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ISCM-H
FCM Enrique Cabrera
Departamento de Ciruga
Especialidad Urologa.

Literatura de apoyo para alumnos de 5to ao de Medicina

SINDROME URINARIO
HEMORRGICO.

Autores:
Dr. Ro berto Milin
Profesor Instructor de Urologa
Especialista 1er grado Urologa.
Dra. Isabel Caravia Pubillones
Profesora Titular de Urologa.
Especialista de 2do. Grado de Urologa.

Dra. Itsel Vela Caravia.


Profesora Instructora de Urologa
Especialista 2do grado Urologa.
Aspirante a Dr. en Ciencias Mdicas

ndice:

Hematuria. Concepto. Clasificacin y


causas ms frecuentes--------------------------- 3

Adenocarcinoma renal ----------------------------------- 4

Nebroblastoma o T. De Wilms -------------------------- 5

Carcinoma de pelvis renal y urter --------------------- 6

Carcinoma vesical ---------------------------------------- 7

Otras causas de hematuria ------------------------------ 9

Bibliografa ----------------------------------------------- 9

La hematuria es definida como la presencia de sangre en la orina, pudiendo ser


macroscpica o microscpica.
Como se les seal en el libro de texto, las hematurias deben diferenciarse en
primer lugar de las pseudohematurias y despus de comprobada esta debe
realizarse
el diagnstico topogrfico, es decir clasificarlas en hematurias
iniciales, totales, terminales y totales con reforzamiento terminal.
Las causas que la producen son dismiles pero una clasificacin muy general
depender de la edad del paciente y la frecuencia con que aparecen las hematurias
en estos grupos etreos.
As se observa que, las glomerulonefrtis son causa de hematurias en los nios; las
litiasis e infecciones urinarias severas en los adultos jvenes y las neoplasias del
tracto urinario, en la tercera edad. Esto no quiere decir que pueda verse
hematuria en nios por una neoplasia o una litiasis ser la causa de hematuria en un
anciano.
Las causas de hematuria son:
a.- Glomerular:
Glomerulonefritis aguda
Nefritis lpica
Enfermedad de Berger
Hematuria por ejercicios intensos.
Sicklemia
b.- Renal
Enfermedad renal Poliqustica
Rin esponjoso medular
Adenocarcinoma renal o Hipernefroma.
Infeccin renal
Litiasis
Malformaciones vasculares
Carcinoma transicional de la pelvis, clices y urter
Traumatismos cerrados o abiertos del rin.
c.- Vesical:
Neoplasia
Litiasis
Infeccin
Traumatismo
d.- Prostticas.
Hiperplasia benigna de la prstata
Adenocarcinoma prosttico.

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A continuacin se describirn las principales entidades clnicas que se observan en
la prctica mdica que pueden producir el Sndrome Urinario Hemorrgico.

ADENOCARCINOMA RENAL O HIPERNEFROMA.

Epidemiologa: Constituye el 85% de los tumores malignos renales, con


predominancia en el sexo masculino con un pico de incidencia entre la 5ta y 6ta
dcada de la vida.
Los factores predisponentes con los que se asocia son : el tabaco, la alimentacin
con dietas ricas en grasa animal y calcio. Otros autores invocan al uso de
diurticos causa de este tumor.
El adenocarcinoma renal comienza en las clulas tubulares del tubuli contorneado
proximal e histolgicamente se clasifican en clulas tipo claras, granulares y
sarcomatosas.

Diagnstico clnico:
Es conocido como el tumor del Internista por la forma de presentacin que puede
tener.
En la actualidad se descubre un alto porciento en los exmenes ultrasonogrfico
que se realizan los pacientes de forma incidental.
Se describe la trada clsica de: tumor, dolor y hematuria pero esto se observa en
el 10% de los pacientes.
Existen otras manifestaciones clnicas que se deben considerar como son:.
-Sndrome febril prolongado-Prdida de peso
-Eritrocitosis
-Manifestaciones clnicas por metstasis a pulmn, hgado y cerebro.
Diagnstico imagenolgico:
Ultrasonido renal. Se ha convertido en el estudio ms importante en esta
afeccin por su seguridad, facilidad y bajo costo. Puede determinar si la
masa es slida o qustica, si hay crecimiento de ganglios retroperitoneales y
si hay invasin de las venas renales y la cava.
Urograma Descendente:
En el Tractus Urinario Simple se puede observar un aumento de volumen de la
sombra renal o uno de sus polos. Las calcificaciones en esta rea pueden presentar
entre un 7 a 10%.
En las vistas contrastadas se observar distorsin del rin, amputacin de
cavidades e incluso cuando es muy grande la ausencia de excrecin del contrate.

