Professional Documents
Culture Documents
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
REFERAT
NOVEMBER 2014
FOURNIER GANGREN
Oleh :
Miftahul Janna, S. Ked.
10542 0097 09
Pembimbing :
dr. A. Malik Yusuf, Sp. U.
LEMBAR PENGESAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan, bahwa :
Nama
NIM
: 10542 0097 09
Judul Referat
: Fournier Gangren
KATA PENGANTAR
Puji syukur atas kehadirat Allah SWT karena segala limpahan rahmat dan
hidayah-Nya serta segala kemudahan yang diberikan dalam setiap kesulitan
hamba-Nya sehingga penulis bisa menyelesaikan Referat ini dengan judul
Fournier Gangren. Syukur Alhamdulillah ya Allah. Tugas ini ditulis sebagai
salah satu syarat dalam menyelesaikan Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu
Bedah.
Berbagai hambatan dialami dalam penyusunan tugas Referat ini. Namun
berkat bantuan saran, kritikan, dan motivasi dari pembimbing serta teman-teman
sehingga tugas ini dapat terselesaikan.
Penulis sampaikan rasa hormat dan terima kasih banyak kepada
dr.A.Malik Yusuf, Sp. U. selaku pembimbing yang telah banyak meluangkan
waktu dengan tekun dan sabar dalam membimbing, memberikan arahan dan
koreksi selama proses penyusunan tugas ini hingga selesai.
Penulis menyadari bahwa Referat ini masih jauh dari yang diharapkan oleh
karena itu dengan kerendahan hati penulis akan senang menerima kritik dan saran
demi perbaikan dan kesempurnaan tugas ini.
Semoga Referat bermanfaat bagi pembaca umumnya dan penulis secara
khusus.
Makassar, November 2014
Penulis
iii
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL .....................................................................................
ii
iii
iv
A.
Pendahuluan .............................................................................................
B.
Definisi.
C.
Epidemiologi ............................................................................................
D.
Etiologi .....................................................................................................
E.
F.
Patofisiologi .............................................................................................. 10
G.
12
H.
Diagnosis ..................................................................................................
12
I.
Penatalaksanaan ........................................................................................ 18
J.
Komplikasi ...............................................................................................
22
K.
Prognosis ..................................................................................................
23
25
4
iv
FOURNIER GANGREN
A. Pendahuluan
Fournier's gangrene (selanjutnya disingkat FG) merupakan fasciitis
nekrotikans yang progresif pada daerah penis, skrotum, dan perineum. FG
termasuk penyakit infeksi yang fatal namun jarang terjadi. FG pertama kali
ditemukan pada tahun 1883 oleh seorang venerologis Prancis Jean Alfred
Fournier. Infeksi pada FG memiliki karakteristik khas, yaitu akan
menyebabkan trombosis pada pembuluh darah subkutis yang akan
menyebabkan nekrosis kulit di sekitarnya. FG merupakan penyakit yang
memiliki potensi fatal dengan angka mortalitas tinggi dan termasuk dalam
kasus kegawatdaruratan bedah dan urologi. Pada beberapa tahun terakhir
kasus insiden FG cenderung meningkat.1 penyakit ini kebanyakan terjadi pada
usia 40-70 tahun dengan faktor predisposisi dari FG seperti diabetes mellitus,
imunosupresi, dan penyakit hati dan ginjal kronik juga meningkat dalam
beberapa tahun ini.1,2,3
B. Definisi
Fournier Gangren merupakan kegawatdaruratan dibidang urologi
karena mula penyakitnya (onset) berlangsung sangat mendadak, cepat
berkembang, bisa menjadi ganggren yang luas dan menyebabkan septisemia.
Setelah Fournier gangrene didiagnosis, pengobatan yang tepat sangat penting.
