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PROFESOR GUA
OSCAR BARROS VERA
MIEMBROS DE LA COMISIN
EDUARDO CONTRERAS VILLABLANCA
CRISTIAN JULIO AMDAN
MARA BEGOA YARZA SEZ
SANTIAGO, CHILE
SEPTIEMBRE 2012
intervenidos
quirrgicamente
est
estrechamente
relacionado
con
la
ndice de Contenidos
CAPTULO 1
INTRODUCCIN ............................................................................................................... 9
1.1
ANTECEDENTES ............................................................................................................................ 9
1.2
1.2.1
1.2.2
1.2.3
1.3
1.4
CAPTULO 2
2.1
2.1.1
2.2
Metodologa utilizada....................................................................................................... 21
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.3
CAPTULO 3
3.1
3.1.1
3.1.2
3.1.3
3.2
3.3
3.3.1
3.3.2
3.3.3
3.3.4
3.3.5
3.4
3.4.1
ii de 189
CAPTULO 4
4.1
MACROPROCESOS ....................................................................................................................... 43
4.2
4.2.1
4.2.2
Servicio de Pabelln......................................................................................................... 48
CAPTULO 5
5.1
5.1.1
5.1.2
5.2
5.2.1
5.2.2
Anticipacin ..................................................................................................................... 54
5.2.3
Coordinacin.................................................................................................................... 55
5.2.4
5.2.5
5.2.6
5.3
5.3.1
5.3.2
5.4
5.4.1
Lgicas de Negocios......................................................................................................... 66
5.4.2
5.4.3
Informacin Requerida..................................................................................................... 78
5.5
5.5.1
5.5.2
5.5.3
CAPTULO 6
6.1
6.2
6.2.1
6.2.2
6.3
iii de 189
6.3.1
6.3.2
Programar pabellones...................................................................................................... 94
6.3.3
Consolidar Tabla.............................................................................................................. 97
6.3.4
6.4
CAPTULO 7
7.1
7.1.1
7.2
7.2.1
7.2.2
7.2.3
7.3
7.3.1
7.3.2
7.3.3
7.3.4
7.3.5
7.3.6
7.3.7
7.3.8
CAPTULO 8
8.1
8.1.1
8.1.2
8.1.3
8.2
8.2.1
8.2.2
8.2.3
Impuestos........................................................................................................................ 140
8.2.4
8.2.5
8.2.6
iv de 189
CAPTULO 9
9.1
9.2
9.2.1
9.2.2
9.2.3
9.2.4
9.3
9.3.1
9.3.2
9.4
9.4.1
9.4.2
9.5
9.5.1
9.5.2
10.1.1
10.1.2
10.1.3
10.1.4
10.1.5
10.2
10.2.1
10.2.2
10.2.3
10.2.4
10.2.5
v de 189
ndice de Figuras
Figura 1-1: rea geogrfica del SSMS ..................................................................................... 14
Figura 1-2: Presupuestos del Sector Salud en Chile los ltimos 10 aos .................................. 16
Figura 2-1: Metodologa Ingeniera de Negocios ...................................................................... 23
Figura 2-2: Enfoque de 3 Subproblemas de programacin de pabelln.................................... 24
Figura 2-3: Comparativa entre el problema Job Shop y el problema de pabellones ................. 26
Figura 3-1: Balanced Scorecard ................................................................................................ 36
Figura 3-2: Modelo de Negocios ............................................................................................... 37
Figura 3-3: Reduccin de la brecha por reduccin de costos .................................................... 41
Figura 3-4: Reduccin de la brecha por aumento del valor entregado ...................................... 41
Figura 4-1: Patrn de Arquitectura de hospitales pblicos........................................................ 43
Figura 4-2: Servicios Comunes Propios .................................................................................... 46
Figura 4-3: Servicio de agenda e informacin del paciente ...................................................... 47
Figura 4-4: Servicio de Pabelln ............................................................................................... 48
Figura 5-1: rbol de procesos rediseados ............................................................................... 52
Figura 5-2: Contacto Pacientes .................................................................................................. 57
Figura 5-3: Seleccin de Pacientes ............................................................................................ 58
Figura 5-4: Planificacin y control de produccin .................................................................... 59
Figura 5-5: Programacin de Pabellones ................................................................................... 60
Figura 5-6: Generar Tabla ......................................................................................................... 63
Figura 5-7: Consolidar Tablas ................................................................................................... 64
Figura 5-8: Editar Tabla ............................................................................................................ 65
Figura 5-9: Balanced Scorecard modificado............................................................................. 82
Figura 5-10: Nmero de Paciente por Tiempo Esperando Caso 1 ......................................... 83
Figura 5-11: Nmero de Paciente por Tiempo Esperando Caso 2 ......................................... 84
Figura 6-1: Arquitectura de Sistemas ........................................................................................ 88
Figura 6-2: Diagrama de Casos de Uso ..................................................................................... 89
Figura 6-3: Diagrama de Secuencia de Seleccin de pacientes................................................. 93
vi de 189
vii de 189
Captulo 1
Introduccin
1.1 Antecedentes
El Pabelln Quirrgico es un recinto diseado y equipado para realizar actividades
anestsicas o quirrgicas. En un pabelln se atienden intervenciones de diferentes tipos. Uno
de estos tipos es la ciruga electiva. En este caso, los pacientes luego del diagnstico pueden
irse a su casa y esperar un tiempo determinado. El segundo tipo son intervenciones que se
realizan a pacientes que llegan de forma espontnea y deben ser intervenidos quirrgicamente
de inmediato. La ciruga electiva genera tpicamente el 40% o ms de los ingresos de un
hospital.
10
13
14
Pediatra General
Broncopulmonar
Cardiologa
Dermatologa
Endocrinologa
Infectologa
Traumatologa
Gentica
Gastroenterologa
Inmuno-Reumatologa
Neurologa
Oncologa
Hematologa
Nutricin
Nefrologa
Ginecologa
Ciruga Infantil
Urologa
Por otro lado, hay 330 centros de atencin primaria y 40 hospitales privados; 22 en Santiago
que poseen cerca de 1.804 camas y 18 en regiones con 826 camas.
Cerca de un 70% de la poblacin chilena se atiende en el sector pblico y el restante
30% utiliza el sector privado. El presupuesto en salud ha crecido en promedio en un 10%
anual, duplicndose entre los aos 2001-2010. En los ltimos cinco aos el crecimiento del
presupuesto en salud ha sido de un 44% (2006-2010).
En la Figura 1-2 se muestra un grfico del presupuesto de los ltimos 10 aos en el
sector salud.
Figura 1-2: Presupuestos del Sector Salud en Chile los ltimos 10 aos
El mayor gasto se ha visto reflejado en el incremento de las prestaciones otorgadas,
como consultas de especialidad, exmenes bioqumicos y hematolgicos, y exmenes de
imagenologa. De la misma forma, se observa una continua tendencia en la mejora de la
esperanza de vida al nacer y la mortalidad infantil, as como la calidad de vida del pas.
Si bien, son importantes los avances obtenidos en los ltimos aos, persisten
problemas referidos a: la inequidad en el acceso de la poblacin a la atencin de salud y en las
coberturas de las prestaciones, burocracia en la toma de decisiones, falta de disciplina
16
18
19
Captulo 2
Marco Terico Conceptual
En este captulo, se detalla la base terica conceptual sobre la cual se apoya el proyecto.
Especficamente, en este captulo se presenta una mirada al enfoque de procesos que fue
utilizado en este proyecto como metodologa. Por otro lado, en este captulo se analiza la
teora que refiere a la programacin de pabellones y la generalizacin que permite entender
tericamente cmo se obtendrn los resultados y objetivos esperados. Finalmente, se analiza la
combinacin de lgicas complejas con enfoques de procesos.
20
los objetivos.
El paso siguiente a una definicin de un modelo de negocios es el diseo de una
arquitectura de negocios que permita definir, detallar y ubicar en un contexto global los
procesos y requerimientos del rediseo. Este paso es fundamental para poder disear de
manera detallada los procesos relevantes.
Un paso importante en el proyecto es el diseo detallado de procesos y lgicas de
negocios asociadas a estos procesos, que bsicamente resume el rediseo y gua la
implementacin y el diseo de las aplicaciones de apoyo al modelo diseado.
El diseo de la aplicacin de apoyo se basa en el rediseo y plantea una propuesta
estandarizada de desarrollo de software. Esta propuesta debe ser capaz de cumplir con los
requerimientos del rediseo y de ser presentada a un programador que comprenda los trminos
del estndar y sea capaz de entregar una aplicacin computacional.
Finalmente, este enfoque finaliza con la construccin e implementacin de la aplicacin
diseada anteriormente. Para esta etapa es fundamental contar con herramientas de gestin del
cambio que apoyen los procesos de implementacin donde intervienen personas.
La Figura 2-1 muestra un esquema de la metodologa utilizada en el desarrollo de este
proyecto.
22
subproblemas [9][21].
26
Aqu, es posible observar que existe un solo tipo de ruta, debido a que las
intervenciones slo requieren de pasar por un pabelln y no de una secuencia como en otros
casos de programacin de mquinas. Los tiempos de Set-Up son considerados constantes entre
los tipos de intervenciones pertenecientes a una misma especialidad. Por ejemplo, si una
intervencin causa mucha prdida de sangre, sta requiere de tiempos de Set-Up diferentes a
las intervenciones menos sangrientas, pero este tiempo no cambia dependiendo del tipo de la
intervencin anterior o posterior.
En un sentido estricto, si existen plazos de vencimiento o Lead Time (definidos por las
garantas explicitas en salud, GES) definidos por el Ministerio, que definen tiempos que se
deben respetar entre que ocurre el diagnstico y que se realiza la intervencin. Sin embargo,
desde el punto de vista del negocio, esta consideracin es incluida en otra parte del proceso y
no debe tenerse en cuenta en el modelo.
Otra variacin importante que incluye la programacin de pabellones al problema
maestro es una batera de restricciones de asignacin. Aqu, se incluyen consideraciones que
especifican que no todas las intervenciones pueden ser asignadas a todos los mdicos, ni a
todos los pabellones. Algunas intervenciones deben ser asignadas nica y exclusivamente en
algunas jornadas.
En el problema de pabellones se consideran otros recursos que deben ser incluidos en
el problema maestro, este es el caso de los mdicos que realizan la intervencin. Es importante
considerar que el problema de pabellones debe intentar repartir la carga de trabajo de los
mdicos, dentro de lo posible. Aqu, aparece una consideracin extra que no es incluida en el
problema maestro del Job Shop. Esta consideracin modifica la funcin objetivo, prefiriendo
soluciones que repartan la carga de trabajo entre los mdicos disponibles.
