El asma y la broncoconstriccin inducida por el ejercicio en atletas

El ejercicio regular es uno de los medios ms eficaces para mantener una

buena salud. Una proporcin sustancial de la poblacin general se dedica a los
deportes de competicin, entre ellos muchas personas con asma; cuando se
controla, el asma no limita el rendimiento del ejercicio. De hecho, la prctica de
ejercicio puede mejorar los sntomas del asma, la calidad de vida, la capacidad
de ejercicio y la funcin pulmonar, as como reducir la capacidad de respuesta
de las vas respiratorias. 1
El ejercicio intenso impone demandas sobre el sistema cardiorrespiratorio. El
gasto cardaco aumenta, al igual que la ventilacin por minuto, lo que puede
llegar a los 200 litros por minuto en deportistas de alto nivel. 2 En ventilaciones
altas minutos, las vas respiratorias son el sitio de calor y agua de intercambio
respiratorio intenso como condicin inspirados aire a la temperatura corporal y
la humedad los niveles. Adems, debido a la respiracin bucal es comn
durante el ejercicio, hay un aumento en la penetracin de los alergenos y
contaminantes - tales como cloraminas de piscinas con cloro, el ozono y las
partculas del aire ambiente - en las vas respiratorias inferiores. Por lo tanto, no
es de extraar que, en comparacin con los no atletas, los atletas de
resistencia de alto nivel tienen una mayor prevalencia de diversas
enfermedades respiratorias, como el asma y la rinitis, y las condiciones
coexistentes relacionados. 3-5
El trmino broncoconstriccin inducida por el ejercicio describe el
estrechamiento transitoria de las vas respiratorias despus del ejercicio, un
fenmeno que se produce con frecuencia entre los atletas que pueden no tener
un diagnstico de asma o incluso tener sntomas respiratorios. 58broncoconstriccin inducida por el ejercicio es una forma distinta de la
hiperreactividad de las vas respiratorias, que se define como la tendencia de
las vas respiratorias se estreche ms fcilmente y con ms fuerza que las vas
respiratorias normales en respuesta a una amplia variedad de estmulos
broncoconstrictores. Hiperreactividad de las vas respiratorias, lo cual es una
caracterstica cardinal de asma, es ms comn entre los atletas de resistencia en particular los atletas de deportes de invierno y nadadores - que en la
poblacin general. 7,8
El mecanismo de la broncoconstriccin inducida por el ejercicio no se ha
establecido con certeza;tanto el enfriamiento de las vas respiratorias como
consecuencia de acondicionamiento del aire inspirado recalentamiento y
despus del ejercicio de las vas respiratorias se han propuesto como
mecanismos. Sin embargo, el estmulo clave es, probablemente, de las vas
respiratorias deshidratacin como resultado de aumento de la ventilacin, lo
que resulta en la osmolaridad aumentada del fluido de la va arearevestimiento. 9 Esto se cree que desencadenan la liberacin de mediadores tales como la histamina, cisteinil leucotrienos, prostaglandinas y - a partir de las
vas respiratorias clulas inflamatorias, lo que lleva a las vas respiratorias
contraccin del msculo liso de las vas respiratorias y edema. Sin embargo, la
inflamacin de las vas respiratorias no controlada puede exacerbar este
proceso y aumentar la broncoconstriccin inducida por el ejercicio. 10 Por otra
parte, no slo puede osmtica y la tensin mecnica en las vas respiratorias
juegan un papel en la respuesta aguda a hacer ejercicio, pero tambin pueden
estar implicados en el desarrollo de las vas respiratorias . remodelacin en los
atletas, probablemente a travs de sus efectos en las clulas de las vas
respiratorias epiteliales 4,8,9Finalmente, la inmunosupresin transitoria puede
tambin desarrollar en los atletas durante los periodos de entrenamiento
intenso, con un aumento de la susceptibilidad a infecciones respiratorias,
particularmente infecciones virales 11 ; esto puede aumentar la respuesta de
las vas respiratorias para ejercer de manera aguda y afectar el control total del
asma.