Karena keterlambatan dalam diagnosis dan pengobatan dari kondisi ini bisa
berakibat fatal, sangat penting untuk tidak mengabaikan gejala, bahkan jika
gejala tidak spesifik.4,5
C. Epidemiologi
FG pertama kali ditemukan pada tahun 1883 oleh seorang venerologis
Prancis Jean Alfred Fournier.1 Dalam review Fournier gangren pada tahun
1992, Paty dan rekan kerja terdapat sekitar 500 kasus infeksi telah dilaporkan
dalam literatur sejak 1883 laporan Fournier, menghasilkan prevalensi 1 kasus
di 7500 orang Sebuah tinjauan kasus retrospektif. Terungkap 1.726 kasus
didokumentasikan dalam literatur dari 1950-1999, dengan rata-rata 97 kasus
per tahun dilaporkan dari 1989-1998. Peneliti lain telah melaporkan sekitar
600 kasus Fournier gangren di dunia sejak tahun 1996, dimana Frekuensi
Fournier gangren di dunia tidak berubah secara bermakna.2,6
Seksual dan usia juga terkait dalam insiden Fournier gangrene dengan
rasio pria ke perempuan adalah sekitar 10:1. Kejadian yang lebih rendah pada
wanita dapat disebabkan oleh drainase yang lebih baik dari daerah perineum
melalui cairan vagina. Pria yang berhubungan seks dengan sesama jenis
berada pada risiko yang lebih tinggi, terutama untuk infeksi yang disebabkan
terkait
dengan
methicillin-resistant
Staphylococcus
aureus
(MRSA).
Kebanyakan kasus yang dilaporkan terjadi pada pasien berusia 30-60 tahun.
Sebuah tinjauan literatur hanya ditemukan 56 kasus anak, dengan 66% dari
mereka pada bayi yang lebih muda dari 3 bulan. 2,6
D. Etiologi
Dalam sebagian besar kasus Fournier gangren disebabkan oleh infeksi
campuran yang disebabkan oleh kedua aerobik dan anaerobik bakteri.7
Pada saluran urogenital, penyebab ganggren Fournier mencakup infeksi
di kelenjar bulbourethral, cedera uretra, cedera iatrogenik sekunder untuk
manipulasi striktur uretra, epididimitis, orkitis, atau infeksi saluran kemih
bawah (misalnya, pada pasien dengan penggunaan jangka panjang kateter
uretra). Sedangkan pada dermatologi, penyebabnya
termasuk supuratif
menjaga
kebersihan
perineum
seperti
pada
pasien
lumpuh
Gram-positive
Staphylococcus aureus
Beta
Hemolytic
Streptococcus Group B
Streptococcus faecalis
Staphylococcus epidermidis
Anaerobes
Peptococcus
Fusobacterium
Clostridium perfringens
Mycobacteria
Mycobacterium tuberculosis
Yeasts
Candida albican
terdapat di ujung glans penis. Dasar glans penis disebut korona. Pada pria
yang tidak disunat (sirkumsisi), kulit depan (preputium) membentang
mulai dari korona menutupi glans penis. Badan penis terdiri dari 3 rongga
silindris (sinus) jaringan erektil. Dua rongga yang berukuran lebih besar
disebut korpus kavernosum yang terletak bersebelahan. Rongga yang
ketiga disebut korpus spongiosum, mengelilingi uretra. Jika rongga
tersebut terisi darah, maka penis menjadi lebih besar, kaku dan tegak
(mengalami ereksi). Penis terletak menggantung didepan skrotum, bagian
ujung disebut glans penis, bagian tangah disebut korpus penis, bagian
pangkal disebut radiks penis. Kulit ini berhubungan dengan pelvis,
skrotum, dan perineum. Penis adalah alat kelamin laki-laki dan berisi
saluran keluar bersama untuk urin dan cairan mani. Penis terdiri dari tiga
badan jaringan erektil karvenosus silindris yang diliputi oleh kapsula
fibrosa, yakni tunika albugenia. Di sebelah luar tunika albugenia terdapat
fascia penis profunda yang membentuk pembungkus bersama untuk
corpus spongiosum penis dan kedua korpus kavernosum penis. Di dalam
korpus kavernosum penis melintas pars spongiosa urethra. Kedua korpus
kavernosum penis saling bersentuhan di bidang medial, kecuali di sebelah
dorsal yang berpisah untuk membentuk crus masing-masing yang melekat
pada ramus bersama os pubis dan os ischii di sebelah kanan dan sebelah
kiri. 8,9
Gambar. 1
Penis potongan melintang8
Radix penis terdiri dari krus penis, bulbus penis, dan musculus
iskhiocavernosus dan muskulus bulbospongiosus di kedua sisi. korpus
penis adalah bagian bebas yang tergantung sewaktu penis berada dalam
keadaan lemas. Kecuali serabut muskulus bulbospongiosus yang menutupi
bulbus penis dan serabut muskulus iskhiokavernosus pada kedua krus
penis, penis tidak memiliki otot. Penis terdiri dari kedua korpus
kavernosum dan sebuah korpus spongiosum dan dilapisi oleh kulit. Ke
arah distal korpus spongiosum penis melebar untuk membentuk glans
penis. Tepi glans penis, yakni corona glandis, melewati ujung kedua
korpus kavernosum penis. korona penis berada di atas sebuah penyempitan
melewati alur yang serong, yakni kolum glandis, yang membatasi glans
penis terhadap corpus penis.8,9
Ligamentum suspensorium
penis
adalah
kondensasi
fascia
otot polos.