Sin duda, la consideracin ms importante que aparece y que modifica la funcin
objetivo es el respeto de la prioridad de los pacientes. El problema Job Shop intenta maximizar
la utilizacin de las mquinas, minimizar el tiempo o el costo total. En este caso, se pretende
27
maximizar la utilizacin, pero respetando una prioridad relativa que tiene cada uno de los
pacientes. La prioridad es determinada en otra parte del proceso. Sin embargo, la manera en la
cual esta prioridad influye en la decisin de asignacin de pacientes debe ser considerada en el
modelo.
Como se mencion anteriormente, el problema del Job Shop puede llegar a requerir
heursticas u otras metodologas ms complejas que permitan obtener soluciones aceptables en
tiempos de ejecucin adecuados al tipo de problema.
En la teora de complejidad computacional, el problema del Job Shop es considerado
fuertemente del tipo NP-Difcil. Especficamente, el SCSP (de las siglas en ingls: Surgical
Case Scheduling Problem) es NP-Difcil [13]. Saber que este problema es NP-Difcil permite
centrar los esfuerzos en no tratar de encontrar, mediante algoritmos, reducir los tiempos de
ejecucin poligonales, centrndose en heursticas u otras metodologas que permitan disminuir
los tiempos de ejecucin, entregando soluciones aceptables, pero no las ptimas. Esto ha
motivado el desarrollo de numerosas investigaciones, la tcnica de solucin empleada puede
ser catalogada principalmente en programacin matemtica, Heursticas y Meta-heursticas
[15][20].
A continuacin se presenta una clasificacin de las tcnicas de solucin que son
propuestas en algunas investigaciones donde se resuelve el tema de programacin de
pabellones:
1. Programacin matemtica
a. Programacin lineal
b. Programacin cuadrtica
c. Programacin entera mixta
28
d. Generacin de columnas
e. Branch-and-price
f. Otras
2. Heursticas
a. Greedy
b. Bsqueda local
c. Otras
3. Meta-heursticas
a. Simulated annealing
b. Bsqueda Tab
c. Algoritmos Genticos
d. Otras
Cada una de estas tcnicas de solucin est enfocada en explotar una propiedad
especfica del problema que se intenta resolver. En muchos casos, no basta con la
programacin matemtica entera para poder resolver el problema. En estos casos se requiere
de la implementacin de heursticas o meta-heursticas que permiten disminuir los tiempos de
clculo. En este sentido, los desarrollos basados en meta-heursticas son muy particulares y la
solucin se vuelve poco exportable.
Los paquetes optimizadores (como por ejemplo CPLEX) que se enfocan en resolver
modelos de programacin matemtica, actualmente permiten obtener buenos resultados. Sin
embargo, por las caractersticas del problema y los tiempos de ejecucin requeridos, se hace
difcil para los paquetes optimizadores manejar cantidades de variables como las que
componen problemas de este tipo.
Algunos mecanismos de solucin resultan ser sensibles a determinada variable, por
ejemplo, el nmero de pacientes o el nmero de pabellones. Especficamente, es el caso de los
29
31
Captulo 3
Planteamiento Estratgico y Modelo de
Negocios
Para entender el contexto estratgico del negocio se plantean las visiones y misiones de
las entidades involucradas, as como el mapa estratgico de la organizacin y el modelo de
negocios. En esta misma lnea, se presenta el planteamiento que tendr el proyecto y los
objetivos del mismo.
32
3.1.1.1 Misin
3.1.1.2 Visin
La visin del Ministerio de Salud es que las personas, familias y comunidades tendrn
una vida ms saludable, participarn activamente en la construccin de estilos de vida que
favorezcan su desarrollo individual y colectivo. Vivirn en ambientes sanitariamente
protegidos. Tendrn acceso a una atencin en salud oportuna, acogedora, equitativa, integral
y de calidad, con lo cual se sentirn ms seguras y protegidas.
33
3.1.2.1 Misin
Ser una red de salud integrada cuyo objetivo principal sea lograr el mejor impacto
sanitario en nuestra poblacin asignada, mediante una gestin de excelencia, con un trabajo
coordinado y centrado en las necesidades de nuestros usuarios, fomentando la participacin
social, el desarrollo de las personas que trabajan en la organizacin, la equidad y el uso
eficiente de los recursos de la red.
3.1.2.2 Visin
3.1.3.1 Misin
34
3.1.3.2 Visin
35
36
37
Pese a que en ciertos crculos pueda resultar difcil de aceptar, los clientes de los
hospitales pblicos son los pacientes que a l llegan. Entendiendo que el cliente es aquel que
contrata servicios a un proveedor.
3.3.2.3 La Oferta
La oferta que se pretende entregar al cliente (en este caso el paciente del hospital) es una
atencin mdica especializada, coordinada, centrada en el paciente, oportuna, justa, con
eficiencia y calidad.
39
40
41
Captulo 4
Arquitectura de Procesos
Herramientas como los patrones de arquitecturas de procesos habitualmente utilizados
en el mbito de los negocios pueden ser utilizados en el caso de los hospitales pblicos [1]. El
objetivo detrs del anlisis de la arquitectura de procesos es presentar una estructura de
procesos sistmica, que entre otras cosas, gua el rediseo de procesos y permite identificar las
interacciones entre los procesos de una organizacin. En este sentido esta arquitectura es un
modelo de referencia que permite orientar el rediseo. En este captulo se presenta el diagrama
de Macroprocesos para los hospitales pblicos de Chile, que ha sido ampliamente estudiado en
numerosas publicaciones [6][7].
42
4.1 Macroprocesos
El diagrama de Macroprocesos que se presenta, utiliza la herramienta IDEF0 en
combinacin de algunas herramientas de BPMN para hacer explcitos los elementos que
componen la arquitectura empresarial y sus interacciones. Este diagrama es una adaptacin del
diagrama presentado por Barros & Julio (2010) cuya principal diferencia est en la
incorporacin de la relacin de servicio comunes propios con proveedores externos.
Macro 2
Macro 3
Arquitectura Hospital.igx
Planificacin
Hospital
Informacin
Lneas y
Servicios
Resultados
Planes
Desarrollo de
Nuevas
Capacidades
Nuevas
Capacidades
Macro 1
Lineas de
Servicios al
Paciente
Llegada
Paciente
Servicio
Prestado
e Info.
Planes de
Atencin
Solicitud
Servicio e
Informacin
Necesidad e
Informacin
de Recursos
Servicios
Comunes
Propios
Gestin de
Recursos
Habilitadores
Servicio
Prestado
Proveedores
Salida
Paciente
Solicitud
Servicio
Externo
Macro 4
Hospital
Informacin
al Mercado
Recursos
Informacin
Servicios
Prestados
Servicios
Externalizados
44
45
Planes de Atencin
Anlisis y Gestin de
Demanda Conjunto
Solicitud Servicio y/o
Paciente a Servicio
Lneas de Servicios
al Paciente
Llegada
Paciente
Servicio de
Agenda e
Informacin del
Paciente
Pacientes
Disponibles
Salida
Paciente
Exmenes
Servicio
Apoyo
Diagnstico
Paciente Intervenido
Pacientes
Servicio
Pabelln
Solicitud
Exmenes
Servicios
Comunes
Servicio
Tratamiento y
Procedimientos
Paciente Tratado
Solicitud
Insumos
Servicio
Insumos y
Farmacia
Insumos
Servicio
Camas
Informacin
Servicios
Distribucin Camas
Informacin de Estado
Mantencin de
Estado
Lneas de Servicios
al Paciente
Resultados
Informacin de Estado
Necesidad
e Informacin
de Recursos
Gestin de Recursos
Habiltadores
Desarrollo de Nuevas
Capacidades
Informacin
Lneas y
Servicios
Gestin de Recursos
Habilitadores
Planificacin
Hospital
46
Anlisis y Gestin de
Solicitud Servicio y/o
Demanda Conjunta
Paciente a Servicio
Admisin e
Ingreso
Lneas de Servicios
al Paciente
Pacientes
a contactar
Salida
Paciente
Informaciones
Servicio de
Agenda e
Informaci
n del
Paciente
Paciente
no ingresado
Contacto
Pacientes
Asistencia
Paciente
Servicio
de Pabellones
Reserva de
Horas
Reservas
Gestin de Recursos
Habiltadores
Pacientes
disponibles
Informacin de Estado
Reservas
de camas
Informacin de Estado
Mantencin
de Estado
Servicio
de Camas
Mantencin
de Estado
Planes de Atencin
Anlisis y Gestin de
Demanda Conjunto
Solicitud Servicio y/o
Paciente a Servicio
Lneas de Servicios
al Paciente
Servicio
Apoyo Diagnstico
Anlisis de
Demanda
Caractersticas de
la Demanda
Servicio de
Pabelln
Programacin
de Recursos
Informacin
de Estado
Programa
de Recursos
Servicio de Agenda
e Informacin
del Paciente
Solicitud
Insumos
Pacientes
Planificacin y
Control de
produccin
Servicios de
Insumos y
Farmacias
Mantencin
de Estado
Tabla Qx.
Servicio
Apoyo Diagnstico
Realizacin de
Intervencin
Quirrgica
Insumos
Servicios de
Insumos y
Farmacias
Mantencion
de Estado
Informacin
de Estado
Paciente
Intervenido
Informacin
de Atencin
Servicio de Agenda
e Informacin
del Paciente
Lneas de Servicios
al Paciente
Gestin de Recursos
Habiltadores
que se dese obtener y en especial, la informacin que se dese obtener para guiar una decisin.
Los procesos asociados a la Programacin de Recursos son los encargados de coordinan
los recursos con los que requerimientos que se desprenden de la tabla quirrgica. Este
programa es relevante en la ejecucin de las intervenciones quirrgicas, pero, segn lo
observado en los hospitales estudiados, no influye en la programacin de los pabellones. No
considerar los recursos en la programacin puede requerir, por falta de los mismos, que se
deba reprogramar. Esta es una fuente de ineficiencia y descoordinacin producida por la
segmentacin de los servicios que estn relacionados con el proceso quirrgico. Sin embargo,
la organizacin se ha estructurado para responder a los requerimientos de pabelln y notificar
en caso de no poder cumplir con el requerimiento. Por su parte, al realizar la programacin se
consulta la existencia de un recurso, en caso de ser muy especfico o crtico para la realizacin
de la intervencin.
El proceso de Planificacin y Control de Produccin contiene muchos procesos que
deben ser rediseados en el desarrollo del proyecto, debido a que es aqu donde se encuentran
los procesos relacionados con la gestin de pabellones. El detalle de este ser presentado en la
seccin 5.3.2. En estos procesos se centra el rediseo de procesos.
Los procesos en la Realizacin de la Intervencin Quirrgica son los que ocurren en los
pabellones. En estos procesos ocurre la operacin misma del pabelln. El detalle de lo que
ocurre en l depende de los procesos definidos por el hospital y de las caractersticas de los
pacientes. Sin embargo, es posible encontrar los procesos de Aduana, Evaluacin
Preanestsica, Anestesia, Intervencin Quirrgica y Protocolo Operatorio. El protocolo
operatorio es el proceso en el cual se ingresa la informacin final de la intervencin realizada.
