E 44-088

Prescripcin de antibiticos
en ciruga ortopdica
. Senneville, L. Legout, C. Loez, H. Migaud
La prescripcin de antibiticos en ciruga ortopdica es el fruto de la experiencia
adquirida por cada uno de los especialistas implicados en esta materia. La escasez de
estudios clnicos metodolgicos aceptables hace que el fundamento para elegir
molculas y regmenes teraputicos se base esencialmente en los resultados
experimentales en animales o in vitro. La ausencia de un nivel de evidencia suficiente
para la mejor eleccin en funcin de la situacin infecciosa y del patgeno o patgenos
causales explica la gran diversidad de las opciones teraputicas de un centro asistencial a
otro. Los nicos elementos donde existe un cierto acuerdo conciernen a la utilidad de la
rifampicina en las infecciones por Staphylococcus aureus y fluoroquinolonas para las
infecciones por gramnegativos, la necesidad de utilizar dosis altas, las nefastas
consecuencias de una antibioticoterapia intempestiva (no documentada) a menudo no
justificada por la urgencia infecciosa, y sobre todo el lugar preponderante de la
intervencin quirrgica como elemento teraputico de la infeccin (reduccin del inculo
en infecciones agudas y supresin de la biopelcula en las crnicas) y el carcter
primordial de la documentacin microbiolgica. La complejidad de las situaciones de
cada paciente justifica su tratamiento en centros que dispongan de equipos
multidisciplinarios (cirujano ortopdico experto en tcnicas de ciruga infecciosa,
anestesista, infectlogo, microbilogo acostumbrado a las discusiones de interpretacin
de los resultados microbiolgicos).
2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Infecciones por gramnegativos; Infecciones por Staphylococcus aureus;

Osteoartritis; Ciruga ortopdica

Introduccin

Plan
Introduccin

Caractersticas de las infecciones en ciruga ortopdica

Elementos fisiopatolgicos: infeccin sea

aguda/crnica
Infecciones agudas
Infecciones crnicas
Consecuencias sobre la antibioticoterapia

2
2
2
3

Prescripcin antibitica segn las situaciones

y los patgenos implicados
Antibioticoterapia emprica
Tratamiento antibitico para las infecciones crnicas
documentadas

3
3
5

Relevo oral: posologas en caso de infeccin

osteoarticular

Duracin del tratamiento

Tolerancia

Seguimiento de un paciente que toma antibiticos

por una infeccin en ciruga ortopdica

Conclusin

Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

La antibioticoterapia de las infecciones en ciruga

ortopdica no constituye ms que una parte del tratamiento de estos pacientes, que requieren en la mayora
de los casos un tratamiento multidisciplinario (en
especial, por un equipo compuesto por un cirujano,
anestesista-reanimador, microbilogo e infectlogo). Esta
antibioticoterapia debe tener en cuenta el proyecto
teraputico global e integrar algunas caractersticas de la
infeccin en ciruga ortopdica: suele tratarse de tratamientos prolongados, con asociacin de molculas que
conllevan un potencial de toxicidad y de seleccin de
resistencia bacteriana, por lo que se deben seleccionar
en funcin de resultados microbiolgicos fiables [1]. La
mayora de las veces consiste en prescripciones llamadas
documentadas en contra de las prescripciones empricas cuyo lugar debe limitarse a las situaciones urgentes que se acompaan de sepsis aguda. Sin embargo, es
obligatorio reconocer que algunos principios que pueden ayudar a racionalizar la prescripcin antibitica de
estas infecciones se basan casi exclusivamente en los
resultados de varios estudios experimentales realizados

E 44-088 Prescripcin de antibiticos en ciruga ortopdica

in vitro y en animales, y que los estudios clnicos con

una metodologa relevante son prcticamente
inexistentes.
El objetivo de esta actualizacin consiste en:
definir las caractersticas esenciales de la infeccin en
ciruga ortopdica;
recordar los datos microbiolgicos y las grandes lneas
de los avances establecidos por los estudios experimentales en este terreno;
proponer, en funcin de los patgenos causales y de
las situaciones clnicas ms corrientes en la prctica
clnica, esquemas teraputicos que tengan en cuenta
estos elementos;
proporcionar elementos de vigilancia de los pacientes
sometidos a tratamiento.
La profilaxis antibitica y la administracin local de
los antibiticos no se describirn aqu, pero se detallan
en otros captulos de este tratado (cf. artculo 44-005 de
la EMC).

Caractersticas
de las infecciones en ciruga
ortopdica
Las principales situaciones infecciosas que complican
la ciruga ortopdica pueden clasificarse en funcin de
la presencia o no de un material infectado. Sin material,
puede tratarse de una artritis aguda, de una ostetis
(infeccin sea por contigidad que alcanza la cortical
antes de una posible extensin hacia la medular) o de
una osteomielitis aguda (afectacin primaria de la
medular por va sangunea: bacteriemia). Las infecciones
crnicas sin material relevante de ciruga ortopdica
corresponden esencialmente a ostetis u osteomielitis
crnicas. Las infecciones sobre material (osteosntesis,
prtesis articulares, etc.) pueden ser agudas o crnicas
(segn las definiciones y los autores, se trata de infecciones con una evolucin desde hace al menos
1-2 meses para las formas crnicas), postoperatorias
precoces o tardas segn que aparezcan antes o despus
de 1-3 meses tras la intervencin [1-3]. Estas dos situaciones se oponen punto por punto y su tratamiento es
radicalmente distinto. En las formas agudas, el papel de
la ciruga consiste esencialmente en reducir de forma
drstica la cantidad de bacterias en el sitio infectado
(irrigacin-lavado) para facilitar la accin de los antibiticos, a menudo limitada por el efecto inculo (actividad de la antibioticoterapia inversamente proporcional
a la cantidad de bacterias). En las infecciones crnicas,
su papel es suprimir el principal factor limitante de este
tipo de infeccin representado por la biopelcula [4]
(protenas de la inflamacin presentes en la superficie
del secuestro o del material extrao, pelcula que corresponde a una estructura fibrilar obtenida por el encadenamiento de polmeros de glucoprotenas producidas
por las bacterias, y las propias bacterias).
Hay que recordar que la virulencia de una cepa no se
correlaciona con su grado de resistencia a los antibiticos. Algunas de las bacterias multirresistentes (BMR)
(Staphylococcus aureus resistente a la meticilina [SARM],
Pseudomonas aeruginosa resistente a la ceftazidima,
enterobacterias resistentes a las cefalosporinas de 3a
generacin [C3G], Acinetobacter baumannii resistentes a
la ticarcilina, enterococos resistentes a la vancomicina)
son menos virulentas que las cepas sensibles correspondientes (llamadas salvajes). La elevada prevalencia de
las BMR en ciruga ortopdica hace indispensable la
instauracin y el respeto de las medidas de higiene
encaminadas a reducir la difusin de estas cepas.