Korpora kavernosa penis
Korpora kavernosus penis ditutupi oleh kapsul kuat yang terdiri atas
benang-benang
superfisialis
dan
profunda
mempunyai
arah
Glans penis
Bagian akhir anterior dari korpus kavernosa uretra memanjang
kedalam
fundiformis penis : lapisan tebal yang berasal dari fasia superfisialis dan
dari dinding abdominalis anterior diatas pubis Ligamentum suspensorium
penis berupa benang berbentuk segitiga. Bagian eksterna dari fasia
profunda menggantung pada dorsum, sedangkan akar penis ke bagian
inferior linea alba, simpisis pubis, dan ligamentum arkuarta pubis, kruris
iskhio pubis dan bulbus diafragma urogenitalis sebagai alat penggantung
penis. Pada penis juga terdapat beberapa pembuluh darah. Pembuluh darah
penis antara lain Arteri pudenda interna : cabang arteri hipogastrika yang
menyuplai darah untuk ruangan kavernosa. Arteri profunda penis : cabang
dari arteri dorsalis penis, bercabang terbuka langsung ke ruangan
kavernosa. Cabang kapiler ini akan menyuplai darah ke trabekula ruangan
kavernosa dan dikembalikan ke vena pada dorsum membentuk vena
dorsalis penis melewati permukaan superior korpora
lalu bergabung
dengan yang lain. Saraf pada penis merupakan cabang dari nervus
pudendus dan pleksus. Fungsi penis secara biologi adalah sebagai alat
pembuangan (organ ekskresi) sisa metabolisme berwujud cairan (urinasi)
dan sebagai alat bantu reproduksi. 8,9,10
Gambar. 2
Anatomi penis9
2. Skrotum
Skrotum adalah sebuah kantung yang terdiri dari kulit dan otot yang
melindungi testis berwarna gelap dan berlipat-lipat. Skrotum terletak di
antara penis dan anus serta di depan perineum. Skrotum berasal dari
bagian yang sama dengan labia mayora pada organ kelamin perempuan.
Skrotum manusia dan beberapa mamalia dapat ditumbuhi rambut
Gambar. 3
Anatomi skrotum9
Arteri Untuk Skrotum :
Ramus perinealis dari arteria pudenda interna.
Arteriae pudendae externae dari arteria femoralis.
Arteria cremasterica dari arteria epigastrica inferior.
Venae skrotales mengiringi arteri-arteri tersebut. Pembuluh limfe
ditampung oleh nodi lymphoidei inguinales superficiales.
Saraf-Saraf pada skrotum :
Ramus genitalis dari nervus genitofemoralis (L1,L2) yang
bercabang menjadi cabang sensoris pada permukaan scrotum
ventral.
Ramus perinealis dari nervus pudendalis (S2-S4) untuk permukaan
scrotum dorsal.
