HEMATURIA

Marta Carrasco Hidalgo-Barquero(1), Jos M. de Cea Crespo(2)

Unidad de Nefrologa Peditrica. Complejo Hospitalario Universitario Infanta Cristina. Badajoz
(2)
Unidad de Nefrologa Peditrica. Hospital Universitario Severo Ochoa. Legans, Madrid

(1)

Carrasco Hidalgo-Barquero M, de Cea Crespo JM. Hematuria.

Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:53-68

RESUMEN
Toda sospecha de hematuria debe confirmarse siempre con el estudio microscpico del sedimento urinario.
La historia clnica, la exploracin fsica y la forma de presentacin son de gran utilidad para
orientar la hematuria sin necesidad de estudios complementarios en la mayora de casos.
Las infecciones urinarias, los traumatismos y la hipercalciuria son las causas principales de
hematuria. La nefropata IgA constituye la causa ms frecuente de hematuria glomerular
(habitualmente como hematuria macroscpica recidivante). Las infecciones urinarias y la hipercalciuria idioptica son la causa ms frecuente de hematuria extraglomerular.
Se debe realizar cribado familiar de hematuria en todos los casos de microhematuria persistente.

1. INTRODUCCIN

sos sntomas hasta una microhematuria asintomtica descubierta como un hallazgo casual.

La presencia de sangre en la orina de un nio,

sea macro- o microscpica, es un motivo de
consulta frecuente que puede ocasionar gran
ansiedad en la familia. Es la anomala urinaria
ms comn, ya que la gran mayora de las enfermedades que afectan al aparato urinario
cursarn en algn momento de su evolucin
con hematuria. Puede presentarse de forma
muy variable, desde la presencia alarmante
de hematuria macroscpica asociada a diver-

Los principales objetivos del pediatra en el

manejo del nio con hematuria sern:
Reconocer y confirmar el hallazgo de hematuria.
Conocer las causas ms comunes, para establecer el origen de la misma.
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Diferenciar a aquellos pacientes con enfermedad renal grave, que necesitarn un estudio ms exhaustivo por parte del nefrlogo pediatra, de aquellas otras situaciones
que, por su carcter benigno, no precisarn
ms que un estudio bsico y seguimiento
en Atencin Primaria.

Segn la cantidad de hemates por campo:

Hematuria microscpica o microhematuria: normal a simple vista, solo detectable mediante:
Tiras reactivas: lectura de, al menos,
1+ de sangre en orina. Este hallazgo
debe ser confirmado siempre por:

2. CONCEPTO Y TIPOS DE HEMATURIA

Examen microscpico del sedimento:
ms de 5 hemates por campo (con
objetivo de 400 aumentos) en orina
fresca centrifugada o ms de 5 hemates por microlitro en orina fresca no
centrifugada.

2.1. Hematuria
Es la presencia anormal de hemates en la orina procedentes del rin o de las vas urinarias, ya sean visibles a simple vista (hematuria
macroscpica) o aparente solo en el anlisis de
orina (microhematuria).

Hematuria macroscpica o macrohematuria: cuando la presencia de hemates

es lo suficientemente intensa para teir
la orina a simple vista (>1 ml de sangre
por litro de orina; >5000 hemates por
l).

2.2. Tipos de hematuria

Podemos acercarnos a la clasificacin de la hematuria desde diversos puntos de vista, y cada
uno de ellos tendr utilidad a la hora de decidir su manejo.

Segn la duracin:

Segn el momento de aparicin durante la

miccin:

Hematuria persistente: se define como

aquella hematuria que se encuentra seis
meses despus de la primera determinacin. La microhematuria se considera
significativa clnicamente cuando persiste en al menos tres muestras de orina
consecutivas y separadas entre ellas de
dos a cuatro semanas.

Inicial: el sangrado se observa al principio

del chorro miccional y despus se aclara.
Sugiere origen uretral (o prosttico).
Terminal: al final de la miccin, a veces
incluso como un goteo sanguinolento
justo tras acabar la miccin, sugiere origen cercano al cuello vesical.

Hematuria transitoria: cuando se observa en una muestra aislada o en un tiempo inferior a seis meses.

Total: a lo largo de toda la miccin; puede proceder del rin, del tracto urinario
superior o de la vejiga.

Segn su origen:

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Hematuria glomerular: cuando el origen

de la misma est en el glomrulo renal.

