I.

Jenis Pelayanan

: LOKET

Pendaftaran pengunjung dengan membawa tanda pengenal / kartu berobat /

ASKES / JAMKESMAS saat berkunjung pada pelayanan kami
NO

KOMPONEN

URAIAN

1.

Dasar Hukum

Kepmenkes nomor 128 tahun 2009 tentang Kebijakan Dasar

Puskesmas

2.

Persyaratan Kunjungan pertama kali membawa indentitas

Pelayanan
(KTP / SIM / Kartu pelajar) dan selanjutnya mengisi
formulir family folder untuk mendapatkan Kartu Tanda
Peserta
Kartu Tanda Peserta harus dibawa untuk
kunjungan berikutnya.
Pengguna layanan ASKES harus membawa
Kartu ASKES yang masih berlaku.
Pengguna
membawa kartu JAMKESMAS

3.

layanan

Maskin

harus

Sistem,
Penderita harus datang sendiri / dengan
mekanisme,
pendamping
dan prosedur
Membawa indentitas / Identitas jelas
Melalui Loket, Ikuti nomor antrian kecuali
kasus kegawat daruratan bisa langsung ke poli umum.

Bagi
pasien
menandatangani Bukti Kunjungan Pasien

JAMKESMAS

Setelah didaftar, dengan membawa Kartu Rawat

Jalan / Kartu Ibu / Kartu Anak untuk dibawa ke Poli Umum,
Poli Gigi, dan KIA.
4.

Jangka waktu

Jangka

waktu

penyelesaian

pelayanan

tiap

penyelesaian

pengunjung 3 menit (kunjungan baru).

Jangka waktu penyelesaian
pengunjung 1 menit (kunjungan lama).

5.

pelayanan

tiap

Biaya / tarif Sesuai Peraturan Bersama Menteri Kesehatan

RI nomor 138/MENKES/PB/II/2009 dan Menteri Dalam
negeri RI nomor 12 tahun 2009 tentang Pedoman Tarif
Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta PT. ASKES (Persero) dan
anggota Keluarganya di Puskesmas, Balai Kesehatan
Masyarakat dan RS Daerah. Maka pasien ASKES bebas
biaya
Sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia nomor 125/MENKES/SK/II/2008 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
Masyarakat. Maka pasien JAMKESMAS bebas biaya
Sesuai Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor
12 Tahun 2011, tentang Retribusi Jasa Umum (Bab IV
Retribusi Pelayanan Kesehatan) maka kunjungan umum
bebas biaya untuk peserta JPKMB (sesuai jenis pelayanan
kesehatan rawat jalan yang tidak bayar / dijamin program
JPKMB)

6.

Produk
pelayanan

Membawa kartu rawat jalan, kartu ibu, kartu anak, yang

selanjutnya dibawa ke masing-masing tempat pelayanan
(Poli Umum,KIA,Poli gigi)

7.

Sarana,
Seperangkat Komputer
prasarana, dan
/ atau fasilitas Lemari arsip
Meja pendaftaran
Nomer antrian
Buku regester
Kipas angin

 Kartu pasien
Status pasien
Family folder
Luas 2 x 5 m
Ruang tunggu
TV hiburan
VCD Penyuluhan
Media Informasi Kesehatan
8.

Kompetensi Pengetahuan :
Pelaksanan
o Pendidikan SMA
Keahlian dan Ketrampilan :
o Bisa mengoperasikan komputer
Pengalaman :
o 2 tahun

9.

Pengawasan
Internal

Seluruh Jenis pelayanan baik dalam gedung maupun luar

gedung dilakukan oleh:
Kepala Puskesmas dengan Kala Karya
yang dilakukan tiap bulan
Koordinator QA dengan checklist QA yang
dilakukan tiap bulan
Waskat / Sidak secara periodik dan
insidentil

10.

Penanganan 1. Cara pengaduan:

pengaduan,
saran,
dan
Penderita/ keluarga / masyarakat silahkan mengadu dengan
masukan
cara:

Datang langsung kePuskesmas Kertosari dan

menemui : 1.drg.Wahyu Primawati,
2.Dadang Tripitoko,
3. Atim Bakhrowi

Kirim surat ke
Puskesmas Kertosari

alamat

Koordinator

Jln. Ikan Hiu no. 41 Banyuwangi

(Lewat Pos / Kotak pengaduan)
Email : puskesmas_kertosari@yahoo.com

Mengisi pada buku pengaduan di meja

informasi pada jam kerja

Lewat Telpon dengan nomor Telpon:

o drg. Hj. Wahyu primawati,MAP
08123330322212
o Puskesmas Kertosari
410676
o

Puskesmas Kertosari
082258205439

: (0333)
:

11.

Jumlah
pelaksana

1 orang

12.

Jaminan
pelayanan

Jaminan pelayanan yang memberikan kepastian layanan

dilaksanakan sesuai dengan standar pelayanan, kode etik dan
janji layanan.

Puskesmas Kertosari saat ini sudah mempunyai SOP di

masing masing ruangan sesuai dengan jenis layanan.
( dokumen pendukung)
13.

