Caries dental. Prevencin y tratamiento.

Presentacin de caso CLINICO

Liliana Avendao Rendn.1

Resumen
La caries dental es un problema de salud pblica, el cual se debe a mltiples
factores entre ellos
fsicos, biolgicos, ambientales y conductuales. Esta
enfermedad es prevenible y por lo tanto se debe hacer una evaluacin de los
factores etiolgico y de riesgo del paciente para hacer tratamientos preventivos y
curativos, haciendo nfasis en la higiene y en los hbitos alimenticios.
Este artculo presenta el caso de un paciente de seis aos de edad, sexo
masculino, con una conducta levemente positiva, al cual se le diagnostic caries
dental usando el ndice de Nyvad. Se le realiz tratamientos de promocin y
prevencin, y un tratamiento restaurador con el objetivo de mantener y preservar
una buena salud bucal.
Palabras clave: caries dental, diagnstico, prevencin.

La Odontologa Peditrica es la rama de la odontologa responsable del ejercicio

profesional para el diagnstico, prevencin y tratamiento integral del sistema
estomatogntico del nio, durante la niez y la adolescencia(1). Uno de los
objetivos que busca el odontopediatra es mantener un nivel bajo de riesgo de
caries dental, la cual continua siendo un problema de salud pblica que involucra
principalmente a los grupos de bajo ingreso econmico, aunque tambin afecta a
la poblacin general.
La caries dental se define como un proceso dinmico resultante de un disturbio
del equilibrio entre la superficie del diente y la biopelcula circundante de tal forma
que, en el tiempo, el resultado es una prdida de mineral de la superficie dental
(2,3). Se ha encontrado que la poblacin mas vulnerable a la caries son los bebs
y los preescolares, porque dependen de sus padres o cuidadores para su
higiene oral y dieta. Segn la AAPD (Academia Americana de Odontologa
Peditrica) la caries de la infancia temprana se define como la presencia de una o
ms superficies cariadas (lesin cavitada o no cavitada), perdidas (por caries
dental), o superficies obturadas en diente deciduos, en nios de 71 meses de
edad o menos (0-5 aos) Y Se considera como indicativo de caries severa de la
infancia temprana, la presencia de cualquier signo de caries en superficies lisas en
nios menores de 3 aos de edad.

Residente Postgrado Odontopediatra y Ortodoncia Interceptiva, Universidad

La etiologa de la caries dental es multifactorial y se necesita al menos tres

factores para su desarrollo: Un husped susceptible, los microorganismos
cariognicos de la placa dental y los carbohidratos fermentables. Los factores que
son inherentes al husped son la presencia de los dientes, bacterias como el S.
mutans y el S. sobrinus, algunas especies de lactobacilos, almidones, azcares,
tiempo y saliva(4). Otros factores de riesgo que contribuyen a la formacin de
caries son: los rasgos individuales, familiares y culturales (la edad, el origen
tnico, bajo nivel socioeconmico, la educacin de los padres y la madre), la falta
de contacto con flor, los problemas sicosociales, y las conductas de higiene oral
(5).
A sido bien establecido el rol de la dieta como factor clave en la etiologa de la
caries dental, confirmndose una asociacin positiva entre la frecuencia y/o
cantidad de ingesta de azcar y la caries dental (6), reportndose que la ingesta
de azucares extrnsecos ms de cuatro veces al da lleva a tener un mayor
aumento en el riesgo de la caries dental, lo que sugiere que el adecuado manejo
en el consumo de azucares en la dieta va a ayudar a controlar aun mas el riesgo
de la caries dental (7)
Un diagnstico integral de la caries dental debe comprender: examen visual,
radiogrfico, diagnostico diferencial, el estado de las restauraciones, y la
valoracin de riesgo de caries(8). El examen visual es el mtodo ms
comnmente utilizado para la deteccin de lesiones de caries, porque es una
tcnica sencilla que se realiza rutinariamente en la prctica clnica (9). Este
mtodo presenta una alta especificidad pero baja sensibilidad y baja
reproducibilidad (10). Sin embargo el uso de ndices puede mejorar la sensibilidad
y ser un factor importante en la reduccin de la interpretacin del examinador de
las caractersticas clnicas de una lesin y as mejorar la reproducibilidad, como lo
demuestra Ismael en su estudio encontrando ms de 29 ndices de diferentes
partes del mundo (11). Actualmente se recomienda el uso de ndices ms
sensibles que desglosan ampliamente las diferentes posibilidades de caries
dental, partiendo desde la lesin inicial de mancha blanca, propuesta por Pitts y
Fyffe, Ismail 1997, Nyvad 1999(12), hasta el ltimo ndice propuesto por
Ekstrand, pitts e Ismail, denominado ICDAS(13). Nyvad y col desarrollaron
criterios de diagnostico diferenciando las lesiones de caries activas de las
inactivas de acuerdo con una combinacin de criterios visuales y tctiles, este
ndice consta de diez cdigos basados en la actividad de la lesin teniendo en
cuenta la lesin no cavitada (12).
El diagnostico radiogrfico ayuda al profesional a corroborar el diagnostico clnico
y a tener un mayor entendimiento del proceso cariosos por lo tanto permite ser
ms acertado con las decisiones del tratamiento, evitando tanto el sub-registro
como el sobre-tratamiento. Diversos estudios, han confirmado la importancia de
las radiografas dentales, demostrando en repetidas ocasiones que
2