Intensidad de la hematuria.
Origen:

Hematuria extraglomerular: cuando el

origen se sita fuera del glomrulo, en el
rin (intrarrenal) o en la va urinaria
(extrarrenal).

Glomerular: produce una tonalidad pardo-oscura, como coca-cola, por transformacin de la hemoglobina en hematina.

Segn su sintomatologa:

Extraglomerular: procedente de las vas

urinarias, la orina tendr una coloracin
rojiza.

Hematuria sintomtica: si junto a la hematuria existen manifestaciones clnicas de enfermedad sistmica o nefrourolgica. En general, la hematuria macroscpica suele ser sintomtica.

Tiempo de contacto de la orina con la hemoglobina.

Sin embargo, el aspecto coloreado de la orina
puede ser debida a otras causas (Tabla 1).

Hematuria asintomtica: si la nica

anormalidad es la presencia de sangre
en la orina.

En el caso de hematuria microscpica, la orina

no presentar cambios en la coloracin.

3. PRIMEROS PASOS ANTE UNA HEMATURIA

Aparte del aspecto macroscpico, la deteccin

y confirmacin de la hematuria precisa de estudios qumicos y microscpicos.

3.1. Deteccin
El primer paso a seguir ante el hallazgo de una
orina coloreada ser la confirmacin de la presencia de hemates en la misma. Su aspecto
macroscpico, unido al estudio qumico y microscpico, permitir ayudarnos no solo a confirmar la hematuria sino a localizar el origen
de la misma.

Estudios qumicos: Tira reactiva de orina

Es el test de screening utilizado para el diagnstico de hematuria por su simplicidad y eficacia.
Las tiras detectan la presencia de hemoglobina,
libre o intraeritrocitaria, y mioglobina, basndose en la accin catalizadora de la misma entre perxido de hidrgeno y un cromgeno (tetrametilbencidina) presentes ambos en la tira.
As, si la muestra de orina contiene hemoglobina (el grupo hem de esta), con accin pseudoperoxidasa, provocar la liberacin de oxgeno,
capaz de oxidar al cromgeno y originar un viraje de color, a una tonalidad verde azulada
ms o menos intensa segn la concentracin
del hem en la muestra de orina.

Alteraciones macroscpicas
La hematuria macroscpica es la principal causa de alteracin del color de la orina, dando
lugar a una amplia gama de tonalidades rojizas (de rosadas a roja brillante) a pardas (de
verdosa a marrn achocolatada) dependiendo
de:

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Orinas muy alcalinas (pH >9).

Tabla 1. Falsas hematurias. Orinas coloreadas

Rosada, roja, anaranjada
Por enfermedad: hemoglobinuria, mioglobinuria,
porfirinuria, ITU por Serratia marcescens
Por frmacos: cloroquinas, pirazolonas, deferoxamina,
difenilhidantona, fenazopiridina, fenacetina, ibuprofeno,
nitrofurantona, rifampicina, sulfasalcina, laxantes
antraquinnicos (sen, hidroxiquinona)
Por alimentos: moras, remolachas, setas
Por colorantes: colorantes nitrogenados, fenolftalena
(laxantes), rodamina B (confitera)
Otros: uratos

Orinas infectadas (peroxidasas microbianas).

Falsos negativos: son excepcionales:
Orinas concentradas.
Orinas cidas (pH <5).

Marrn oscura o negra

Por enfermedad: alcaptonuria, aciduria homogentsica,
metahemoglobinuria, tirosinosis
Por frmacos o txicos: metronidazol, metildopa, timol,
resorcino

Proteinurias >5 g/l.

Tratamiento con captopril.

Pueden detectar de cinco a diez hemates por l

(0,2 mg/dl de hemoglobina, con una sensibilidad del 91 al 100% y una especificidad del 65 al
99%), lo que corresponde ms o menos a un hallazgo en el microscopio de 2 a 5 hemates por
campo (con objetivo de 400 aumentos) de una
muestra de 10-15 ml de orina centrifugada.

Tratamiento con vitamina C.

Las limitaciones de la tcnica se basan en la

presencia de:

Estudio microscpico del sedimento urinario

3.2. Confirmacin
La positividad de la tira reactiva de orina obliga a realizar el estudio microscpico para confirmar dicha hematuria.

Es el gold standard para la deteccin y confirmacin de hematuria.

