Professional Documents
Culture Documents
Nama
NIM
: 11.2011.122
Periode
Dr. Pembimbing
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
: Tn. R
Usia
Pekerjaan
Jenis kelamin
Suku bangsa
Status Perkawinan
Agama
Pendidikan
Alamat
: 39 tahun
: Buruh
: Laki-laki
: Jawa
: Menikah
: Islam
: SMP
: Tamansari Tlogowungu Pati
I. ANAMNESIS
Anamnesis ini diambil dari autoanamnesis pada :
Tanggal
: 17 September 2012
Jam
: 08.00 WIB
1. Keluhan Utama:
Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS.
2. Keluhan Tambahan:
3. Riwayat Penyakit Sekarang:
3 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri pada perut area tengah . Nyeri terasa
samar dan dirasakan tidak terlalu hebat dan tidak mengganggu aktivitas
pasien.
Pasien
mengira
nyeri
dikarenakan
telat
makan
dan
tidak
yang mempunyai penyakit yang menular. Tidak terdapat riwayat stroke pada
keluarga.
II. STATUS GENERALIS
1. STATUS UMUM
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda-tanda vital
: 85 kali/menit
Respirasi
: 18 kali/menit
Suhu
: 37,8 0C
Berat badan
: 50 kg
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Tenggorokan
Leher
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: redup.
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
:
: datar, tidak tampak jaringan parut bekas operasi , tidak ada
benjolan.
Perkusi
Palpasi
Auskultasi
Edema
2. STATUS LOKALIS :
Abdomen
Inspeksi
: datar, tidak tampak jaringan parut bekas operasi , tidak ada
benjolan.
Perkusi
Palpasi
Auskultasi
Inspeksi
Palpasi
: Tonus spinchter ani (+), nyeri perut kanan bawah di arah jam 9,
mukosa rectum licin, tidak teraba adanya massa, tidak teraba
pembesaran prostat, batas tegas, simetris, immobile, permukaan
rata, batas atas dapat dicapai. Tidak tampak darah dan lendir,
pada sarung tangan. Sedikit cairan feses (+)
Diagnosis Sementara:
1.
2.
3.
4.
III.
Appendicitis akut
Batu ureter dextra
Divertikulitis
Epididymitis
PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN
Laboratorium
Tanggal 15-09-2012 jam 21:16
Hemoglobin
Leukosit
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
MCV
MCH
MCHC
: 13.5 g/dl
: 11 H
: 8% H
: 0,4%
: 56%
: 28%
: 7.6%
:0
: 27.2
: 34
(N=13,2-17,3 g/dl)
(N=3,8-10,6 ribu/mm3)
(N=1-3%)
(N=0-1%)
(N=50-70%)
(N=25-40%)
(N=2-8%)
(N=80-100 mikro m3)
(N=26-34 pg)
(N=32-36 g/dl)
5
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
: 39.7% L
: 2631
: 4.96 juta
(N=40-52%)
(N=150-440 ribu/mm3)
(4,4 5, 9 juta)
RDW
: 13.6%
(N = 11.5-14.5%)
PDW
: 8.4 %
(N = 10-18%)
MPV
: 7.9 mikro/m3
(N=6.8-10 mikro/m3)
LED
: 15/35
(N = 0-10 mm/jam)
(N = 1-3)
Waktu Pembekuan/CT : 5
(N = 2-6)
Kimia
Ureum
: 36.7
(N : 19-44 mg/dL)
Creatinin darah
: 1.20
: Negatif
(N: negetif)
Reduksi
: negatif
(N: negatif)
Bilirubin
: negatif
(N: negatif)
Reaksi/pH
: 5.5
(N: 4.8-7.4)
Urobilinogen
: normal
Benda keton
: negatif
(N: negatif)
Nitrit
: negatif
(N: negatif)
Berat jenis
: 1.0250
(N: 1.015-1.025)
Darah samar
: negatif
(N: negatif)
Leukosit
: Negatif
(N: negatif)
Vitamin C
: positif 1
(N: negatif)
(N: 0)
Epitel sel
: 0-1
(N: 5-15)
Erytrosit
: 0-1
(N: 0-1)
Leukosit
: 4-5
(N: 3-5)
Silinder
:0
(N: 0-1)
6
Parasit
: negatif
(N: negatif)
Bakteri
: negatif
(N: negatif)
Jamur
: Negatif
Kristal
: negatif
Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan USG Abdomen
Hepar
sludge.
Pankreas
duktus pankreatikus
Lien
Kedua ginjal
menipis, batas kortikomeduler baik, tak tampak dilatasi PCS maupun batu.
Vesika Urinaria : Dinding reguler tak menebal, tak tampak batu
Prostat
IV.
RINGKASAN (RESUME)
Laki-laki 39 tahun datang ke RS Mardi Rahayu dengan keluhan nyeri perut kanan
bawah sejak 2 hari SMRS. Nyeri berawal terasa samar dari area tengah perut 3
hari SMRS dan berpindah ke perut kanan bawah . Nyeri dirasakan semakin tajam
dan terus-menerus membuat pasien sulit untuk berjalan dan beraktivitas. Nyeri
bertambah hebat bila pasien batuk maupun mengedan. Ada penurunan nafsu
makan. Tidak ada mual muntah. Ada demam subfebris.
Pada pemeriksaan Status Generalis didapatkan:
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda-tanda vital
: 85 kali/menit
Respirasi
: 18 kali/menit
Suhu
: 37,8 0C
Palpasi
: Tonus spinchter ani (+), nyeri perut kanan bawah pada perabaan
jam 9
V.
DIAGNOSIS KERJA
Appendisitis Akut
Dasar diagnosis:
Nyeri pada area umbilikalis yang berpindah ke fossa iliaka kanan
Nyeri tekan pada titik Mc. Burney (+), rovsing sign (+), Blumberg sign
VI.
inguinal kanan.
BAK tidak nyeri.
b. Gastroenteritis
Dasar yang tidak mendukung diagnosis:
Tidak ada mual muntah diare yang mendahului nyeri.
Sifat nyeri lebih ringan dan tidak berbatas tegas.
Sering dijumpai hiperperistaltik.
c. Divertikulitis
Diagnosis yang tidak mendukung diagnosis:
Lokasi punctum maksimum nyeri yang berbeda yaitu pada kiri bawah atau
suprapubik
d. Epididymitis
Dasar yang tidak mendukung diagnosis:
Nyeri scrotum dan nyeri tekan scrotum
Scrotum membengkak
VII.
PENATALAKSANAAN
Appendektomi
10
VIII. PROGNOSIS
Ad vitam
: ad bonam
Ad fungsionam
: dubia
Ad sanationam
: ad bonam
11
12