aproximadamente la mitad de todas las lesiones proximales no son visibles

clnicamente y solo pueden ser detectadas mediante radiografas(14,15). El
diagnstico exacto de la lesin de caries en la zona interproximal, es importante
tanto en el aspecto clnico como en el epidemiolgico; porque se reporta una
prevalencia de caries subestimada en un 50 % de lesiones que no son detectadas
clnicamente y que solamente es observada radiogrficamente, esto debido a
que se est obviando el uso de esta ayuda diagnostica en muchos de los
casos(14). Uno de los mtodos para detectar la caries en la regin interproximal,
es la radiografa Bitewing; que bsicamente busca alcanzar dos objetivos: (I)
Deteccin de caries y (II) valoracin de la extensin de la lesin cariosa (16).
En el tratamiento de la caries dental se han venido implementando medidas
preventivas y de control, tales como la educacin en salud oral y los hbitos de
higiene oral (uso adecuado de cepillo y seda dental), profilaxis profesional,
aplicacin de sellantes, programas de promocin y prevencin y uso efectivo de
fluoruros tpicos y sistmicos(17,18). El flor ha jugado un papel importante en
los programas de salud pblica, y est demostrado que el principal efecto es la
disminucin de la solubilidad del diente y promover la remineralizacin de las
lesiones incipientes de esmalte o cemento (19).En los tratamientos preventivos en
personas susceptibles de desarrollar caries, se considera apropiado el uso de
barnices fluorados (21) Los cuales son reservorios de liberacin lenta de fluoruro y
agentes inhibitorios de la caries dental. (22)
A pesar de los programas de promocin y prevencin implementados, la caries
dental permanece como un problema considerable para una gran parte de la
poblacin. La caries dental en Colombia ha sido evaluada en varios estudios y es
considerado el primer problema de salud bucal, especialmente en nios, en
quienes es una causa importante de morbilidad y una de las principales causa de
consulta en las instituciones de salud. El ltimo Estudio Nacional de Salud Bucal
revel que el 60.4% de los nios de cinco aos tienen historia de caries dental y
que cada nio tiene, en promedio, tres dientes afectados. A los 7 aos el 73,8% ha
experimentado la caries en los dientes primarios y el 19,9% ya se ha visto
afectado en su denticin permanente. En el 2006 Ramrez Bs y col reporta una
prevalencia de caries dental de la ciudad de Medelln de 77,8% utilizando los
criterios diagnsticos de Pitts y Fyffe en nio de de 1 a 5 aos(23) , corroborado
por el estudio de Cadavid As y col en el 2007 con una prevalencia de caries
dental de 74.7% en nios de 2.5 a 4 aos de edad utilizando el ndice diagnostico
de ICDAS.(24)
El objetivo de este estudio es mostrar el manejo teraputico integral de un
paciente de 6 aos de edad que consulta al servicio de la clnica del CES con un
diagnostico de caries dental.
3