Ramus perinealis dari nervus kutaneus femoris posterior (S2,S3)
Testis akan diangkat mendekati tubuh pada suhu dingin dan bergerak
menjauh pada suhu panas. 8,9,10
Gambar. 4
Anatomi skrotum10
F. Patofisiologi
Infeksi lokal berdekatan dengan portal masuk adalah dasar terjadinya
Fournier gangren. Pada akhirnya, suatu endarteritis obliterative berkembang
menyebabkan kulit, subkutan dan pembuluh darah menjadi nekrosis
kemudian berlanjut iskemia lokal dan proliferasi bakteri. Tingkat kerusakan
fasia setinggi 2-3 cm. Infeksi fasia perineum (fasia colles) dapat menyebar ke
penis dan skrotum melalui fasia buck dan dartos, atau ke dinding perut
anterior melalui fasia scarpa, atau sebaliknya. Fasia colles melekat pada
perineum dan posterior diafragma urogenitalia dan lateral dari ramus pubis,
sehingga membatasi perkembangan ke arah ini. Keterlibatan testis jarang,
karena arteri testis berasal langsung dari aorta dan dengan demikian memiliki
suplai darah terpisah dari infeksi lokal. 2,6,12
Infeksi merupakan ketidakseimbangan antara (1) imunitas host, yang
sering terganggu oleh satu atau lebih proses sistemik penyerta, dan (2)
virulensi dari mikroorganisme penyebab. Faktor etiologi memungkinkan
untuk masuknya mikroorganisme ke dalam perineum, sistem imun yang turun
memberikan lingkungan yang baik untuk memulai infeksi, dan virulensi
mikroorganisme mempromosikan penyebaran cepat penyakit ini. 2,6,12
Gambar. 5
Pengaruh faktor terhadap Fournier gangren2
Virulensi mikroorganisme hasil dari produksi toksin atau enzim yang
menciptakan lingkungan yang kondusif untuk multiplikasi mikroba yang
cepat, Meskipun Meleney pada tahun 1924 menjelaskan penyebab infeksi
nekrotikans hanya dari spesies Streptococcus saja, tapi klinis selanjutnya telah
menekankan sifat multiorganism dari kebanyakan kasus dari
infeksi
10
11
Gambar. 6
Edema dinding skrotum dan perubahan warna kulit13
Pada awal perjalanan penyakit, rasa sakit tidak sesuai dengan temuan
fisik. Gangren dapat berkembang, tetapi nyeri dapat hilang akibat jaringan
saraf menjadi nekrotik. Efek sistemik dari proses ini bervariasi dari nyeri
lokal tanpa disertai syok septik dan kemerahan. Secara umum, semakin
besar derajat nekrosis, yang lebih mendalam efek sistemik. Pada
Pemeriksaan fisis yang dapat dilakukan adalah palpasi dari alat kelamin,
perineum dan pemeriksaan colok dubur, untuk menilai tanda-tanda
penyakit dan untuk mencari potensi masuknya portal infeksi. Dapat juga
ditemukan krepitasi jaringan lunak, nyeri lokal, ulkus yang disertai eritem,
edema, sianosis, indurasi, blister, maupun gangren. Dari inspeksi kulit
tersebut dapat menentukan derajat dari
infeksi
krepitasi
dari
bakteri
anaerob
dan
yang
disebabkan
untuk
pemeriksaan
fisik.
Radiografi
polos
harus
menjadi
Gambar. 7
Fournier gangren pada pria umur 32 tahun dengan riwayat nyeri testis dan
infeksi kulit. Pada foto polos radoiografi anteroposterior menunjukkan
tanda radiolusen (panah) dalam jaringan lunak yang melapisi daerah
skrotum dan perineum yang dapat dicurigai sebagai emfisema subkutan15
c. CT-Scan (Computed Tomography)
13
14
Gambar. 8
Fournier gangren pada seorang pria 61 tahun dengan pembengkakan
skrotum, nyeri, dan kemerahan yang bersama dengan nyeri perut. CT-scan
kontrast yang diperbesar menunjukkan skrotum yang mengandung fokus
gas (Panah gambar a) Pada daerah sisi kanan dan kiri terjadi perluasan
pada daerah perineum dan jaringan subkutan dari daerah medial kanan di
region glutealis melalui fasia Colles (panahgambar b).15
d. USG (Ultrasonografi)
Gambaran USG pada Fournier gangren dinding skrotum
menebal mengandung fokus hiperekoik yang menunjukkan mewakili
gas dalam dinding skrotum. Bukti gas dalam skrotum dinding dapat
dilihat sebelum pemeriksaan fisik yang ditemukan adanya krepitasi.
Biasanya juga terdapat hidrokel unilateral atau bilateral. Testis dan
epididimis sering normal dalam ukuran dan ekotekstur karena
vaskularisasi yang berbeda. Vaskularisasi testis adalah paling sering
bertahan karena suplai darah ke skrotum berbeda dengan yang ke
testis. Pasokan darah skrotum adalah dari arteri pudenda cabang dari
arteri femoralis sedangkan pasokan darah testis adalah dari cabang dari
aorta. Jika terdapat keterlibatan testis, ada kemungkinan sumber
infeksi berasal dari intra abdominal atau retroperitoneal. USG juga
berguna dalam membedakan Fournier gangren dari hernia inguinal
skrotalis. Dalam fase lanjut, gas dapat diamati dalam lumen usus, jauh
dari dinding skrotum. USG lebih unggul dalam foto polos radiografi,
karena isi skrotum dapat diperiksa bersama dengan aliran darah
Doppler. Jaringan lunak udara juga lebih jelas di USG daripada di
radiografi, tetapi CT lebih unggul baik di USG dan radiografi
menunjukkan Fournier gangren baik melalui perluasannya dan
penyakit yang mendasarinya.15
15
Gambar. 9
Fournier gangren pada seorang pria umur 71tahun dengan demam. USG
menunjukkan daerah hyperechoic (panah melengkung) dengan bayangan
ang kabur yang mewakili udara di dinding skrotum dan perineum.