Falsos positivos: no existiran hemates ntegros en la muestra:

La muestra de orina ideal ser la recin emitida (para evitar la lisis de los hemates); la primera orina de la maana (ya que los hemates
se conservan mejor en orinas cidas y concentradas); evitar cateterismo vesical y el ejercicio
fsico intenso al menos 48 horas antes de la
recogida; no demorar ms de una hora a temperatura ambiente.

Presencia de hemoglobina libre, como

en la hemoglobinuria, que aparece en
situaciones de hemlisis (anemia hemoltica, ciruga cardaca, fiebre).
Presencia de mioglobina (mioglobimuiria), por lisis muscular (ejercicio intenso,
miositis, miopatas, convulsiones).

Se lleva a cabo mediante la centrifugacin de

10 ml de una muestra de orina fresca a 2000
rpm durante cinco minutos, decantando el sobrenadante y volviendo a suspender el sedi-

Contaminacin de la orina con soluciones antispticas oxidantes (hipoclorito,

povidona yodada).
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mento en los restantes 0,5 ml de orina. El sedimento se examina por microscopa bajo
objetivo de 400 aumentos.

Datos clnicos

Si despus de la centrifugacin de la muestra

de orina el sedimento es de color rojo/marrn, entonces la hematuria es la causa del
color de la orina. En cambio, si el sobrenadante es de color rojo/marrn y el sedimento no
se colora, la causa del color de la orina ser
otro. La respuesta nos la dar la tira reactiva,
si es positiva para grupo hem, se trata de una
hemoglobinuria o mioglobinuria; si es negativa para grupo hem las causas sern las vistas
en la Figura 1.

Color oscuro (de pardo verdoso a achocolatado), como Coca-Cola, debida a la formacin de metahemoglobina como consecuencia del pH cido urinario y un tiempo prolongado de trnsito en la nefrona.

Hematuria glomerular. Se caracteriza por:

Presente durante toda la miccin.

Indolora.
Sin cogulos, debido a la presencia de
uroquinasa y factor activador del plasmingeno tisular en glomrulo y tbulos.

En estos pacientes el siguiente paso en la evaluacin es la localizacin de la hematuria.

Acompaarse de proteinuria en grado

variable (>500 mg/da indica origen glomerular).

3.3. Localizacin
Una vez confirmada la hematuria, esta podra
ser de origen glomerular o no. Una historia detallada, un examen fsico completo y los exmenes de laboratorio pertinentes son indispensables para la evaluacin de la misma.

Hematuria extraglomerular. Se caracteriza por:

Color rojo ms o menos brillante.
No uniforme. En ocasiones, durante
toda la miccin (ms intensa al inicio).

Figura 1.
Orina centrifugada

Sedimento rojo

HEMATURIA

Sobrenadante rojo

Tira de orina

Mioglobinuria
Hemoglobinuria

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Puede acompaarse de sndrome miccional o sntomas inespecficos.

qumicos y han sufrido cambios en sus

membranas. Orientan hacia origen glomerular. En condiciones normales pueden
aparecer una pequea proporcin, debido
a la centrifugacin y caractersticas fsicoqumicas de la orina (pH, densidad).

Puede presentar cogulos.

Presentar proteinuria leve, no >2+ en la
tira de orina (100 mg/dl), relacionada
con la presencia de protenas plasmticas.

Existe discrepancia con relacin al porcentaje

mnimo de hemates dismrficos necesarios
para catalogar una hematuria como glomerular, en funcin del mtodo de estudio utilizado
por los diversos autores, desde un 20 hasta un
80%, siendo esta ltima la ms aceptada en la
actualidad.

Morfologa del hemate (por microscopa

de contraste de fases [MCF])
Los hemates pueden sufrir modificaciones en
la orina, siendo unas inespecficas y como consecuencia de las caractersticas fsico-qumicas de la orina y otras dependientes del origen
de la hematuria. As, segn la forma, se pueden clasificar en:

Acantocitos o clulas G1: son hemates dismrficos muy especficos, patognomnicos

de lesin glomerular, presentan forma de
anillo con protrusiones en forma de vesculas. La presencia de >5% alcanza una sensibilidad y una especificidad para la enfermedad
glomerular del 52 y el 98%, respectivamente.