Elementos fisiopatolgicos:
infeccin sea aguda/crnica
Infecciones agudas
Las bacterias implicadas estn en fase de crecimiento
exponencial y, por tanto, son sensibles a la accin
antibitica de las molculas. Conllevan como limitaciones esenciales, el perfil de sensibilidad (el antibiograma),
la cantidad de bacterias (la presencia de pus reduce la
accin de la mayor parte de los antibiticos) y el poder
de difusin en el seno del tejido seo infectado, puesto
que la accin antibitica se correlaciona tericamente
con la posibilidad de que el agente antibitico est
presente en el sitio infectado en concentraciones al
menos superiores a la concentracin mnima inhibitoria
(CMI) [1].

Infecciones crnicas
Sin la supresin de la biopelcula por la retirada del
material infectado o de un secuestro seo, las probabilidades de xito son menores y el riesgo de recidiva es
ms elevado [5]. En efecto, durante estas infecciones
crnicas, los defectos tisulares seos, sobre todo la
necrosis avascular y las alteraciones del metabolismo
bacteriano, hacen que la accin antibitica sea impredecible [6, 7]. Estas limitaciones considerables e inhabituales de la accin antibitica explican el papel
preponderante que tiene la ciruga en este tipo de
infeccin. La biopelcula constituye un entorno especfico en el que los antibiticos difunden con dificultad y
que escapa a la accin de los fagocitos y de otras clulas
inmunocompetentes o incluso a la accin de las protenas del sistema del complemento [8, 9]. La capacidad de
difusin en la biopelcula y el mantenimiento de la
actividad antibitica de una molcula sobre bacterias en
fase de crecimiento lento, en presencia de una presin
de oxgeno escasa y de una fuerte concentracin protenica, varan de un tipo de antibitico a otro, lo que
explica en gran parte las diferencias observadas en los
modelos experimentales [10] . Los b-lactmicos y los
glucopptidos (as como la fosfomicina), activos contra
las bacterias en fase de crecimiento puesto que su diana
es la sntesis del proteoglucano, ven reducida su actividad sobre las bacterias de crecimiento lento. Algunos
trabajos experimentales han establecido diferencias
considerables de actividad entre estas distintas molculas, en modelos in vitro y animales, esencialmente de
conejo, con ostetis crnica y ms recientemente de
prtesis articular de conejo [10-15]. Los resultados de estos
trabajos han sido globalmente concordantes y han
establecido que las siguientes molculas pueden considerarse de primera eleccin, tras la verificacin de la
actividad con los datos del antibiograma: la rifampicina
o la clindamicina en caso de infeccin por cocos grampositivos y las fluoroquinolonas para las infecciones por
bacilos gramnegativos [16, 17].

Punto clave

Actividad antibacteriana documentada en

infecciones seas crnicas
rifampicina y clindamicina en las infecciones por cocos grampositivos (estafilococos,
estreptococos);
fluoroquinolonas en las infecciones por bacilos
gramnegativos.
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Prescripcin de antibiticos en ciruga ortopdica E 44-088

Cuadro I.
Microorganismos aislados en las infecciones que aparecen en
material ortopdico.
Microorganismos

Staphylococcus coagulasa negativos

20-25

Staphylococcus aureus

20-25

Plurimicrobiana

14-19

Bacilos gramnegativos

8-11

Estreptococos
Bacterias anaerobias estrictas

8-10
a

6-10

Enterococos

depende de los medios de transporte y de las tcnicas de cultivo

utilizadas.

en cuenta las caractersticas farmacocinticas especiales

de algunas molculas, como la rifampicina, las fluoroquinolonas (oxoflacino y pefloxacino), el cido fusdico
y el cotrimoxazol en trminos de biodisponibilidad
intravenosa/oral, cercana al 100%, en oposicin a las
molculas ms antiguas, en especial los b-lactmicos [2224]. Una sustitucin por la va oral tras una semana de
tratamiento intravenoso parece suficiente en la mayora
de las ocasiones, lo que permite pronosticar un alta
precoz de los pacientes de las unidades de ciruga
ortopdica, siempre que las concentraciones sricas de
los antibiticos prescritos por va oral sean aceptables,
pues en los pacientes polimedicados se observan variaciones significativas de la farmacocintica.