Jaminan
Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam
keamanan dan bentuk komitmen untuk memberikan rasa aman, bebas dari
keselamatan
bahaya dan resiko keragu-raguan
pelayanan
Seluruh pemberi layanan yang ada di Puskesmas Kertosari
sudah sesuai dengan kompetensinya
Dengan MAKLUMAT PELAYANAN
MAKLUMAT PELAYANAN
DENGAN INI, KAMI MENYATAKAN SANGGUP MENYELENGGARAKAN
PELAYANAN SESUAI STANDART PELAYANAN YANG TELAH DITETAPKAN
DAN APABILA TIDAK MENEPATI JANJI LAYANAN (MEMBERIKAN
PELAYANAN SECARA PROFESIONAL DAN SEPENUH HATI) TEGURLAH DAN
LAPORKAN KE UNIT PENGADUAN.

14.

Evaluasi
kinerja
pelaksana

IKM ( Indek Kepuasan Masyarakat) oleh

Tim Independen
LBH (Laskar Bina Husada) sebagai Badan
Penyantun Puskesmas dengan fungsi pengontrol dalam
rangka transparansi dan akuntabilitas penyelenggaraan
upaya kesehatan Puskesmas
Puskesmas
Lokakarya mini tiap bulan

Dengan

diadakannya

PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas) Tercapainya

tingkat kinerja Puskesmas yang berkualitas secara optimal
dalam mendukung pencapaian tujuan pembangunan
kesehatan kabupaten/ kota

II.

Jenis Pelayanan : Balai Pengobatan / Poli Umum

Pelayanan yang professional dengan standart operating prosedur dan pengobatan

rasional dengan standart Quality Assurance dan WHO, akan mendapatkan
ketepatan untuk anamnesa, diagnosa dan pemberian terapi. Kami melayani
Pemeriksaan dan Pengobatan Pasien
NO

KOMPONEN

URAIAN

1.

Dasar Hukum

Kepmenkes nomor 128 tahun 2009 tentang Kebijakan Dasar

Puskesmas

2.

Persyaratan
Pelayanan

Membawa Kartu Rawat Jalan dari loket

Bagi pasien ASKES membawa Kartu ASKES
Bagi pasien maskin
membawa Kartu JAMKESMAS

3.

Sistem,
mekanisme,
dan prosedur

Penderita harus datang sendiri / dengan pendamping

Dilakukan anamnesa kepada pasien
Dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang
Dilakukan tindakan apabila diperlukan
Diberikan resep obat
sesuai diagnosa

4.

Jangka waktu
Lama pelayanan 7 menit
penyelesaian

5.

Biaya / tarif Sesuai Peraturan Bersama Menteri Kesehatan

RI nomor 138/MENKES/PB/II/2009 dan Menteri Dalam
negeri RI nomor 12 tahun 2009 tentang Pedoman Tarif
Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta PT. ASKES (Persero) dan
anggota Keluarganya di Puskesmas, Balai Kesehatan
Masyarakat dan RS Daerah. Maka pasien ASKES bebas

biaya
Sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia nomor 125/MENKES/SK/II/2008 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
Masyarakat. Maka pasien JAMKESMAS bebas biaya
Sesuai Peraturan Bupati Banyuwangi
Nomor 12 Tahun 2011, tentang Retribusi Jasa Umum (Bab
IV Retribusi Pelayanan Kesehatan) maka kunjungan umum
bebas biaya untuk peserta JPKMB (sesuai jenis pelayanan
kesehatan rawat jalan yang tidak bayar / dijamin program
JPKMB)
6.

Produk
pelayanan

Mendapatkan pemeriksaan dan penjelasan tentang

penyakit
Mendapatkan tindakan yang diperlukan
Mendapatkan resep sesuai diagnosa
Mendapatkan rujukan apabila diperlukan

7.

Sarana,
prasarana, dan
/ atau fasilitas

Tensimeter dan Stetoscope.

Obat obatan emergensi dan pendukungnya.
Obat obatan injeksi tertentu , Alkohol , Kapas , Kasa
Seteril.
Spuit Disposibel ( 1 ml, 3m1, 5m1 dan 10 ml).
Protap penyakit dan Prosedur penangan Shock
Anafilaktik.
Thermometer, Senter.
Reflex Hammer.
Oksigen
Paket alat-alat tindakan.

 Kayu blok setinggi 15 Cm.

Timbangan dewasa.
Pengukur tinggi badan
Snellen card
Stirisator
Poster
Luas ruangan 5 x 5 m2
Tempat tidur lengkap
Meja kursi
Lemari instrumen
Ruang tunggu
TV hiburan
VCD Penyuluhan
Media Informasi Kesehatan
8.

Kompetensi Pengetahuan
Pelaksanan

Dokter Umum

Sarjana Keperawatan

Perawat SPK

Keahlian dan Ketrampilan

Pengalaman

Sesuai Profesi dan Kompetensi


9.

Pengawasan
Internal

> 5 tahun

Seluruh Jenis pelayanan baik dalam gedung maupun luar

gedung dilakukan oleh:
Kepala Puskesmas dengan Kala Karya yang dilakukan tiap
bulan
Koordinator QA dengan checklist QA yang dilakukan tiap
bulan
Waskat / Sidak secara periodik dan insidentil

10.

