; 8.

0 mg/h continuous IV infusion 72 h

Caractersticas
Localizao do processo

Colite Ulcerosa
clon e recto

Doena de Crohn
Todo o intestino

inflamatrio
Distribuio do processo
inflamatrio

Contnua, mucosa

Segmentada, transmural

Hemorragia rectal

Comum

No frequente

Massa abdominal

Ausente

No frequente

Agentes infecciosos
Viroses
Micobacteria

Mecanismos imunolgicos
Alterao da susceptibilidade do hospedeiro
Alteraes da mucosa mediada sistema imunitrio

Factores genticos
Defeitos metablicos
Alteraes do tecido conectivo

Factores ambientais
Dieta

Aliviar os sintomas

Melhorar a qualidade de vida do doente

Manter o estado nutricional

Reduzir o processo inflamatrio intestinal

Reduzir recorrncia

Aminosalicilatos
Sulfassalazina
Messalazina

Corticosteroides
Hidrocortisona
Prednisolona
Betametasona

Budesonido

Antibiticos
Metronidazol

Ciprofloxacina

Imunossupressores
Azatioprina
6-mercaptopurina
Metotrexato
Ciclosporina

Anticorpo monoclonal anti TNF

Infliximab
Adalimumab

Cirurgia

Doena ligeira
Aminosalicilatos
Teraputica tpica (Doena distal)
Teraputica Oral (Doena extensa)

1.

Induo da remisso
Tratamento da doena aguda

2.

Teraputica de manuteno
Manter o doente estabilizado
Reduzir esteroides

Teraputica Colite ulcerosa

Activa

Grave
Cirurgia

Ciclosporina
Infliximab

Moderada

Corticosteroides Sistmicos
Esteroides orais

Ligeira

Aminosalicilatos

AZA/6-MP

Ligeira
Colite - sulfassalazina ou messalazina (po)
Proctite - messalazina ou corticoesteroide enema

Moderada
Sulfassalazina ou messalazina (po) + prednisona
se no resposta - Azatioprina ou 6-mercaptopurina

Grave
Hidrocortisona, IV
se no resposta - ciclosporina IV; Infliximab

Estrutura qumica do 5-Aminosalicilato (Messalazina) e dos

seus pr-frmacos: Sulfassalazina, Balsalazida e Olsalazina

5-aminosalicylic acid

Sulfasalazine

Balsalazide

Olsalazine

O frmaco clivado no intestino em

sulfapiridina e cido 5-aminosalcilico

A sulfassalazina suprime citoquinas prinflamatrias comoTNF-alfa, IL-1; reduz a

inflamao, diminuindo a migrao de
neutrfilos e a quimiotaxia; aumenta a
libertao de adenosina

Toxicidade

Dermatolgica: rash, fotosensibilidade, eritema multiforme

Hematolgica:
Leucopnia
Trombocitopnia
Agranulocitose
Anemia hemoltica autoimune
GI: Nasea, vmito, Hepatotoxicidade, Pancreatite

Outra
Cianose
Infertilidade
Taquicardia
Cefaleias
Febre
Artralgias

O mecanismo de aco da messalazina no ainda

bem conhecido mas parece estar relacionado com a

modulao de mediadores da resposta inflamatria, em
particular dos metabolitos do cido araquidnico
atravs da via da ciclooxigenase e da lipooxigenase
(leucotrienos)

A messalazina suprime citoquinas pr-inflamatrias como

TNF-alfa e IL-1, reduz a inflamao diminuindo a
migrao de neutrfilos

Toxicidade

Cardiovascular: Percardite, vasodilatao

Dermatolgica: Urticria, rash, acne, psoriase, alopcia

Gastrointestinal: Nasea, vmito, obstipao, dispepsia,

gastrite, diarreia

Hematolgica: Neutropnia, leucopnia, trombocitopnia,

pancitopnia, anemia

Neurolgica: insnia, ansiedade, vertigens, cefaleias

Renal: nefrite intersticial, Insuf. renal aguda, urgncia urinria,

hematria

Frmaco

Sulfassalazina

Messalazina

Nome comercial (apresentao)

Local de aco

Salazopiridina EN (Comp.)

Clon

Claversal , Pentasa , Salofalk (Enema)

Recto, clon descendente

Claversal , Pentasa , Salofalk (Suposit.)

Claversal , Pentasa , Salofalk (Comp.)

