorrubicina o idarrubicina + AraC. En M3 se empieza con ac. holotransrretinoico porque al

inducir la maduracin se controla la CID.

LAL: sin ciclo de eleccin. Casi todos tienen ciclofosfamida, prednisona, Lasparaginasa.

Criterios de Remisin completa: asintomtico + analtica normal + m.o. con < 5% de blastos.

Consolidacin:

LANL: TMO

LAL: quimioterapia de intensificacin, profilaxis del SNC y mantenimiento para infancia de buen
pronstico. En adultos o mal pronstico de la infancia: TMO.

Recaidas en no transplantados: nueva induccin + TMO.

E
E.. C
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diiffeerreen
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LALB: hepatoesplenomegalia gigante, masa abdominal, afeccin precoz del SNC. En L3 se tratan como linfoma
de Burkitt.

LALT: varones adolescentes. Masa mediastnica, SNC precoz. Reaccin de fosfatasa cida (+). Clnica y
morfolgicamente inidstinguible del linfoma linfoblstico.

M3: CID muy frecuente.

M4 y M5: gran capacidad de infiltracin: gingival, leucmides, SNC. Produccin elevada de lisozima que se
elimina por rin: daa el tbulo renal: hipopotasemia.

FF.. FFaacctto
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ssttiicco
o::
El nico factor de mxima importancia que aumenta la supervivencia es la obtencin de una Remisin completa
(RC). La RC se define despus de realizar un examen de la sangre y la mdula sea y debe durar 4 semanas, con los
siguientes parmetros:
Neutrfilos en sangre 1.500/L
Plaquetas 100.000/L.
No blastos circulantes.
Mdula sea: celularidad > 20 %, maduracin de las tres estirpes,< 5 % blastos, y ausencia de cuerpos de Auer.
No debe existir leucemia extramedular
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Para LAL:

Edad < 1 > 10 (LAL infantil) o > 35 aos (LAL del adulto)

Sexo masculino

Presentacin tumoral (linfomatosa): adenopatas y visceromegalias acusadas*

Afeccin inicial del SNC

Leucocitosis > 50 x 109/L

Fenotipo PrepreB y B o morfologa LAL3

Alteraciones citogenticas: hipodiploida, t(8;14), t(9;22), t(4;11)

Blastos en m.o. el da 14 del tratamiento > 25%

Para LANL:

Edad: el factor ms importante antes del tratamiento. Tambin es importante tras tratamiento.

Enfermedades crnicas y procesos intercurrentes.

Hallazgos citogenticos:
o

mal pronstico: t(8;21), inv(16), del(5q), -7 y anomalas del 12p; Los pacientes con inv(3), no
consiguen una RC con el tratamiento de induccin estndar

buen pronstico: ausencia de alteraciones cromosmicas y presencia de t(15;l7) condosis altas de

citarabina.

Sntomas de larga duracin previos al diagnstico

Relacin inversa entre cifra de leucos o n absoluto de mieloblastos y la duracin de la RC.

Mielodisptasia previa al diagnstico

LAM5

Rasgos dishematopoyticos acentuados en la medula sea,

Patrn de crecimiento in vitro en forma de agregados de 2040 clulas sin formar colonias,

Persistencia de infiltracin leucmica poco despus de finalizada la quimioterapia de induccin

Blastos con CD7 y CD34 y gran expresin de genes MDR (resistencia a quimioterapia): muy mal
pronstico.

3
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Provienen de la proliferacin de una stemcell.

Son mieloides, por tanto con tendencia a infiltrar el bazo: esplenomegalia. Como son clulas normales que se
producen de forma incontrolada, la clnica es muy lenta y mayoritariamente con sntomas por ocupacin de
espacio.

Citolgicamente no se pueden diagnosticar: la biopsia solo es diagnstica en la mielofibrosis.

Suelen cursar con transcobalamina no funcionante, y por tanto con B12 aumentada.