Por lo tanto, el entrenamiento de alta intensidad puede contribuir al desarrollo

de asma, broncoconstriccin inducida por el ejercicio, y la hiperreactividad de
las vas respiratorias. 12,13 Por ejemplo, los nadadores del entrenamiento en
piscinas tratadas con cloro y esquiadores de fondo expuestos al aire fro y seco
puede tener dao epitelial de las vas respiratorias, inflamacin y remodelacin
similar a la observada en las vas respiratorias asmticas. 8,14,15 Esta
observacin ha llevado a la conclusin de que las estrategias de prevencin
para proteger las vas respiratorias, como se recomienda para las personas con
otros tipos de exposiciones ocupacionales pertinentes, pueden ser una opcin
teraputica til para deportistas de alto nivel. Este razonamiento se apoya en el
hecho de que la hiperreactividad de las vas respiratorias puede mejorar o
incluso normalizar en nadadores despus de que se abstengan de la natacin
de competicin durante un perodo sostenido (la duracin vara entre los
atletas, pero suele ser semanas o aos). 16
En este artculo, revisamos la gestin actual del asma y la broncoconstriccin
inducida por el ejercicio en los atletas. Nos centramos especialmente en los
atletas que participan en deportes de resistencia, y proporcionamos
recomendaciones especficas para deportistas de alto nivel.
EL DIAGNSTICO DE ASMA Y LA BRONCOCONSTRICCIN EN ATLETAS
Un diagnstico temprano de asma o de la broncoconstriccin inducida por el
ejercicio en un atleta puede evitar que el deterioro de rendimiento que pueden
sobrevenir si no se toman medidas preventivas. 17 En los atletas, el
diagnstico del asma se puede hacer sobre la base de una historia de patrones
de sntomas caractersticos y documentacin de la limitacin variable al flujo
areo, por medio de la prueba broncodilatadora o por otros medios, como las
pruebas de broncoprovocacin. Sin embargo, los sntomas respiratorios nicos
que tienen bajo valor predictivo para hacer un diagnstico de asma y la
broncoconstriccin inducida por el ejercicio en los atletas.4,18 La
documentacin de la obstruccin de la va area variable es un requisito para el
diagnstico de estas condiciones en todos los pacientes. Adems, los flujos
espiratorios puede se supranormal (por ejemplo,> 120% del valor predicho) en
algunos atletas, como los nadadores y los flujos espiratorios mximos
alcanzables por lo tanto, siempre debe estar documentado. En este sentido, la
demostracin de ms de 10% de variabilidad diurna en los flujos espiratorios
pico medido dos veces al da durante un perodo de 2 semanas, o ms de 12%
(y> 200 ml) la variabilidad en el volumen espiratorio forzado en 1 segundo
(FEV 1 ) con el tiempo o despus de 4 semanas de tratamiento, es consistente
con el diagnstico de asma o broncoconstriccin inducida por el ejercicio
( Figura 1 FIGURA 1Diagnstico de Asma y Ejercicio-broncoconstriccin
inducida en atletas.).
La probabilidad de que las vas respiratorias se estreche tambin se puede
demostrar, si limitacin del flujo areo est presente, por un ms de un 12% (y>
200 ml) cambio en el FEV 1 despus de la inhalacin de un aerosol 2 agonistas; Si el calibre de las vas respiratorias de lnea de base es normal,
esta probabilidad se puede evaluar como la presencia de hiperreactividad de
las vas respiratorias documentado con el uso de las pruebas de provocacin
bronquial. Estas pruebas incluyen desafos directos (por ejemplo, con
metacolina inhalada), que actan sobre el msculo liso de las vas respiratorias
para provocar broncoconstriccin y desafos indirectos, como hiperpnea
eucpnica voluntaria (especialmente recomendado para los atletas 19 ),
pruebas hiperosmolares con solucin salina o manitol y laboratorio o campo de
pruebas de esfuerzo. 20-22Sin embargo, los atletas pueden tener una
respuesta positiva a slo uno de estos tipos de pruebas, y la capacidad de
respuesta de las vas respiratorias puede normalizar unas pocas semanas
despus de dejar de entrenamiento intenso. 16 Por lo tanto, ms de un tipo de
prueba puede ser necesaria , y lo ideal sera la prueba se debe realizar durante
un perodo de entrenamiento intenso. Hay una falta de datos sobre el valor de