Recto

Intest delgado, clon

Pentasa

Asacol

COMPOSTOS
-AZO

Estmago

Intestino
Delgado

Intestino
grosso

Messalazina
microgrnulos

Messalazina
w/ eudragit-S

Ligaes
azo

Dose

Dose teraputica
recomendada

5-ASA equivalente

Sulfassalazina

3-4 g

1.2-1.6 g

Messalazina

2.4 g

2.4 g

Balsalazida

6.75 g

2.4 g

100

90
80

% resposta

70
60

Oral

50

Rectal

40

Associao

30
20
10
0
1 sem

2 sem

3 sem

6 sem

Aminosalicilatos

Azatioprina/6-MP

Sulfassalazina
A relao dose-resposta

limitada pela intolerncia

A reduo da dose
convencional baseia-se na
relao eficcia/toxicidade

So os frmacos indicados nas situaes moderadas e

graves
Devem ser evitados na teraputica de manuteno
Os esteroides tpicos (enemas e supositrios) so teis na
colite distal quando no h resposta aos compostos 5ASA
Reaces adversas mais frequentes: so naseas,
vmitos, dispepsia, anorexia, cefaleias, rash
Reaces adversas raras: leucopnia, dispneia,
disfuno heptica

Anlogo estrutural do cido flico que inibe competitivamente a ligao

do cido dihidroflico dihidrofolato redutase, inibindo a sintese de
purinas e pirimidinas

Aumenta a adenosina celular reduzindo a acomulao de leuccitos, a

sintese de TNF- alfa e a actividade das clulas T

Excreo renal 80 90% (inalterado na urina )

Monitorizar Leuccitos, enzimas hepticas

Reaces adversas Hepatotoxicidade, estomatite, naseas, diarrea,

alopcia

A administrao concomitante de acido flico reduz incidncia de

reaces adversas

Precaues

Hepatotoxicidade aguda ou crnica (elevao das

transaminases, fibrose, cirrose)

Desenvolvimento de linfomas malignos

Toxicidade GI (vmitos diarreia, estomatite)
Neurotoxicidade (Leucoencefalopatia, convulses)
Risco de infeces potencialmente fatais (risco de

pneumonia por Pneumocistis carinii)

Toxicidade pulmonar (tosse seca)

Reaces cutneas graves e por vezes fatais
Insuf heptica e renal graves

Reduzem a actividade da doena

Reduzem os marcadores sanguneos de
inflamao
Melhoram a qualidade de vida do
doente
Podem induzir remisso completa da
doena
Evitam a progresso da doena

Infliximab: Anticorpo monoclonal quimrico contra

TNF
Indicados na induo e manuteno da remisso em
doentes com doena Inflamatria activa moderada
a grave, que no respondem teraputica
convencional
Adm 5 mg/Kg i.v. , 2 horas, cada 8 semanas aps
o regime de induo

Reaces adversas
Reaces no local de administrao/ reaces alrgicas
(urticria)
Infeces por organismos pouco frequentes - tuberculose,
fungos, listeria
Alteraes hematolgicas: leucopnia, trombocitopnia
Toxicidade heptica
Outras doenas autoimunes
Linfomas

Adalimumab: Anticorpo monoclonal contra o TNF

Uma adm i.v. cada 1 vez cada 2 semanas
O Adalimumab inibe a ligao do TNF-alfa humano

aos receptores p55 and p75 das clulas humanas e

inibindo/neutralizando o efeito do TNF alfa

Toxicidade
Cardiovascular: Hipertenso, vasculite
Hematolgica: anemia, leucopnia, pancitopnia
Neurolgica: Cefaleias, parestesias, tremor

Colite Ulcerosa : Ligeira a moderada

Episdio agudo
Excluir patogeno
endgeno

localizada

Doente no
candidato a
teraputica rectal

Extensa

Doente candidato a
teraputica rectal

Considerar teraputica
rectal (5-ASA e/ou esteroide)