Hemates eumrficos o isomrficos: de contornos regulares y bien definidos, tamao

uniforme y contenido de hemoglobina normal con aspecto bicncavo similar a los hemates normales circulantes. Orienta hacia
el origen extraglomerular. Estos hemates,
aunque uniformes en tamao y forma, podran mostrar variacin en la pigmentacin
de hemoglobina. Frecuentemente estn
bien hemoglobinizados pero, sobre todo en
orinas cidas, tendrn prdida de alguno o
todos sus pigmentos. As, basado en la cantidad de hemoglobina, podran existir en
una muestra dos, incluso tres, poblaciones
de hemates no glomerulares.

ndices eritrocitarios (curvas de distribucin

volumtrica obtenidas mediante el coulter o
contador celular hematolgico)
La dismorfia eritrocitaria provoca modificaciones del tamao y el volumen de las clulas,
permitiendo caracterizar la hematuria a partir
de los ndices eritrocitarios que proporcionan
los contadores hematolgicos automatizados
(coulter). Frente al MCF, la sensibilidad de estos ndices es del 95-98% y la especificidad del
80-85%.

Hemates dismrficos: aparecen deformados, con tamao variable y permetro irregular, debido a su paso desde el plasma
sanguneo hasta la orina; a travs del rin
han encontrado impedimentos fsicos y/o

La hematuria glomerular muestra un volumen corpuscular medio (VCM) inferior (6070 fl) y un rea de distribucin eritrocitaria
(ADE) mayor que el de los hemates de la
sangre del paciente.

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La hematuria no glomerular VCM y ADE son

similares a los de la muestra sangunea.

4. ETIOLOGA
Una vez detectada la hematuria, es necesario
tratar de identificar la causa (Tabla 3).

La relacin VCM de los hemates urinarios/

VCM de los hemates sanguneos en:

Habitualmente se agrupan en dos grandes

apartados: hematuria de origen glomerular y
hematuria de origen extraglomerular, renal y
extrarrenal. Esta clasificacin tiene un sentido
prctico, ya que, basndose en los datos recogidos en una meticulosa historia clnica, orientan qu tipo de exploraciones y pruebas complementarias estarn indicadas en una
valoracin diagnstica inicial. La nefropata
IgA constituye la causa ms frecuente de hematuria glomerular (habitualmente como hematuria macroscpica recidivante). Las infecciones urinarias y la hipercalciuria idioptica
son la causa ms frecuente de hematuria extraglomerular.

Hematuria glomerular: <1.

Hematuria no glomerular: 1.
La limitacin del contador hematolgico deriva de su baja especificidad, en parte condicionada por la leucocituria y su menor sensibilidad en pacientes con hematuria microscpica.
Citometra de flujo automatizada
Se ha demostrado su utilidad para la deteccin y localizacin de la hematuria an en hematurias microscpicas poco intensas aunque
su utilizacin est limitada a laboratorios especializados.

La distribucin y la frecuencia de las diferentes

etiologas varan en funcin de los grupos de
edad, de manera que en los ms pequeos
predominan las causas extraglomerulares

En la Tabla 2, se muestran las caractersticas

de la hematuria segn su origen.

Tabla 2. Caractersticas de la hematuria segn su origen

Parmetros

Glomerular

No glomerular

Coloracin (si macroscpica)

Pardo oscura, verdosa-marrn

Roja, rosada

Cogulos

Ausentes

A veces presentes

Cilindros hemticos

Generalmente presentes

Ausentes

Morfologa hemates

Dismrficos (>80%)

Eumrficos o isomrficos
Dismrficos (<20%)

Acantocitos

>5%

<5%

ndices eritrocitarios

VCM <60-70 fl
ADE elevada
VCMo/VCMs <1

VCM similar a circulantes

ADE similar a circulantes
VCMo/VMCs 1

Proteinuria

Frecuente
Variable (>100-500 mg/dl)

Infrecuente
Leve (<100mg/dl)

Datos clnicos

Indolora
Uniforme durante la miccin

Sndrome miccional
En ocasiones no es uniforme

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Tabla 3. Etiologa de la hematuria en nios

HEMATURIA GLOMERULAR

HEMATURIA EXTRAGLOMERULAR

Infecciosas

Renal

Glomerulonefritis aguda postinfecciosa

Endocarditis bacteriana
Hepatitis
VIH
Nefritis de shunt

Nefropata intersticial:
Infecciosa (PNA, TBC renal)
Metablica (calcio, oxalato, rico)
Txica (frmacos, otros)
Necrosis tubular
Enfermedades qusticas renales:
Enfermedad renal poliqustica
Otras
Patologa vascular:
Trombosis vasos renales
Malformaciones vasculares
Rasgo drepanoctico
Traumatismos
Tumores:
Wilms, nefrona mesoblstico