las mediciones no invasivas de la inflamacin de las vas respiratorias, como el

anlisis o medidas de xido ntrico exhalado fraccionario (F esputo
inducido e NO ), en el diagnstico de asma y la broncoconstriccin inducida por
el ejercicio y la evaluacin de las necesidades de tratamiento en atletas.

ozono, partculas y xidos de nitrgeno, tambin se debe promover. 13,29 no

hay datos suficientes para recomendar el pescado (cidos grasos n-3) de
aceite, 30 vitaminas, 31 o antioxidantes como tratamiento.
Farmacoterapia

Particular atencin debe ser dedicada a la identificacin de factores de

confusin de asma y enfermedades coexistentes, que pueden imitar o ser
asociados con el asma en los atletas ( Figura 1 ). Uno de los ms comunes es
la glotis inducida por el ejercicio o la obstruccin de la laringe supragltica,
incluyendo la disfuncin de las cuerdas vocales, un cierre paradjico de las
cuerdas vocales durante la inspiracin. Otras condiciones, como la rinitis,
reflujo gastroesofgico y el sndrome de hiperventilacin, son comunes entre
los atletas y se debe considerar si los ensayos descritos anteriormente no son
concluyentes o si la respuesta a un ensayo teraputico (ver ms abajo) es
pobre. 23
MANEJO DEL ASMA Y LA BRONCOCONSTRICCIN EN ATLETAS
Los objetivos del tratamiento del asma son para lograr y mantener el control del
asma, optimizar la funcin pulmonar y prevenir los factores de riesgo para
eventos agudos, como las exacerbaciones.24 El manejo del asma en los
atletas, sin embargo, requiere algunas consideraciones especficas (Tabla
1 TABLA 1Problemas especficos en el manejo del asma en los atletas.). En los
deportistas de alto nivel, minimizando los posibles efectos nocivos de ejercicio
en la funcin de las vas respiratorias es obligatoria para permitir un
rendimiento ptimo. Por desgracia, los atletas a menudo desconocen, o no
informan, sntomas respiratorios.
Medidas no farmacolgicas
Como para todos los pacientes con asma, la educacin sobre el autocuidado
del asma es esencial; Se incluirn recomendaciones sobre medidas
ambientales, inhalador de utilizacin tcnica, y el uso de un plan de accin para
el asma para el tratamiento de las exacerbaciones, adems de un seguimiento
regular. 24 barreras mecnicas, como mascarillas, a pesar de que no siempre
son bien tolerados , puede ayudar a reducir los efectos de la exposicin al aire
fro en los atletas de deportes de invierno 25 o la inhalacin de partculas
contaminantes del aire. Un pre-ejercicio de calentamiento (es decir, de baja
intensidad o de intensidad variable ejercicio precompetitiva) pueden dar lugar a
una reduccin de la ejercer la broncoconstriccin en ms de la mitad de las
personas. 26 Esto se atribuye a un "perodo refractario" inducida por la
liberacin de prostaglandinas protectoras y por taquifilaxia del msculo liso de
las vas respiratorias a los mediadores de broncoconstriccin, 26,27 tiempo
durante el cual (aproximadamente 2 horas) de las vas respiratorias es menos
probable que contraigan despus del ejercicio. El tratamiento debe ser ofrecido
para condiciones coexistentes asociados con el asma, como el reflujo
gastroesofgico, la rinitis, o la obstruccin de la laringe inducida por el
ejercicio; en el caso de obstruccin larngea inducida por el ejercicio, el
tratamiento debe incluir principalmente el uso de ejercicios de respiracin
especficos y la eliminacin de los irritantes de la laringe.
Aunque es preferible para los atletas no entrenan en condiciones de aire muy
fro y seco, o en momentos de altos niveles de exposicin a los alrgenos o
contaminantes atmosfricos, esto es a menudo difcil de evitar. Sin embargo,
siempre que sea posible, es preferible evitar el ejercicio cerca de carreteras con
mucho trfico o, para los atletas sensibilizados, para evitar actividades de
ejercicio y el tiempo que se traducira en una alta exposicin de alrgenos,
como correr a travs de un campo de ambrosa en el otoo. 13,28 Mejorado
ventilacin de los ambientes de la piscina, las medidas para reducir la
formacin de cloraminas en piscinas tratadas con cloro, y la reduccin de la
exposicin a otros contaminantes de interiores y exteriores, incluyendo el