Consecuencias sobre
la antibioticoterapia

Los antibiticos considerados activos en las infecciones seas crnicas, en especial la rifampicina, tienen el
poder de seleccionar rpidamente las mutaciones resistentes que estn presentes de forma natural en la
poblacin bacteriana inicial, tanto ms cuanto ms
elevada sea (generalmente por encima de 106) [18, 19]. En
la prctica, se recomienda no prescribir rifampicina,
fluoroquinolonas, cido fusdico y fosfomicina ms que
en asociacin con otra molcula activa para prevenir la
seleccin de resistencia (principio bsico del tratamiento
antituberculoso en la fase de tratamiento de choque). El
corolario de esto es que este tipo de antibitico no se
puede prescribir ms que en funcin de resultados
microbiolgicos basados en estudios fiables. Con el fin
de evitar falsos negativos debidos a una prescripcin
antibitica intempestiva antes del estudio (a veces
justificada en caso de urgencia infecciosa), los antibiticos deberan interrumpirse al menos 2 semanas antes de
tomar las muestras, lo que corresponde al tiempo medio
de eliminacin de los antibiticos en los huesos despus
del contacto [20]. Los patgenos aislados de estas muestras pueden variar, incluso aunque predominen los
estafilococos (Cuadro I), y ningn elemento permite
predecir los microorganismos causales. La posibilidad de
realizar una siembra sobre un medio enriquecido directamente en el quirfano permite paliar las insuficiencias
de transporte de las muestras al laboratorio [21]. Esta
tcnica est expuesta a dificultades de interpretacin de
los resultados y no se debe utilizar ms que en condiciones de asepsia rigurosa.

Bioequivalencia va oral/va intravenosa

rifampicina;
fluoroquinolonas (oxoflacino, pefloxacino);
cido fusdico;
cotrimoxazol.

Punto clave

Poder de seleccin
bacteriana
rifampicina +++;
cido fusdico;
fosfomicina;
fluoroquinolonas.

de

resistencia

Para reducir las situaciones en las que los antibiticos

pueden estar en concentraciones bajas, prximas a la
CMI, suele ser recomendable administrarlos por va
intravenosa, al menos al comienzo del tratamiento,
utilizando las posologas mximas como las que se
emplean en las bacteriemias (Cuadro II). Desde hace
varias dcadas, se recomendaba administrar los antibiticos en infusin intravenosa durante varias semanas
para paliar las difusin insuficiente de los antibiticos
en el tejido seo infectado. Sin embargo, hay que tener
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Punto clave

Prescripcin antibitica
segn las situaciones
y los patgenos implicados
Antibioticoterapia emprica
En algunas situaciones febriles agudas, el tratamiento
antibitico se tiene que iniciar antes de disponer de los
resultados de las muestras microbiolgicas, que se deben
hacer de forma sistemtica antes de administrar la
primera dosis antibitica. Las situaciones que requieren
una antibioticoterapia emprica urgente, en ciruga
ortopdica, a la espera de los resultados microbiolgicos,
son:
las artritis agudas infecciosas bacterianas y las espondilodiscitis agudas (estas dos infecciones se suelen
asociar a una bacteriemia por Staphylococcus aureus);
las infecciones posquirrgicas precoces (menos de
3 meses tras la intervencin) cuando los signos sugestivos de la infeccin son recientes (menos de 4-7 das)
o en caso de infeccin tarda hematgena. Esta
urgencia teraputica se relaciona con la necesidad de
limitar el riesgo de formacin de la biopelcula que
aumenta el riesgo de una evolucin desfavorable y de
ablacin del material infectado [25, 26];
cualquier infeccin en ciruga ortopdica que se acompae de una sepsis grave (con al menos dos criterios de
los siguientes: temperatura >38 C o <36 C, frecuencia
cardaca >90/min, frecuencia respiratoria >20/min o
presin de CO2 en sangre arterial [PaCO2] < 32 torr,
leucocitos > 12.000/ mm3 o < 4.000/ mm3, presin
arterial <90 mmHg o descenso de al menos 40 mmHg,
asociados al menos a una anomala entre las siguientes:
oligoanuria, encefalopata aguda, hipoxia, coagulopata); en estas situaciones relativamente infrecuentes, la
antibioticoterapia se comienza sin demora tras un
mnimo de muestras (hemocultivos, estudio citobacteriolgico urinario [ECBU], puncin-aspiracin, o
incluso, si llega el caso, muestra de una fstula evitando el uso de torundas.
Una vez que se dispone de los resultados de las
muestras bacteriolgicas, el espectro antibacteriano del
tratamiento emprico debe reducirse cuando sea posible
(desescalada antibitica) segn los datos del antibiograma, especialmente cuando este tratamiento emprico
conlleva C3G y/o glucopptidos.

E 44-088 Prescripcin de antibiticos en ciruga ortopdica

Cuadro II.
Posologa y principales efectos secundarios de los antibiticos tiles en las infecciones en ciruga ortopdica.
Antibitico

Forma

Posologa

Principal factor que debe vigilarse

Amoxicilina

v.o.

100-150 mg/kg/da en 3 tomas

i.v.

100 mg/kg/da en 3 tomas

Alergia, convulsiones en caso de insuficiencia

renal

Oxacilina

v.o.

100-150 mg/kg/da en 3 tomas

Cloxacilina

i.v.

100 mg/kg/da en 3 tomas

Alergia, flebitis en el punto de inyeccin, hepatitis citoltica

Cefalexina

v.o.

100 mg/kg/da en 3 tomas

Alergia

Ceftriaxona

i.v. i.m.

2 g en una inyeccin/da

Alergia, hepatitis

Cefotaxima

i.v. i.m.

100 mg/kg/da en 3 tomas

Alergia, hepatitis

Ceftazidima

i.v. i.m.

2 g/6-8 h, 4-6 g i.v. en infusin continua

Alergia

Cefepima

i.v. i.m.

2 g/8-12 h, 4-6 g i.v. en infusin continua

Alergia, convulsiones en caso de insuficiencia

renal

Imipenem

i.v. i.m.

500 mg/6-8 h, 1 g/8 h

Alergia, convulsiones

Piperacilina-Tazobactam

i.v.

4 g /6-8 h

Alergia, convulsiones en caso de insuficiencia

renal

Amikacina*

i.v. i.m.

15 mg/kg/da en 1-2 inyecciones

Insuficiencia renal, hipoacusia, dosis en pico y

en valle

perfusin i.v. de 30 min

Gentamicina*

i.v. i.m.

3-5 mg/kg/da en 1-2 inyecciones

perfusin i.v. de 30 min

Insuficiencia renal, hipoacusia, dosis en pico y

en valle

Pristinamicina

v.o.

1 g/6-8 h

Alergia, nuseas

Clindamicina

i.v.