Penanganan
1. Cara pengaduan:
pengaduan,
saran,
dan Penderita/ keluarga / masyarakat silahkan mengadu dengan
masukan
cara:

Datang langsung ke Puskesmas Kertosari

dan menemui : 1. drg.Wahyu Primawati,
2. Dadang Tripitoko,
3. Atim Bakhrowi

Kirim surat ke
Puskesmas Kertosari

alamat

Koordinator

Jln. Ikan Hiu no. 41 Banyuwangi

(Lewat Pos / Kotak pengaduan)
Email : puskesmas_kertosari@yahoo.com

Mengisi pada buku pengaduandi meja

informasi pada jam kerja

Lewat Telpon dengan nomor Telpon:

o drg. Hj. Wahyu primawati,MAP
08123330322212

o Puskesmas Kertosari
410676
o

11.

Jumlah
pelaksana

Dokter Umum

: (0333)

Puskesmas Kertosari
082258205439

: 1 orang

Sarjana Keperawatan : 4 orang

Perawat SPK
12.

Jaminan
pelayanan

: 1 orang

Jaminan pelayanan yang memberikan kepastian layanan

dilaksanakan sesuai dengan standar pelayanan, kode etik dan
janji layanan.
Puskesmas Kertosari saat ini sudah mempunyai SOP di
masing masing ruangan sesuai dengan jenis layanan.
( dokumen pendukung)

13.

Jaminan
Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam
keamanan dan bentuk komitmen untuk memberikan rasa aman, bebas dari
keselamatan
bahaya dan resiko keragu-raguan
pelayanan
Seluruh pemberi layanan yang ada di Puskesmas Kertosari
sudah sesuai dengan kompetensinya
Dengan MAKLUMAT PELAYANAN
MAKLUMAT PELAYANAN
DENGAN INI, KAMI MENYATAKAN SANGGUP MENYELENGGARAKAN
PELAYANAN SESUAI STANDART PELAYANAN YANG TELAH DITETAPKAN
DAN APABILA TIDAK MENEPATI JANJI LAYANAN (MEMBERIKAN
PELAYANAN SECARA PROFESIONAL DAN SEPENUH HATI) TEGURLAH DAN
LAPORKAN KE UNIT PENGADUAN.

14.

Evaluasi
kinerja

IKM ( Indek Kepuasan Masyarakat) oleh Tim Independen

pelaksana

LBH (Laskar Bina Husada) sebagai Badan Penyantun

Puskesmas dengan fungsi pengontrol dalam rangka
transparansi dan akuntabilitas penyelenggaraan upaya
kesehatan Puskesmas
Puskesmas : Dengan diadakannya Lokakarya mini tiap bulan
PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas) Tercapainya tingkat
kinerja Puskesmas yang berkualitas secara optimal dalam
mendukung pencapaian tujuan pembangunan kesehatan
kabupaten/ kota

III.

Jenis Pelayanan

:KIA dan KB

Pelayanan kesehatan yang dilayani meliputi pemeriksaan ibu hamil, imunisasi

dasar lengkap dan imunisasi untuk catin, pertolongan persalinan dan KB
Pemeriksaan Ibu Hamil
NO KOMPONEN

URAIAN

1.

Dasar Hukum

Kepmenkes nomor 128 tahun 2009 tentang Kebijakan

Dasar Puskesmas

2.

Persyaratan Bagi pasien ASKES membawa Kartu ASKES

Pelayanan
Bagi pasien maskin membawa Kartu JAMKESMAS
Membawa Kartu Ibu bagi ibu hamil dan buku KIA

3.

Sistem,
Penderita datang sendiri / dengan pendamping
mekanisme,
dan prosedur Melakukan Anamnesa kepada pasien / pengantar
Melakukan pemeriksaan kehamilan kepada ibu hamil
Memberikan konseling sesuai kebutuhan ibu hamil

 Memberikan resep
Memberikan rujukan apabila diperlukan
Memberikan konseling tentang kehamilanya
4.

5.

Jangka waktu
Kunjungan baru
penyelesaian
Kunjungan lama

: 10 menit
: 7 menit

Biaya / tarif Sesuai Peraturan Bersama Menteri Kesehatan RI nomor

138/MENKES/PB/II/2009 dan Menteri Dalam negeri RI
nomor 12 tahun 2009 tentang Pedoman Tarif Pelayanan
Kesehatan Bagi Peserta PT. ASKES (Persero) dan anggota
Keluarganya di Puskesmas, Balai Kesehatan Masyarakat
dan RS Daerah. Maka pasien ASKES bebas biaya
Sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor 125/MENKES/SK/II/2008 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat.
Maka pasien JAMKESMAS bebas biaya
Sesuai Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 12 Tahun
2011, tentang Retribusi Jasa Umum (Bab IV Retribusi
Pelayanan Kesehatan) maka kunjungan umum bebas biaya
untuk peserta JPKMB (sesuai jenis pelayanan kesehatan
rawat jalan yang tidak bayar / dijamin program JPKMB)

6.

Produk
pelayanan

Memperoleh pemeriksaan kesehatan sesuai

dengan keluhan yang diderita dengan tata cara
pemeriksaan sesuai pedoman pemeriksaan
Memperoleh tindakan medis yang tepat apabila
diperlukan
Mendapat Resep untuk mengambil obat sesuai
dengan penyakitnya dan Vitamin yang
dibutuhkan
Imunisasi sesuai jadwal
Surat Rujukan kasus Resiko Tinggi dan kasus

lain yang seharusnya dirujuk

Informasi medis tentang:

Keadaan
dan
masalah
kehamilan/persalinan/meneteki,
kesehatan ibu bayi dan anak

Pelayanan Keluarga Berencana.

