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Introduo:
Esta aula ter como foco o tratamento de paralisia de prega vocal. Os objetivos
so definir amplamente rouquido, discutir a anatomia e a funo da laringe,
bem como discutir apresentando sinais, sintomas, exame fsico, exames
complementares que podem ser obtidos para tentar determinar um diagnstico.
Iremos discutir causas gerais de paralisia e, em seguida, discutir em
profundidade o tratamento da paralisia unilateral e bilateral.
Paralisia das pregas vocais pode ser causada por muitas razes, o artigo abaixo
ir apresentar algumas das causas mais comuns e ajudar a desenvolver um
algoritmo de tratamento para determinar o diagnstico e proceder ao
tratamento do paciente.
Anatomia
As cartilagens da laringe consistem na cartilagem tireide, a epiglote, a
cartilagem cricide, e as cartilagens aritenides. As cartilagens aritenides
articulam com a cricide por meio de uma verdadeira articulao sinovial. Este
conjunto permite dois movimentos das cartilagens aritenides - rotao e de
deslizamento lateral.
Existem trs grupos de musculatura intrnseca da laringe - os abdutores,
adutores e tensores. O nico abdutor da laringe o msculo cricoaritenideo
posterior e inervado pelo nervo larngeo recorrente. Os adutores so
compostos de msculo cricoaritenideo lateral, msculo interaritenideo, os
msculos aritenides oblquos, e os msculos tireoaritenideos. Inervao dos
adutores novamente fornecido pelo nervo larngeo recorrente. Os tensores so
compostas principalmente de msculo cricotireide, que inervado pelo ramo
externo do nervo larngeo superior, e, em menor medida, pelos msculos
tireoaritenideos.
As verdadeiras pregas vocais tm um revestimento epitelial que composto de
epitlio respiratrio (pseudoestratificado escamosas) sobre a superfcie
superiores e inferiores da prega e no queratinizado sobre a superfcie de
contato medial. Os tecidos subepiteliais so compostos de uma lmina com trs
camadas com base na quantidade de fibras de elastina e de colgeno. A camada
superficial constituda principalmente por substncia amorfa e contm uma
quantidade escassa de elastina com alguns fibroblastos - esta camada
denominado espao de Reinke. A camada intermdia tem um maior contedo de
elastina. A camada profunda tem menos elastina, mas uma maior quantidade de
fibras colgenas. As camadas intermediria e profunda tem uma maior
concentrao de fibras de colgeno e so denominadas o ligamento vocal.
Profunda a lmina prpria est o musculo tireoaritenideos (ou vocal). Espao
de Reinke e a cobertura epitelial so responsveis pela vibrao das pregas
vocais.
O Vago:
Compreender a anatomia do nervo vago importante porque ramos do nervo
vago so responsveis pela inervao da laringe. O nervo vago tem trs ncleos
localizado dentro da medula:
o ncleo ambguo
o ncleo dorsal
o ncleo do trato solitrio
O ncleo ambguo o ncleo motor do nervo vago. As fibras eferentes do ncleo
dorsal (parassimptico) enervam os msculos involuntrios dos brnquios,
esfago, corao, estmago, intestino delgado, e em parte do intestino grosso. As
fibras eferentes do ncleo do trato solitrio transportam fibras sensoriais a
partir da faringe, da laringe, e do esfago.
Ele tem dois ncleos, o gnglio menor superior e do gnglio maior inferior, ou
nodosos. O nervo vago envia pequenos ramos das meninges para a dura-mter
da fossa posterior e um ramo auricular, que inerva parte do canal auditivo
externo, da membrana timpnica, e da pele atrs da orelha. No pescoo, o vago
passa por trs da veia jugular e da artria cartida para enviar ramos da faringe
para os msculos da faringe e da maior parte dos msculos do palato mole. O
nervo larngeo superior separa do tronco principal do vago do lado de fora do
forame jugular. Ele passa anterior na membrana tireo-hiideo onde
acompanhado pela artria tireoidiana superior e veia. Em aproximadamente a
este nvel, o nervo larngeo externo deixa o tronco principal. O principal nervo
larngeo interno entra na membrana tireo-hiideo atravs de um hiato. Em
seguida divide-se em trs conjuntos de ramos (ascendente, transversal e
descendente), que comunicam com o nervo larngeo recorrente posterior
cartilagem cricide, que referido como a ala Galeni. O ramo interno do nervo
larngeo superior penetra a membrana tireo-hiidea para fornecer inervao
sensitiva para a laringe acima da glote. O nervo larngeo superior externo corre
sobre o msculo constritor inferior para inervar o msculo da laringe no
inervado pelo nervo larngeo recorrente, o msculo cricotireide.
O nervo vago direito passa anterior artria subclvia e desprende o nervo
larngeo recorrente direito. Este volta ao redor da subclvia e sobe no sulco
trqueo-esofgica. Ele tende a correr com a artria tireide inferior por parte do
seu curso antes de entrar na laringe, logo atrs da articulao cricotireide. Pode
ramificar antes deste com fibras sensoriais fornecendo inervao sensitiva de
glote e subglote. O vago esquerdo no emite seu nervo larngeo recorrente at
que seja no trax, onde o nervo larngeo recorrente esquerdo envolve a aorta
apenas posterior ao ligamento arterioso. Em seguida, ele sobe em direo
laringe no sulco traqueo-esofgico. O nervo vago, em seguida, continua para o
trax e abdmen contribuindo com fibras para o corao, pulmo, esfago,
estmago e intestinos, tanto quanto o clon descendente.