600-900 mg/8 h, JAP > 60 min

Diarreas, colitis seudomembranosa,

v.o.

600-900 mg/8 h

Monitorizacin cardaca si se administra i.v.

Ofloxacino

i.v. v.o.

600-800 mg/da en 2-3 tomas

Tendinopatas, confusin, hepatitis, fototoxicidad, corticoides

Ciprofloxacino

i.v.

200-400 mg/8-12 h

p.o.

500 mg/8h, 0,75 g-1 g/12 h

Tendinopatas, confusin, hepatitis, fototoxicidad, corticoides

Rifampicina

i.v. v.o.

10 mg/kg/12h (en jvenes) v.o.

Nuseas, hepatitis, leucopenia, trombopenia,

interacciones medicamentosas (carbamazepina,
anticonceptivos, AVK)

cido fusdico

i.v. v.o.

500 mg/8 h (en medio de la comida v.o.)

Alergia, diarreas, nuseas, interacciones medicamentosas (neurolpticos, ansiolticos)

Fosfomicina

i.v.

4 g en JAP de 4 h, /6-8 h

Sobrecarga de sodio, hipopotasemia

Teicoplanina

i.v. i.m.

10-12 mg/kg/12 h durante 4 a 5 das luego

1/da; concentracin > 25 mg/l en suero

Alergia (reaccin cruzada con la vancomicina

excepcional)

Vancomicina

i.v.

15 mg/kg sin sobrepasar 1 g/60 min luego

30-40 mg/kg/da en JAP continua

Alergia, hipoacusia, insuficiencia renal (con medicamentos nefrotxicos), venotoxicidad +++

s.c.

concentracin > 25 mg/l

*: utilizar el peso ideal para el clculo a fin de evitar las sobredosis (reduccin de alrededor del 30% del peso total en caso de obesidad); i.v.: intravenosa;
i.m.: intramuscular; p.o.: va oral. JAP: jeringa autopropulsada.

Artritis aguda extrahospitalaria

Los antibiticos suelen difundir bien en la sinovial
inflamada. En caso de artritis aguda, la eleccin del
antibitico se basa en los datos del antibiograma y el
respeto de las reglas habituales de prescripcin, teniendo
en cuenta las caractersticas del paciente. El patgeno
causal ms frecuente es Staphylococcus aureus de origen
extrahospitalario (y por tanto sensible a los b-lactmicos, a excepcin de las cepas resistentes extrahospitalarias todava infrecuentes en pases como Francia), la
oxacilina (100-150 mg/kg/da en tres infusiones intravenosas) asociada a la gentamicina (3-5 mg/kg/da en una
o dos infusiones intravenosas) parece una eleccin
lgica, y en caso de alergia confirmada a los b-lactmicos, la vancomicina (15 mg/kg sin sobrepasar
1 g/60 min para no desencadenar reacciones vasomotoras -sndrome del hombre rojo- y despus 30 mg/kg/da en
infusin intravenosa continua), siendo el objetivo lograr
concentraciones sricas de 25-35 mg/l de forma continua. Tras una fase de ataque de alrededor de 1-2 semanas, por va intravenosa, con la condicin de que no
haya una endocarditis infecciosa asociada, el tratamiento de mantenimiento por va oral puede consistir
en una monoterapia con una penicilina del grupo M,
evitando la oxacilina debido a sus malas caractersticas
farmacocinticas por va oral, y dando prioridad a la
cefalexina o a la cloxacilina (100 mg/kg/da en tres
tomas) asociada o no a una fluoroquinolona).

En caso de infeccin por bacilos gramnegativos, se

puede empezar con una monoterapia con una fluoroquinolona tras la fase de ataque y mantenerla durante
el resto de la duracin programada del tratamiento. La
duracin total ideal del tratamiento es de 3-4 semanas
a partir del da en que el lquido articular es estril, o
6 semanas en total.

Osteomielitis aguda extrahospitalaria

El tratamiento de choque es idntico al de las artritis
agudas, pero el relevo a la va oral puede incluir en estos
casos la rifampicina en ayunas (10 mg/kg/12 h) asociada
a una fluoroquinolona. Cuando la rifampicina se administra como tratamiento inicial con otra molcula
asociada, hay que recordar que la rifampicina es un
agente que tiene una capacidad bactericida muy rpida,
cuya difusin tisular se obtiene muy precozmente, lo
que puede causar la seleccin de resistencias en las
primeras horas del tratamiento si el frmaco asociado es
menos eficaz que la rifampicina, lo que sucede a
menudo. En estos casos, puede ser til comenzar el
tratamiento solamente por el otro frmaco, alrededor de
24 horas antes de administrar la rifampicina. En caso de
infeccin por bacilos gramnegativos, se puede comenzar
por una monoterapia con una fluoroquinolona despus
de la fase de ataque y continuarla el resto del perodo
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Prescripcin de antibiticos en ciruga ortopdica E 44-088

programado de tratamiento. La duracin total ideal

del tratamiento en estas situaciones es del orden de
6-12 semanas.