Caso clnico
Paciente de sexo masculino de 6 aos de edad con buen estado de salud general
que acudi a la Clnica de Odontopediatra de Sabaneta (Antioquia) el 25 de
agosto del 2010, como motivo de consulta el padre report: para una revisin.
En antecedentes mdicos personales presenta un dficit de atencin y trastornos
en el desarrollo del lenguaje (actualmente en tratamiento con siclogo); como
antecedente odontolgico su ultima visita al odontlogo fue hace dos aos para
prevencin.
Hbitos alimenticios y de higiene oral
En cuanto al hbitos de higiene oral, refiri frecuencia de cepillado de una vez al
da con crema dental para adultos (1.000- 1100 ppm flor) supervisada por su
padre o madre en la maana, no usa la seda dental, no usa enjuagues. Entre sus
hbitos alimenticios presenta una alta ingesta de golosinas con un predominio por
las papas de paquete natural o de pollo (tabla 1), tambin es de importancia
resaltar que no desayuna y tampoco cena.
Examen intraoral:
Se observaron tejidos blandos normales, enca marginal inflamada, presencia de
fistula activa a nivel de vestibular del 64, y un 86% de placa dental (Sillnes y Loe).
Se encuentra en una denticin mixta temprana. En el registro de caries dental
presenta: caries activas en dentina, y mancha blanca (fig1).
Fig1. Registro de caries dental

Ayudas diagnosticas
4

Radiografa de aleta de mordida.

en radiografas bite-wing derecha y izquierda se observa las lesiones de caries
confirmando lo observado clnicamente , pero es de importancia resaltar que en el
primer molar deciduo izquierdo se observa imagen radiolcida ocluso distal que
compromete pulpa compatible con proceso carioso, tambin se observa imagen
radiolcida a nivel apical del 64 compatible con lesin periapical.( fig2)
Diagnsticos
1) Sistmico: Dficit de atencin.
2) Funcional: trastornos en el desarrollo del lenguaje.
3) Periodontal: Gingivitis marginal generalizada.
4) Pulpar: Periodontitis apical crnica supurativa del 64.
5) Dental: ( ndice de Nyvad)
Cavidad activa en dentina del 54 od, 64od, 65om, 74od y 84od (fig3)
Mancha blanca activa del 75 en mesial (fig4)
6) Comportamiento: Levemente positivo

Pronostico: reservado
Teniendo en cuenta, los indicadores de riesgos de la academia americana de
Odontopediatra (25), este paciente es de alto riesgo, lo cual llevo a tomar
decisiones teraputicas que incluye modificar sus hbitos tanto de alimentacin
en cuanto a la frecuencia de ingesta y el consumo de carbohidratos y adems
concientizar a los adultos responsables que mnimo una vez al da el cepillado del
menor debe ser repasado por un adulto .

Plan de tratamiento
1. Primera cita odontolgica: Realizacin de historia clnica y urgencia
odontolgica.
2. Segunda cita: Control de dieta, riesgo de caries, enseanza de higiene oral,
profilaxis y flor. Tratamiento del 65.
3. Tercer cita: tratamiento del 54 y 84.
4. Cuarta cita: tratamiento del 75 y 74

Evolucin
5

Segn la escala de frankl, el nio es considerado con una conducta levemente

positiva, aceptando el tratamiento adecuadamente, donde se implemento tcnica
de refuerzo positivo y distraccin contingente.
En todas las citas se utiliz lidocana al 2% con epinefrina y se aisl con dique de
goma.
En la primera cita se realiza la urgencia odontolgica del 64 la cual coincide con el
da de la apertura de la historia clnica, se confirma el diagnstico de periodontitis
apical crnica supurativa con radiografa previa. Se decide realizar exodoncia del
64 con previo consentimiento de los padres, dndoles a conocer que por la
ausencia prematura del diente deciduo se necesitara iniciar un tratamiento para
mantener el espacio dental. La segunda cita se enfoco en los factores etiolgicos
extrnsecos de caries dental, para esto se realizo control de dieta y enseanza
de higiene oral con tcnica de Bass, explicndole a los padres como cepillarlo y la
importancia de realizarlo cada vez que consume alimentos, se realizo anlisis de
dieta y adems de dar las recomendaciones para el mejoramiento de la dieta, se
considera importante interconsulta con nutricionista y dietista. Se realiza profilaxis
con pasta profilctica y copa de caucho en todos los dientes, posteriormente se
realiza la restauracin del 65, el tratamiento realizado fue recubrimiento pulpar
indirecto, con uso de fondo de cavidad vitrebond MR, y obturando posteriormente
con resina de fotocurado P60. Para finalizar Se realizo topicacin con flor
neutro. En la tercera cita se realizo remocin de caries del 54 y 84, el primer molar
superior derecho deciduo es obturado con resina P60, para el tratamiento del
primer molar inferior derecho deciduo se realizo recubrimiento pulpar con
ionmero de vidrio vitrebond MR y se obtura con resina p60. En la cuarta cita se
remueve caries del 74, al ser removida la caries se corrobora el hallazgo
radiogrfico del 75 mancha blanca activa en mesial, el tratamiento a seguir fue
abrasin previa con lija metlica y topicacin con barniz de fluoruro de sodio al 5%
(Duraphat), posteriormente se obturo el 74 con Ketac Molar el cual presenta una
alta liberacin de flor.
Despus de ser rehabilitado completamente a el paciente se mandan ayudas
diagnosticas para definir tratamiento ortopdico y/o ortodnticos, teniendo en
cuenta la ausencia prematura por caries del 64 y el patrn hereditario de clase III
por parte de su padre.
Discusin:
Los cambios qumicos inciales de la superficie del esmalte son considerados la
muestra ms temprana de la caries, unos de los objetivos de diagnosticar la lesin
superficial temprana es evitar el progreso a una lesin cavitacional, que puede
ser prevenida controlando el proceso natural de la caries. Actualmente es bien
conocido que cualquier lesin en cualquier etapa de progresin puede ser
6