Asocian alteraciones en la funcin plaquetaria, aunque el n de ellas sea normal: hemorragias.

Evolucionan entre s y a leucemia aguda (100% en LMC, menos en otras).

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B
B.. LLeeu
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PATOGENIA: Cr Filadelfia (t (22;9); oncogen bc/rabl en casi el 100%. Radiaciones ionizantes. Benceno. El hbito
de fumar acelera el paso a la crisis blstica, y que por tanto tiene un efecto negativo sobre la supervivencia

CLNICA: dos periodos: crnico: comienzo insidioso con sntomas constitucionales o por esplenomegalia.
Hepatomegalia y sntomas por basofilia: histaminemia (ulcera pptica). Termina como crisis blstica en forma de
leucemia aguda que se sospechar por su no respuesta al tratamiento convencional, aumento de eosinfilos y
basfilos y aumento de la FAG respecto al previo (2/3 LANL y 1/3 LAL).

LABORATORIO: gran leucocitosis con predominio de granulocitos en todos los estados madurativos. Eritroblastos.
Basofilia. FAG =0. B12, transcobalamina, LDH y ac. rico altos. Alteraciones en agregacin plaquetaria.

DIAGNSTICO: biopsia m.o. (hiperplasia celular mieloide) + Cr Ph (+) + FAG =0.

TRATAMIENTO: TMO alognico en < 50 aos, en fase crnica no avanzada (debe decidirse antes del 1 ao del
diagnstico, y si se estaba dando INF debe retirarse el frmaco y dejar pasar tres meses antes del TMO. INF
si no es factible el TMO (mejor asociado a citarabina). Tras el primer ao, o para los que no responden al INF se
da homoharrangtonina (HHT). La fase blstica no responde al tratamiento.

C
C.. P
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olliicciitteem
miiaa V
Veerraa

CONCEPTO: proliferacin de la serie roja sin ningn estmulo que la explique (eritropoyetina, hipoxia,
hipovolemia).

CLNICA: la general del SMPC con eritrosis, hiperviscosidad sangunea (cefaleas, parestesias, vertigos, visin
borrosa, acfenos, insomnio, disnea y fenmenos trombticos venosos). Por basofilia: aumento de histamina:
ulcera pptica, prurito tras bao).

LABORATORIO: aumento de Hb, Hcto y masa eritrocitaria, VSG baja, FAG alta. El resto como los dems.

CRITERIOS DIAGNSTICOS: 3 mayores o 1 y 2 mayores + 1 menor:

MENORES

MAYORES
1.Volumen eritrocitario
Varn > 36 mL/Kg

1.Trombocitosis
(plaquetas > 400 x 109/L)

Mujer > 32 mL/Kg

2.SaO2 > 92%
3.Esplenomegalia

2.Leucocitosis
(Leucocitos > 12 x 109/L)
3.FAG elevada (en ausencia de fiebre
o infeccin)
4.B12 srica > 900 pg/mL
CCLB12 srica > 2200 pg/mL

Tratamiento:
1. > 60 aos: P, complementado con sangras.
2. < 60 aos sin riesgo vascular: sangras exclusivamente.

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- 24 -

3. < 60 aos con trombosis, riesgo vascular, trombocitosis intensa o elevados requerimientos de sangrias:
sangrias + hidroxiurea. El TMO es util en jvenes

D
D.. M
Miieello
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pttiiccaa::

CONCEPTO: fibrosis reticulnica de la m.o. que ocasiona hematopoyesis extramedular (bazo, hgado, ganglios),
debido a liberacin intramedular del factor de crecimiento asociado a plaquetas, de los grnulos alfa.

CLNICA: anemia + gran esplenomegalia + hipermetabolismos. 25% asintomtico. Hepatomegalia y adenopatas

segn avanza.

LABORATORIO: anemia normo/normo con policromasa y dacriocitos. Alteraciones autoinmunes. Sd

leucoeritroblstico (porque el bazo no tiene barrera hematoesplnica).