Infecciones postoperatorias precoces

( 3 meses despus de la intervencin)
o en caso de infeccin secundaria por va
hematgena
A la espera de los resultados de las muestras bacteriolgicas intraoperatorias, una asociacin de vancomicina
y una C3G o C4G (cefepima) permite cubrir de manera
emprica la casi totalidad de los patgenos causales. Si
el paciente es un portador conocido de una bacteria
multirresistente, esta asociacin debe tener en cuenta
los datos del antibiograma. En caso de sepsis grave, se
puede aadir un aminoglucsido (gentamicina o amikacina) durante los primeros 3-5 das. Si se sabe que el
paciente no tolera la vancomicina, se puede prescribir la
teicoplanina (las alergias cruzadas con la vancomicina
son infrecuentes), pero su coste de utilizacin y la
disminucin peridica de la cobertura de los estafilococos nosocomiales (especialmente los estafilococos
coagulasa negativos y los SARM gentamicina-R) no
hacen de ella una molcula de primera eleccin en el
tratamiento emprico, a pesar de su mayor facilidad de
empleo y la obtencin ms fcil de concentraciones
sricas eficaces que las de la vancomicina. La teicoplanina necesita, como la vancomicina, la utilizacin de
una dosis de ataque (10-12 mg/kg/12 h) con dosificacin en el valle de la 4 a dosis -justo antes de la
5a infusin- siendo el objetivo lograr concentraciones
sricas de 25-35 mg/l. La dosis de ataque no se debe
modificar en caso de insuficiencia renal; la dosis de
mantenimiento suele ser ms baja en caso de insuficiencia renal [27]. La duracin del tratamiento de estas
infecciones del material es probablemente de 3-4 meses
para las prtesis totales de cadera y de 4-6 meses para
las de rodilla, aunque en la prctica no siempre haya
diferencia entre estas dos situaciones [2].

Antibioticoterapia durante la segunda fase

de un rescate sptico
Para reducir el riesgo de colonizacin del material
implantado durante la segunda intervencin de la
retirada-implantacin de una prtesis, se puede empezar
con una antibioticoterapia de amplio espectro (tipo
C3G-glucopptido), teniendo en cuenta el riesgo de
seleccin de cepas resistentes durante la fase de tratamiento antibitico instaurado tras la retirada, una vez
que se han tomado las muestras con torunda para su
estudio microbiolgico. La negatividad de los cultivos
solo se puede interpretar si la segunda intervencin se
ha realizado tras una ventana sin antibitico de al
menos 2 semanas antes del procedimiento y en ausencia
de profilaxis antibitica. Si los cultivos son estriles, no
es necesaria ninguna antibioticoterapia suplementaria si
el perodo de tratamiento antes de la intervencin
quirrgica ha sido de al menos 6 semanas; si no, se
puede retomar la antibioticoterapia utilizada antes de la
segunda intervencin para completar la duracin total
del tratamiento antibitico programado (3-4 meses para
las prtesis totales de cadera y 4-6 meses para las
prtesis totales de rodilla). Si las muestras intraoperatorias son positivas, se reinicia la antibioticoterapia con las
mismas molculas si se trata de los mismos patgenos
que los aislados durante o antes de la primera intervencin quirrgica, o se adaptan a los datos del antibiograma si un nuevo patgeno se asla en estas
muestras.
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Puntos clave

La prescripcin de los antibiticos en ciruga

ortopdica nunca debe ser emprica, excepto en
los casos de urgencia sptica.
Las muestras fiables para fines microbiolgicos
son:
C las muestras intraoperatorias (sin profilaxis
antibitica);
C la biopsia sea transcutnea en piel sana (a
distancia de cualquier herida o fstula);
C la puncin articular;
C los hemocultivos.
Un perodo sin antibitico (ventana) de al
menos 15 das debe respetarse antes de tomar las
muestras microbiolgicas.

Tratamiento antibitico para

las infecciones crnicas documentadas
La adaptacin de la antibioticoterapia a los hallazgos
intraoperatorios y el uso de agentes antibiticos considerados eficaces en las infecciones seas crnicas parecen influir favorablemente en la evolucin de los
pacientes tratados por infeccin en ciruga
ortopdica [28].

Infeccin por estafilococos

Si el perfil de sensibilidad de la cepa lo permite y no
hay contraindicaciones, se debera usar la rifampicina en
asociacin con una molcula asociada que suele ser una
fluoroquinolona [14, 29, 30]. La asociacin debe mantenerse durante todo el perodo de tratamiento si la
rifampicina forma parte del rgimen antibitico. La
asociacin de una ciclina o de un macrlido, adems de
una fluoroquinolona con intenso metabolismo heptico,
como el pefloxacino, con la rifampicina, expone probablemente al riesgo de disminucin de las concentraciones sricas del frmaco asociado por el efecto de
induccin metablica heptica relacionado con la
rifampicina y al aumento de los riesgos de una monoterapia eficaz por la rifampicina [31]. El levofloxacino,
disponible por va intravenosa y oral, parece ser la
molcula ms til, pero en la actualidad no est autorizado para su comercializacin en esta indicacin. La
eleccin de un b-lactmico est limitada por las caractersticas desfavorables de esta clase antibitica
(cf. supra) y por unas formulaciones poco adaptadas a la
necesidad de prescripcin de dosis muy altas (del orden
de 100 mg/kg/da). En caso de cepa resistente a la
meticilina, el uso de fluoroquinolonas suele ser imposible (resistencia cruzada) y la eleccin recae, segn el
antibiograma y el perfil del paciente, en el cotrimoxazol,
el cido fusdico, los glucopptidos (vancomicina,
teicoplanina), o como ltima alternativa, el linezolid
(que actualmente no est autorizado en esta indicacin
y cuyo uso a largo plazo conlleva una toxicidad fundamentalmente hematolgica y neurolgica) [32-41]. No se
dispone de ningn dato sobre las caractersticas de
difusin intrasea de la pristinamicina, a pesar de que
esta molcula, que solo est disponible por va oral, sea
prescrita por los clnicos [42].

Infeccin por estreptococos/enterococos

El tratamiento de este tipo de infeccin mediante
asociaciones que incluyan la rifampicina y una fluoroquinolona de actividad ampliada contra los cocos
grampositivos (levofloxacino y moxifloxacino) no es

E 44-088 Prescripcin de antibiticos en ciruga ortopdica

Punto clave

Antibiticos que no se deben prescribir en

monoterapia, al menos al comienzo del
tratamiento
rifampicina en las infecciones por estafilococos;
fluoroquinolonas en las infecciones por
estafilococos y por Pseudomonas aeruginosa;
cido fusdico en las infecciones por estafilococos;
fosfomicina en las infecciones por estafilococos.

vlido en la actualidad. Las recomendaciones de 1991

aconsejan recurrir a la amoxicilina, e incluso a los
glucopptidos, en caso de cepas resistentes [43]. En la
prctica, sin embargo, es difcil administrar a largo plazo
este tipo de tratamiento por las razones enunciadas (cf.
supra). La ceftriaxona puede ser til por el hecho de su
administracin en dosis nica, pero solo por va parenteral; es completamente inactiva contra los enterococos.
Cuando el perfil de sensibilidad de la cepa lo permite,
la clindamicina parece una alternativa til como tratamiento prolongado por va oral, pero expone al riesgo
de colitis por Clostridium difficile [44].

