TIRO 21x29.

7 cm
Solicitud de Reembolso

Pantone 301 U

Solicitud de Reembolso
por atencin mdica

es saber vivir
Ciudad:

Fecha: Da

Mes

Nmero de contrato:
1.

Nmero de Trnsito:

Ao

Brker:

DATOS DE IDENTIFICACIN

Contratante principal empresa:

Titular:

R.U.C.:

Apellidos:

Nombres:

C.I.:

Paciente: Apellidos:

Nombres:

Parentesco :

Edad:

Direccin de domicilio:
Telfono de domicilio:

Celular:

E-mail:

Plan Humana:

Cuenta restitucin: Institucin emisora:

2.

Ahorros

Corrriente

T/C

Cta. No.:

ANTECEDENTES MDICOS QUIRRGICOS (A ser llenados por el mdico tratante)

Nombre del mdico tratante:

C.I./R.U.C.:

Especialidad:

Telfonos:

Diagnstico definitivo:

CIE 10

Fecha de inicio: Da

Mes

Ao

Cundo se presentaron los primeros sntomas de esta enfermedad?

Fecha: Da

Mes

Ao

Fecha de la primera vez que el paciente lo consult por este diagnstico

Fecha: Da

Mes

Ao

Antecedentes clnicos quirrgicos:

Causa de la primera vez que el paciente lo consult:
La enfermedad actual es producto de:
En caso de embarazo F.U.M.

Accidente

Fecha: Da

Embarazo
Mes

Congnita

Otros

Ao

Si practic algn procedimiento srvase describirlo:

Fecha de inicio: Da

Mes

Ao

Fecha de inicio: Da

Mes

Ao

Si practic algn tratamiento mdico srvase describirlo:

Se presentaron complicaciones: S

No

Cules?:

El paciente tena conocimiento de esta enfermedad:

No

Se trata de una enfermedad:

Como mdico certifico que los antecedentes indicados son verdaderos y que proporcionar los
respaldos mdicos tanto de exmenes complementarios, de apoyo, diagnstico, as como la copia de
la Historia Clnica, si fueran requeridos por parte de HUMANA S.A.
3.

Aguda

FIRMA Y CDIGO DEL MDICO

DETALLE DE FACTURAS PRESENTADAS

Emisor

4.

Crnica

Factura No.

Valor

Emisor

Factura No.

Valor

PACIENTE / TITULAR

Firmo la presente solicitud de reembolso, confirmando que todas las declaraciones dadas son verdicas y reales, as mismo autorizo para verificar
y pedir ante cualquier mdico o institucin hospitalaria la informacin que sea necesaria, incluyendo la historia clnica respectiva. En caso de
comprobarse falsedad o reticencia en la informacin suministrada, acepto la prdida de mis beneficios para esta reclamacin.

PACIENTE: Si es menor de edad firma el titular

C.I.:

FIRMA DEL TITULAR

C.I.:
IMPORTANTE LLENAR TODOS LOS CAMPOS Y LEER EL REVERSO

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GC-FR-02V01

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Solicitud de Reembolso

5.

Pantone 301 U

DOCUMENTOS OBLIGATORIOS PARA EL REEMBOLSO (Revisar si cumple con la documentacin)

ATENCIN DE DOCUMENTOS AMBULATORIOS

Formulario de solicitud de Reembolso de atencin mdica.
Factura original de consulta, clnica, laboratorio, farmacia, imgenes, estudios de patologa, etc.
Pedidos o recetas de exmenes de laboratorio, imagen, medicamentos y de cualquier procedimiento a realizarse.
Todos los resultados e informes de exmenes realizados que tengan relacin con la solicitud de reembolso presentada.
Historia Clnica en el formato 002 emitido por el Ministerio de Salud Pblica o su equivalente (cuando el valor presentado para el
reembolso supere los US$ 200).
EMERGENCIAS
Todo lo indicado en atencin de documentos ambulatorios.
Hoja de emergencia completa en el formato 008 emitido por el Ministerio de Salud Pblica (copia).
Parte policial en caso de accidente de trnsito.
Factura de la clnica original con su respectivo desglose.
Si aplica, copia completa de la historia clnica (epicrisis, anamnesis, examen fsico, protocolo operatorio de evolucin mdica,
hoja anestesia)
Todos los resultados e informes de exmenes realizados durante la atencin de emergencia.
HOSPITALIZACIN
Original de la factura de la clnica u hospital.
Desglose, detalle de la factura o estado de cuenta.
Factura o facturas originales de honorarios mdicos.
Copia completa de la historia Clnica (epicrisis, anamnesis, examen fsico, protocolo operatorio, notas de evolucin mdica,
hoja de anestesia).
Todos los resultados e informes de exmenes realizados durante la atencin hospitalaria.
COORDINACIN DE BENEFICIOS
Copia de historia clnica y de las facturas presentadas en otro plan de asistencia mdica.
Liquidacin original de los gastos presentados al otro seguro.
Pedidos o recetas de exmenes de laboratorio, imagen, medicamentos y de cualquier procedimiento
a realizarse.
Resultados e informes de exmenes realizados.
NOTA:
En casos especiales el auditor mdico podr solicitar otros resultados o exmenes pertinentes.
Las facturas deben ingresar cumpliendo las normas del SRI, de no ser as sern devueltas.
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humana fono: 1800 HUMANA (48 62 62)

humana web: www.humana.com.ec