Tomografa computarizada:
Es otro estudio que permite diferenciar entre los quistes y tumores slidos. En los
malignos permite determinar la extensin local del tumor, la invasin de la vena
renal y cava, y la presencia de ganglios retroperitoneales, las metstasis a glndula
suprarrenal, hgado y rin contralateral. Actualmente es el estudio ms eficiente
en esta afeccin.
Arteriografa renal:
Desde el advenimiento de la tomografa solo se indica en un pequeo grupo de
pacientes. Las caractersticas arteriogrficas del hipernefroma muestra
neovascularizacin, microaneurismas, fstulas arteriovenosa y en ocasiones
impregnacin del contraste dentro del tumor. Se utiliza como estudio previo a la
embolizacin de la arteria renal antes de la embolizacin de la misma en casos de
grandes hipernefromas seguido de la ciruga inmediata.
Puncin y Aspiracin con aguja fina..
Se realiza con control ultrasonogrfico o tomogrfico. Se punciona la masa tumoral
para diferenciar entre clulas malignas y clulas inflamatorias de la masa tumoral.
Estudios radioisotpicos.
Solo se usa en los pacientes alrgicos al yodo . Determina la ausencia de captacin
el el rea tumoral.

Diagnstico Diferencial: Con el quiste renal, tumores de la cola del pncreas,


tumores de la suprarrenal y otras afecciones inflamatorias renales.
Tratamiento:
Es importante el diagnstico precoz, realizndose nefrectoma. La nefrectoma
parcial se indica cuando el tumor es bilateral o es monorreno.
El hipernefroma no tiene sensibilidad al tratamiento con citostticos. Solo se ha
utilizado con alguna efectividad la Vinblastina. Por tal razn se ha ensayado
tratamiento hormonal con agentes progestacionales como la Medroxiprogesterona,
etc.
La radioterapia no se utiliza por ser tumores radioresistentes, aunque algunos
autores lo utilicen de forma paliativa en las metstasis seas y de columna
vertebral.

NEFROBLASTOMA O TUMOR DE WILMS


Epidemiologa: Es el tumor renal ms frecuente en nios menores de 4 aos,
raros en adolescentes y adultos.
Se origina del blastema nefrognico por lo que contiene elementos
blastmicos, epiteliales y estromatosos en porciento variable.

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Se disemina directamente a travs de la cpsula renal, por va hemtica o
por va linftica. Las metstasis son fundamentalmente a pulmn, hgado y
linfticos regionales.
Diagnstico:
Se presenta como una masa palpable en flanco descubierta por los padres. Pueden
presentar dolor y anorexia y prdida de peso. La hematuria es un signo tardo.
Diagnstico imagenolgico:
Ecografa renal: Estudio muy til y que permite visualizar la masa slida en
el rin.
Urografa excretora: donde se observarn las mismas alteraciones que en el
Hipernefroma.
Tomografa Axial Computarizada.
Cavografa. En caso de sospecha de invasin a la vena cava

Diagnstico Diferencial: Fundamentalmente con la Hidronefrosis congnita, el


Rin Multiqustico y el Neuroblastoma intrarrenal.
Tratamiento:
-Quirrgico: Nefrectoma radical
-Radioterapia. Son radiosensible sobre todo en el postoperatorio.
-Quimioterapia: Actinomicn D, Vincristina, Adriamicina y Ciclofosfamida. En el
postoperatorio.

CARCINOMA DE LA PELVIS RENAL Y EL URTER.

Epidemiologa: Tiene una incidencia entre el 2 al 4% de los tumores malignos del


tracto urinario superior. La etiologa es similar a los otros tumores del urotelio
donde lo favorecen sustancias carcinogenticas y el tabaco.
Ms del 20% de los pacientes tienen ms de una lesin en el momento del
diagnstico y as el paciente con un tumor de pelvis puede presentar siembras en el
urter o en la vejiga.
Diagnstico:
La hematuria es el sntoma cardinal acompaado o no de dolor en la fosa lumbar
correspondiente producto de la obstruccin que provoca el tumor a la salida de la
orina.
Diagnstico imagenolgico:
Citologa urinaria donde se pueden observar la presencia de clulas
tumorales.

Urografa excretora donde se observa un defecto de lleno en el rea donde


este situado el tumor. En ocasiones no se precisa con nitidez y requiere la
realizacin de una Pielografa ascendente donde se observar si la vejiga
tiene siembras tumorales o no y si asciende el catter para inyectar la
sustancia de contraste que permita una mejor definicin de la lesin
tumoral radiolgicamente.

Tratamiento:
Los tumores de la pelvis y el urter se tratan con nefroureterectoma y el
pronstico depender de la profundidad de invasin de la lesin y el grado de la
lesin. Los de bajo grado tienen una sobrevida de 84% a los 5 aos.
El seguimiento debe realizarse con cistoscopa cada 3 meses durante 3 aos y
luego cada 6 meses durante 2 aos ms.
No se administra quimioterapia ni radioterapia.