Recomendaciones para el tratamiento del asma y la broncoconstriccin

inducida por el ejercicio en los atletas se muestran en la Tabla 2 TABLA
2Tratamiento del Asma y la broncoconstriccin inducida por el ejercicio en
atletas.. 3,4,21,24 Estos se basan en gran medida en la opinin de expertos,
porque no tienen habido pocos ensayos clnicos aleatorios con adecuado en el
manejo del asma en los atletas de lite.
Los glucocorticoides inhalados son la base del tratamiento del asma en los
atletas, ya que estn en no atletas 4,24 ; estos agentes estn autorizados por
las autoridades deportivas. Los glucocorticoides inhalados han sido
subutilizados en el tratamiento de los atletas, y 2 -agonistas se han usado en
exceso. 32 Adems de ayudar a controlar el asma y mejorar la funcin
pulmonar, un beneficio adicional del tratamiento con glucocorticoides inhalados
es una reduccin progresiva, con el uso regular, en . vas respiratorias
respuestas a diversos estmulos, incluyendo el ejercicio 33 En nuestra opinin,
los glucocorticoides inhalados, por lo general, a una dosis diaria baja, se debe
considerar si un atleta tiene que utilizar un rescate 2 -agonista ms de dos
veces por semana - incluyendo dosis necesarias para prevenir
broncoconstriccin inducida por el ejercicio - o si el asma est limitando la
tolerancia al ejercicio (es decir, la capacidad de ejercicio sin sntomas
molestos). Sin embargo, las recomendaciones recientes sugieren que para
algunos pacientes, los glucocorticoides inhalados pueden considerarse incluso
anterior (por ejemplo, si se presentan sntomas de asma o medicacin de
rescate se necesitan ms de dos veces al mes, en especial si hay factores de
riesgo de exacerbaciones). 24 Si bajas dosis de glucocorticoides inhalados no
logran el control del asma, la adicin de otro frmaco controlador debe ser
considerado, preferiblemente una accin prolongada inhalados 2 -agonista.
Los modificadores de leucotrienos tambin reducir inducida por ejercicio
broncoconstriccin 34,35 y tienen efectos protectores contra la
broncoconstriccin causada por la exposicin a los contaminantes. 36 El
cromoglicato sdico y nedocromil sodio tambin protegen contra la
broncoconstriccin inducida por el ejercicio, pero se inhala 2 -agonistas son
ms eficaces. Como es el caso con nasales glucocorticoides inhalados y
ipratropio nasal, los antihistamnicos pueden ayudar a controlar la rinitis
asociada pero no se consideran eficaces contra la broncoconstriccin inducida
por el ejercicio. La inmunoterapia tiene una eficacia limitada en el tratamiento
del asma y no se ha estudiado formalmente en los atletas. 24
Actualmente se utilizan inhalado 2 agonistas no tienen ningn efecto para
mejorar el rendimiento en los atletas, con o sin asma. De accin corta inhalados
2 -agonistas son los frmacos ms eficaces para el alivio de la
broncoconstriccin y tambin son eficaces en la prevencin de la
broncoconstriccin inducida por el ejercicio cuando se usan 5 a 10 minutos
antes del ejercicio. Sin embargo, el uso regular o frecuente de inhalados
2 agonistas puede aumentar la capacidad de respuesta de las vas
respiratorias a estmulos broncoconstrictores y conducir a tolerancia a la 2agonistas y a una disminucin de sus efectos broncoprotectores durante el
ejercicio, 37posiblemente como resultado de la baja regulacin de la
2 receptor. Este efecto puede ser particularmente perjudicial en los atletas
con asma o broncoconstriccin inducida por el ejercicio, porque ejercen con
frecuencia y necesitan una proteccin muy eficaz contra la broncoconstriccin
inducida por el ejercicio. Si el asma est bien controlada, un atleta slo
ocasionalmente (menos al da) que necesite estos agentes para prevenir y
tratar la broncoconstriccin inducida por el ejercicio. de accin prolongada

