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MODELO DE GUIAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA

MEDICION DE SIGNOS NEUROLOGICOS ESCALA DE


GLASGOW
I.
II.
III.

IV.

OBJETIVO
Establecer una valoracin del estado neurolgico del
paciente.
MATERIALES
1. Linterna
2. Hoja de evolucin de la Escala de Glasgow
OBSERVACIONES
1. La frecuencia del control neurolgico, depender del
estado del paciente, y ser prescrito por el facultativo.
2. Existen una serie de limitaciones al realizar el control
neurolgico como:
- Edema de prpados
- Intubacin traqueal
- Traqueotoma
- Inmovilizacin de algn miembro (fracturas)
- Medicacin previa, sedantes, relajantes
3. Valorar el movimiento y tono de cada una de las 4
extremidades, anotando la puntuacin del miembro que
d una respuesta ms alta.
TECNICA
1. Lavado higinico de manos
2. Evaluar el nivel de conciencia mediante los siguientes
parmetros:
A. Respuesta de apertura ocular
Caractersticas

3 Espontneament
e
3 Al hablar
3 Al dolor

Ptje
.
4
3
2

Definicin
Hay apertura ocular sin realizar ningn tipo de
estmulo. Indica que los mecanismos activadores
del tronco cerebral estn activos
Ya
sea
hablando
o
gritando,
(no
necesariamente al pedirle "abra los ojos")
Aplicando un estmulo doloroso (ej: lecho

ungueal)
No responde a estmulos

3 Nunca
1
Si el paciente tiene edema parpebral, lo cual le impide abrir los
ojos, anotaremos una "C" en la Escala de Glasgow
B. Respuesta Verbal
Caractersticas
3 Orientado
3 Conversacin
confusa
3 Palabras
inapropiadas
3 Sonidos
ininteligibles
3 Ninguna

Ptje Definicin
.
Implica conocimiento
5
4
3

de uno mismo y del


ambiente. Debe saber quin es, dnde est y por
qu est aqu; qu ao, estacin y mes
Es capaz de mantener una conversacin normal
pero tiene alguna dificultad de orientacin en
espacio y/o tiempo. Obedece ordenes sencillas
Palabras sueltas sin cohesin en lo que expresa.
Es incapaz de mantener una conversacin

Lamentos y quejidos, pero sin ninguna palabra


reconocible

No responde a estmulos verbales

Si el paciente est intubado o traqueotomizado y no puede


tener respuesta verbal se anotara una "T" en la Escala de
Glasgow
C. Respuesta Motora
Caractersticas Ptje
.
3 Obedece
6
ordenes
3 Localiza
dolor

el 5

3 Flexin retirada 4

Definicin
Se le mandan cosas fciles como levantar el brazo,
sacar la lengua, abrir la mano, etc. Hay que tener
cuidado de no interpretar un reflejo o un ajuste
postural como una respuesta a una orden
Colocar el miembro superior del paciente sobre el
trax, flexionndolo a 90 grados. Al mismo tiempo,
presionar con los dedos de nuestra mano en la
parte superior de las cejas; si el paciente eleva la
mano por encima del mentn, se considera que est
localizando el dolor.
Aplicar el mismo estmulo doloroso que en el punto
anterior. El paciente no llega a localizar el dolor pero
dirige la mano hacia donde se realiza el estmulo sin

3 Flexin
anormal
3 Extensora

3 Ninguna

sobrepasar el mentn
Cuando hay respuesta de flexin de antebrazo sobre
brazo, aplicando el mismo estmulo que en los
puntos anteriores
Hace extensin de las extremidades ante los
estmulos dolorosos
No hay respuesta motora

Si el paciente est bajo los efectos de relajantes se anotar


con una "M" en la Escala de Glasgow.
D. Movimiento y Tono
Caractersticas
3 Fuerza
movimiento
normal
3 Fuerza
movimiento
moderado

Ptje
.
y 4

y 3

3 Fuerza
y 2
movimiento
regular
3 Fuerza
y 1
movimiento dbil.
3 Ningn
movimiento

Definicin
Coge las manos con firmeza cuando se le indica.
Puede levantar ambos brazos y piernas
completamente desde la cama contra una presin
y mantenerlas en posicin elevada por un tiempo
indefinido, sin moverlas.
Coge las manos con cautela cuando se le indica.
Levanta ambos brazos y piernas completamente
desde la cama contra una presin, pero mantiene
esta posicin solamente por un tiempo
determinado.
Coge las manos con poca fuerza. Tiene
dificultades para levantar los brazos y las piernas
desde la cama contra una presin. Incapaz de
mantener esta posicin.
Coge las manos dbilmente cuando se le indica.
Incapaz de levantar las piernas y los brazos
desde la cama contra una presin; sin embargo,
puede moverlas sobre la cama
No hay respuesta alguna

E. Pupilas
Tamao: Utilizar el pupilmetro existente en la Escala de Glasgow. Escala
numerada de 1 a 10 mm de dimetro

Reaccin a la Luz: Miosis ( + )

No reaccin ( - )
Registro:

Anotar los resultados obtenidos en la hoja de evolucin de


Escala de Glasgow

Fuente: HOSPITAL DE BASURTO 2014

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