Tindakan Medis yang akan dilakukan

Penyuluhan personal
7.

Sarana,
Sarana
prasarana,
dan / atau
Tensimeter
fasilitas
Stetoskope
Funandoskope / dopler
Metlin
Timbangan injak dan pengukur tinggi badan
Pita lila
Prasarana

Luas ruangan 5 x 5 m2

Tempat tidur periksa

Meja kursi

Almari instrumen
fasilitas
Ruang tunggu

 Leaflet
8.

Kompetensi Pengetahuan
Pelaksanan

Bidan D4

Bidan D3

Keahlian dan Ketrampilan

Pernah mengikuti sosialisasi pemeriksaan

ibu hamil dg 7T

Pengalaman

9.

Pengawasan
Internal

>5 tahun

Seluruh Jenis pelayanan baik dalam gedung maupun luar

gedung dilakukan oleh:
Kepala Puskesmas dengan Kala Karya yang dilakukan tiap
bulan
Koordinator QA dengan checklist QA yang dilakukan tiap
bulan
Waskat / Sidak secara periodik dan insidentil

10.

Penanganan
1. Cara pengaduan:
pengaduan,
saran,
dan Penderita/ keluarga / masyarakat silahkan mengadu dengan
masukan
cara:

Datang langsung ke Puskesmas Kertosari

dan menemui : 1. drg.Wahyu Primawati,
2. Dadang Tripitoko,
3. Atim Bakhrowi

Kirim

surat

ke alamat

Koordinator

Puskesmas Kertosari
Jln. Ikan Hiu no. 41 Banyuwangi
(Lewat Pos / Kotak pengaduan)
Email : puskesmas_kertosari@yahoo.com

Mengisi pada buku pengaduan di meja

informasipada jam kerja

Lewat Telpon dengan nomor Telpon:

o drg. Hj. Wahyu primawati,MAP
08123330322212
o Puskesmas Kertosari
410676
o

11.

12.

Jumlah
pelaksana

Jaminan
pelayanan

Puskesmas Kertosari
082258205439

Bidan D4

: 5 orang

Bidan D3

: 3 orang

: (0333)
:

Jaminan pelayanan yang memberikan kepastian layanan

dilaksanakan sesuai dengan standar pelayanan
Puskesmas Kertosari saat ini sudah mempunyai SOP di
masing masing ruangan sesuai dengan jenis layanan.
( dokumen pendukung)

13.

Jaminan
keamanan
dan
keselamatan
pelayanan

Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam

bentuk komitmen untuk memberikan rasa aman, bebas dari
bahaya dan resiko keragu-raguan
Seluruh pemberi layanan yang ada di Puskesmas Kertosari
sudah sesuai dengan kompetensinya

Dengan MAKLUMAT PELAYANAN

MAKLUMAT PELAYANAN
DENGAN INI, KAMI MENYATAKAN SANGGUP MENYELENGGARAKAN
PELAYANAN SESUAI STANDART PELAYANAN YANG TELAH DITETAPKAN
DAN APABILA TIDAK MENEPATI JANJI LAYANAN (MEMBERIKAN
PELAYANAN SECARA PROFESIONAL DAN SEPENUH HATI) TEGURLAH DAN
LAPORKAN KE UNIT PENGADUAN.

14.

Evaluasi
kinerja
pelaksana

IKM ( Indek Kepuasan Masyarakat) oleh Tim Independen

LBH (Laskar Bina Husada) sebagai Badan Penyantun
Puskesmas dengan fungsi pengontrol dalam rangka
transparansi dan akuntabilitas penyelenggaraan upaya
kesehatan Puskesmas
Puskesmas : Dengan diadakannya Lokakarya mini tiap
bulan
PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas) Tercapainya tingkat
kinerja Puskesmas yang berkualitas secara optimal dalam
mendukung pencapaian tujuan pembangunan kesehatan
kabupaten/ kota

IV.

Jenis Pelayanan

:Poli Gigi

Perawatan gigi secara teratur, kunjungan pelayanan gigi setiap 6 bulan sekali akan
mengurangi resiko gangguan pada gigi dan mulut. Poli gigi melayani
pemeriksaan, pencabutan, tambal gigi sementara dan tetap, pembersihan karang
gigi serta konseling kesehatan gigi.
Pelayanan yang ada di Poli Gigi :
Penambalan Gigi
NO

KOMPONEN

URAIAN

1.

Dasar Hukum

Kepmenkes nomor 128 tahun 2009 tentang Kebijakan Dasar

Puskesmas

2.

Persyaratan Membawa Kartu Pemeriksaan dari loket

Pelayanan
Bagi pasien ASKES membawa Kartu ASKES
Bagi pasien maskin membawa Kartu JAMKESMAS

3.

Sistem,
Pasien datang sendiri / dengan pendamping
mekanisme,
dan prosedur Membawa Kartu Bukti Pelayanan Pasien dan Kartu Rawat
Jalan
Melakukan anamnesa kepada pasien
Melakukan tindakan penambalan gigi
Memberikan konseling
Memberikan resep sesuai diagnosa
Memberikan rujukan bila diperlukan

4.

Jangka waktu
Lama pelayanan 15 menit
penyelesaian

5.