Este corresponde a un documento legal que finaliza el proceso quirrgico cambiando de
estado la orden en lista de espera.
49
Captulo 5
Rediseo de Procesos
La gestin de pabellones en el hospital enfrenta problemticas y nuevos desafos y para
enfrentarlos se deben redisear procesos que son fundamentales en sta. En este captulo se
presenta el rediseo de procesos planteado en esta solucin. Aqu, se presentan las direcciones
de cambio que guan el rediseo y el alineamiento de este rediseo con la estrategia de la
organizacin. En este captulo, tambin se presentan los procesos rediseados y el detalle de
este rediseo.
50
53
ACTUAL
PROPUESTO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Descentralizada
Descentralizada,
Desinformada
5.2.2 Anticipacin
VARIABLES DE DISEO
ACTUAL
PROPUESTO
Bajo grado de
Planificacin basada en
Planificacin
programacin
b. Anticipacin
b.1. Planificacin de operaciones
b.2. Planificacin de insumos
NO
NO
54
5.2.3 Coordinacin
VARIABLES DE DISEO
ACTUAL
PROPUESTO
Reglas de priorizacin y
claras.
y asignacin de pabellones.
c. Coordinacin
c.1. Reglas informales
personal administrativo y
enfermeras.
c.3. Colaboracin
NO
c.4. Particin
Por departamentos
compartido de informacin,
Mecanismos ms poderosos de
coordinacin.
ACTUAL
PROPUESTO
d. Prcticas de trabajo
d.2. Lgica de apoyo a actividades
tcitas
Gestin de Pabellones
d.3. Procedimientos de comunicacin
e integracin
d.4. Lgica y procedimientos de
medicin de desempeo y control
Utilizacin de recursos
NO
Asignacin de Recursos a
especialidades
a especialidades
Definicin de flujo de trabajo para
Muy Poco
NO
NO
55
VARIABLES DE DISEO
ACTUAL
PROPUESTO
SI
NO
NO
NO
ACTUAL
PROPUESTO
informacin til.
Muy Poco
No
otras empresas.
56
No
para generar una tabla que contiene las intervenciones de todas las especialidades quirrgicas.
Esta factibilidad conjunta est dada por la restriccin de recursos disponibles, como
instrumental, equipamientos y personal especializado. Si bien, en un diseo correcto, el
anlisis de la factibilidad debera ser previo a la programacin, el bajo grado de coordinacin e
informatizacin de la informacin que manejan los diferentes servicios, hace que redisear
estos procesos sea una tarea que escapa a los alcances de esta investigacin. Sin embargo, esta
perspectiva pretende centralizar la informacin de la programacin de pabellones para generar
requerimientos a los servicios de manera estructurada y completa.
La edicin de tabla es un proceso en el cual se modifica la programacin, debido a que
cualquier eventualidad ocurrida en la ejecucin de la programacin (especficamente, desde
que se acepta la programacin, hasta que finaliza el periodo programado) puede modificar lo
programado y el hospital debe replanificar para intentar utilizar los recursos disponibles de la
mejor manera.
A continuacin se presenta el detalle de los procesos de Programacin de pabellones
que son relevantes para la gestin de los mismos.
El primer paso de este proceso es que el mdico jefe de cada especialidad actualice los
horarios de los mdicos, para el prximo periodo de programacin. La idea es precargar los
horarios del ltimo periodo de programacin, ya que se espera que slo agregue pequeas
modificaciones a este nivel.
El siguiente paso es verificar la lista de pacientes disponibles para ser programados. En
esta actividad puede modificar los tiempos quirrgicos y de anestesia asignados a cada
paciente (tiempos que son previamente definidos en funcin de la intervencin). En esta
actividad puede especificar qu pacientes son prioritarios estrictos (independiente de su
61
62
5.4.1.1 Priorizacin
Para esta lgica se utiliz una tcnica de priorizacin basada en el clculo del NAWD
o Tiempo de espera necesario ajustado [23].
Para realizar la priorizacin de paciente se debe contar con la categorizacin de
pacientes segn diagnstico y consideraciones de agravantes asociados a cada paciente. Esta
lgica se ejecuta siempre, para todos los pacientes, independiente del diagnstico que tengan.
La estrategia se basa en asignar una categora biomdica a cada diagnstico. Luego, se
enumeran una serie de agravantes asociados a cada paciente y como stos influyen en la
categora del diagnstico base.
66
Por otro lado, es importante saber la cantidad de das de espera. Para la priorizacin de
los pacientes se calcula el NAWD, determinado por la siguiente frmula:
NAWDi = Pi te
(5.1)
67
2.
3.
4.
Se respeta una prioridad que considera factores mdicos y de tiempo de espera. Sin
6.
paciente tenga otra complicacin (ej.: alergia al ltex) que requiera de una consideracin extra
a la hora de programar una intervencin quirrgica (ej.: Slo a primera hora del da).
7.
8.
est acompaado.
10.
Se debe intentar repartir de forma equitativa la carga de trabajo de los mdicos cada
semana.
11.
No todos los mdicos pueden realizar todas las intervenciones. el mdico principal
debe saber realizar determinada intervencin para que este pueda ser asignado.
12.
Los horarios de atencin son de lunes a viernes de 8:00 a 14:00 hrs. En la jornada de la
comprados en casos especiales. Esos pacientes son programados los das jueves o viernes
(preferentemente el viernes) y de no poderse, sern saltados para ser programados la semana
siguiente.
14.
mejorar la eficiencia, pero requieren de un compromiso por parte del hospital que garantice
cubrir los costos extras de esta consideracin.
El modelo debe tener en cuenta consideraciones lgicas que apuntan a que no exista
duplicacin de mdicos, pabellones o anestesistas. Que se respeten las horas de los das,
tiempos de almuerzo, etc.
Es importante notar que los pacientes programados se encuentran en una lista de
espera. Es decir, en este modelo no se considera programar pabellones que atiendan urgencias.
Esto es debido a que el hospital posee pabellones especializados en esta clase de
intervenciones.
El rediseo propuesto incorpora el hecho que la duracin de la intervencin es
69
ingresada por el mdico que realiza el diagnstico. Esto hace que no se considere la
variabilidad en la duracin de la intervencin en la programacin, debido principalmente a que
se espera que la duracin ingresada al modelo sea muy cercana a la duracin real que tendr la
intervencin.
problemtica que presenta la lgica de negocios que requiere implementar el proyecto, puede
ser implementar un mtodo computacional que encuentre soluciones factibles, dependiendo de
las reglas de negocios. Una vez teniendo estas soluciones se puede evaluar cul de estos
resultados es el ms conveniente y as obtener un resultado aproximado al ptimo, pero con
mejores resultados con respecto al tiempo de ejecucin.
Los modelos de programacin entera presentados en dicho estudio resultan en algunos
casos mejores que el algoritmo del tipo Backtracking en lo que respecta a la confiabilidad, los
tiempos de ejecucin y utilizacin de pabelln. Sin embargo, stos no reflejan la prioridad
estricta o presentan complicaciones de implementacin en la definicin de parmetros. Las
caractersticas de los escenarios resueltos en esta tesis permiten utilizar el algoritmo del tipo
Backtracking, pero en caso de exportar este proyecto a otro hospital se deben evaluar los
escenarios para no tener problemas en casos menos restrictivos. Es decir, la eleccin para una
implementacin robusta sera utilizar en primera instancia el algoritmo del tipo Backtracking,
en caso que este sobrepase un determinado tiempo de ejecucin, lo recomendable sera utilizar
el modelo de programacin entera con prioridad modificada.
A continuacin se presentan las etapas de la heurstica desarrollada para solucionar el
problema de la asignacin de pabellones.
Etapa 1.1: Creacin de Nodos
Esta etapa consiste en evaluar para cada paciente jornadas y pabellones en las cuales se
puede operar. Por paciente, se debe sealar la factibilidad de realizar en cada jornada y
pabelln, tomando en cuenta las siguientes consideraciones:
Duracin de la intervencin
Disponibilidad del conjunto de mdicos que puede realizar esa intervencin.
Si la intervencin es especial y si es ambulatoria.
71
maana.
Las intervenciones ms urgentes se intentan operar en los primeros das de la semana.
En esta etapa se genera una matriz similar a la de nodos, pero con valores enteros en
lugar de unos y ceros. Estos valores dependen de los pesos o factores de multiplicacin
asignados a las diferentes reglas de negocios aplicadas en esta etapa. Como resultado de esta
etapa se obtiene una solucin factible y que es mejor que las otras combinaciones.
75
Esta lgica propiamente tal no requiere de clculos y lo que contiene son las reglas en
caso que exista alguna cancelacin de algn paciente durante la semana programada.
Dependiendo de cul sea la razn, el sistema tomar diferentes caminos. En caso de
faltar un anestesista o falta de tiempo, es evidente que no se puede realizar otra intervencin a
cambio y los pacientes cambian de estado de Programados a Disponibles.
En caso de falta de cirujano, falta de pacientes u otro relacionado con el paciente, se
76
77
En esta tabla se indica si los pacientes estn disponibles en las jornadas de atencin. En
caso de haber un problema, el paciente puede no estar disponible en dichos horarios.
78
5.4.3.1.5
5.4.3.1.6
sta es una lista de intervenciones y el grupo de perfiles que se requieren para poder
realizarlas.
79
sta es una tabla de Mdicos y la lista de intervenciones que se realizan. Contiene unos
cuando el mdico puede realizar esa intervencin y ceros en el resto.
5.4.3.1.8 Asignacin de equipos mdicos (o especialidades) a las jornadas
En esta tabla se indica si los anestesistas estn disponibles en las jornadas de atencin.
80
En la Tabla 5-1 se muestra un ejemplo simplificados de una vista que contiene los
resultados del modelo que fueron antes mencionados.
81
82
Es importante notar que estos proyectos no plantean una nueva direccin estratgica,
incluso comparten objetivos comunes con otros proyectos, como en los casos de las
perspectivas del ciudadano y los procesos clnicos y de apoyo. En el caso de la perspectiva
financiera lo que hacen es reforzar una estrategia definida. El detalle de los objetivos
impactados por este proyecto desde cada perspectiva del Balance Scorecard se presenta a
continuacin:
83
x
p =1 p
(5.2)
paciente p.