DIAGNSTICO: puncin seca en aspirado; biopsia de m.o.: hiperplasia celular + fibrosis reticulnica y/o colgena y
osteoesclerosis, todo ello en grados variables). Metaplasia mieloide en bazo.

TRATAMIENTO: sintomtico; no hay curativo. Transfusiones, hidroxiurea o busulfan si leucocitosis, esplenectoma

si gran esplenomegalia).

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CONCEPTO: hiperplasia megacarioctica en m.o. de origen clonal. Es diagnstico por exclusin de otros SMPC y
otras causas de trombocitemia 2.

CLNICA: asintomtica 50%. Trombosis, manifestaciones isqumicas y sangrados. Leve esplenomegalia.

LABORATORIO: plaquetas > 600.000 de morfologa y funcin anormal.

DIAGNSTICO: de exclusin:

Dos veces cifras de plaquetas > 600.000

Cr Ph ()

No fibrosis colgena medular

Hb < 14. Si Hb > 14 el volumen eritrocitario es normal.

Excluir trombocitosis secundarias

Tratamiento:
> 60 aos: 32P .
< 60 aos, asintomticos, sin riesgo vascular: revisiones peridicas.
< 60 aos sintomticos, sin riesgo vascular: antiagregantes en pequeas dosis.
< 60 aos, sintomatologia ms intensa o riesgo vascular: hidroxiurea o interfern.

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CONCEPTO: proliferacin y acumulacin de linfocitos B no funcionantes. Leucemia ms frec en adultos.

CLNICA: insidiosa. Asintomtica en 50% en el diagnstico. Por acumulacin: adenopatas grandes, simtrica e
indoloras, hepatoesplenomegalia. Fenmenos autoinmunes variados: AHA, PTI. Infecciones pulmonares
bacterianas y por HSV. 5-15% neos asociadas. No acaba en leucemia aguda.
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LABORATORIO: leucocitosis con linfocitosis absoluta y sombras de Gumprecht. Betaglucuronidasa y FAL muy
bajas. Hipogammaglobulinemia y proporcin CD4/CD8 descendida en sangre perifrica y aumentada en m.o.

DIAGNSTICO:
a) linfocitosis mantenida en sangre perifrica > 5 x 109/L,
b) morfologia tipica con < 10% de clulas de aspecto inmaduro
c) fenotipo compatible con LLC (cadenas kappa o lambda, SmIg de dbil intensidad, CD5,
rosetas M)
d)Infiltracin de la m.o. >30% y/o biopsia medular compatible con LLC.

TRATAMIENTO: como la evolucin es lenta, el tratamiento se har en funcin de las adenopatas y la analtica
(anemia, trombopenia, linfocitosis): observacin al inicio, clorambucil con/sin prednisona despus. En resistentes
o avanzados: fludarabina de eleccin, desoxicoformicina. Si citopenia por proceso autoinmune: corticoides. Si
citopenia por esplenismo: esplenectoma.

B
B.. LLeeu
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occttiiccaa::

ETIOPATOGENIA: poco frecuente. 75% de estirpe B. Proliferacin y acumulacin de prolinfocitos.

CLNICA: leucocitosis > 100.000 con > 55% de prolinfocitos. Esplenomegalia en 100%. NO adenopatas.
Manifestaciones generales y por la esplenomegalia.

TRATAMIENTO: poco eficaz. Esplenectoma + CHOP.

C
C.. T
Trriicco
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CONCEPTO: linfocitos con prolongaciones citoplasmticas en bazo, m.o. y sangre perifrica.

CLNICA: insidiosa. Astenia, palidez, prpura, gingivorragias, infecciones (oportunistas), pancitopenia.

Esplenomegalia. NO adenopatas. Trastornos autoinmunes tipo vasculitis, AR

LABORATORIO: pancitopenia. Cels. peludas en el frotis, fosfatasa cida tartratoresistentes.