Primarias
Nefropata IgA
Glomerulosclerosis focal y segmentaria
Glomerulonefritis proliferativa y mesangial
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Glomerulonefritis membranosa
Glomerulonefritis extracapilar
Sistmicas
Nefropata purprica
Sndrome hemoltico urmico
Nefropata diabtica
Lupus eritematoso sistmico
Amiloidosis
Panarteritis nodosa
Sndrome de Goodpasture
Con incidencia familiar
Sndrome de Alport
Nefropata por membrana basal fina
Otras nefropatas hereditarias

Extrarrenal
Hipercalciuria, hiperuricosuria
Infeccin urinaria
Malformaciones urinarias:
Uropata obstructiva
RVU
Litiasis
Traumatismos
Frmacos (ciclofosfamida)
Tumores (rabdomiosarcoma)
Coagulopatas
Malformaciones vasculares (sndrome de cascanueces)
Hematuria por ejercicio

(malformaciones congnitas y nefropatas intersticiales e hipxico-isqumicas relacionadas con problemas perinatales), y en los de
mayor edad, las glomerulares, infecciosas y
metablicas (hipercalciuria idioptica).

tracto urinario (ITU), irritacin del rea perineal y el traumatismo. Otras menos frecuentes son la hipercalciuria, la nefrolitiasis, las glomerulopatas (glomerulonefritis
postinfecciosa [GNAPI] y nefropata IgA),
tumores (tumor de Wilms) y las cistitis hemorrgicas inducidas por frmacos.

Si queremos referirnos a la etiologa ms frecuente segn el aspecto de la orina, diferenciaremos:

Hematuria microscpica: puede ser secundaria a procesos tanto banales como graves:

Hematuria macroscpica: sus causas principales en el nio son las infecciones del

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Transitoria, entre las causas se encuentran la infeccin urinaria, los traumatismos, la fiebre y el ejercicio.

Abuso de lcteos y/o alimentos salados

(sugerente de hipercalciuria).
Infecciones respiratorias o drmicas:

Persistente, las principales causas que

hay que considerar son la hipercalciuria,
glomerulopatas y sndrome del cascanueces.

De una a tres semanas previas al inicio de la

hematuria, sugieren GNAPI.
Simultnea con hematuria, sugiere Nefropata IgA.

5. EVALUACIN DIAGNSTICA
Antecedentes personales
La identificacin de la causa de la hematuria
requiere un plan diagnstico sistematizado
del que son elementos esenciales la historia
clnica (anamnesis y antecedentes familiares y
personales), los signos clnicos, el examen fsico minucioso y los exmenes complementarios.

Lugar de procedencia del paciente.

Antecedentes perinatales (trombosis venosa renal).

5.1. Historia clnica

Antecedente nefrourolgicos: enfermedad

qusticas renales hereditarias, ITU previas, historia de litiasis, traumatismo o sondaje vesical.

Anamnesis

Sordera.

Caractersticas de la orina: vista en apartados anteriores (coloracin, presencia o no

de cogulos, relacin con la miccin, duracin).

Prctica deportiva o ejercicio intenso reciente.

Circunstancias acompaantes:

Frmacos.

Traumatismo abdominal o lumbar: aun

de poca intensidad, pueden causar una
hematuria por simple contusin.

Antecedentes familiares

Sndrome miccional.

Hematuria asintomtica sin progresin

a ERCT: nefropata de membranas finas.

Cardiopata congnita.

Hematuria en otros familiares:

Ejercicio previo.
Hematuria, proteinuria con progresin a
ERCT, prdida auditiva: sndrome de Alport.

Ingesta de frmacos.

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Otras: oxalosis, hipercalciuria, cistinuria,

nefropata IgA.

Dolor abdominal o lumbar: nefrolitiasis,

pielonefritis, hidronefrosis, PSH.

Sordera.

Genitales: meato uretral enrojecido, chorro

miccional entrecortado

Coagulopatas, hemoglobinopatas.
Musculoesqueltico:
La anamnesis familiar debe completarse siempre con un estudio urinario, mediante tira
reactiva, de padres y hermanos, y debe repetirse en varias ocasiones antes de asegurar su
normalidad y confirmarse con examen microscpico.