CARCINOMA VESICAL
Epidemiologa: Es el segundo tumor ms frecuente en las vas urinarias. El pico de
incidencia es en las personas entre 50 a 70 aos con una relacin 3:1 de hombres a
mujeres.
Los tumores se clasifican en :
-Carcinoma de clulas transicionales, es el ms frecuente.
-Carcinoma de clulas escamosas, se asocia a procesos de irritacin crnica del
urotelio, como la schistosomiasis, litiasis vesical, etc.
-Adenocarcinoma vesical. Excepcional y asociado a extrofia vesical, etc.

Factores predisponentes:
Se invocan los siguientes factores:
-Txinas industriales ( ortoaminofenoles). El contacto crnico con anilinas,
betanaftalina y bencidinas usadas en en la fabricacin de gomas, textil y pinturas
pueden producir cncer vesical.
-Tabaco: Se halla como un factor en el 50% de los pacientes con cncer vesical. Se
produce porque el fumar lleva a una deficiencia de Vitamina B6 la cual es necesaria
para el metabolismo de
los ortoaminofenoles y productos endgenos del
metabolismo del triptfano.
Diagnstico:
La hematuria es el sntoma o signo principal de la neoplasia vesical y puede ser
caprichosa, total, terminal y cesar espontneamente. Se puede acompaar de
sntomas irritativos urinarios ( polaquiuria, ardor al orinar y dolor en el momento de
la miccin). Cuando avanza la enfermedad puede ocluir uno de los meatos y dar
sntomas altos como dolor lumbar.

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Diagnstico imagenolgico:
Citologa urinaria en busca de la presencia de clulas neoplsicas.
Ultrasonido vesical y renal : En el primero se puede observar la imagen en el
interior de la vejiga en una de sus paredes o trgono vesical. Si es pequea
no se observar. El ultrasonido renal servir para valorar el estado
anatmico de las vas urinarias superiores.
Cistoscopa : estudio endoscpico fundamental en esta afeccin que permite
valorar si es un tumor nico o mltiple; localizacin en el interior de la
vejiga, tamao de la lesin adems de poderse tomar muestra para una
biopsia.
Se puede realizar posteriormente un tacto bimanual bajo anestesia para
precisar si el tumor infiltra o no las estructuras vecinas.
Urograma descendente: permite valorar el tracto urinario superior, si hay
tumores en pelvis o urter que den siembra en vejiga o si hay una
hidronefrosis por infiltracin tumoral del meato ureteral por una neoplasia
vesical.
La tomografa axial computarizada de la pelvis permite precisar los ganglios
metastsicos mayores de 2 cm.
Otros estudios: Rayos X de Trax, Survey seo y pruebas funcionales
hepticas permite precisar metstasis a distancia.

Posteriormente se puede estadiar la tumoracin:


Segn la clasificacin de Marshall (1952) se considera:
-Estadio 0: Tumor confinado a la mucosa.
-Estadio A: Tumor que toma mucosa y lmina propia.
-Estadio B1: Tumor que invade el msculo superficialmente.
-Estadio B2:Invade profundamente el msculo.
-Estadio C: Invasin de la grasa perivesical.
-Estadio D1:Toma de ganglios.
-Estadio C2: Metstasis a distancia.

Tratamiento.
El tratamiento depender del estadiamiento del tumor:
Estadio 0 y A: Se realizar reseccin transuretral del tumor y se pondr
tratamiento con inmunoterapia (BCG) intravesical para disminuir la incidencia de
recidivas tumoral.
Otros autores utilizan Thiotepa, Adriamicina o Mitomicn C en instilaciones
intravesicales.
Estadio B1 hasta el D1: el criterio es cistoprostatectoma radical con derivacin
urinaria.
La cistectoma parcial es indicada en tumores nicos localizados por fuera del
trgono vesical.

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La radioterapia est indicada por algunos grupos preoperatoriamente para reducir
de volumen el tumor pero tiene inconvenientes para la ciruga posteriormente por
la fibrosis que produce.
Estadio D2: indica un estado avanzado de la enfermedad. Se brindarn tratamiento
sintomtico. Hay autores que sugieren tratamiento con terapia combinada de
Metrotexate, Vinbastlina, Doxorubicina y Cisplatino.

OTRAS CAUSAS DE HEMATURIA:


Los traumatismos renales y las litiasis sern revisados por los alumnos por su libro
de texto ya que no existen variaciones en su diagnstico y tratamiento.

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BIBLIOGRAFA
Urologa General. Donald Smith. 14 Edicin, Editorial Salvat. 1998.
Urology. Meredith Campbell. 10 Edition, Editorial Saunders, 1994.
Manual of Urology. Diagnosis and Treatment. Siroky,M. and Krane,R..Spiral
Manual. USA, 1990.
Doblowolsky Zf. Renal and ureteric trauma: diagnosis and management in
Poland. British Journ. Urol. 2002; (7): 748-51.
Monserrat JJ. Traumatismos renales: protocolo diagnstico e indicaciones
teraputicas. Actas Urol Esp 1996; (6): 534-43.
Webb V. Urological cancers: do early detection strategies exist?. British
Journ. Urol. 2000; (9): 996-1001.

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