Biaya / tarif Sesuai Peraturan Bersama Menteri Kesehatan RI nomor

138/MENKES/PB/II/2009 dan Menteri Dalam negeri RI
nomor 12 tahun 2009 tentang Pedoman Tarif Pelayanan
Kesehatan Bagi Peserta PT. ASKES (Persero) dan anggota
Keluarganya di Puskesmas, Balai Kesehatan Masyarakat dan
RS Daerah. Maka pasien ASKES bebas biaya
Sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor 125/MENKES/SK/II/2008 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat.
Maka pasien JAMKESMAS bebas biaya
Sesuai Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 12 Tahun
2011, tentang Retribusi Jasa Umum (Bab IV Retribusi
Pelayanan Kesehatan) maka kunjungan umum bebas biaya
untuk peserta JPKMB (sesuai jenis pelayanan kesehatan
rawat jalan yang tidak bayar / dijamin program JPKMB)

6.

Produk
pelayanan

Memperoleh pemeriksaan kesehatan sesuai dengan

penyakit / keluhan yang diderita dengan tata cara
pemeriksaan sesuai pedoman pemeriksaan

Memperoleh tindakan penambalan gigi

Mendapatkan resep untuk mengambil obat sesuai dengan
penyakitnya
Mendapatkan Surat Rujukan bila diperlukan
Informasi medis / penyuluhan tentangPenyakit dan masalah
Gigi mulut yang dikeluhkan
7.

Sarana,
Obat obat emergensi dan pendukungnya
prasarana, dan
/ atau fasilitas Obat tambal gigi
Bahan habis pakai
Obat obatan injeksi tertentu, Alkohol, Kapas, Kasa Setril,
Betahadine
Tensi Meter
Stetoscope
Luas ruangan 4 x 5 m2
Dental Kit
Meja kursi
Ruang tunggu
TV hiburan
VCD Penyuluhan
Media Informasi Kesehatan
Ruang ber-AC / kipas angin

8.

Kompetensi Pengetahuan
Pelaksanan

Dokter Gigi

D3Keperawatan Gigi

SMA

Keahlian dan Ketrampilan

Sesuai Profesi dan Kompetensi

Pengalaman

9.

Pengawasan
Internal

>5 tahun

Seluruh Jenis pelayanan baik dalam gedung maupun luar

gedung dilakukan oleh:
Kepala Puskesmas dengan Kala Karya yang dilakukan tiap
bulan
Koordinator QA dengan checklist QA yang dilakukan tiap
bulan
Waskat / Sidak secara periodik dan insidentil

10.

Penanganan
1. Cara pengaduan:
pengaduan,
saran,
dan Penderita/ keluarga / masyarakat silahkan mengadu dengan
masukan
cara:

Datang langsung ke Puskesmas Kertosari

dan menemui : 1. drg.Wahyu Primawati,
2. Dadang Tripitoko,
3. Atim Bakhrowi

Kirim surat ke
Puskesmas Kertosari

alamat

Koordinator

Jln. Ikan Hiu no. 41 Banyuwangi

(Lewat Pos / Kotak pengaduan)
Email : puskesmas_kertosari@yahoo.com

Mengisi pada buku pengaduan di meja

informasipada jam kerja

Lewat Telpon dengan nomor Telpon:

o drg. Hj. Wahyu primawati,MAP
08123330322212
o Puskesmas Kertosari
410676
o

11.

Jumlah
pelaksana

Dokter Gigi

Puskesmas Kertosari
082258205439

: (0333)
:

: 1 orang

D3 Keperawatan Gigi: 1 orang

Administrasi
12.

Jaminan
pelayanan

: 1 orang

Jaminan pelayanan yang memberikan kepastian layanan

dilaksanakan sesuai dengan standar pelayanan
Puskesmas Kertosari saat ini sudah mempunyai SOP di
masing masing ruangan sesuai dengan jenis layanan.
( dokumen pendukung)

13.

Jaminan
Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam
keamanan dan bentuk komitmen untuk memberikan rasa aman, bebas dari
keselamatan
bahaya dan resiko keragu-raguan
pelayanan
Seluruh pemberi layanan yang ada di Puskesmas Kertosari
sudah sesuai dengan kompetensinya

Dengan MAKLUMAT PELAYANAN

MAKLUMAT PELAYANAN
DENGAN INI, KAMI MENYATAKAN SANGGUP MENYELENGGARAKAN
PELAYANAN SESUAI STANDART PELAYANAN YANG TELAH DITETAPKAN
DAN APABILA TIDAK MENEPATI JANJI LAYANAN (MEMBERIKAN
PELAYANAN SECARA PROFESIONAL DAN SEPENUH HATI) TEGURLAH DAN
LAPORKAN KE UNIT PENGADUAN.

14.

Evaluasi
kinerja
pelaksana

IKM ( Indek Kepuasan Masyarakat) oleh Tim Independen

LBH (Laskar Bina Husada) sebagai Badan Penyantun
Puskesmas dengan fungsi pengontrol dalam rangka
transparansi dan akuntabilitas penyelenggaraan upaya
kesehatan Puskesmas
Puskesmas : Dengan diadakannya Lokakarya mini tiap bulan
PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas) Tercapainya tingkat
kinerja Puskesmas yang berkualitas secara optimal dalam
mendukung pencapaian tujuan pembangunan kesehatan
kabupaten/ kota

STANDART OPERASIONAL PROSEDUR

I. PELAYANAN DI LOKET
SOP PENERIMAAN PASIEN KUNJUNGAN BARU

MENILAI PENERIMAAN PASIEN KUNJUNGAN BARU

NO. DOKUMEN

NO. REVISI

PROSEDUR TETAP TANGGAL TERBIT : 4 Maret 2013

HALAMAN

MENGETAHUI
DIBUAT OLEH

KEPALA PUSKESMAS

EMI WIDIASTUTI

drg. WAHYU PRIMAWATI, MAP

NIP.19650227 199201 2 003

PENGERTIAN

Tahaptahapdalampenerimaankunjunganpasienbaru

TUJUAN

UMUM

Memberikanpelayanan publik denganbaikdanbenar.