Existem trs maneiras bsicas que a paralisia bilateral das cordas vocais
gerenciado:
traqueotomia
prega vocal lateralizada
re-inervao
Traqueotomia:
Traqueostomia tem a vantagem de proporcionar alvio imediato da restrio das
vias areas. Ela pode ser realizada sob anestesia local, e tem relativamente pouca
reduo na qualidade da voz. As desvantagens incluem a criao de um estoma,
que tem ambos os problemas cosmticos e de cuidados a longo prazo, e a
necessidade de ocluir o tubo ou usar uma vlvula de fala para fonar. Esta pode
ser a melhor opo para muitos pacientes, porque ele controla as vias areas,
preservando a qualidade de voz. Em muitos pacientes, a traqueostomia pode ser
fechada na maioria do tempo. Em tempos de esforo, durante o sono, ou quando
o paciente tem uma doena respiratria resfriado ou outra, a traqueostomia
pode simplesmente ser desligado.
Prega Vocal lateralizada:
Isto envolve vrias tcnicas que alargam cirurgicamente a abertura da glote.
Enquanto isso melhora as vias areas, a qualidade da voz do paciente sofre. As
trs tcnicas mais comumente utilizados so aritenoidectomia, aritenoidopexia e
cordectomia / cordotomia.
Aritenoidectomia:
Aritenoidectomia clssica envolve a remoo de alguns ou de todos os
aritenidex. Este procedimento pode ser realizado em uma variedade de
maneiras, de endoscopia por microcirurgia ou tratamento a laser, uma
abordagem lateral do pescoo externo (Woodman). O procedimento de
Woodman envolve um inciso lateral do pescoo, a exposio das cartilagens
aritenide posterior com a remoo da maior parte da cartilagem, poupando o
processo vocal. Um fio de sutura ento colocada dentro do remanescente do
processo vocal e fixados face lateral da lmina da tiride. Esta tcnica parece
causar menos dfice voz do que outras abordagens.
Aritenoidopexia:
Aritenoidopexia desloca a prega vocal e aritenide sem a remoo cirrgica de
qualquer tecido. Isso pode ser feito por via endoscpica com uma sutura passada
em torno do processo vocal da aritenide e fixado lateralmente. Este
procedimento, no entanto, tem uma taxa de falha relativamente elevada e
tecnicamente difcil.
Cordectomia:
Dennis e Kashima (1989) introduziu o procedimento de cordectomia parcial
posterior usando o laser de dixido de carbono. Isso envolve a exciso de uma
cunha em forma de C a partir da borda posterior de uma corda vocal. Se esta
abertura posterior no adequada aps 6-8 semanas, o procedimento pode ser
repetido uma ou pequenas cordectomias podem ser realizadas da outra corda
vocal. Cordotomia Laser remove uma pequena poro posterior da corda vocal
verdadeira e conserva melhor a voz.
Reinervao:
Tucker props uma transferncia nervo-muscular para o msculo
cricoaritenideo posterior para o tratamento de paralisia bilateral das cordas
vocais. A tcnica similar utilizada para a paralisia unilateral das cordas vocais.
Pr-requisitos so que o conjunto cricotiride no pode ser corrigido e que o
nervo necessrio para o enxerto no foram afetados pelo processo que causou a
paralisia. Tucker relata uma alta taxa de sucesso.
Atualizao da Literatura:
Posio da prega vocal
Inicialmente, a posio da prega vocal foi pensado para ser relacionado ao local
da leso. NLR contra vagal (NLR + SLN) paramediana = NLR injuria .Lateral =
NLR + acreditava SLN leso muscular cricotireideo (SLN) para influenciar a
posio da prega vocal em paralisia da laringe. Em um estudo realizado por
Koufman 27 Pcts com paralisia unilateral de PV foi submetido a VDL e EMG.
Posies das PV foram paramediana em 8 pacientes, intermedirio em 7 e lateral
em 11. EMG, 13 pacientes tinham leses isoladas de nervos larngeos recorrentes
e 13 pacientes tinham combinados (nervo larngeo superior e recorrente) leses.
No houve correlao entre a posio da prega vocal e o estado do msculo
cricotireide.
Injeo precoce versus Tardia
Houve um debate de longa data sobre o momento de realizar uma tireoplastia
para medializar. Neste artigo por Friedman et ai. ai. houve associao entre
injeo precoce das cordas vocais e menor necessidade de cirurgia para
medializar a laringe. Medializao precoce teve posio da PV mais favorvel
para a fonao, mantido pela reinervao sincintica. Os autores advogam a
interveno precoce, demonstrando que houve uma reduo do nmero de
procedimentos que os pacientes que foram injetados no incio do curso.
Tireoplastia para medicalizao Bilateral
Existem vrias diferenas entre um laringoplastia unilateral e um procedimento
bilateral:
Correo excessiva anteriormente devem ser evitados, pois isso far com que
cause uma voz spera, tensa.
O bordo posterior do implante no devem ficar em contato com a cartilagem
aritenide. (Isto requer implantes que so mais curtos na dimenso anteriorposterior, quando comparado com os implantes "standard")
Neste artigo por Koufman et.al. laringoplastia bilateral parece ser um tratamento
seguro e eficaz para pacientes com incompetncia gltica atribuveis a uma
grande variedade de causas, especialmente se a aspirao est presente.
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