controlada y detenida con el objetivo de mantener la integridad de la estructura

dental y la salud general del paciente (3,11). En este paciente la detencin fue
posible basndose en la situacin del anlisis del nio, integrado por su historia
socio-cultural, personal, su estado actual sicofsico general y la salud bucal. Todos
estos hallazgos recogidos de una buena anamnesis en el examen clnico y
confrontando con unas ayudas diagnsticas como la radiogrfico Bitewing. Una
vez analizado todos los factores del paciente permite realizar un plan de
tratamiento uno de los cuales fue la remineralizacin de la mancha blanca la cual
se decidi manejar con barniz fluorado ya que la evidencia cientfica nos ha
demostrado su efectividad y eficacia, como lo demuestra la revisin sistemtica
realizada en el 2010, que comprueba la efectividad del barniz fluorado,
reportando prevencin con flor tpico hasta del 63%(26).
Este caso clnico demuestra que la caries dental continua siendo un problema
frecuente , vindose muy marcado en los nios menores de siete aos ,
destacando la necesidad de fomentar ms los programas de prevencin, e
implementar guas preventivas en salud oral, para que padres y mdicos pediatras
tengan conocimientos sobre la caries dental y su importancia de prevenirla,
teniendo en cuenta que la alta prevalencia de esta en los dientes deciduos pueden
llevar a consecuencias en los dientes permanentes

CONCLUSION:
Mantener una adecuada salud bucal en los nios es de suma importancia ya que
no slo es un problema dental, pues la boca no es un entidad aislada; y al no
tener una adecuada salud bucal no solo se van a ver afectados los dientes sino
tambin la nutricin de los nios, lo cual puede causar problemas en el
crecimiento y desarrollo de los maxilares y de la oclusin dental.
El xito en el tratamiento de la caries se logra gracias a un diagnstico adecuado
y una intervencin oportuna, donde el odontopediatra no solo se enfoca en tratar
la caries dental sino tambin en prevenirla, teniendo en cuenta un manejo integral
del paciente en el que los padres juegan un papel muy importante.

Fig 2. Radiografia bite-wing del 64.

fig 1. Caries activa en dentina ocluso distal del 64 con fistula activa en vestibular

Fig 2. Lesin incipiente activa del 74(m)

Tabla 1. Dieta

En la semana

Fin de semana

7:00 am
10:00 am

No desayuna
Malta, papitas de paquete de pollo

9:00 am
11:00 am

12:00 pm
2:00 pm

yogurt, papistas de paquete naturales

Sopa, arroz , carne o pollo, jugo
natural
Malta, papitas de paquete de pollo o
naturales
Crispetas dulces o saladas

12:00 pm
2:00 pm

4:00 pm
5:00 pm

Leche con Kelloggs

Malta, papitas de paquete de
pollo
Paquete de papitas naturales
Sopa, arroz , carne o pollo, jugo
natural

4:00 pm
5:00 pm

Crispetas dulces o saladas

Leche con Kelloggs

*Le gusta los chicles de bolas los consume sobre todo en la tarde.

Bibliografia.

(1) Academia Colombiana de odontologa peditrica. Available at: www.acop.com.co.