La formalizacin de reglas de asignacin de pabellones, por si sola genera justicia en la
asignacin al ser equitativa para todos los pacientes. Medir el impacto del proyecto en la
justicia de las decisiones resulta ciertamente complicado. Una estrategia podra ser medir, en
cada categora de priorizacin, el tiempo total de espera de los pacientes que fueron asignados
en un intervalo determinado y dividirlo por el nmero de pacientes. El tiempo total de espera
ponderado de los pacientes por categora de priorizacin debera ser mayor en el caso de una
asignacin ms justa. En este caso el Tiempo de espera de la Categora x sera:
84
x
p =1 p
(5.3)
es el tiempo de los
paciente p de la categora x.
Porcentaje de Utilizacin =
hO + hP
100%
hD
(5.4)
donde hO corresponden a las Horas Mensuales Ocupadas Totales, hP las Horas Mensuales de
Preparacin y hD representa el Total de Horas Mensuales Disponibles.
El Total de Horas Mensuales Disponibles representa el total de horas mensuales que
los pabellones se encuentran en condiciones de uso para realizar ciruga electiva. En
pabellones destinados a intervenciones quirrgicas electivas, corresponde estar disponibles a
lo menos ocho horas diarias, los 5 das hbiles de la semana.
ii
85
Las Horas Mensuales Ocupadas Totales representan las horas efectivamente ocupadas
para la totalidad de las intervenciones quirrgicas realizadas en los pabellones del
establecimiento. Las Horas Mensuales de Preparacin registrarn las horas mensuales
utilizadas en la mantencin y desinfeccin del pabelln.
Captulo 6
Diseo de aplicacin de apoyo
A continuacin se presenta un detalle del diseo de la aplicacin que sirve de apoyo al
rediseo propuesto. Aqu se describe la arquitectura de sistemas, casos de uso, diagramas de
secuencia y diagramas de clases.
Si bien en este captulo se describe la aplicacin utilizando tecnologa tradicional de
desarrollo de software. Para el desarrollo del piloto de este proyecto se utiliz ejecucin de
procesos. Pero esto ser cubierto en la seccin 7.2.
87
<<include>>
Seleccionar Pacientes
Editar Tabla
<<include>>
<<include>>
Priorizar
Enfermera
Jefe de Pabellones
Programar Pabellones
<<include>>
Consolidar tablas
<<extend>>
Jefe especialidad
Calcular Tabla
Calcular Condicionales
<<extend>>
seleccin de pacientes realizada por ingreso donde se detallan los pacientes disponibles
candidatos para ser intervenidos quirrgicamente. Para ejecutar la heurstica primero debe
priorizar los pacientes. En el caso que existan pacientes con fechas asignadas para la semana
que se pretende programar, stos tienen la prioridad ms alta. Luego se encuentran los
pacientes provenientes de la priorizacin y los programados para semanas posteriores.
Este caso de uso aparece para hacer explcita la lgica de negocio que est detrs de
programar pabellones. Es parte del caso de uso programar pabellones que es ejecutado por el
jefe de especialidad. En arquitecturas de sistemas ms complejos que resuelven el mismo
problema planteado en este desarrollo, el clculo de la tabla podra encontrarse en otro sistema
y ser accedido mediante servicios web.
Este caso de uso aparece para hacer explcita la lgica de negocio que est detrs de
programar los condicionales. Es parte del caso de uso programar pabellones que es ejecutado
por el jefe de especialidad. Esta actividad est en otro caso de uso debido a que podra no ser
ejecutado si no se programan pacientes cuyas duraciones no superan dos tercios de la duracin
de la jornada en un horizonte de planificacin.
Este caso de uso es ejecutado por el jefe de Pabelln y se ejecuta luego del clculo de
tabla de todas las especialidades. El resultado debe almacenarse como el resultado oficial de
programacin de pabellones del hospital cada semana. Debe ejecutar la priorizacin cada vez
que se ejecute la tabla para tener la prioridad real de cada paciente.
90
6.2.2.1.6 Priorizar
Este caso de uso aparece para hacer explcita la lgica de negocio que est detrs de la
priorizacin de pacientes. Este caso de uso destaca por ser utilizado por prcticamente todos
los casos de uso del sistema. Esto debido a que siempre se debe contar con la lista de espera
ms actualizada posible. Esto es, incluyendo los pacientes que pueden ser ingresados durante
el da.
92
: Pagina de salida
: Generador de paginas
: Seleccionador
: Priorizador
: Editor Paciente
: Paciente
: Enfermera
1 : Consulta lista de espera()
2 : Consultar Lista de espera()
3 : Priorizar()
4 : Cosultar Datos()
5 : Recuperar Datos()
8
9 : Mostrar Seleccion()
10 : Mostrar Seleccion()
11
Si verifica paciente
12 : Cambiar estado()
13 : Cambiar Estado()
14 : Editar Estado()
15 : Cambiar Datos()
16
17
18 : Guardado OK()
19 : Mostrar Pagina()
20
93
Pagina de Ingreso
+Ingresa Paciente()
+Ingresa Orden()
+Ingresar Fecha()
+Consulta lista de espera()
+Cambiar estado()
+Actualizar Recursos()
+Calcular Tabla()
+Cambiar Tabla()
+Conuslta Pacientes Programadso()
+Ingresar Datos Paciente()
+Consultar Tabla()
+consolidar tablas()
+Consultar Pacientes Operados()
Priorizador
+Priorizar()
Seleccionador
+Cambiar Estado()
+Consultar Lista de espera()
Generador de paginas
Pagina de salida
+Mostrar categoria()
+Mostrar Pagina()
+Mostar fecha()
+Mostrar Guardado()
+Consultar Lista de espera()
+Mostrar Seleccion()
+Mostrar Tablas()
+Mostrar Pacientes()
+Generar Pagina()
+Mostrar Categoria()
+Mostrar Fecha Propuesta()
+Guardado OK()
+Mostrar Seleccion()
+Actualizar Recursos()
+Mostrar Tablas()
+Mostrar Pacientes()
Editor Paciente
Paciente
+Ingresar Orden()
+Guardar Categorizacion()
+Editar Datos Paciente()
+Consultar Datos()
+Editar Estado()
+Almacenar Razon()
+Ingresa Orden()
+Guardar Categorizacion()
+Cambiar Datos()
+Recuperar Datos()
: Pagina de salida
: Generador de paginas
: Calculador de Tabla
: Ejecutador
: Editor Paciente
: Editor de Tabla
: Paciente
: Tabla
: Jefe especialidad
sd si desea Actualizar Recursos
1 : Actualizar Recursos()
2 : Actualizar Recursos()
3 : Editar Medicos()
4
5 : Guardado OK()
6 : Mostrar Guardado()
7
11 : Cambiar Datos()
12
13
14 : Guardado OK()
15 : Mostrar Guardado()
16
<<destroy>>
17 : Calcular Tabla()
18 : Calcular Tabla()
19 : Priorizar()
20 : Cosultar Datos()
21 : Recuperar Datos()
22
23
24
25 : Recuperar datos tablas()
27
28
29 : Cosultar Datos()
30 : Recuperar Datos()
31
32
33 : Recuperar Recursos()
34 : Recuperar Medicos()
35
36
37 : Ejecutar Heuristica()
38
39 : Calcular Condicional()
40
41 : Editar Tabla()
42 : Guardar Datos Tabla()
43
44
45 : Mostrar Tablas()
46 : Mostrar Tablas()
47
Loop Si no deacuerdo con tabla
48 : Cambiar Tabla()
49 : Cambiar Tabla()
50 : Almacenar Razon()
53
54 : Editar Estado()
56
51 : Cambiar Datos()
52
55 : Cambiar Datos()
57
58 : Editar Tabla()
59 : Guardar Datos Tabla()
60
61
62 : Mostrar Tablas()
63 : Mostrar Tablas()
64
: Medico
Ejecutador
Priorizador
+Ejecutar Heuristica()
+Calcular Condicional()
Pagina de Ingreso
+Ingresa Paciente()
+Ingresa Orden()
+Ingresar Fecha()
+Consulta lista de espera()
+Cambiar estado()
+Actualizar Recursos()
+Calcular Tabla()
+Cambiar Tabla()
+Conuslta Pacientes Programadso()
+Ingresar Datos Paciente()
+Consultar Tabla()
+consolidar tablas()
+Consultar Pacientes Operados()
+Priorizar()
Editor Paciente
Paciente
Calculador de Tabla
+Calcular Tabla()
+Cambiar Tabla()
Pagina de salida
Generador de paginas
+Mostrar categoria()
+Mostrar Pagina()
+Mostar fecha()
+Mostrar Guardado()
+Consultar Lista de espera()
+Mostrar Seleccion()
+Mostrar Tablas()
+Mostrar Pacientes()
+Prueba()
+Generar Pagina()
+Mostrar Categoria()
+Mostrar Fecha Propuesta()
+Guardado OK()
+Mostrar Seleccion()
+Actualizar Recursos()
+Mostrar Tablas()
+Mostrar Pacientes()
+Ingresar Orden()
+Guardar Categorizacion()
+Editar Datos Paciente()
+Cosultar Datos()
+Editar Estado()
+Almacenar Razon()
+Ingresa Orden()
+Guardar Categorizacion()
+Cambiar Datos()
+Recuperar Datos()
Actualizador de Recursos
Medico
+Actualizar Recursos()
+Recuperar Recursos()
Editor de Tabla
Tabla
+Editar Tabla()
+Recuperar datos tablas()
96
+Editar Medicos()
+Recuperar Medicos()
97
: Pagina de Ingreso
: Pagina de salida
: Generador de paginas
: Consolidador de tabla
: Priorizador
: Actualizador de Recursos
: Editor Paciente
: Editor de Tabla
: Paciente
: Anestesista
: Jefe de Pabellones
1 : Consultar Tabla()
2 : Consultar Tabla()
3 : Recuperar datos tablas()
4 : Recuperar datos tabla()
5
6
7 : Consultar Datos()
8 : Recuperar Datos()
9
10
11 : Mostrar Tablas()
12 : Mostrar Tablas()
13
16 : Actualizar Recursos()
17
18 : Guardado OK()
19 : Mostrar Guardado()
20
21 : consolidar tablas()
22 : Consolidar()
23 : Recuperar datos tablas()
25
26
28 : Consultar Datos()
27 : Priorizar()
29 : Recuperar Datos()
30
31
32
33 : Consultar Datos()
34 : Recuperar Datos()
35
36
37 : Recuperar Recursos()
38 : Recuperar Anestesistas()
39
40
41 : Editar Tabla()
42 : Guardar Datos Tabla()
43
44
45 : Mostrar Tablas()
46 : Mostrar Tablas()
47
53
54 : Editar Estado()
52
55 : Cambiar Datos()
56
57
58 : Editar Tabla()
60
61
62 : Consolidar()
63 : Mostrar Tablas()
64 : Mostrar Tablas()
65
98
: Tabla
Editor de Tabla
Tabla
+Editar Tabla()
+Recuperar datos tablas()
Priorizador
Pagina de Ingreso
+Ingresa Paciente()
+Ingresa Orden()
+Ingresar Fecha()
+Consulta lista de espera()
+Cambiar estado()
+Actualizar Recursos()