inhalado 2 se utilizan agonistas, junto con glucocorticoides inhalados, a un

mejor control del asma cuando baja dosis de glucocorticoides inhalados solos
son insuficientes 24 ; como en los no atletas, de accin prolongada inhalados
2 agonistas nunca deben ser utilizados sin un glucocorticoide inhalado.
La estrategia de gestin ms comn para los atletas con asma o
broncoconstriccin inducida por el ejercicio que ejercen diariamente es un
tratamiento diario con glucocorticoides inhalados, con accin corta inhalados
2 -agonistas utilizados ocasionalmente antes de hacer ejercicio.antagonistas
de los receptores de leucotrienos son tambin una opcin para el tratamiento
de mantenimiento , y la combinacin de glucocorticoides inhalados y
antagonistas de los receptores de leucotrienos puede proporcionar proteccin
adicional. 35 Sin embargo, los medicamentos actuales de asma que son
eficaces para muchas personas con asma que no son atletas son a menudo
incapaces de proporcionar un excelente control del asma en los atletas,
posiblemente debido a la estmulos supranormales a las vas respiratorias, un
diagnstico errneo de asma, enfermedades concomitantes, incumplimiento
teraputico, una mala tcnica en el uso de inhaladores o un fenotipo ms
resistente al tratamiento del asma. 38-40
REGLAMENTO ANTIDOPING
Los atletas con asma documentada o broncoconstriccin inducida por el
ejercicio deben revisar y cumplir con la normativa antidopaje. Los
glucocorticoides inhalados y antagonistas de los receptores de leucotrienos
actualmente no requieren una Autorizacin de Uso Teraputico de las
autoridades deportivas. Todo 2 agonistas, incluidos sus ismeros pticos,

estn prohibidos, excepto albuterol inhalado, formoterol y salmeterol, cuando se

utiliza de acuerdo con la Agencia Mundial Antidopaje (AMA) Especificaciones
( Tabla 3 TABLA 3 Antidoping Estado actual de medicamentos para el
asma.) . Otros inhalado 2agonistas y glucocorticoides orales o sistmicos
requieren una Autorizacin de Uso Teraputico. Los atletas deben consultar la
pgina web de la AMA (www.wada-ama.org/en ) con regularidad para estar
informado sobre estas regulaciones.
CONCLUSIONES
La prevalencia de asma y la broncoconstriccin inducida por el ejercicio entre
los atletas es incierto, pero se ha estimado que entre el 30% y el 70% entre los
atletas de lite, en funcin del tipo de actividades deportivas realizadas; Sin
embargo, an queda mucho por aprender acerca de las razones de esto y
cmo reducir el riesgo. 42 El asma y la broncoconstriccin inducida por el
ejercicio por lo general pueden ser bien manejados en los atletas, lo ms a
menudo con el uso de mantenimiento inhalado glucocorticoides y ocasional de
accin corta inhalado 2 agonistas antes del ejercicio. El conocimiento y
cumplimiento de las normas antidopaje en relacin con los medicamentos para
el asma son importantes para el desarrollo de un plan de manejo del asma para
los atletas competitivos. El enfoque descrito aqu se basa en gran medida en la
opinin de expertos. Necesitamos mejores datos de ensayos controlados sobre
maneras de controlar el asma y la broncoconstriccin inducida por el ejercicio
en los atletas, quienes emprenden esfuerzos frecuentes e intensas, a menudo
en condiciones ambientales difciles.