Meningkatkan kepuasan publik terhadap pelayanan di
Puskesmas Kertosari

KHUSUS
PELAKSANA

PetugasLOKET
a. Persiapanalat

PROSEDUR

b. Pelaksanaan

Meningkatkan tertib administrasi pelayanan di puskesmas

Kertosari
Nomorantrian
Soundsistem
Family folder , Bukunomor register keluarga
Karturawatjalan, Kartu pengenal pasien
Register kunjunganharian
Bukubuktipelayanandankunjunganpasien
JPKMB,
Jamkesmas
Karturawatjalan, buktipelayanan, buktikunjunganpasien
Pasien datang mengambil nomorantrian
Panggilannomorantrian
Memasukkan data awal pasien ke dalam SIMPUS
Pemberiannomor register danpembuatan Kartu Pengenal
kunjungandenganalamat ( desa/ Kel )
Pengisianidentitaskarturawatjalanpasien
Pencacatannamapasiendalambuku
register
kunjunganharianberdasarkanjenislayanan
(
Askes,
JPKMB, Jamkesmas ) dengantujuan :
- Poli umum , Poligigi , KIA , Laboratorium

Pencacatanbuktipelayanandanbuktikunjunganuntukpasie
n denganlayanan JPKMB dan Jamkesmas
Penyerahankarturawatjalankepadapasienuntukdibawa
Poli yang dituju
II. JENIS PELAYANAN DI BP UMUM
SOP PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK
NO. DOKUMEN
PROSEDUR TETAP

NO. REVISI

HALAMAN

TANGGAL TERBIT : 4 Maret 2013

MENGETAHUI
DIBUAT OLEH

KEPALA PUSKESMAS

dr. PURWANTO

drg. WAHYU PRIMAWATI, MAP

NIP. 19760124 200801 1 014

NIP.19650227 199201 2 003

PENGERTIAN
TUJUAN

Menyelengarakan kegiatan pemeriksaan fisik (tanda-tanda vital)

1.Kelancaran kegiatan pelayanan pasien di ruang
pelayanan
UMUM
2. Mengetahui abnormal dari tanda vital
3. Menemukan tanda klinis suatu penyakit

PELAKSANA

Dokter / Perawat

PROSEDUR

a. Persiapan alat

1. Jam tangan
2. Tensimeter
3. Stetoskop

4. Alat tulis
5. Termometer
6. Larutan disinfektan
7. Tissue

PELAKSANAAN

Peralatan didekatkan
Menjelaskan maksud dan tujuan ke pasien
Pemeriksa cuci tangan
Pemeriksaan tekanan darah
a. Bebaskan lengan yang akan ditensi
b. Letakkan manset pada lengan atas,
periksa agar manset tidak terlalu
longgar
c. Cari arteri brachialis dan letakkan
stetoskop diatasnya
d. Kunci pompa balon dan pompa
sampai terdengar sistole
e. Buka kunci balon perlahan lahan
sampai terdengar diastole
f. Catat hasil dan peralatan di rapikan
5. Pemeriksaan nadi
a. Letakkan 3 ujung jari ke arteri yang
mau kita periksa (arteri radialis,
arteri brakialis, arteri karotis, arteri
poplitea, arteri dorsalis pedis)
b. Hitung selama 1 menit
c. Catat hasil
6. Pemeriksaan respirasi
a. Lihat, dengarkan dan rasakan
pernafasan pasien
b. Pada pasien yang sadar
menghitung respirasi tanpa diketahui
pasien
c. Hitung selama 1 menit
d. Catat hasil
7. Pemeriksaan suhu
a. Termometer diturunkan sampai
batas yang ditentukan
b. Letakkan termometer pada tengah
axilla, tunggu 3-5 menit
c. Baca hasil dan dokumentasikan
d. Termometer ditaruh dilarutan
disinfektan dan di lap dengan tissue
1.
2.
3.
4.

8. Pemeriksa cuci tangan

III. JENIS PELAYANAN DI POLI GIGI
SOP PELAYANAN PEMERIKSAA KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PELAYANAN PEMERIKSAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
NO. DOKUMEN

SEDUR TETAP

NO. REVISI

HALAMAN

TANGGAL TERBIT :

MENGETAHUI
DIBUAT OLEH

KEPALA PUSKESMAS

drg. Fauzia Nailulfithri

drg. WAHYU PRIMAWATI, MAP

NIP.19650227 199201 2 003

RTIAN

Memberikantata cara pemeriksaandanperawatankesehatan Gigi danMulutpenderitadengan baik dan benar

UMUM

SANA

Dokter gigi/ Perawat gigi

I.
Persiapan

DUR

Sebagai Pedoman kerja bagi petugas dalam melaksanakan pelayanan pemerik

perawatan kesehatan Gigi danMulut di Puskesmas.

a.