+Calcular Tabla()
+Cambiar Tabla()
+Conuslta Pacientes Programadso()
+Ingresar Datos Paciente()
+Consultar Tabla()
+consolidar tablas()
+Consultar Pacientes Operados()
+Priorizar()
Consolidador de tabla
Actualizador de Recursos
+Consolidar()
+Consultar Tabla()
+Cancelar Paciente()
+Actualizar Recursos()
+Recuperar Recursos()
+Mostrar categoria()
+Mostrar Pagina()
+Mostar fecha()
+Mostrar Guardado()
+Consultar Lista de espera()
+Mostrar Seleccion()
+Mostrar Tablas()
+Mostrar Pacientes()
+Generar Pagina()
+Mostrar Categoria()
+Mostrar Fecha Propuesta()
+Guardado OK()
+Mostrar Seleccion()
+Actualizar Recursos()
+Mostrar Tablas()
+Mostrar Pacientes()
+Actualizar Recursos()
+Recuperar Anestesistas()
Editor Paciente
Generador de paginas
Pagina de salida
Anestesista
Paciente
+Ingresar Orden()
+Guardar Categorizacion()
+Editar Datos Paciente()
+Consultar Datos()
+Editar Estado()
+Almacenar Razon()
+Ingresa Orden()
+Guardar Categorizacion()
+Cambiar Datos()
+Recuperar Datos()
: Pagina de salida
: Generador de paginas
: Control Edicion
: Priorizador
: Editor Paciente
: Editor de Tabla
: Paciente
: Tabla
: Jefe de Pabellones
1 : Consultar Tabla()
6
7 : Consultar Datos()
8 : Recuperar Datos()
9
10
11 : Mostrar Tablas()
12 : Mostrar Tablas()
13
15 : Cancelar Paciente()
16 : Almacenar Razon()
18
20 : Editar Estado()
17 : Cambiar Datos()
19
21 : Cambiar Datos()
23
22
24 : Editar Tabla()
27
28 : Priorizar() 29 : Consultar Datos()
32
33
34 : Consultar Datos()
26
30 : Recuperar Datos()
31
35 : Recuperar Datos()
36
37
38 : Recuperar datos tablas()
40
41
42 : Mostrar Pacientes()
43 : Mostrar Pacientes()
44
loop si paciente alternativo factible
45 : Cambiar estado()
46 : Cambiar estado paciente()
47 : Editar Estado()
48 : Cambiar Datos()
49
50
51 : Editar Tabla()
54
55 : Mostrar Tablas()
56 : Mostrar Tablas()
57
100
Pagina de Ingreso
Priorizador
+Ingresa Paciente()
+Ingresa Orden()
+Ingresar Fecha()
+Consulta lista de espera()
+Cambiar estado()
+Actualizar Recursos()
+Calcular Tabla()
+Cambiar Tabla()
+Conuslta Pacientes Programadso()
+Ingresar Datos Paciente()
+Consultar Tabla()
+consolidar tablas()
+Consultar Pacientes Operados()
+Priorizar()
Control Edicion
Editor de Tabla
Tabla
+Editar Tabla()
+Recuperar datos tablas()
Editor Paciente
Paciente
Pagina de salida
+Mostrar categoria()
+Mostrar Pagina()
+Mostar fecha()
+Mostrar Guardado()
+Consultar Lista de espera()
+Mostrar Seleccion()
+Mostrar Tablas()
+Mostrar Pacientes()
Generador de paginas
+Generar Pagina()
+Mostrar Categoria()
+Mostrar Fecha Propuesta()
+Guardado OK()
+Mostrar Seleccion()
+Actualizar Recursos()
+Mostrar Tablas()
+Mostrar Pacientes()
+Ingresar Orden()
+Guardar Categorizacion()
+Editar Datos Paciente()
+Consultar Datos()
+Editar Estado()
+Almacenar Razon()
101
+Ingresa Orden()
+Guardar Categorizacion()
+Cambiar Datos()
+Recuperar Datos()
Pagina de Ingreso
Generador de paginas
Pagina de salida
+Prueba()
+Generar Pagina()
+Mostrar Categoria()
+Mostrar Fecha Propuesta()
+Guardado OK()
+Mostrar Seleccion()
+Actualizar Recursos()
+Mostrar Tablas()
+Mostrar Pacientes()
+Mostrar categoria()
+Mostrar Pagina()
+Mostar fecha()
+Mostrar Guardado()
+Consultar Lista de espera()
+Mostrar Seleccion()
+Mostrar Tablas()
+Mostrar Pacientes()
Cerrar Tabla
Calculador de Tabla
+Calcular Tabla()
+Cambiar Tabla()
Ejecutador
Editor de Tabla
Editor Paciente
+Ejecutar Heuristica()
+Calcular Condicional()
+Editar Tabla()
+Recuperar datos tablas()
+Ingresar Orden()
+Guardar Categorizacion()
+Editar Datos Paciente()
+Cosultar Datos()
+Editar Estado()
+Almacenar Razon()
Tabla
+Recuperar datos tabla()
+Guardar Datos Tabla()
Consolidador de tabla
+Consolidar()
+Consultar Tabla()
+Cancelar Paciente()
Priorizador
+Priorizar()
+Ingresa Paciente()
+Ingresa Orden()
+Ingresar Fecha()
+Consulta lista de espera()
+Cambiar estado()
+Actualizar Recursos()
+Calcular Tabla()
+Cambiar Tabla()
+Conuslta Pacientes Programadso()
+Ingresar Datos Paciente()
+Consultar Tabla()
+consolidar tablas()
+Consultar Pacientes Operados()
Seleccionador
+Cambiar Estado()
+Consultar Lista de espera()
+Ingresar Datos()
+Ingresar Orden Quirurgica()
+Proporer Fecha()
+Guardar fecha()
+Consultar Pacientes Programados()
Actualizador de Recursos
Proponedor de Fecha
+Actualizar Recursos()
+Recuperar Recursos()
+Proponer Fecha()
Paciente
Medico
Anestesista
+Ingresa Orden()
+Guardar Categorizacion()
+Cambiar Datos()
+Recuperar Datos()
+Editar Medicos()
+Recuperar Medicos()
+Actualizar Recursos()
+Recuperar Anestesistas()
102
Categorizador
+Categorizar()
Captulo 7
Implementacin Orgnica de los Procesos
En este captulo se especifican aspectos tcnicos relacionados con la implementacin de
este proyecto. Aqu, tambin se presenta el plan piloto del proyecto en conjunto con los
resultados obtenidos de esta experiencia.
obligatorio. En este caso se considera que los campos donde se especifican los diagnsticos,
intervencin quirrgica propuesta, agravantes y fecha de diagnstico son de carcter
obligatorios para cada paciente.
105
algunas observaciones que surjan por parte del personal encargado. Como la programacin de
pabellones es semanal, las pruebas pueden realizarse durante algunos periodos, pero se deben
considerar los pacientes nuevos que ingresan a la lista de espera y los que salen de sta entre
una semana y otra. Las caractersticas de la implementacin del plan piloto de esta tesis sern
mostradas en la siguiente seccin.
7.1.1.16 Capacitacin de Ingreso de Pacientes
Responsable: Mdicos de las especialidades
Etapas Previas: Pruebas y ajustes al sistema de programacin de pabellones
Descripcin: Para que la implementacin sea de carcter rutinario, se debe considerar
que en el diseo de este sistema son los mdicos los encargados de ingresar los pacientes a la
lista de espera quirrgica. En este sentido, es de gran importancia para el proyecto lograr que
los mdicos sean capaces, de manera de independiente, de ingresar las rdenes correctamente.
7.1.1.17 Capacitacin de Programar Pabellones
Responsable: Jefe de Especialidad, Jefe de pabelln y Enfermera de pabelln
Etapas Previas: Pruebas y ajustes al sistema de programacin de pabellones
Descripcin: Al igual que la etapa anterior, para lograr que la implementacin tenga
un carcter rutinario, se debe considerar una capacitacin que permita a los encargados del
proceso manejar de forma correcta el sistema desarrollado y explorar las capacidades del
mismo.
109
112
7.2.2.2 Interfaz
Una vez que el modelo fue adaptado para hacerlo operacional, el paso siguiente es
configurar los formularios que permitirn el ingreso de datos en los procesos que se pretende
ejecutar. Este proyecto requiere de una interfaz ms sofisticada a la que es posible construir
con el desarrollador de formularios de Bizagi. Esto es debido principalmente a que los
calendarios deben ser presentados de manera que sea simple, pero clara.
Para la implementacin del plan piloto se desarroll una interfaz web utilizando
JavaServer Pages. Esta interfaz fue sincronizada con el motor de ejecucin por medio de los
servicios web que despliega Bizagi en su ejecucin. La interfaz est compuesta por una serie
de pginas que permiten al usuario interactuar con las funcionalidades bsicas y necesarias
para programar pabellones. En la Figura 7-2 se presenta el mapa de navegacin del sitio
desarrollado.
113
114
Los servicios web que contienen las lgicas complejas son activados mediante los
procesos en ejecucin. Estos servicios son construidos en Java, lo que les permite poder
importar libreras complejas e incluir algoritmos sofisticados (como en el caso de la
programacin de pabellones).
Lo primero que se debe considerar es que los datos de los pacientes son extrados de la
base de datos del hospital, que no es la misma que la base de datos del proceso. Por lo tanto se
deben cargar estos datos cada vez que se cree un nuevo caso en el proceso.
Por otro lado, los datos de los recursos debe ser cargados de otra base de datos, ya que
la base de datos del hospital no cuenta necesariamente con esta informacin. Y esta
informacin puede ser editada en el proceso.
7.2.2.3.4 Heurstica
En este Servicio Web se encuentra la lgica que permite calcular las tablas quirrgicas
y que fue presentada en la seccin 5.4.1.2. Es muy importante sealar que en este servicio web
se crean registros de programacin cada vez que es ejecutada, esto es para permitir que se
utilice rutinariamente y que permita poder recalcular en caso que el resultado no sea adecuado.
Este registro es guardado en base de datos para poder ser ledo por Process Engine.
Como se present en la seccin 5.4.1.3, el clculo de los pacientes condicionales utiliza
este servicio web previo a la modificacin de algunos datos como la duracin de las jornadas
disponibles y los pacientes que pueden ser programados condicionales (que no son
programados y que pueden ser programados condicionales). Desde el punto de vista del
desarrollo de la aplicacin, la incorporacin de esta lgica resulto muy sencilla tanto en el
desarrollo como en la ejecucin de la misma.
116
117
Por otro lado, est la estructura de datos que posee el hospital y que contiene la
informacin necesaria para ejecutar correctamente todos los procesos diseados. sta se
muestra en la Figura 7-5.