Terdapat juga akumulasi cairan (tanda panah) di jaringan subkutan.15
e. Histopatologis
Biopsi insisional pada saat debridemen memungkinkan jenis
patologis Fournier gangren yaitu nekrosisi infeksi dari selulitis. Yang
pertama akan mendapat manfaat dari debridement eksisional,
sedangkan yang kedua jarang membutuhkan bedah eksisi. Sampel
biopsi harus diambil mencakup kulit dan fasia superfisialis dan
profunda. Sampel ini dapat dikirim untuk frozen section untuk menilai
nekrosis fasia. Keterlibatan fasia muncul sebagai pembengkakan juga
akibat nekrosis pada analisis mikroskopis.
Gambar. 10
Temuan Histologis (mikroskop optic dengan eosin-hematoxilin)
necrotizing fasciitis dari dinding skrotum. Tampak jaringan granulasi .
Panah menunjuk ke absen epidermis, menunjukkan ulserasi. Bagian kulit
skrotum hiper-dan parakeratotic memberi jalan untuk ulserasi luas.16
I.
Penatalaksanaan
16
meliputi
resusitasi
agresif
dalam
mengantisipasi
operasi.
ulang bahkan dilaporkan dapat terjadi dua atau empat kali harus masuk
kamar operasi. Pemberian oksigen hiperbarik masih kontroversi. Terapi ini
bermanfaat pada infeksi kuman anrobik. Perawatan luka pasca operasi
dengan hidroterapi dengan kombinasi rendam duduk hangat, dan
pemberian hydrogen peroksida. Pemberian madu yang belum diproses
berguna dalam membersihkan jaringan nekrosis secara enzimatik
mengurangi bau, mampu mensterilkan luka, menyerap air dari luka dan
memperbaiki oksigenasi jaringan dan meningkatkan epiteliisasi. Angka
mortalis gangren Founier berkisar ari 7-75% dengan rerata 20. Berbagai
faktor yang mempengaruhi terjadinya mortalitas adalah usia lanjut,
penyakit yang sudah menjalar uar, syok atau sepsis, kultur darah
menunjukan bakteriemia, dan uremia.5
18
Gambar. 11
Ektensif debridemen dari Fournier gangren6
c. Oksigen Hiperbarik
Oksigen hiperbarik (HBO) telah digunakan sebagai tambahan
dalam pengobatan gangren Fournier. Protokol yang biasa digunakan antara
lain : ismultiple sesi sebesar 2,5% 90min dan atmfor 100 oksigen inhalasi
setiap 20 menit. HBO meningkatkan kadar tekanan oksigen dalam jaringan
dan memiliki efek menguntungkan berbagai penyembuhan luka. Oksigen
radikal bebas adalah jaringan dari hipoksik yang dibebaskan, yang secara
langsung beracun terhadap bakteri anaerob. Aktifitas fibroblast meningkat
dengan angiogenesis berikutnya mengarah ke penyembuhan luka
dipercepat. Ini merupakan kontraindikasi untuk ruang vakum udara di
dalam tubuh yang dapat menyebabkan kerusakan karena ekspansi setelah
kembali tekanan atmosfer normal, seperti sinusitis, otitis media, asma, dan
penyakit paru bulosa. Pada pasien diabetes, seperti hipoglikemia dapat
diperburuk oleh HBO. Beberapa penulis mempertanyakan efektivitas
empiris HBO, menunjukkan bahwa pasien harus dipilih hanya jika ada
permukaan tubuh daerah besar keterlibatan yang siap untuk transplantasi
kulit dalam menanggapi reaksi infeksi bakteri anaerob.6
d. Rekonstruksi Bedah
Tergantung pada tingkat cacat kulit, pilihan dalam rekonstruksi
menjahit, ketebalan kulit perpecahan pencangkokan, atau vaskularisasi
miomukotaneus pedikel. Cacat kecil dapat ditutup oleh penjahitan primer,
terutama di kulit yang lentur seperti pada skrotum. Kecacatan besar biasa
paling sering timbul saat pencangkokan kulit. Kulit kaki yang sehat,
19
pantat, dan lengan dapat digunakan untuk pencangkokan. Cacat pada kulit
batang penis harus terhindar dari
Gambar. 12
Transplantasi kulit pada Fournier ganggrene5
J.