5-ASA Oral
Resposta
adequada
Resposta
Manter 5-ASA adequada

oral
5-ASA Oral
Resposta
adequada

manter

Resposta
inadequada
Considerar
aumentar a dose

Resposta
inadequada
Resposta
inadequada
Resposta
inadequada

Esteroide
Oral

Colite Ulcerosa : Moderada a grave

Moderada

Grave

Esteroide Oral
resposta

Avaliao

Sem resposta

Considerar
Ciclosporina

Sem resposta

Sem resposta

Esteroide
IV
Resposta

6MP/AZA
Sem
resposta

Sem
resposta

Resposta

Resposta

Sem
resposta

Infliximab
Resposta

Manter
5-ASA

Manter
6-MP/AZA

Colectomia
Manter
infliximab

Ligeira
sulfassalazina (leo e clon) ou messalazina
(Intest. delgado e clon (po)
Perianal - sulfassalazina ou messalazina e/ou
metronidazol

Moderada
Sulfassalazina ou messalazina (po) + prednisona
se no resposta - Azatioprina ou 6mercaptopurina

Grave
Hidrocortisona, IV
se no resposta - Ciclosporina IV

Doena de Crohn :
Distribuio Anatmica

Intestino delgado
(33%)

Ileo colon
(45%)
Frequncia do envolvimento
++++

Colon
(20%)

Aminosalicilatos

Antibiticos

Corticosteroides

Infliximab

Cirurgia
Grave

Imunomoduladores

Infliximab

(Prednisona)
Moderada

Corticosteroides
(Budesonido)

Ligeira

Aminosalicilatos/Antibiticos

Induzem a remisso
Promovem rpido alivio sintomtico
Dependncia da corticoterapia devido
ao seu uso prolongado
No mantm a remisso
As reaces adversas relacionam-se
com a s doses e a durao do
tratamento na teraputica aguda e
crnica

Doena ligeira-moderada

Aminosalicilato
Resposta 40-50%

Antibitico
Resposta 40-50%

Budesonido
(Ileo-colon Colon dto)
Resposta 50-65%

Placebo
Resposta 30-40%

Messalamine/Sulfassalazina

Resposta

Manter

No resposta

Ileo- Colon

Colon

Budesonido

Antibitico

Doena moderada

Prednisona/
Dieta Elementar

Infliximab

70
60

% Remisso

50
40
30
20
10
0

Metro + Cipro
vs. Me-Pred

Cipro
vs. Messalazina

Teraputica com
antimetabolitos
Citoquinas anti-inflamatrias

Inibio TNF

Comum
Intolerncia
Gastrointestinal
Mialgia
Pouco frequente
Supresso da
medula ssea
Pancreatite
Reaces
alrgicas
Toxicidade
heptica

Estudo Cohort (n = 125): Mdia de 3.9 perfuses /

10 meses

61% de doentes desenvolveram anticorpos

O desenvolvimento de anticorpos est inversamente

associado concentrao srica de infliximab

A formao de anticorpos > 8 ug preditiva de menor

durao de resposta (35 vs. 71 dias) presente em 37%

Evitar teraputicas intermitentes

Administrar teraputica
preventiva:
200 mg prednisolona IV

Activos sintomas

Considerar 5-ASA

No confinado ao
Ileo / colon

Ileo / colon

No resposta

Budesonido
Resposta

Prednisona
Resposta

No recidiva

Observar

No recidiva

Avaliar
recidiva

Considerar budesonido
ou
6-MP/AZA
ouMTX

Avaliar
recidiva

6-MP/AZA
ou
MTX

Observar

Indicao para Infliximab

Excluir abscesso,
Excluir TB activa ou inactiva

(iniciar 6-MP/AZA ou MTX)

Resposta

Observar at 8 sem

Infliximab 5 mg/kg sem 0, 2, 6

Considerar pr-tratamento com esteroides
Considerar pr-tratamento com paracetamol
Recorrente 4 sem

Recorrente
> 4 - < 8 sem

Recurrente
8 sem

Resposta Inadequada

Manter infliximab
5 mg/kg cada 4-8 sem

Infliximab 10 mg/kg
Resposta Inadequada

Cirurgia

Resposta Inadequada

Escalar dose ou
reduzir intervalo

Perda de resposta

Manter infliximab
5 mg/kg cada 8 sem

Fstula
Fistula
Avaliao

Tipo de Fstula
No superficial

Tacrolimus

Ausncia de Antibiticos
resposta

6-MP/AZA
infliximab

Ausncia
de resposta
Cirurgia
Definitiva

Superficial

Ausncia
de resposta

Antibiticos
Considerar
cirurgia

Observar
Ausncia
de resposta Manter
6-MP/AZA
e/ou infliximab