118
119
Porcentaje de
utilizacin
Semana 1
Tiempo Total
Disponible
[min]
1120
1010
90,2%
Semana 2
1120
1045
93,3%
Semana 3
810
770
95,1%
Promedio
92,8%
Por falta de personal se suspenden bloques horarios completos, por lo cual se deber
reprogramar pacientes alterando las asignaciones.
Escenarios de
Comparacin
Considera
reprogramaciones
Duracin de las
Intervenciones
Respeta la lista de espera
No
Si
Estimada
Real
Si
No
Porcentaje de utilizacin
92,8%
82,6%
121
No
Escenarios de
Comparacin
del Estudio
Si
Real
Real
Si
Si
Porcentaje de utilizacin
87,1% - 93%
77,5%
122
123
de las enfermeras y personal administrativo del hospital estn muy orientadas a atender la
contingencia. Sin embargo, es sabido que las enfermeras y personal administrativo del hospital
estn muy comprometidos con lo que hacen y eso es muy relevante a la hora de administrar
procesos de cambio.
7.3.2.5 Estructura Organizacional
Un punto importante y que puede afectar la implementacin es que las decisiones
tomadas en la direccin no siempre llegan a niveles operativos. Esto probablemente se debe a
que existen Feudos al interior de los hospitales. Es decir, existen reas en los hospitales en
los cuales se tiene absoluta autonoma y las decisiones que afectan a esta rea slo se toman al
interior de sta.
7.3.2.6 Experiencias anteriores
En algunos hospitales se han intentado implementar algunos sistemas ERP y sistemas
de control de pacientes. Pese a las importantes inversiones y esfuerzos de cambio, los sistemas
instalados no cumplen con las expectativas. En algunos casos las empresas no han sido
capaces de obtener resultados satisfactorios. Este punto es importante para ser considerado en
una posible implementacin.
125
126
Ley de Autoridad Sanitaria que Modifica D.L. No. 2.763 (Ley 19.937)
Esta ley apunta a crear una base legislativa para el funcionamiento de los Hospitales
Autogestionados en Red. Aqu se establecen 3 puntos clave:
Esta ley refiere a las Garantas Explcitas en Salud (GES) que indican pagos asociados
a ciertas patologas que poseen procedimientos quirrgicos como tratamiento. Estos pagos
extra garantizan la cobertura de FONASA y tiempos de respuesta definidos segn patologa.
127
Este reglamento presenta los Indicadores de Evaluacin de Metas Sanitarias que deben
cumplir los hospitales pblicos autogestionados.
Rol
Tipo de poder
Directora
Jefe de pabelln
Jefe de Urologa
Jefe De Plstica
Cargo
Identidad
Cargo
Conocimiento
Cargo
Conocimiento
Cargo
Conocimiento
128
129
Oferta Seductora
El sistema va a hacer que el hospital
se transforme en un hospital
Q: Incentivos Perversos
programacin.
130
tarea.
En esta tabla se muestran los IQP DPDe los que significan lo siguiente:
I: Inters
Q: Quiebres
P: Preocupaciones
D: Discurso
P: Prcticas
De: Demonios
Desde el punto de vista del proyecto de pabellones, establecer una visin de lo que se
pretende construir ha sido y ser una estrategia muy importante a la hora de activar procesos
de cambio. En algunos casos, esta visin puede no ser buena para algunos. En ese sentido, el
discurso no debe ser el mismo para todos los actores de la organizacin. Algo de esto se
abord en la generacin de la oferta presentada en la taba anterior.
Especficamente, en los puntos presentados en la seccin 7.3.6 se deben considerar
diferentes narrativas. Por ejemplo, en algunos casos, se debe hacer hincapi en que las
decisiones obtenidas por modelos de gestin son de carcter sugestivo. En otros casos, se debe
hacer especial nfasis en que lo mejor que se puede hacer es tomar como regla lo obtenido en
dichos modelos.
Un punto importante en los procesos de cambio y que rara vez es considerado, tiene
que ver con el manejo de los estados de nimo que es posible identificar en las personas. Para
esto se presenta la estrategia que se us en este proyecto.
a) Determinar qu estados de nimo queremos cambiar
b) Decidir a quin van dirigidas las actividades
c) Definir los mensajes a transmitir
131
Estado de animo
Costos / beneficios
Directora
Ambicin
Jefe de pabelln
Confianza en s
mismo /
Resignacin
Jefe de Urologa
Agobio
Jefe De Plstica
Resignacin
Estado de animo
Estrategia
Directora
Ambicin
Jefe de pabelln
Confianza en s
mismo /
Resignacin
Jefe de Urologa
Agobio
Jefe De Plstica
Resignacin
Sin duda, el estilo de comunicacin que se ha elegido para este proyecto es del tipo
Vertical descendente, bidireccional (es decir, todas las propuestas son planteadas luego de una
iteracin que pasa por nosotros y los interlocutores del hospital), verbal, de carcter formal (es
decir, los acuerdos se toman en reuniones formales) y planificada (se trata de no dejar nada a
la improvisacin).
El estilo de comunicacin elegido es del tipo asertivo, es decir no agresivo. Est, es
debido a que no existe un contrato entre los desarrolladores y la organizacin donde se
desarrolla el proyecto. Por lo cual, debemos mantener siempre una correcta relacin con
nuestra contraparte y no tenemos el poder para generar ninguna consecuencia.
133
Captulo 8
Evaluacin econmica del proyecto
Como se mencion anteriormente, el resultado econmico producto de la
implementacin de este rediseo beneficia al hospital. Este se relaciona con la simplificacin
de procesos y el aumento de la coordinacin entre unidades a bajo costo mediante el uso de
tecnologas de informacin.
El aumento en el resultado econmico del proyecto proviene de optimizar la utilizacin
de recursos del hospital. Esta eficiencia en la utilizacin proviene de la mejora en la toma de
decisiones en funcin del resultado de modelos de gestin de operaciones, que mediante el
rediseo de procesos y enfocados en mejorar la forma en la cual se toman las decisiones,
logran la eficiencia en el uso de recursos.
134
135
136
En cierta medida, los pagos actuales a hospitales son una combinacin de presupuesto
histrico con un pago por acto. Los presupuestos histricos son estimaciones que pueden tener
importantes distorsiones, incluso algunos de ellos podrn estar por debajo de los costos reales
de produccin.
Para este proyecto, se considera un incremento en lo que refiere al programa de
prestaciones valoradas, esto corresponde a ingresos por realizar ms intervenciones.
Los ingresos de los hospitales provienen de las siguientes posibles fuentes (LEY NUM.
19.937 Artculo 25)
El Establecimiento, para el desarrollo de sus funciones, contar con los siguientes
recursos:
a) Con aquellos pagos que le efecte el Fondo Nacional de Salud por las prestaciones
que otorgue a los beneficiaros de la ley N18.469;
b) Con aquellos pagos que le efecte el Servicio de Salud respectivo por las
prestaciones que otorgue a los beneficiaros de la ley N18.469;
c) Con aquellos pagos que le efecte el Subsecretario de Salud Pblica o el Secretario
Regional Ministerial por la ejecucin de acciones de salud pblica;
d) Con los ingresos que obtenga, cuando corresponda, por los servicios y atenciones
que preste, fijados en aranceles, convenios u otras fuentes;
e) Con los frutos que produzcan los bienes destinados a su funcionamiento y con el
producto de la enajenacin de esos mismos bienes;
f) Con las donaciones que se le hagan y las herencias y legados que acepte, lo que
deber hacer con beneficio de inventario. Dichas donaciones y asignaciones hereditarias
137
estarn exentas de toda clase de impuestos y de todo gravamen o pago que les afecten. Las
donaciones no requerirn del trmite de insinuacin;
g) Con las participaciones, contribuciones, arbitrios, subvenciones y otros recursos que
le corresponda percibir;
h) Mediante presentacin de proyectos a fondos concursables y a instituciones u
organismos solidarios;
i) Con los aportes, transferencias, subvenciones que reciba de la Ley de Presupuestos
del Sector Pblico, de personas naturales y jurdicas de derecho pblico o privado, nacionales
o extranjeras y con los emprstitos y crditos internos y externos que contrate en conformidad
a la ley.
138
139
8.2.3 Impuestos
Segn el Decreto Ley N 825(Ley Sobre impuestos a las ventas y servicios) Artculo
13, estarn liberadas del impuesto de este Ttulo los hospitales, dependientes del Estado o de las
universidades reconocidas por ste, por los ingresos que perciban dentro de su giro.
8.2.4 Ingresos
Los ingresos del proyecto provienen bsicamente del aumento de intervenciones
quirrgicas que se realizan. Existen otras fuentes de ingreso relacionadas con las mejoras que
tiene que ver con la gestin y el control de procesos relacionados con pabellones. Sin
embargo, de ser cuantificables estos ingresos son insignificantes con respecto a los que se
obtienen por incrementar un porcentaje del total de intervenciones.
140
Valor
Nmero
Proporcin
Prestaciones Valoradas
722.847
1092
44%
Prestaciones Institucionales
154.720
1383
56%
2475
100%
Total
Promedio Ponderado
405.385
obtuvo de las pruebas realizadas con datos reales y depende de las restricciones del modelo de
optimizacin.
8.2.5 Costos
Los costos asociados al proyecto se pueden dividir principalmente en tres. Los
primeros, tienen que ver con los costos de implementacin del proyecto. Los segundos, son los
costos variables asociados a las nuevas intervenciones que se realizarn con proyecto.
Finalmente, se deben considerar los costos fijos adicionales del proyecto.
Valor
Cantidad
Costo
1.500.000
9.000.000
Programador
800.000
12
9.600.000
7.600.000
7.600.000
26.200.000
Total
Recurso
Humano
Planificacin, recopilacin de
datos, preparacin de datos,
migracin, Gestin del cambio e
implementacin.
Categorizacin de Diagnsticos
Capacitacin
Cantidad
Meses
Tesistas
Ingenieros de
Procesos
Jefes de
Especialidad
Mdicos
Enfermeras
Horas
Valoracin
Costo Total
$ 650.000
$ 6.500.000
$ 10.000
$ 600.000
11
$ 10.000
$ 440.000
$ 5.000
$ 60.000
TOTAL
$ 7.600.000
Valor
Cantidad
Computadores
350.000
14
UPS
50.000
14
700.000
Internet
35.900
2.584.800
Servidor Web
2.000.000
2.000.000
Rack
250.000
250.000
Mesa Computador
44.990
14
629.860
Silla Computador
19.990
14
279.860
11.344.520
72
Total
Costo
4.900.000
144
Para estimar el costo variable promedio por intervencin se calcularon los costos
totales, seleccionando slo aquellos tems en los cuales se debe incurrir si es que se aumenta el
nmero de intervenciones, producto de mejorar la programacin de pabellones actual.
tem
Costo
PROD.QUIM. Y GASES
50.672.044
PROD. FARMACEUTICOS
27.060.712
9.992.282
TEXTILES VEST.CALZAD
13.915.156
COM.LUBRICANTES
5.328.570
711.977
13.579.400
SERV.BASICOS
7.416.787
MANT. Y REPARACIONES
25.482.768
SERVICIOS GENERALES
34.177.563
ARRIENDOS
1.047.120
C.SS CONV.HONOR.PROF
26.917.500
C.SS.FUNDACIONES
3.630.000
OTRAS COMP.SERVICIOS
4.189.035
613.544
Total
224.734.458
45.082
ALIMENTOS Y BEBIDAS
145
Anualmente, se requiere considerar los costos del tiempo que dedicarn los mdicos en
el ingreso de pacientes, el jefe de pabelln en realizar la programacin del pabelln y la
verificacin que realizar la enfermera de pabelln.