Infecciones por bacilos gramnegativos

Se puede prescribir una biterapia que incluya una
C3G, como la ceftriaxona o la cefotaxima, asociada a
una fluoroquinolona durante 1-2 semanas, seguida de
una monoterapia con fluoroquinolona hasta el final del
perodo de tratamiento programado. En caso de infeccin por Pseudomonas sp. o enterobacterias del grupo 3
(Enterobacter spp., Serratia spp., Providencia stuartii,
Citrobacter freundii, Proteus indol +), se puede comenzar
con una asociacin de ceftazidima, cefepima o imipenem con ciprofloxacino a dosis muy altas (400 mg/8 h
por va intravenosa o 750-1.000 mg/12 h por va
oral) [45, 46] . En caso de resistencia de la cepa a las
fluoroquinolonas, es obligatorio recurrir a un tratamiento prolongado con b-lactmicos, en ocasiones
asociado a la colistina mesilato, que sigue siendo en la
actualidad una de las molculas ms activas contra este
tipo de cepas, con excepcin de Proteus spp., Providencia
spp. y Serratia spp. (resistencia natural). Este tipo de
tratamiento obliga, por tanto, a recurrir a la colocacin
de una cmara implantable que se adapta mejor al
tratamiento ambulatorio que la va venosa profunda.

Infecciones por bacterias anaerobias

estrictas
El tratamiento de choque se basa, en estas situaciones, esencialmente en ciruga, y los antibiticos tiles
durante esta fase son sobre todo los b-lactmicos
(amoxicilina-cido clavulnico, piperacilina-tazobactam,
ticarcilina-cido clavulnico, imipenem, cefoxitina). Las
molculas adecuadas para el tratamiento de mantenimiento son el metronidazol (excepto en casos de infeccin por Propionibacterium acnes), la clindamicina, as
como la pristinamicina, la rifampicina y el linezolid.

Relevo oral: posologas

en caso de infeccin
osteoarticular
Las posologas son las siguientes:
amoxicilina: 100-150 mg/kg/da en tres tomas;
cefalexina: 100-150 mg/kg/da en tres tomas;

rifampicina: 10 mg/kg/12 h en ayunas (30 min antes

o 2 h despus de la comida);
cido fusdico: 2 comprimidos de 250 mg/8 h con
comidas ricas en grasas;
ofloxacino: 400-600 mg en dos o tres tomas/da;
ciprofloxacino: 500 mg/8 h o 750 mg a 1 g/12 h;
pristinamicina: 2 comprimidos de 500 mg/6-8 h;
clindamicina: 600-900 mg/8 h;
cotrimoxazol: 1 comprimido/8 h (800 mg/160 mg).

Duracin del tratamiento

Las duraciones propuestas a continuacin no se han
determinado a partir de estudios dotados de una metodologa indiscutible, sino que se basan en recomendaciones de expertos [2]:
artritis aguda: 3-6 semanas;
prtesis total de cadera-prtesis total de rodilla:
3-6 meses;
intervalo entre la retirada y la colocacin en caso de
reemplazo en dos fases: alrededor de 6 semanas;
osteosntesis: 3-4 meses de antibioticoterapia (en la
prctica, hasta la certeza de consolidacin) sin sobrepasar 6 meses de tratamiento.

Tolerancia
La utilizacin de molculas a dosis altas, habitualmente en asociacin, en pacientes que suelen ser ancianos y que pueden llevar ya mucho tiempo tratados por
afecciones crnicas, hace que la vigilancia del tratamiento sea indispensable. Es necesario implicar al
mdico de familia del paciente en esta vigilancia como
forma de limitar el riesgo de modificaciones del tratamiento antibitico que no tengan en cuenta los datos
microbiolgicos generalmente no disponibles fuera del
mbito hospitalario. Los principales efectos secundarios,
segn la molcula antibitica utilizada, se mencionan
en el Cuadro II.

Seguimiento de un paciente
que toma antibiticos
por una infeccin en ciruga
ortopdica
El paciente debe conocer los objetivos del tratamiento
antibitico y sus contraindicaciones. Los efectos secundarios principales han de explicarse, junto con la actitud
inmediata que se debe seguir en algunos casos (supresin de la clindamicina si hay diarrea con signos infecciosos sistmicos, dolor tendinoso con las fluoroquinolonas, etc.). El paciente debe conocer la necesidad
de tomar su tratamiento de forma cotidiana y la justificacin de las altas dosis y del nmero inusual de
antibiticos.
Programa de seguimiento de los pacientes:
visitas de control al mes, a los 3 meses y al final del
tratamiento antibitico;
verificar el cumplimiento y la tolerancia a los tratamientos antiinfecciosos, controlar los datos clnicos,
analticos y radiolgicos, valorando la evolucin de la
infeccin osteoarticular;
vigilancia analtica: hemograma completo-plaquetas,
aspartato aminotransferasa (ALAT)/alanina aminotransferasa (ALAT), bilirrubinemia, ionograma, uremia, creatininemia y protena C reactiva (PCR) como
mnimo cada 2-3 semanas, sea cual sea el tipo de
antibitico utilizado. Esta vigilancia se delimita en
funcin del perfil de toxicidad de los productos y de
la tolerancia del paciente: dosis de los glucopptidos
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Prescripcin de antibiticos en ciruga ortopdica E 44-088

cada 15 das, hemograma-plaquetas semanal en caso

de uso de linezolid (sin sobrepasar 28 das de tratamiento con esta molcula).