PersiapanRuangandanAlat :
*Meja, kursidan dental unit.
*Alat-alat Gigi.(Sterilisasi instrument)
*Bahan-bahan / obat-obatanuntukgigi
*Kompresor.
*Borgigi.

b. PersiapanPetugas :
*Perlindungandiri (Jas lab, masker dan sarung tangan)
II. Persiapanpasien

a.PemeriksaanPasien :
*Anamnesa. (Keluhan utama dan Riwayat Kesehatan)
*Pemeriksaanekstra oral (pipi,bibir dan kelenjar limphe)
*Pemeriksaanintra oral (gigi, lidah,mukosa pipi, dasar mulut)
b.Klasifikasi Diagnosa
c.PersiapanTindakan :
*Menjelaskantentangtindakan yang akandilakukan
*Mengaturposisipasien yang nyaman

III.

Pelaksanaan
a. MelakukanTindakan :
*Konservasi (Penambalan sementara/tetap).
*Pencabutan (Gigi tetap/Sulung)
*Pembersihan karang gigi/Scalling
*Pengobatan gigi
b.Konseling dan Rujukan
c.Pencatatandanpelaporan :
*Karturawatjalan.(Catattindakan :Premedikasi, Medikasi dan Post medikasi).
*Register rawatjalan.
*Sensusharianpenyakit (Laporan GILUT)

IV. JENIS PELAYANAN DI KIA

SOP ASUHAN ANTENATAL CARE / PEMERIKSAAN KEHAMILAN

PEMERIKSAAN KEHAMILAN
NO. DOKUMEN
PROSEDUR TETAP

NO. REVISI

HALAMAN

TANGGAL TERBIT : 4 Maret 2013

MENGETAHUI

DIBUAT OLEH

KEPALA PUSKESMAS

YULI ROCHMATIN

drg. WAHYU PRIMAWATI, MAP

NIP. 19670702 198901 2 001

NIP.19650227 199201 2 003

PENGERTIAN

ANC adalah pelayanan kesehatan yang diberikan pada ibu hamil dan selama
kehamilannya, mempersiapkan ibu agar memahami pentingnya pemeliharaan
kesehatan
selama
hamil,
serta
mendeteksisecara
dinifaktorresikodanmenanganimasalahtersebutsecaradini.

TUJUAN

UMUM

Memantau perkembangan ibu hamil dan bayinya serta

mendeteksi secara dini adanya komplikasi dalam kehamilan

KHUSUS

1.

Memantau kemajuan kehamilan dan memastikan

kesehatan ibu dan tumbuh kembang bayi.

2.

Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik

dan mental serta sosial ibu

3.

Mengenal secara dini adanya ketidaknormalan

komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil termasuk
riwayat penyakit secara umum dan kebidanan.

4.

Mempersiapkan kehamilan cukup bulan, melahirkan

dengan selamat ibu dan bayinya dengan trauma

seminimal mungkin.

PELAKSANA
PROSEDUR

5.

Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal

dan pemberian ASI eksklusif

6.

Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam

menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh kembang
secara optimal

Bidan
a. Persiapanalat
Meja Kursi
Tempat tidur
Timbangan BB dan pengukur TB
Tensimeter dan stetoskop
Selimut
Meteran pengukur LILA
Metline
Funanduscope
Alat cuci tangan (air, desinfektan, sabun, handuk)

Kartu pemeriksaan : Kartu Ibu, KMS Bumil, surat

pengantar untuk rujukan

Lembar Resep
Pencatatan (Buku KIA, Register, kohort Bumil)
Reflek Hammer
Jangka panggul

b.
Persiapanpasie
n

Pasien di persilahkan untuk tidur di atas tempat tidur

Selimuti pasien
Mempersilahkan pasien untuk membuka bagian tubuh
yang akan di periksa
Mengatur posisi ibu

c. Pelaksanaan
-

Anamnesa:

Riwayatperkawinan.
Riwayatpenyakitibudankeluarga.
Status riwayatHaid, HPHT.
RiwayatimunisasiIbusaatini
Kebiasaanibu.
Riwayatpersalinanterdahulu

Dari anamnesa haid tersebut, tentukan Usia kehamilan

dan buat taksiran persalinan.

Pemeriksaan
-

PemeriksaanUmum.
KeadaanumumBumil
Ukur TB, BB, Lila.
Tanda vital : tensi, Nadi, RR, HR
Pemeriksaan fisik menyeluruh ( dari kepala sampai
ekstremitas).
Mata : conjungtiva, ikterus ; Gigi,
Kaki :Oedema kaki , dst.