Recurso
Humano
Cantidad
Meses
Horas
Valoracin
Costo Total
Mdico
32
12
0,6
$ 10.000
$ 2.304.000
Programacin de Pabellones
Mdico
12
$ 10.000
Verificacin de datos
Enfermera
12
$ 1.920.000
Total
5.000
240.000
$ 4.464.000
146
8.2.6 VAN
En la Tabla 8-7 se presenta el flujo de caja que permite calcular el VAN y la TIR del
proyecto. En este anlisis se considera un 10% extra de intervenciones producto del proyecto
y los costos sealados en las secciones anteriores.
Ao
1
100.940.818
2
101.751.588
3
102.562.357
-$
11.225.452 -$
11.315.617 -$
11.405.781
-$
4.464.000 -$
4.464.000 -$
4.464.000
Depreciacin Lineal
Intereses
Perdida por venta activo fijo
Perdida capital de trabajo
UAI
85.251.366
85.971.971
86.692.576
85.251.366
85.971.971
86.692.576
85.251.366
85.971.971
86.692.576
Impuesto
UDI
Depreciacin Lineal
Perdida por venta activo fijo
Perdida por venta capital de trabajo
FCO
Inversin Activo Fijo
Inversin
-$
37.544.520
-$
37.544.520
-$
37.544.520
188.775.314
$
$
85.251.366
$
$
85.971.971
221%
147
$
$
86.692.576
Captulo 9
Generalizacin de la Experiencia
La generalizacin de la experiencia corresponde a un nuevo enfoque que permite, a
travs de Frameworks, encapsular conocimiento de alto nivel y la lgica de negocios. En este
captulo se detalla el Framework que permite encapsular el conocimiento de la analtica
compleja presentada y que permite resolver problemas comunes, tanto en la industria de
servicios como de manufactura.
148
150
El Framework que se propone para este caso se basa en uno ya existente [8]. Este se
muestra en la Figura 9-1.
151
152
En este caso, se debe asignar un set de tareas y otro set debe ser postergado para el
intervalo de planificacin siguiente. Esto ocurre, por ejemplo, en casos como los hospitales
pblicos donde existe una lista de espera de intervenciones quirrgicas. En general, cualquier
ejemplo del dominio antes definido, en el cual se cumplan estas dos condiciones, se est en
presencia de una lista de espera. En estos casos, se deben formalizar criterios que permitan
determinar cul es el mejor set de tareas que se debe ejecutar en el periodo de planificacin.
Como ya se dijo, el Lead Time es un criterio para determinar el set de tareas que se
debe asignar en el periodo de planificacin, pero no es el nico. Por ejemplo, puede existir
otro tipo de incentivos que ayuden a tomar una mejor decisin. En el caso de manufactura este
criterio puede ser:
Determinadas tareas corresponden a un cliente importante.
El volumen de una tarea es proporcionalmente ms grande.
Existen multas por retraso en entregas de algunas tareas.
153
154
155
156
9.3.2.1 Scheduler.CalcularSchedule
Este corresponde al mtodo central que permite calcular la programacin de tareas a
facilities. Especficamente, este es un mtodo que permite construir combinaciones factibles,
entre tareas y facilities. En este punto se consideran:
Factibilidad de cada combinacin (utilizando el mtodo TaskFacility)
Consideraciones especiales de las tereas
La tcnica de este mtodo es generar arreglos que contengan combinaciones de tareas y
facilities asociados a una misma solucin. Cada vez que se genera un arreglo (o solucin
factible) se ingresa a una pila (o stack) de dos entradas. Cuando se recorren todas las
combinaciones de facilities para una tarea, se extrae un elemento de la pila y se comprueba la
factibilidad de agregar una tarea a la solucin extrada. Si es factible agregar dicha tarea a la
solucin, ese se agrega al arreglo y el arreglo ingresa nuevamente a la pila. Si no es factible se
prueba con otro facility.
Como consecuencia de la aplicacin del mtodo, la pila tendr al final del proceso el
mximo de soluciones factibles.
9.3.2.2 Scheduler.TaskFacility
Este mtodo consiste en verificar la factibilidad de realizar una tarea en un
determinado facility. Por tarea, se deben tener las siguientes consideraciones:
Alguna otra consideracin especial de las tareas que impida asignarla a un determinado
facility
9.3.2.3 Scheduler.MejorarScheduling
El resultado de la etapa anterior puede entregar ms de una solucin factible (ej.:
intercambio de dos tareas parecidas entregara dos soluciones diferentes). En esta etapa se
evalan las soluciones con las siguientes consideraciones:
Elegir soluciones que mejoren el comportamiento de los Lead Times.
Consideraciones especiales de las tareas. Puede ser que sea factible asignar una tarea a
un facility, pero no necesariamente sea bueno hacerlo.
Este mtodo genera una matriz de tareas y facilities donde se asigna un valor para cada
combinacin. Estos valores dependen de los pesos o factores de multiplicacin asignados a las
diferentes reglas de negocios aplicadas en el modelamiento del problema. Como resultado de
esta etapa se obtiene una solucin factible y que es mejor que las otras combinaciones.
9.3.2.4 Scheduler.CalcularSecuencia
Este mtodo se ejecuta despus de MejorarScheduling y determina del orden (que
especifica la hora en la cual se inicia cada tarea) se realizar luego de que cada tarea es
asignada a un facility. En este caso se ordenan las distintas tareas en el mismo facility
considerando:
Mejor resultado de Set-Ups (cuando corresponda)
Mejor resultado de Lead times (cuando corresponda)
Consideraciones especiales de las tareas.
158
Como resultado de esta etapa, se obtiene una calendarizacin con los horarios
especficos de cada tarea.
9.3.2.5 Priorizador.PriorityGenerator
Este mtodo pertenece al objeto Priorizador y determina la prioridad de cada tarea. Esta
prioridad indica la forma en la cual ingresarn las tareas al mtodo CalcularSchedule. Este
mtodo depende del sistema de priorizacin que se utilice. De no existir especificacin sobre
la prioridad, el orden que recorrer el algoritmo no es relevante, por lo cual puede ser
aleatorio. En casos con prioridad especficas, el mtodo puede ser muy complejo.
159
160
insumos. Los mdicos son incorporados por separado, debido a que la decisin del mdico es
diferente a la del pabelln al existir ms de un mdico por jornada y por pabelln.
9.4.2.1 Scheduler.CalcularSchedule
Este mtodo permite construir combinaciones factibles, entre pacientes, jornadas y
pabellones. En este punto se consideran:
Factibilidad de cada combinacin (utilizando el mtodo TaskFacility)
Consideraciones especiales de las tereas. (ej.: No pueden existir ms de dos
intervenciones especiales en una jornada)
Como consecuencia de la aplicacin del mtodo, la pila tendr al final del proceso el
mximo de soluciones factibles.
9.4.2.2 Scheduler.TaskFacility
Este mtodo consiste en verificar la factibilidad de realizar una intervencin en
determinado pabelln y jornada, teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:
162
9.4.2.3 Scheduler.MejorarScheduling
En esta etapa se evalan las soluciones con las siguientes consideraciones:
Los pacientes menores de 3 aos es mejor operarlos en la maana.
Mientras menor sea la edad del paciente se incrementa la prioridad por operarlos en la
maana.
Las intervenciones ms urgentes se intentan operar en los primeros das de la semana.
Repartir la carga de trabajo de los Mdicos.
Como resultado de esta etapa se obtiene una solucin factible y que es mejor que las
otras combinaciones.
9.4.2.4 Scheduler.CalcularSecuencia
Este mtodo especifica la hora en la cual se inicia cada intervencin. En este caso se
ordenan los distintos pacientes considerando:
Consideraciones especiales de los pacientes (ej.: Si existe paciente especial, ste se
ubica a primera hora y se ordenan los pacientes por edad primero los pacientes
menores).
Como resultado de esta etapa se obtiene una calendarizacin con los horarios
especficos de cada intervencin.
163
9.4.2.5 Priorizador.PriorityGenerator
Este caso corresponde a uno donde existe prioridad basada nicamente en pesos
ponderados. El clculo de estos pesos ponderados se detalla en la seccin 5.4.1.1. este caso
slo requiere ordenar las intervenciones quirrgicas (los pacientes) en funcin de este valor de
mayor a menor.
6. Otras Consideraciones: Tratar que todas las mquinas estn siempre funcionando.
7. No todos los pedidos se pueden asignar a todas las mquinas.
8. Horarios de funcionamiento: funcionan durante todo el da.
9. Asignacin de tareas: Plazo de entrega y tamao del pedido.
165
166
9.5.2.1 Scheduler.CalcularSchedule
Este corresponde el mtodo central que permite calcular la programacin de pedidos a
mquinas cortadoras. Este mtodo no vara del mtodo utilizado en el caso de pabellones. En
este punto se consideran:
Factibilidad de cada combinacin (utilizando el mtodo TaskFacility)
Consideraciones especiales de los pedidos
Como consecuencia de la aplicacin del mtodo se tendr al final del proceso el
mximo de soluciones factibles.
9.5.2.2 Scheduler.TaskFacility
Este mtodo consiste en verificar la factibilidad de realizar un determinado pedido en
una determinada mquina. Este mtodo es el que presenta mayores diferencias entre el caso de
pabellones y el caso de la papelera. Por pedido, se deben tener las siguientes consideraciones:
Este mtodo permite sobrepasos de Lead Times en casos flexibles, pero se debe
almacenar el tiempo sobrepasado (dependiendo del pedido este puede ir multiplicado
por un factor que simbolice la importancia de dicho pedido)
Alguna otra consideracin especial de los pedidos que impida asignarla a una
167
determinada mquina
Este mtodo no slo encola pedidos en una mquina, sino que adems explora
diferentes ordenamientos de pedidos en cada mquina para encontrar la mejor solucin. Sin
embargo, el ordenamiento definitivo sigue estando en el mtodo MejorarScheduling, aqu slo
se determina la factibilidad y los tiempos totales de sobrepaso de pedidos flexibles.