(2) Ekstrand KR, Ricketts DN, Kidd EA. Occlusal caries: pathology, diagnosis and logical
management. Dent.Update 2001 Oct;28(8):380-387.
(3) Fejerskov O. Concepts of dental caries and their consequences for understanding the
disease. Community Dent.Oral Epidemiol. 1997 Feb;25(1):5-12.
(4) Doctor Alfonso Escobar. Etiologa y fisiopatologa de la caries dental. ;Volumen 3.
(5) Schroth RJ, Cheba V. Determining the prevalence and risk factors for early childhood
caries in a community dental health clinic. Pediatr.Dent. 2007 Sep-Oct;29(5):387-396.
(6) Beighton D, Adamson A, Rugg-Gunn A. Associations between dietary intake, dental
caries experience and salivary bacterial levels in 12-year-old English schoolchildren.
Arch.Oral Biol. 1996 Mar;41(3):271-280.
(7) Sheiham A. Dietary effects on dental diseases. Public Health Nutr. 2001
Apr;4(2B):569-591.
(8) Stefania Martignon,Maria Clara Gonzlez,Venessa McComick. Gua de diagnstico,
prevencin y tratamiento de la caries dental. 2006 julio;ACFO.
9

(9) Pitts NB. Current methods and criteria for caries diagnosis in Europe. J.Dent.Educ.
1993 Jun;57(6):409-414.
(10) Bader JD, Shugars DA, Bonito AJ. A systematic review of the performance of
methods for identifying carious lesions. J.Public Health Dent. 2002 Fall;62(4):201-213.
(11) Ismail AI. Visual and visuo-tactile detection of dental caries. J.Dent.Res. 2004;83 Spec
No C:C56-66.
(12) Nyvad B, Machiulskiene V, Baelum V. Reliability of a new caries diagnostic system
differentiating between active and inactive caries lesions. Caries Res. 1999 JulAug;33(4):252-260.
(13) Ismail AI, Sohn W, Tellez M, Amaya A, Sen A, Hasson H, et al. The International
Caries Detection and Assessment System (ICDAS): an integrated system for measuring
dental caries. Community Dent.Oral Epidemiol. 2007 Jun;35(3):170-178.
(14) Weerheijm KL, Groen HJ, Bast AJ, Kieft JA, Eijkman MA, van Amerongen WE.
Clinically undetected occlusal dentine caries: a radiographic comparison. Caries Res.
1992;26(4):305-309.
(15) Barton M Gratt. Radiologa oral Principios e interpretacin. : Tercera ed. Mosby /
Doyma libros. p. Captulo 15 seccin 5.
(16) Mann J, Pettigrew JC, Revach A, Arwas JR, Kochavi D. Assessment of the DMF-S
index with the use of bitewing radiographs. Oral Surg.Oral Med.Oral Pathol. 1989
Nov;68(5):661-665.
(17) Rong WS, Bian JY, Wang WJ, Wang JD. Effectiveness of an oral health education and
caries prevention program in kindergartens in China. Community Dent.Oral Epidemiol.
2003 Dec;31(6):412-416.
(18) Zickert I, Lindvall AM, Axelsson P. Effect on caries and gingivitis of a preventive
program based on oral hygiene measures and fluoride application. Community Dent.Oral
Epidemiol. 1982 Dec;10(6):289-295.
(19) Clarkson JJ, McLoughlin J. Role of fluoride in oral health promotion. Int.Dent.J. 2000
Jun;50(3):119-128.
(21) Petersson LG, Magnusson K, Andersson H, Almquist B, Twetman S. Effect of
quarterly treatments with a chlorhexidine and a fluoride varnish on approximal caries in

10

caries-susceptible teenagers: a 3-year clinical study. Caries Res. 2000 Mar-Apr;34(2):140143.

(22) Ogard B, Seppa L, Rolla G. Professional topical fluoride applications--clinical efficacy
and mechanism of action. Adv.Dent.Res. 1994 Jul;8(2):190-201.
(23) Ramrez BS, Escobar G, Castro JF, Franco AM.
Necesidades de tratamiento en denticin primaria en nios de uno a cinco aos con caries
dental no tratada en una comunidad de bajos ingresos. Moravia, Medelln, 2006. Rev Fac
Odontol Univ Antioq 2009; 20(2): 129-137. .
(24) Cadavid AS, Lince CM, Jaramillo MC. Dental caries in the primary dentition of a
Colombian population according to the ICDAS criteria. Braz Oral Res. 2010
Jun;24(2):211-216.
(25) American Academy on Pediatric Dentistry Council on Clinical Affairs. Policy on use
of a caries-risk assessment tool (CAT) for infants, children, and adolescents. Pediatr.Dent.
2008 -2009;30(7 Suppl):29-33.
(26) Carvalho DM, Salazar M, Oliveira BH, Coutinho ES. Fluoride varnishes and decrease
in caries incidence in preschool children: a systematic review. Rev.Bras.Epidemiol. 2010
Mar;13(1):139-149.

11