DIAGNSTICO: requiere biopsia medular: infiltracin por tricoleucocitos + fibrosis. Aspirado seco. Bazo con
infiltracin masiva de pulpa roja. Al m. electrnico: complejo ribosmico lamelar. Marcador: CD11.

TRATAMIENTO: por orden de eleccin: 2clorodesoxiadenosina, desoxicoformicina, alfainterfern y esplenectoma.

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CONCEPTO: LNH que invade m.o. y sangre perifrica. 6080% de linfomas foliculares.

CLNICA: la del linfoma (adenopatas + hepatoesplenomegalia) + leucocitosis con < 50% cels. centrofoliculares.

DIAGNSTICO: por biopsia ganglionar.

PRONSTICO: en los de bajo grado no empeora el pronstico. En los centroblsticos s. El inmunocitoma esplnico
tiene excelente pronstico.

TRATAMIENTO: el del linfoma. Para inmunocitoma esplenectoma.

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CONCEPTO: proliferacin de linfocitos T

CLNICA: asintomtico. Infecciones de repeticin, esplenomegalia. AR y fenmenos autoinmunes.

LABORATORIO: leucocitosis moderada con neutropenia intensa. Linfocitos T grandes, con citoplasma abundante y
grnulos azurfilos (PTA). Fosfatasa cida y glucuronidasa muy (+). No citopenias salvo granulocitopenia.
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TRATAMIENTO: corticoides, alquilantes, esplenectoma.

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ETIOPATOGENIA: HTLVI que induce expresin de receptores para IL2 sobre la superfice de clulas infectadas,
facilitando su proliferacin. LT maduros CD4+/8.

CLNICA: adenopatas + lesiones cutneas (eritema, ndulos, maculoppulas), moderada hepatoesplenomegalia +

hipercalcemia

LABORATORIO: gran leucocitosis con muchos linfocitos atpicos. M.o. infiltrada focalmente. Rx: lesiones lticas.

DIAGNSTICO: por la clnica en zonas endmicas. Marcadores celulares y AcantiHTLVI de confirmacin.

EVOLUCIN: hacia aguda en 1 ao. Infecciones por oportunistas.

TRATAMIENTO: desoxicoformicina

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CONCEPTO: proliferacin de cels. T CD4+

CLNICA: lesiones cutneas inespecficas que evolucionan hacia placas infiltrativas de bordes irregulares y zona
central ms clara. Prurito. Adenopatas y hepatoesplenomegalia. Al avanzar: cels. de nucleos cerebriformes en
sangre perifrica (cels. de Sezary), que toman la fosfatasa cida de forma granular.

DIAGNSTICO: biopsia cutnea (cels de Sezary + microabscesos de Pautrier). Si hay expresin leucmica: frotis de
sangre perifrica. Estudio de extensin como linfomas.

TRATAMIENTO: formas localizadas: quimio y/o radioterapia y/o PUVA local. Formas avanzadas como linfomas.

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ETIOPATOGENIA: dos picos de incidencia: juventud (buen pronstico), ancianos (mal pronstico). Naca establecido
para su etiologa.

ANATOMA PATOLGICA: imprescindible la clula de Reed-Stenberg, aunque no son especficos ni exclusivos

(otros linfomas, mononucleosis infecciosa, adenitis postvacunal o herpes zoster). Se diferencian dos variedades de
enfermedad de Hodgkin:

Enfermedad de Hodgkin clsica: 95% del total. 4 variedades histolgicas que no modifican ni el
pronstico ni el tratamiento:
o

Esclerosis nodular: la ms frec. Permanece estable. Extensin linftica. Las siguientes evolucionan
de una otra en el orden en que se presentan:

Predominio linfoctico: extensin linftica

Celularidad mixta: extensin hemtica: afecta bazo y m.o.