Artritis: PSH.
Hematomas: posibilidad de rabdomiolisis y emisin de mioglobina en orina.
5.3. Exmenes complementarios

5.2. Exploracin fsica y sntomas

acompaantes

Una vez confirmada la hematuria (tira de orina y estudio microscpico) junto con una detallada historia clnica y exploracin fsica, segn se sospeche la hematuria sea glomerular
o no, se aadirn los siguientes exmenes:

Es fundamental la toma de constantes, incluida presin arterial, peso y diuresis. Debemos

prestar especial atencin a la presencia de los
siguientes signos:

Exmenes de laboratorio
Piel:
Hematuria glomerular:
Edemas: enfermedad glomerular asociada a insuficiencia renal.

Hemograma y reactantes de fase aguda

(protena C reactiva y velocidad de sedimentacin).

Exantemas: prpura de Schnlein-Henoch (PSH), vasculitis, coagulopatas.

Bioqumica sangunea (urea, creatinina,

ionograma, cido rico) para descartar
insuficiencia renal asociada.

Palidez: anemia falciforme, hipertensin arterial, sndrome hemoltico urmico.

Cuantificacin de proteinuria (ndice

protena/creatinina o proteinuria en 24
horas).

Abdomen:
Masa: uropata obstructiva, tumores renales (Wilms), o si es bilateral, poliquistosis renal.

Estudio inmunolgico (anticuerpos antinucleares, anti-ADN, antimembrana basal, ANCA, ASLO, C3, C4, CH50, inmunoglobulinas).

Globo vesical: obstruccin uretral, ITU.

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Serologa hepatitis B, hepatitis C, VIH.

dos de la historia clnica, exploracin fsica

y los hallazgos ecogrficos.

Frotis farngeo.
Biopsia renal
Hematuria extraglomerular:
Cada vez se restringen ms sus indicaciones,
que deben ser valoradas individualmente,
aunque existen una serie de situaciones en las
que la hematuria puede ser indicacin de
biopsia renal:

Presencia de leucocitos y nitritos en tira

reactiva junto con leucocitos en sedimento ser indicativa de ITU y se deber
realizar un urocultivo.
Si urocultivo negativo con sntomas miccionales, solicitar si es posible cultivo
para virus, para descartar ITU por adenovirus.

Hematuria asociada a proteinuria en rango

nefrtico.
Sospecha de LES u otra enfermedad sistmica grave.

Cuantificacin urinaria de calcio (ndice

Ca:Cr o calciuria en 24 horas).

Evolucin prolongada de una hematuria

microscpica persistente con proteinuria y
de hematurias recurrentes sospechosas de
nefropata IgA o sndrome de Alport.

Estudio metablico de riesgo litgeno:

pues existen otros factores predisponentes a la litiasis que pueden cursar
con hematuria y se debe incluir en el estudio (uricosuria, citraturia, fosfaturia y
oxaluria).

Glomerulonefritis rpidamente progresivas.

Glomerulonefritis agudas con descenso del
C3, hipertensin arterial y/o insuficiencia
renal que no se recuperan tras ocho semanas de evolucin.

Exmenes radiolgicos
Fundamentales cuando sospechamos malformaciones estructurales del aparato urinario o
enfermedades renales de origen extraglomerular.

6. ENFOQUE PRCTICO ANTE LA HEMATURIA

Es difcil establecer una pauta nica para el
manejo de la hematuria por el pediatra. Son
mltiples los factores que pueden influir en la
toma de decisiones para cada caso, pero deben ser evitadas dos posiciones extremas: enviar al nio al nefrlogo infantil inmediatamente despus de descubrir la hematuria, y
aplicar un nico y amplio protocolo de actuacin a todos los pacientes por igual.

Ecografa abdominal: actualmente el estudio de imagen de primera eleccin por su

gran utilidad, nula agresividad y bajo coste.
Otros exmenes radiolgicos (radiografa
simple abdomen, cistografa, TAC, RMN, UIV,
estudios con radioistipos DMSA, MAG3) se
indicarn de acuerdo con los datos obteni-

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Existen algoritmos diferentes e igualmente

vlidos, pero quizs el propuesto por Diven y
Travis en el ao 2000 contina siendo el ms
adecuado para afrontar la hematuria en funcin de su forma de presentacin, ya sea microscpica o macroscpica, y la clnica acompaante (Figura 2).

que no ha realizado ejercicio vigoroso previamente, ya que este puede inducir hematuria.
Si no se confirma, no seguir ms controles.
Hematuria transitoria (ejercicio, traumatismos).
Si la hematuria persiste en dichas muestras,
realizar un cultivo de orina. Si es positivo,
tratar. Si el paciente se encuentra asintomtico y el cultivo de orina es negativo, realizar
seguimiento cada 3-6 meses, incluyendo
exploracin fsica con medicin de la presin
arterial, anlisis de orina y ecografa renal.