9.5.2.3 Scheduler.MejorarScheduling
En este mtodo se evalan las soluciones entregadas por el mtodo anterior. La
principal diferencia entre la programacin de pabellones y de pedidos en la papelera es que
este mtodo incorpora en su interior llamados al mtodo de CalcularSecuencia. Esto es debido
a que la incorporacin de Lead Times en la programacin hace que no sea posible separar la
asignacin del secuenciamiento. Por esto es que el mtodo de MejorarScheduling y el de
CalcularSecuencia tambin deben cambiar.
En este mtodo lo que se hace es para cada solucin y para cada mquina dentro de
esta solucin se calcula la mejor secuencia con el mtodo CalcularSecuencia y se elige la
mejor solucin.
9.5.2.4 Scheduler.CalcularSecuencia
Este mtodo determina la mejor secuencia dentro de una asignacin dada de pedidos a
mquinas. Para cada mquina, este mtodo elige la mejor secuencia de pedidos que:
Permite terminar la mayor cantidad de pedidos antes del plazo de entrega.
Este mtodo debe calcular los sobrepasos de pedidos flexibles y el nmero de pedidos
terminados antes del plazo de entrega para cada mquina y elige la mejor
168
9.5.2.5 Priorizador.PriorityGenerator
Este mtodo pertenece al objeto Priorizador y determina la prioridad de cada pedido.
Esta prioridad indica la forma en la cual ingresaran los pedidos al mtodo CalcularSchedule.
En este caso la prioridad est dada por los plazos de vencimiento de los pedidos o Lead Times.
Tambin, los pedidos pueden tener plazos que pueden ser de 2 tipos: estrictos y flexibles. Es
decir la prioridad siempre la tendrn los pedidos con Lead Times estrictos.
Una forma de ordenar los pedidos es en funcin de su plazo de vencimiento dando
prioridad a los ms urgentes. Sin embargo, esto no considera el hecho que los pedidos tienen
distintos tiempos de procesamiento. Se propone para este caso calcular un factor que
determinar la prioridad. Este factor se calcula de la siguiente forma:
Fi = ei +
tpi
tei
(9.1)
donde tpi es el menor tiempo de procesamiento del pedido i, tei es el tiempo entre el inicio del
periodo de programacin y el plazo de entrega y
1, si el pedido i es estricto
ei =
0,
(9.2)
En este caso el Factor Fi se ordena de mayor a menor y se obtienen las tareas priorizadas
en funcin de los plazos de vencimiento y considerando plazos estrictos y flexibles.
169
9.5.2.6 Tiempos.CalcularTiempos
El objeto Tiempos y en especial este mtodo aparecen cuando el tiempo de
procesamiento de una tarea depende del facility donde se realice. Este no es el caso de
pabellones donde el tiempo de cada paciente no vara entre un da y otro o entre un pabelln y
otro. En el caso de la papelera existen tiempos diferentes entre una mquina y otro, en especial
entre un pedido y otro.
Este mtodo calcula una matriz que contiene los tiempos de cada pedido en cada
mquina. Esto es debido a que cada mquina tiene una funcin del tiempo que se demora, que
est relacionada con el largo de los cortes del pedido.
170
Captulo 10
Lecciones Aprendidas y Trabajos Futuros
En este captulo se presentan las lecciones aprendidas en el desarrollo de este proyecto
de tesis. stas cubren varios aspectos que fueron parte de la investigacin, por lo que se
presentan en tems distintos. Al final de este captulo se presentan los trabajos futuros que se
muestran como posibles extensiones a este proyecto.
171
bases de datos de stos estn contaminadas con datos errneos, campos faltantes, informacin
duplicada, etc. Esto dificulta la adopcin de tcnicas como las aqu descritas, ya que todas se
sustentan en bases de datos que se deben encontrar en perfecto estado para poder obtener los
resultados deseados.
Las tcnicas de gestin de operaciones y optimizacin de procesos de negocios pueden
tener un impacto significativo en el hospital. Sin embargo, estas tcnicas requieren de un
compromiso de toda la organizacin, en especial de los mdicos. Los equipos mdicos
trabajan principalmente en todo el proceso, desde el ingreso de los pacientes a la lista de
espera, que marca el comienzo del proceso quirrgico, hasta el trmino de la operacin. Cada
decisin que se toma en este proceso impacta el funcionamiento de prcticamente todas las
partes que componen el hospital, por la transversalidad del proceso.
lista de espera priorizada tiene sentido. Los resultados muestran que la decisin de asignacin
de los modelos desarrollados respeta esta prioridad.
Como resultado del rediseo y la aplicacin de tcnicas de programacin se obtiene
una mejor coordinacin entre las entidades al interior del hospital. Esto es debido a que la
planificacin de los pabellones puede permitir a otras reas, que deben servir a pabellones,
saber con anticipacin los requerimientos de sta.
10.2.1Procesos relacionados
El clculo de la tabla quirrgica, que es apoyado por los modelos de programacin de
pabellones, es slo una parte del complejo proceso de programar los pabellones en un hospital
175
pblico. Otros procesos influyen sobre stos y muchos otros se llevan a cabo en funcin de la
planificacin que stos contienen. En este sentido, una programacin de pabellones basada en
una planificacin construida en base a modelos que incorporen oportunidad de atencin y
asignaciones centradas en el beneficio global, debera entregar mejores resultados.
Es fcil ver en los diagramas de procesos que la programacin de pabellones est
relacionada con muchas otras reas al interior del hospital. Esto se debe a la cantidad de
recursos y procesos que deben coordinarse, donde destaca la importancia de abordar el diseo
de los otros procesos que se derivan de la programacin. De esta forma, se puede asegurar la
disponibilidad de los recursos para poder ejecutar la programacin o, en su defecto, coordinar
una reprogramacin. Las intervenciones quirrgicas, por lo general, requieren de personal,
insumos y equipamientos crticos, esto quiere decir que la ausencia de uno stos es causal de
cancelacin de la intervencin. En este sentido, coordinar de manera ptima los insumos,
equipos y personal puede ser incorporado al proyecto de pabellones como un complemento a
ste.
10.2.2Problema multi-etapas
Desde el punto de vista terico, la programacin de pabellones puede ser considerada
como un problema multi-etapas, ya que el paciente antes de ser operado debe pasar por
procesos de anestesia, post anestesia y recuperacin. Una posible extensin de este proyecto es
considerar la problemtica de la asignacin de camas en la programacin de pabellones. Sin
embargo, agregar estas nuevas consideraciones no es tarea fcil, ya que los otros recursos no
slo atienden a pacientes de pabellones, sino que a pacientes provenientes de otras lneas de
atencin como urgencias, hospitalizaciones, etc.
177
Captulo 11
Referencias bibliogrficas
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Serie Gestin N34, 2002.
[2] Barros O. Ingenieria e-Business: Ingenieria de negocios para la economia Digital.
2004.
[3] Barros O. Ingeniera de Negocios. Diseo Integrado de Negocios, Procesos y
Aplicaciones TI - 2da, 3ra y 4ta parte. Universidad de Chile. 2010.
[4] Barros O. Proyecto de Patrones de Procesos de Negocios. 2007.
178
179
[14]
system based on historical utilization to one where the aim is to schedule as many
surgical cases as possible. Anesthesia and Analgesia, 94:1272-1279, 2002.
[16]
model. 2008.
[18]
[20]
Hughes W.L. y Soliman, S.Y. Short-term case mix management with linear
Century.2002.
180
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Testi A., Tanfani E., Valente R., Ansaldo L. y Torre C. Prioritizing surgical
waiting lists. University of Genova, Villa Scassi Hospital, Gnova, Italy. Journal of
Evaluation in Clinical Practice 14:59-64, 2006.
[24]
181
Captulo 12 Anexos
12.1 Anexo: Estimacin de la tasa de descuento
En algunos estudios realizados en este hospital se han encontrado diferentes tasas de
descuento para la evaluacin de algunos proyectos. Algunas de stas parecen ser muy
diferentes entre ellas, por lo cual se decidi estimar la tasa de descuento a travs una
metodologa ampliamente utilizada.
El WACC (Weighted Average Cost of Capital) representa la tasa de descuento que
debe utilizarse para descontar los flujos de fondos operativos, dado que sta considera el costo
de oportunidad del capital de la institucin que es el nivel mnimo de rentabilidad que se debe
exigir a cualquier inversin o gestin econmica para justificar sus operaciones.Para la
estimacin del WACC de un hospital pblico se requiere conocer el beta del rubro de la
182
rE = rf + L ( rm rf )
(12.1)
iii
iv
183
de este proyecto. En particular la tasa cotizada de mercado para este bono es de un 2,64%,
obtenido de la Base de Datos del Banco Central disponible en su pgina webv.
Considerando que la estructura de capital no considera deuda debido a que la
institucin analizada no cuenta con apalancamiento, la rentabilidad exigida al patrimonio ser:
rE = 2, 64% + 0, 69 6, 05%
(12.2)
Luego se obtiene,
rE = 6,81%
(12.3)
Dado esto, se consider que el patrimonio es equivalente al valor de los activos, por lo
que el WACC es equivalente a la rentabilidad del patrimonio dada la inexistencia de pasivos,
por lo que finalmente la tasa utilizada para evaluar y valorizar este tipo de instituciones ser:
WACC = 6,81%
www.bcentral.cl
184
(12.4)
12.2.1Seleccionar pacientes
12.2.2Programar Pabellones
El principal proceso del rediseo planteado es el de programacin de pabellones. Este
esta compuesto por varias interfaces que se presentan en esta seccin. La primera es la interfaz
que permite modificar la disponibilidad horaria del personal. Esta interfaz se muestra en la
Figura 12-2.
En esta interfaz es posible determinar los horarios en los cuales est disponible un
mdico, haciendo la distincin entre das y jornadas de maana o tarde. Mediante la funcin
restablecer se permite al usuario volver al programa horario establecido la semana anterior.
La interfaz presentada en la Figura 12-3 es la que permite actualizar la informacin
clave para la programacin relativa a los pacientes disponibles.
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uno de los pacientes disponibles. A lado izquierdo aparecen unos botones que permiten fijar
un paciente prioritario o si un paciente es factible de ser programado condicional o no.
La interfaz de la Figura 12-4 permite verificar la propuesta de programacin de
pabellones.
Esta interfaz permite programar pacientes que no fueron programados por los modelos,
utilizando la flecha ubicada a la derecha de la lista de pacientes que no fueron programados.
Para las intervenciones programadas se utiliz los eventos de Google calendar, los que
son generados automticamente una vez confirmada la programacin. Esto permite compartir
la programacin con otros usuarios Google compartiendo las propiedades de stos como
edicin, notificaciones, informacin adicional y plataformas cmodas de despliegue en
navegadores y Smartphones.
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