Deplecin linfoctica: la que ms afecta m.o.Extensin hemtica

Enfermedad de Hogkin nodular de predominio linfoctico o paragranuloma nodular: 5%. Parece un

LNH: biopsia con predominio de linfocitos pequeos; raro encontrar clulas de RS, proliferacin clonal de
clulas B con inmunofenotipo caracterstico (cadena J, CD45+, ema+) y sin marcadores de clula de RS
(CD30 y CD15). Evolucin recidivante crnica, transformndose a veces en LNH difuso de clulas B
grandes. Para algunos no debe tratarse, solo vigilarse. Las formas localizadas se suelen tratar con
radioterapia, y las formas diseminadas con la quimioterapia de la EH. Supervivencia a largo plazo > 80%.

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- 27 -

Estadiaje de Ann Arbor modificados:

I: 1 cadena ganglionar

II: >2 cadenas a un lado del diafragma.

III: ambos lados del diafragma (1: parte sup. de abdomen, 2 parte inferior de abdomen)

IV infiltracin difusa de organos linfoides.

Se aade en cada estado: E: afeccin extralinftica; S: afeccin del bazo.

Clnica:

Adenopata en un solo territorio (supraclavicular, axilar, inguinal), con 2/3 mediastnicas: elsticas,
indoloras, con variaciones espontneas de tamao. y signo de Hoster (duelen con ingesta de alcohol).

Sintomas B: fiebre + sudoracin + prdida > 10% peso. Pronstico. Puede haber prurito y lesiones cutneas
inespecficas.

Hgado: si el bazo no est afectado el hgado tampoco. Diagnstico por biopsia. Puede ser la nica
localizacin de la enfermedad cursando como insuf. heptica o hepatitis. Si se diagnostica, el tratamiento
con quimio resuelve la enfermedad en pocos das.

Bazo: ms frecuente cuanto ms avanzada la enfermedad. Puede no haber esplenomegalia.

Otras localizaciones: m.o. (15%, asintomtica), huesos (dolores seos nocturnos + FA aumentada), pulmn
(todo tipo de lesiones, derrame pleural en avanzados), sd nefrtico por cambios mnimos, sd
paraneoplsicos (leucoencefalopata multifocal progresiva, GuillianBarr), degeneracin cerebelosa
subaguda

Sintomas por inmunodeficiencia celular: anergia y frec infeccin por herpes zoster.

DIAGNSTICO: biopsia ganglionar. Estadiaje por TAC, biopsia de m.o. y linfografa. Si tras esto se encuentra en
estados inicales se hace laparotoma exploradora con biopsia heptica, ganglios retroperitoneales y reseccin
esplnica. VSG es parmetro de actividad

TRATAMIENTO:

IA y IIA sin masa mediastnica: Radioterapia

IA y IIA con masa mediastnica: quimioterapia hasta remisin seguida de radioterapia

IIIA: controvertido: quimio, radio extendida o radioquimio

IB y IIB: quimioterapia

IIIB y IV: quimioterapia + radioterapia sobre masas

Recaidas en 1 ao o resistencias: TMO.

Recaidas despus de 1 ao: mismo ciclo.

Ciclos de quimio habituales: MOPP y ABVD, asiladas o alternantes.

FACTORES DE MAL PRONSTICO: lo que marca el pronstico es el estado.

Edad > 40 aos

Enfermedades asociadas

Sntomas B

Estados avanzados (que se suelen asociar a deplecin linfoctica en la histologa), adenopatas > 10 cm,
masa mediastnica > 1/3 del dimetro torcico, varios territorios extranodales

VSG >40, linfopenia, hipoalbuminemia

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Modificaciones del tratamiento previsto, respuesta lenta o nula.

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Caractersticas generales

Linfomas de bajo grado: citos acumulados, formas foliculares en los ganglios. Tienden a la cronicidad, con
mucho tiempo asintomticos antes del diagnstico. No curan con tratamiento: mejor pronstico a corto y
peor a largo.

Linfomas de alto grado: proliferacin de blastos, formas difusas en los ganglios. Clnica ms aguda, con
sintomas desde inicio y un rpido crecimiento tumoral. Responden al tratamiento. Peor pronstico a corto y
mejor a largo. Los que se mueren lo hacen la mayora en el 1 ao.