6.1. Hematuria microscpica aislada

asintomtica
Constituye el grupo ms numeroso de pacientes (3-4% escolares no seleccionados); sin embargo, rara vez se debe a enfermedad clnica
significativa. Debe comprobarse su persistencia en dos muestras ms obtenidas con intervalo de dos a cuatro semanas. Asegurarse de

Se realizar despistaje familiar de hematuria, as como la valoracin del ndice

Figura 2. Algoritmo de actuacin para la evaluacin prctica de la hematuria

HEMATURIA
Hematuria macroscpica
Anamnesis y exploracin
Urocultivo, hemograma
creatinina srica, C3, Ca:Cr
Ecografa abdominal

Hematuria microscpica
Anamnesis y exploracin
S

No

Sntomas?

H. M. asintomtica

H. M. sintomtica

Proteinuria?

Diagnstico

Diagnstico

No
No

Complicado?

Tratamiento

No
S

Repetir 2-3 muestras en 2-3 semanas

Repetir 2-3 muestras en 2-3 semanas
+

Persiste

No
Seguimiento
Recurrencia

Seguimiento trimestral
Ca0:Cr0
Despistaje familiar
Persiste 1 ao
Historia familiar positiva
Hipercalciuria

+
H. M. A. con proteinuria

Tratamiento

Negativo
S

H. M. A. aislada

Resuelto

Creatinina srica (Crs)

Y
Cuantificar proteinuria orina 24 horas
O
Muestra aislada 1. orina maana (Pr0:Cr0)
Crs elevado >4 mg/m2/h o
Pr0:Cr0 >0,2

Crs normal y
<4 mg/m2/h o
Pr0:Cr0 <0,2
Repetir en 2-3 semanas
Hematuria Persiste
aislada

Alta

Negativo

Alta

Nefrologa Infantil

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calcio:creatinina en la segunda miccin de

la maana (ya que uno de los diagnsticos
ms probables es el de hipercalciuria).

6.3. Hematuria microscpica sintomtica

La evaluacin ir dirigida segn los sntomas y
los hallazgos clnicos. Las manifestaciones clnicas pueden ser inespecficas (fiebre, malestar general, prdida de peso), extrarrenales
(erupcin cutnea, prpura, artritis) o en relacin con enfermedad renal (edema, hipertensin, disuria, oliguria).

La persistencia por encima de un ao, la hipercalciuria y la incidencia familiar sern

motivo de referencia al nefrlogo.
Mientras la hematuria persista, estos pacientes deben ser seguidos al menos anualmente para asegurarse de que no desarrollan proteinuria ni hipertensin.

Las manifestaciones inespecficas o extrarrenales sugieren un proceso sistmico (nefritis lpica, PSH), mientras que las renales indican una
enfermedad glomerular, intersticial, de la va
urinaria, litiasis, tumores o enfermedad vascular.

6.2. Hematuria microscpica asintomtica

con proteinuria
No es un hallazgo frecuente (<0,7%), pero se
asocia con mayor riesgo de enfermedad renal
significativa.

Las pruebas complementarias se realizarn a

partir de la sospecha clnica. Si el diagnstico
es sencillo y el pronstico es benigno, se realizar, a ser posible, tratamiento y seguimiento.

La evaluacin de estos pacientes comienza

con la medicin de la creatinina srica y la
cuantificacin de la proteinuria con el ndice
protenas:creatinina en la primera orina de la
maana o recogida de orina de 24 horas:

En caso de recurrencia, de sospecha de enfermedad glomerular o que el paciente no pueda

ser correctamente etiquetado ser derivado al
nefrlogo infantil.

Si es significativa (ndice >0,2 o proteinuria

>4 mg/m2/hora), confirmada en 2-3 muestras en las semanas siguientes, el paciente
debe ser referido al nefrlogo infantil, ya
que es probable que exista una enfermedad renal.