Komplikasi
Sepsis mungkin karena debridemen yang tidak lengkap, infeksi
sistemik, atau respon yang kurang baik. Banyak pasien yang gagal karena
kekebalan organ yang merupakan konsekuensi paling ditakuti sepsis yang
belum terselesaikan dan biasanya melibatkan paru, kardiovaskular, sistem
20
yang
selanjutnya thrombophlebitis.
J. Prognosis
FG merupakan penyakit infeksi dengan mortalitas tinggi. Sampai saat
ini, belum ditentukan suatu konsensus bersama untuk menentukan tingkat
keparahan FG. Pada beberapa tahun ini, tetap dilaporkan tingginya mortalitas
pada kasus FG, bahkan dengan pengobatan antibiotik spektrum luas, surgical
debridement, dan perawatan intensif.1
Kecacatan pada skrotum, perineum, penis, dan kulit di perut
memerlukan
prosedur
rekonstruksi.
Prognosis
untuk
pasien
setelah
21
Serum kreatinin
Serum bikarbonat
Beberapa penelitian
terakhir
tentang
FG
berupaya
untuk
22
DAFTAR PUSTAKA
1. Setiawan Felicia, Dkk. 2013. Fourniers Gangrene. Bagian Bedah Rumah
Sakit Tentara Dr. R. Hardjanto Balikpapan: Kalimantan Timur.
2. Pais, Vernon M. Fournier Gangerene Medication. 2011. Available from :
http://emedicine.medscape.com/article/2028899-overview
3. Sjamsuhidajat, Wim De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi :2. Jakarta : EGC.
2008. 795-800
4. Morpurgo, Emillio, Susan. Fournier gangrene. 2006. Available from :
http://www/midcf.org/journlas/4335.pdf
5. Purnomo, Basuki. Dasar-dasar Urologi. Edisi : 2. Malang : Sagung Seto, 2008.
50-56.
6. Hohenfellner, Markus, Richard. Emergencies and Urology. London : Springer.
2006. 50-140
7. Thwaini A, Khan A, Malik A, Cherian J, Barua J, Shergill I, Mammen K
(2006). "gangren Fournier dan manajemen darurat" Pascasarjana Med J 82
(970):.. 516-9 doi : 10.1136 / pgmj.2005.042069 . PMC 2.585.703 . PMID
16891442 .
8. Slone, Ethel. Anatomi dan Fisiologi. Jakarta : EGC. 2005. 347-52
9. Putz, R, Pabst. Sobotta Atlas of Human Anatomy. Volume 2, 14 th edition.
Elsevier. 2005. 198
10. Price, Sylvia A, Lorraine. Patofiiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit.
Edisi : 6, volume :2. 2005. Jakarta : EGC. 1311-22.
11. Hansen JT, Koeppen BM. Netters Atlas of Human Physiology. Volume 1,
10th edition. Elsevier. 20010. 365
12. Stockinger, Zsolt. Fournier Gangrene. 2011. Available from
:
http://www.guttmacher.org/pubs/journals/3116205.pdf
13. Burch, Draion, Timothy, Vincent. Fourniers Gangrene : Be Alert forThis
Medical
Emergency.
2007.
Available
from
http://pdf.usaid.gov/pdf_docs/PNACW770.pdf
14. Thwaini, Khan A, Malik A. Fourniers gangrene and its Emergency
Management.
2005.
Available
from
http://pdf.usaid.gov/pdf_docs/PNACW780.pdf
15. Levenson, Robin B, Ajay K, Noveline Robert. Fournier Gangrene : Role of
Imaging1.
2008.
Avaiabe
from
http://pdf.guttmacher.org/pubs/journals/311267.pdf
16. Zgraj, Oskar, Sri Paran, Maureen. Neonatal Scrotal Wall Necrotizing Fasciitis
(Fournier Gangrene) : A Case Report. 2011. Available from :
http://creative.commons.org/licenses/by/2.0
17. Thimons, Jhon. Recognizing Necrotising fasciitis. 2012. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22621627.pdf
18. Neary, Elaine. A Case of Fourniers Gangrene. 2005. Available from :
http://www.nejm.org/36621.pdf.
23