Epidemiologa: menos frec que Hodgkin. Mayores de 50 aos. Los difusos ms en varones, < 35 y > 65 aos.

Clnica:

Inicio extraganglionar: 1525%. Anillo de Waldeyer, tubo digestivo, piel, esqueleto, pulmn, tiroides,
gnadas. Difusos. En VIH en SNC. Clnica compresiva y tumoral.

Inicio ganglionar: forma ms comn. Como Hodgkin en varios territorios. Retroperitoneales en 90%. En los
de alta malignidad clnica aguda. En Burkitt abdomen agudo y diagnstico por laparotoma.

Otras amnifestaciones: sintomas B, esplenomegalia, gran masa mediastnica en linfoblstico, salto

mediastnico en los dems frecuente (ambos lados del diafragma sin afectar mediastino, al contrario que
Hodgkin). Infiltracin heptica solo demostrable por biopsia. Sd de Mikuliz (infiltracin salival y lagrimal).

Diagnstico: biopsia de ganglios supra y laterocervicales. Ac monoclonales para subtipos y diagnstico

diferencial. Biopsia de m.o. para ver infiltracin en 50%. Estudio de extensin igual que Hodgkin.

Estadiaje: Ann Arbor del Hodgkin

Pronstico: por la histologa y masa tumoral en el diagnstico (medicin por LDH). Hoy se usa el Indice
pronstico internacional del linfoma no Hodgkin, que para el caso del linfoma difuso agresivo dara los siguientes
grupos:
Grupo de riesgo

Factores de riesgo*

Distribucin de casos %

Tasa de RC %

Superv. A 5 aos %

0,1

35

87

73

Bajo-intermedio

27

67

51

Alto-intermedio

22

55

43

4,5

16

44

26

Bajo

Alto

* Factores de riesgo que se consideran: se asigna un punto por cada factor presente.
o

Edad (> o = 60),

LDH srica: elevada

Rendimiento: clase funcional >2 (ECOG) O <70(Karnofsky)

Estado: III, IV de Ann Arbor

Afectacin extraganglionar: en ms de 1 sitio

Tratamiento:

Bajo grado: quimioterapia (clorambucil + prednisona), radioterapia o nada

Alto grado: quimioterapia (CHOP) o radioterapia.

Recadas o no respuestas: rituximab + quimioterapia.

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Etiopatogenia: neoplasia de cels. plasmticas ms frec. 6065 aos. Forma ms frec: por IgG, seguida de IgA,
cadenas ligeras.

Clnica:

Sintomas por produccin plasmocelular tumoral: dolor seo (esqueleto axial y huesos planos, aumenta con
tos y ejercicio; osteoporosis, osteolisis en sacabocados en el crneo, fracturas patolgicas), anemia,
hipercalcemia, y compresin medular: radiculopata lumbosacra.

Sintomas por hipergammaglobulinemia monoclonal: hiperviscosidad, afectacin renal (insuficiencia renla,

rin de mieloma) e infecciones (pulmonares por neumococo recurrentes, urinarias y Herpes zoster).

Laboratorio: VSG > 100, anemia + hipercalcemia + hiperviscosidad plasmtica + insuficiencia renal.
Proteinograma con banda homognea densa en la zona de las Ig, proteinuria de BenceJones

Formas clnicas especiales:

Mieloma quiescente: componente M > 3 g/dl + cels. plasmticas > 10% en m.o. + asintomtico

Leucemia de cels. plasmticas: cels. plasmticas > 20% en formula leucocitaria. Mala respuesta al tto.

Mieloma no secretor: no se detecta componente M en sangre ni orina. Ig monoclonal en citoplasma de cels.

plasmticas (mieloma no secretor) o ni siquiera eso (mieloma no productor). No hay insuficiencia renal.