6.4. Hematuria macroscpica

Es un hallazgo poco frecuente en una poblacin no seleccionada de nios (aproximadamente el 0,13%).
En ms de la mitad de los casos se llega fcilmente al diagnstico a travs de la
anamnesis, la exploracin y exmenes
complementarios relativamente simples
(anlisis de orina, urocultivo, ndice Ca:Cr,
hemograma, bioqumica sangunea y C3).

Si no es significativa, se repite control en

2-3 semanas. Si la hematuria y la proteinuria desaparecen, no necesitar ms seguimiento. Si persiste la microhematuria aislada, se controlar de forma similar al punto
expuesto anteriormente. Si solo persiste
proteinuria, segn protocolo correspondiente.

En el caso de elevacin de la creatinina,

HTA, proteinuria o sospecha de origen glo-

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merular, se debe remitir al nefrlogo infantil.

loga peditrica. En la Figura 3 se presenta un

algoritmo que sirve de gua hacia el diagnstico definitivo de hematuria.

El enfoque de la hematuria est determinado

por su presentacin clnica y su repercusin
analtica, lo que desde un primer momento
nos orientar hacia un diagnstico. A pesar de
ello, no es infrecuente que la causa de hematuria persista desconocida, siendo preciso el
seguimiento peridico en consultas de nefro-

7. CRITERIOS DE DERIVACIN A NEFROLOGA

INFANTIL
Microhematuria asintomtica aislada: si evolucin mayor de un ao, incidencia familiar.

Figura 3. Algoritmo de gua para el diagnstico definitivo de hematuria

HEMATURIA
Tira orina. Estudio microscpico
Anamnesis y exploracin
Enfermedad sistmica
Ausente

Presente

Localizacin de la hematuria
Glomerulopata
Extraglomerular

Urocultivo
Cao/Cro. Estudio litiasis.
Ecografa renal y vesical

Ecografa normal

ITU
Hipercalciuria
Hiperuricosuria
Traumatismos
H. de esfuerzo
S.Nutcracker
Frmacos, txicos

Glomerular

PSH
Nefropata Lpica
Otras vasculitis

Hemograma, reactantes fase aguda, bioqumica

Estudio inmunolgico
Cuantificacin proteinuria
Serologa, frotis farngeo
Valorar biopsia renal

Ecografa anormal.
CUMS, UIV, DMSA, MAG3,
Cistoscopia

Uropatas
Malformaciones
Litiasis
Poliquistosis
Traumatismos
Tumores

Enfermedad no glomerular
S. Hemoltico-urmico
Coagulopata
Trombocitopenia
Hemoglobinopata
S. Ehlers-Danlos
Nefritis intersticial
Nefritis de shunt
Endocarditis

C3 normal

C3 disminuido

Antecedente familiar

GNA Postinfecciosa
GN Membranoproliferativa
Nefritis lpica
Nefritis del shunt

No

Sndrome de Alport
Nefropata mbna basal fina

Nefropata IgA
Glomeruloesclerosis focal
y segmentaria

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Microhematuria asintomtica con proteinuria: proteinuria en rango nefrtico o persistencia durante ms de cuatro semanas, independientemente de su intensidad.

Deterioro de la funcin renal, hipertensin,

edemas, oliguria.

Microhematuria sintomtica: cuando exista dificultad diagnstica o de tratamiento.

Dolor abdominal o lumbar intenso.

Hematuria macroscpica postraumtica.

Intolerancia digestiva.
Hematuria macroscpica: en general, en todos los casos excepto si se trata de una ITU
no complicada.

Dudas cumplimiento teraputico.

Angustia familiar.

Hematuria de cualquier tipo: asociada a enfermedad sistmica, traumatismos, hipocomplementemia ms de 8-12 semanas,
incidencia familiar, anomalas estructurales, alteracin de la funcin renal, hipercalciuria idioptica, ansiedad familiar, pendiente de filiacin diagnstica.

Mencin especial a la Dra. Emilia HidalgoBarquero del Rosal, que ha realizado

la revisin externa de este captulo.
Los criterios y opiniones que aparecen en este
captulo son una ayuda a la toma de decisiones
en la atencin sanitaria, sin ser de obligado
cumplimiento, y no sustituyen al juicio clnico
del personal sanitario.

8. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

Alteracin del estado general o estado hemodinmico.

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