Conclusin
La antibioticoterapia de las infecciones en ciruga
ortopdica a menudo est todava limitada por la
prescripcin intempestiva de antibiticos en caso de
urgencia. sta debe ser cuidadosamente evaluada debido
a la repercusin sobre el tratamiento posterior (tratamiento de mantenimiento) de esta prescripcin, con
frecuencia considerada anodina. El cuidado puesto en la
obtencin de unas muestras microbiolgicas fiables y la
discusin con los diferentes especialistas expertos en la
materia, implicados en la decisin teraputica, en un
contexto de centros multidisciplinarios de referencia,
son otros tantos elementos pronsticos sobre los que
es posible intervenir, a diferencia de la virulencia de los
patgenos o incluso al estado de salud del paciente. Los
detalles de la prescripcin de los antibiticos en este
terreno (mejor molcula, mejores asociaciones, duracin
ptima sobre todo) pueden parecer secundarios.

Punto clave

Difusin sea satisfactoria

fluoroquinolona (ofloxacino, pefloxacino)
rifampicina
cido fusdico
clindamicina
metronidazol
(linezolid)

Bibliografa
[1]

Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet 2004;364:

369-79.
[2] Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Prosthetic joint
infections. N Engl J Med 2004;351:1645-54.
[3] Gillespie WJ. Prevention and management of infection after
total joint replacement. Clin Infect Dis 1997;25:1310-7.
[4] Costerton JW, Khoury AE, Ward KH, Anwar H. Practical
measures to control device-related bacterial infections. Int
J Artif Organs 1993;16:765-70.
[5] Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. Bacterial biofilms:
a common cause of persistent infections. Science 1999;284:
1318-22.
[6] Gristina AG. Biomaterial-centered infection: microbial
adhesion versus tissue integration. Science 1987;237:
1588-95.
[7] Proctor RA, Peters G. Small colony variants in staphylococcal
infections: diagnostic and therapeutic implications. Clin
Infect Dis 1998;27:419-22.
[8] Franois P, Vaudaux P, Foster TJ, Lew DP. Host-bacteria
interactions in foreign body infections. Infect Control Hosp
Epidemiol 1996;17:514-20.
[9] Hussain M, Wilcox MH, White PJ. The slime of coagulasenegative staphylococci: biochemistry and relation to
adherence. FEMS Microbiol Rev 1993;10:191-207.
[10] Widmer AF, Frei R, Rajacic Z, Zimmerli W. Correlation
between in vivo and in vitro efficacy of antimicrobial agents
against foreign body infections. J Infect Dis 1990;162:
96-102.

Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

[11] Widmer AF, Wiestner A, Frei R, Zimmerli W. Killing of

nongrowing and adherent Escherichia coli determines drug
efficacy in device-related infections. Antimicrob Agents
Chemother 1991;35:741-6.
[12] Zeiler HJ, Voigt WH. Efficacy of ciprofloxacin in stationaryphase bacteria in vivo. Am J Med 1987;82:87-90.
[13] Crmieux AC, Carbon AC. Experimental models of bone and
prosthetic joint infections. Clin Infect Dis 1997;25:1295-302.
[14] Zimmerli W, Widmer AF, Blatter M, Frei R, Ochsner PE. Role
of rifampin for treatment of orthopedic implant-related
staphylococcal infections: a randomized controlled trial.
Foreign-Body Infection (FBI) Study Group. JAMA 1998;279:
1537-41.
[15] Zimmerli W. Prosthetic device infections. In: Root RK,
Waldvogel FA, Corey L, Stamm WE, editors. Clinical
infectious diseases: practical approach. Oxford: Oxford
University Press; 1999. p. 801-8.
[16] Widmer AF, Gaechter A, Ochsner PE, Zimmerli W.
Antimicrobial treatment of orthopedic implant-related
infections with rifampin combinations. Clin Infect Dis 1992;
14:1251-3.
[17] Widmer AF, Colombo VE, Gchter A, Thiel G, Zimmerli W.
Salmonella infection in total hip replacement: tests to predict
the outcome of antimicrobial therapy. Scand J Infect Dis 1990;
22:611-8.
[18] Wehrli W. Rifampin: mechanisms of action and resistance.
Rev Infect Dis 1983;5(suppl1):407-11.
[19] Zavasky DM, Sande MA. Reconsideration of rifampin: a
unique drug for a unique infection. JAMA 1998;279:1575-7.
[20] Wits E, Persen L, Lseth K, Bergh K. Adsorption and release
of antibiotics from morselized cancellous bone: in vitro
studies of 8 antibiotics. Acta Orthop Scand 1999;70:298-304.
[21] Senneville E, Savage C, Nallet I, Yazdanpanah Y, Giraud F,
Migaud H, et al. Improved aero-anaerobe recovery from
infected prosthetic joint samples taken from 72 patients and
collected intraoperatively in Rosenows broth. Acta Orthop
2006;77:120-4.
[22] Greenberg RN, Newman MT, Shariaty S, Pectol RW.
Ciprofloxacin, lomefloxacin, or levofloxacin as treatment for
chronic osteomyelitis. Antimicrob Agents Chemother 2000;
44:164-6.
[23] Rissing JP. Antimicrobial therapy for chronic osteomyelitis in
adults: role of the quinolones. Clin Infect Dis 1997;25:
1327-33.
[24] Kang SL, Rybak MJ, McGrath BJ, Kaatz GW, Seo SM.
Pharmacodynamics of levofloxacin, ofloxacin, and
ciprofloxacin, alone and in combination with rifampin,
against methicillin-susceptible and-resistant Staphylococcus
aureus in an in vitro infection model. Antimicrob Agents
Chemother 1994;38:2702-9.
[25] Brandt CM, Sistrunk WW, Duffy MC, Hanssen AD,
Steckelberg JM, Ilstrup DM, et al. Staphylococcus aureus
prosthetic joint infection treated with debridement and
prosthesis retention. Clin Infect Dis 1997;24:914-9.
[26] Tattevin P, Crmieux AC, Pottier P, Huten D, Carbon C.
Prosthetic joint infection: when can prosthesis salvage be
considered? Clin Infect Dis 1999;29:292-5.
[27] Pea F, Brolllo L, Viale P, Pavan F, Furlanut M. Teicoplanin
therapeutic drug monitoring in critically ill patients: a
retrospective study emphasizing the importance of a loading
dose. J Antimicrob Chemother 2003;51:971-5.
[28] Senneville E, Migaud H, Pinoit Y, Savage C, Laffargue P, Desplaces N. Modalits et facteurs de gurisons de
lantibiothrapie systmique. Rev Chir Orthop 2002;88:
1S184-1S186.
[29] Drancourt M, Stein A, Argenson JN, Zannier A, Curvale G,
Raoult D. Oral rifampin plus ofloxacin for treatment of
Staphylococcus-infected orthopedic implants. Antimicrob
Agents Chemother 1993;37:1214-8.
[30] Drancourt M, Stein A, Argenson JN, Roiron R, Groulier P,
Raoult D. Oral treatment of Staphylococcus spp. infected
orthopaedic implants with fusidic acid or ofloxacin in
combination with rifampicin. J Antimicrob Chemother 1997;
39:235-40.