Mieloma osteoesclertico: polineuropata perifrica motora sin otra clnica de mieloma, lesiones
osteoesclerticas, cels. plasmticas en m.o. < 5%. Componente M: IgA tipo lambda. Trombocitosis
frecuente. Diagnstico por biopsia de zona esclertica.

Plasmocitomas localizados: plasmocitoma de 1 localizacin (m.o.: mieloma solitario; en tejidos blandos:

plasmocitoma extramedular).Histologa plasmocelular con m.o. normal, sin componente M. 50% en
columna.

Diagnstico: componente M srico y/o urinario + infiltracin medular por cls. plasmticas + lesiones osteolticas.

Estadiaje: ver apuntes. La 2microglobulina es el principal factor de prediccin de supervivencia: si es mayor de

4, pobre supervivencia.

Pronstico: masa tumoral, funcin renal, anemia y duracin de la 1 RC. Otros: n de anormaliades citogenticas,
porcentaje de clulas plasmticas en la m.o., estado fsico previo, niveles sricos de IL-6, receptores solubles de
IL-6, proteina C reactiva, factor de crecimiento hepatoctico, TGF- y syndecan-1

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Criterios de Durie-Salmon
ESTADIO

MASA TUMORAL estimada

(x 1012 cels/m2)

CRITERIOS
Todos los siguientes:
Hb mayor de 10 gr/ dl
Calcio < 12 mg/dl

Rx sea normal o lesin nica

< 0,6 (baja)

IgG < 5 g/dl

IgA < 3 g/dl
Cadenas ligeras en orina < 4 gr/da
II

El paciente no cumple los criterios del estado I ni del III

0,6-12 (intermedia)

Uno o ms de los siguientes:

Hb < 8,5 gr/dl
Calcio > 12 mg/dl
III

Lesiones seas lticas avanzadas

> 1,2 (elevada)

IgG > 7 g/dl

IgA > 5 g/dl
Cadenas ligeras en orina > 12 gr/dia.

Subclasificacin basada en los niveles sricos de creatinina:

Nivel de creatinina (mg/dl)

Estado

Supervivencia en meses

IA

61

A<2

IIA,B

55

B>2

IIIA

30

IIIB

15

El nivel de 2-microglobulina es el principal factor de prediccin de la supervivencia y puede sustituir a la

clasificacin por estados:

NIVEL DE 2-MG (G/ML)

ESTADO

SUPERVIVENCIA (MESES)

<4

43

>4

II

12

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Tratamiento:

Asintomticos o paucisintomticos con M< 5 gr/dl y lesiones seas estables: nada.

Resto salvo las excepciones de ms adelante: ciclofosfamida + prednisona o clorambucil + prednisona. En

casos refractarios talidomida.

Compresin medular: radioterapia + dexometasona urgente.

Mieloma solitario y POEMS (polineuropata, osteoesclerosis, endocrinopata, mieloma, alteraciones

cutneas): radioterapia.

Tratar la hipercalcemia e hipoalbuminemia: furosemida como diurtico.

Hiperviscosidad: plasmafresis.

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MACROGLOBULINEMIA DE WALDESTRM: varones. Proliferacin monoclonal de cels. B productoras de IgM. FR

(+), crioglobulinemia, neuropata perifrica, sd de hiperviscosidad. No es frecuente la afectacin renal. Diagn: por
biopsia ganglionar y de m.o. Tto: como mieloma, pero ms plasmafresis porque ms vhiperviscosidad.

ENFERMEDAD DE CADENAS PESADAS: produccin de fragmentos de cadenas H sin cadenas L en suero. Tipo ms
frec: cadenas alfa. Varones. 1030 aos. Proceso infiltrativo de intestino delfgado y gangliuos mesentricos.
Malabsorcin con enteropata pierdeproteinas, infeccin intestinal por Giardia Lamblia. Tto: tetraciclinas y si no
mejora en 612 meses: poliquimioterapia con CAVP.

GAMMAPATA MONOCLONAL IDIOPTICA: no hay criterios de otra gammapata pero hay proteinuria monoclonal.
Ancianos. Solo componente M y adems < 3 gr/dl. Control cada 6 meses.

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V. TRANSPLANTE DE MDULA SEA

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Suele reservarse para menores de 60 aos con compatibilidad HLA.

Preparacin para el transplate: Quimioterapia a dosis muy elevadas sla o con irradiacin corporal total.

Tcnica del transplante

Tto despus del transplante:

Profilaxis de infecciones

Profilaxis de EICH: metotrexato+ciclosporina+prednisona o globulina antitimocito

Profilaxis de hemorragias

COMPLICACIONES:

Enfermedad del injerto contra el husped: se trata con metilprednisolona a dosis altas. La aparicin de
EICH disminuye la incidencia de recadas posteriores, probablememte por el efecto de la accin injerto
contra tumor. EICH crnica: aparece 3 meses despus del transplante y se caracteriza por complejo seco,
lesiones cutneas, esclerodermatitis, insuficiencia heptica y lesiones liquenoides en cavidad oral.

Neumonitis intersticial: fiebre y SDRA. Agente causal ms frecuente es el CMV y la EICH. Otras
complicacin pulmonar es la hemorragia alveolar difusa que aparece en los primeros das postransplante.

Enfermedad venooclusiva del hgado: ictericia, hepatoesplenomegalia y ascitis. Tto: rTPA

Infecciones. Sucesin temporal de las infecciones habituales:

o Temprana (< 30 das): estafilococo, streptococo, pseudomonas, enterobacterias, HSV y hongos.
Toxoplasma (neumona en primeras semanas)
o Media (30-120 das): CMV (neumona, fracaso del injerto), Pneumocistis carinii (neumona),
Toxoplasma (SNC)
o Tarda (>6 meses): reactivacin de VVZ y bacteriemias por encapsulados.
o Pacientes con tratamiento inmunosupresor para combatir la enfermedad injerto contra huesped:
listeria, nocardia, hongos, pneumocistis y virus.

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Consiste en emplear los progenitores hematopoyticos (procedentes de la MO o de la sangre perifrica) del propio
paciente para restablecer la hematopoyesis despus de administrar dosis altas de quimioterapia, de radioterapia o
de ambas.

El autotrasplante de mdula sea se distingue del trasplante alognico en varios aspectos:

Menor nmero de complicaciones; no hay EICH.

Mayor toxicidad de la pauta.

Neumonitis intersticial en 10 a 15 % pero la mayora idioptica.

Recuperacin hematopoytica ms rpida. Los CSF se emplean casi siempre.

Se puede limpiar el injerto de clulas tumorales por distintas tcnicas pero esto no influye en la superviviencia
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Leucemia mieloide aguda:

En primera remisin: curacin del 40-70%

En segunda o ulteriores remisiones: curacin del 20-40%

Autotransplante: peores resultados.

Los que sufren EICH tienen peor pronstico a corto, pero mejor a largo plazo.

Sndromes mielodisplsicos: en pacientes jvenes con hermano HLA compatible

Leucemia linfoblstica aguda:

Los resultados de supervivencia son mejores que el tratamiento Qt clsico.

En segunda remisin o en LAL con mal pronstico (p.e: Cr. Ph, remisin precoz)

Autlogo: peores resultados.

Leucemia mieloide crnica:

Es la indicacin ms frecuente de transplante alognico de m.o.

En pacientes jvenes, con hermano HLA compatible durante el primer ao de enfermedad.

Autotransplante: peores resultados.

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Anemia aplsica: TMO alognico es eficaz en todas las formas. La anemia de Fanconi requiere pautas
preparatorias especficas.

Talasemia: realizarlo antes de que afecte otros rganos

Anemia de clulas falciformes: TMO alognico curativo. Util para los que no responden a hidroxiurea.

Inmunodeficiencias: curativo y de eleccin si hay hermano compatible para inmunodeficiencia combinada grave,
Wiskott-Aldrich, Chdiak-Higashi.

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