Pemeriksaankhusus.
UMUR KEHAMILAN <20 mgg :
a). Inspeksi.
1.Tinggi fundus
2. Hyperpigmentasi (pada areola mammae, Linea
nigra).
3. Striae.
b) Palpasi.
1.Tinggi fundus uteri
2. Keadaanperut
-

c)

Auskultasi.
UMUR KEHAMILAN > 20 mgg :
a). Inspeksi.
1. Tinggi fundus uteri
2. Hypergigmentasidanstriae
3. Keadaandindingperut
b). Palpasi.
Lakukan pemeriksaan Leopold dan intruksi kerjanya
sbb :
Pemeriksan berada disisi kanan bumil, menghadap
bagian lateral kanan.
a. Leopold 1.
1. Letakkan sisi lateral telunjuk kiri pada puncak
fundus uteri untuk menentukan tinggi fundus.
Perhatikan agar jari tersebut tidak mendorong
uterus kebawah (jika diperlukan, fiksasi uterus
basah dengan meletakkan ibu jari dan telunjuk
tangan kanan dibagian lateral depan kanan dan
kiri, setinggi tepi atas simfisis)
2. Angkat jari telunjuk kiri (dan jari-jari yang
memfiksasi uterus bawah) kemudian atur posisi
pemeriksa sehingga menghadap kebagian kepala
ibu.
3. Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan
pada fundus uteri dan rasakan bagian bayi yang
ada pada bagian tersebut dengan jalan menekan
secara lembut dan menggeser telapak tangan kiri
dan kanan secara bergantian
b. Leopold 2.
1. Letakkan telapak tangan kiri pada dinding perut
lateral kanan dan telapak tangan kanan pada
dinding perut lateral kiri ibu sejajar dan pada
ketinggian yang sama.
2. Mulai dari bagian atas, tekan secara bergantian
atau bersamaan telapak tangan kiri dan kanan
kemudian geser kearah bawah dan rasakan
adanya bagian yang rata dan memenjang
(punggung) atau bagaian yang kecil (ekstremitas).
c. Leopold 3.
1. Atur posisi pemeriksa pada sisi kanan dan
menghadap kebagian kaki ibu.
2. Letakkan ujung telapak tangan kiri pada dinding
lateral kiri bawah, telapak tangan kanan pada
dinding lateral kanan bawah perut ibu, tekan
secara lembut bersamaan atau bergantian untuk
menentukan bagian bawah bayi (bagian keras,

bulat dan hampir homogen adalah kepala,

sedangkan tonjolan yang lunak dan kurang
simetris adalah bokong).
d. Leopold 4.
1. Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan
pada dinding lateral kiri dan kanan uterus bawah,
ujung-ujung jari tangan kiri dan kanan berada pada
tepi atas simfisis.
2. Temukan kedua jari kiri dan kanan, kemudian
rapatkan semua jari-jari tangan kanan yang
meraba dinding bawah uterus.
3. Perhatikan sudut yang dibentuk oleh jari-jari kiri
dan kanan (konvergen/divergen)
4. Pindahkan ibu jari dan telunjuk tangan kiri pada
bagian terbawah bayi (bila presentasi kepala,
upayakan memegang bagian kepala didekat leher
dan bila presentasi bokong, upayakan untuk
memegang pinggang bayi)
5. Fiksasi bagian tersebut kearah pintu atas panggul,
kemudian letakkan jari-jari tangan kanan diantara
tangan kiri dan simfisis untuk menilai seberapa
jauh bagian terbawah telah memasuki pintu atas
panggul.
c). Auskultasi.
Pemeriksaan bunyi dan frekuensi jantung janin.
d). PemeriksaanTambahan.
Laboratoriumrutin :PP Test, Gol. Darah, Hb,
Albumin, reduksi dan USG
Akhirpemeriksaan :
- Buatkesimpulanhasilpemeriksaan
- Buat prognosa dan rencana penatalaksanaan.
- Catat hasil pemeriksaan pada buku KIA dan status
pasien.
Jelaskanhasilpemeriksaankepadabumil
yang
meliputi :usiakehamilan, letakjanin, posisijanin,
Tafsiranpersalinan,
Resiko
yang
ditemukanatauadanyapenyakit lain.
- Jelaskan untuk melakukan kunjungan ulang.
- Jelaskan rencanan asuhan ANC berkaitan dengan
hasil pemeriksaan
- Jelaskanpentingnyaimunisasi TT
- Jelaskan pentingnya pemberian tablet Fe hingga 90
tablet
- Jelaskan menjadi akseptor KB setelah melahirkan
- Beri alasan bila pasien dirujuk ke Rumah Sakit

V. JENIS PELAYANAN DI APOTEK

SOP PELAYANAN RESEP

PELAYANAN RESEP

NO. DOKUMEN
PROSEDUR TETAP

NO. REVISI

HALAMAN

TANGGAL TERBIT : 4 Maret 2013

DIBUAT OLEH

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS

RA. ROHANIAH
NIP. 19670310 199203 2 013

drg. WAHYU PRIMAWATI, MAP

NIP.19650227 199201 2 003

PENGERTIAN
TUJUAN

PELAKSANA

Melayani resep yang datangnya dari BP atau KIA

UMUM

Melayani resep dari BP dan KIA

KHUSUS

Melayani kebutuhan klien akan obat sesuai

dengan apa yang ditulis petugas BP atau KIA

Asisten Apoteker
a. Persiapan alat

b. Persiapanklien

Resep
Klip obat
Spidol
Obat
Buku melidi/ simpus
Klien datang dengan membawa resep

c. Pelaksanaan

PROSEDUR

Menerima resep rawat jalan dari masingmasing tempat pelayanan

Apabila resep kurang jelas/ obat tidak
tersedia,prtugas Apotek melakukan konfirmasi
pada penulis resep
Resep dikerjakan sesuai dengan protap
pengerjaan resep puyer dan resep non puyer
Penulisan etiket
Pengecekan obat sebelum diserahkan kepada
klien
Penyerahan obat kepada klien
Setiap akhir pelayanan, resep dicatat di buku
melidi obat bila nama obat tidak ada dalam
simpus