E 44-088 Prescripcin de antibiticos en ciruga ortopdica

[31] Humbert G, Brumpt I, Montay G, Le Liboux A, BorsaLebas F, Moore N. Influence of rifampin on the
pharmacokinetics of pefloxacin. Clin Pharmacol Ther 1991;
50:682-7.
[32] Barberan J. Management of infections of osteoarticular
prosthesis. Clin Microbiol Infect 2006;12:93-101.
[33] Stein A, Bataille JF, Drancourt M, Curvale G, Argenson JN,
Groulier P, et al. Ambulatory treatment of multidrug-resistant
Staphylococcus-infected orthopedic implants with high-dose
oral
cotrimoxazole
(trimethoprim-sulfamethoxazole).
Antimicrob Agents Chemother 1998;42:3086-91.
[34] Snchez C, Matamala A, Salavert M, Cuch E, Pons M,
Angls F, et al. Cotrimoxazole plus rifampicin in the treatment
of staphylococcal osteoarticular infection. Enferm Infect
Microbiol Clin 1997;15:10-3.
[35] Bassetti M, Vitale F, Melica G, Righi E, Di Biagio A,
Molfetta L, et al. Linezolid in the treatment of Gram-positive
prosthetic joint infections. J Antimicrob Chemother 2005;55:
387-90.
[36] Razonable RR, Osmon DR, Steckelberg JM. Linezolid
therapy for orthopedic infections. Mayo Clin Proc 2004;79:
1137-44.
[37] Aneziokoro CO, Cannon JP, Pachucki CT, Lentino JR. The
effectiveness and safety of oral linezolid for the primary and
secondary treatment of osteomyelitis. J Chemother 2005;17:
643-50.
[38] Senneville E, Legout L, Valette M, Yazdanpanah Y,
Beltrand E, Caillaux M, et al. Effectiveness and tolerability of
prolonged linezolid treatment for chronic osteomyelitis: a
retrospective study. Clin Ther 2006;28:1155-63.

[39] Senneville E, Legout L, Valette M, Yazdanpanah Y, Giraud F,

Beltrand E, et al. Risk factors for anaemia in patients on
prolonged linezolid therapy for chronic osteomyelitis: a casecontrol study. J Antimicrob Chemother 2004;54:798-802.
[40] Ferry T, Ponceau B, Simon M, Issartel B, Petiot P, BoibieuxA,
et al. Possibly linezolid-induced peripheral and central
neurotoxicity: report of four cases. Infection 2005;33:151-4.
[41] Frippiat F, Bergiers C, Michel C, Dujardin JP, Derue G. Severe
bilateral optic neuritis associated with prolonged linezolid
therapy. J Antimicrob Chemother 2004;53:1114-5.
[42] Ng J, Gosbell IB. Successful oral pristinamycin therapy for
osteoarticular infections due to methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) and other Staphylococcus
spp. J Antimicrob Chemother 2005;55:1008-12.
[43] 3e confrence de consensus en thrapeutique anti-infectieuse.
Les infections bactriennes osto-articulaires en dehors des
infections mycobactries. Med Mal Infect 1990;20:37-44.
[44] Norden CW, Shinners E, Niederriter K. Clindamycin
treatment of experimental chronic osteomyelitis due to
Staphylococcus aureus. J Infect Dis 1986;153:956-9.
[45] Brouqui P, Rousseau MC, Stein A, Drancourt M, Raoult D.
Treatment of Pseudomonas aeruginosainfected orthopedic
prostheses with ceftazidime-ciprofloxacin antibiotic
combination. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:2423-5.
[46] Legout L, Senneville E, Stern R, Yazdanpanah Y, Savage C,
Roussel-Delvalez M, et al. Treatment of bone and joint
infections caused by Gram negative bacilli with a cefepimefluoroquinolone combination. Clin Microbiol Infect
2006;12:1030-3.

. Senneville (esenneville@ch-tourcoing.fr).
L. Legout.
Service universitaire rgional des maladies infectieuses et du voyageur, Centre hospitalier de Tourcoing, Hpital Gustave Dron, 135, rue
du Prsident-Coty, 59200 Tourcoing, France.
C. Loez.
Laboratoire de bactriologie, Centre hospitalier rgional universitaire de Lille, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France.
H. Migaud.
Clinique dorthopdie-traumatologie, Centre hospitalier rgional universitaire de Lille, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Senneville ., Legout L., Loez C., Migaud H. Technique de
prescription des antibiotiques en chirurgie orthopdique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales Orthopdie-Traumatologie, 44-088, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos

Ilustraciones
complementarias

Vdeos /
Animaciones

Aspectos
legales

Informacin
al paciente

Informaciones
complementarias

Autoevaluacin

Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa