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Vuelo 261 de Alaska Airlines

Vuelo 261 de Alaska Airlines

El MD-83 antes de caer al mar

Fecha

31 de enero de 2000

Causa

Falla del estabilizador horizontal de la cola

Lugar

Ocano Pacfico, cerca deLos Angeles,


California,Estados Unidos

Coordenadas
Origen

340330N 1192048OCoordenadas:

340

330N 1192048O (mapa)


Aeropuerto Internacional Lic. Gustavo Daz
Ordaz, Puerto Vallarta, Mxico

Destino

Aeropuerto Internacional Seattle - Tacoma, Estados


Unidos

Fallecidos

88

Heridos

0
Implicado

Tipo

McDonnell Douglas MD-83

Operador

Alaska Airlines

Registro

N963AS

Pasajeros

83

Tripulacin

Supervivientes 0

[editar datos en Wikidata]

El Vuelo 261 de Alaska Airlines, un avin McDonnell Douglas MD-83 sufri un grave
accidente el 31 de enero de 2000 en el Ocano Pacfico, 4,3 Km al norte de la isla Anacapa,
California. Los pilotos, tres tripulantes de cabina y 83 pasajeros a bordo fallecieron cuando
elMD-83 cay al mar. Fue el nmero ms alto de fallecidos jams visto en un accidente areo
que implique un MD-80. Este vuelo era internacional y cubra la ruta Aeropuerto Internacional
Lic. Gustavo Daz Ordaz de Puerto Vallarta, Mxico - Aeropuerto Internacional Seattle Tacoma, de Seattle, con escala en el Aeropuerto Internacional de San Francisco, en San
Francisco, California. La investigacin posterior de la Junta Nacional de Seguridad del
Transporte (NTSB) determin que un mantenimiento deficiente dio lugar a un desgaste
excesivo y a fallas catastrficas del sistema de control de vuelo crtico durante el vuelo. La
causa probable fue la prdida de control de cabeceo del avin producto de la falla en el vuelo
de la rosca de la tuerca ACME del vstago del estabilizador horizontal. El fracaso de la rosca
se debi a un desgaste excesivo y a la lubricacin insuficiente del engranaje del elevador. El
avin, fabricado en 1992, tena ms de 26.000 horas de vuelo al momento del accidente.
ndice
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1 Pasajeros a bordo

2 Pasajeros notables

3 Segmento de vuelo inicial

4 Prdida de control y cada al mar

5 Anlisis y recuperacin de restos

6 Identificacin de los cadveres

7 Lubricacin deficiente de las piezas del elevador

8 Prrroga de los intervalos de mantenimiento

9 Supervisin de la FAA

10 Cuestiones de diseo y certificacin de aeronaves

11 Mejora del diseo del elevador

12 Conclusiones

13 El vuelo 261 en televisin y en pelculas

14 Referencias

15 Enlaces externos

Pasajeros a bordo[editar]
De los 88 ocupantes del vuelo 261:

50 volaban con destino a Seattle. 47 pasajeros y los tres tripulantes de cabina estaban
en este grupo.

36 pasajeros y los pilotos se dirigan a San Francisco.

1 era de nacionalidad mexicana.

1 era de nacionalidad britnica.

86 eran estadounidenses.

Entre los 88 pasajeros estaban 12 empleados de Alaska Airlines y Horizon Air, lo que llev a
un duelo de parte de la aerolnea por los fallecidos en este accidente. Alaska Airlines declar
que durante das, en viajes ms largos era comn que los empleados ocuparan puestos que
de lo contrario quedaran vacos. Ramos de flores llegaron a la sede de la aerolnea en Seattle
- Tacoma, Washington al da siguiente.LISTA DE PASAJEROS NO RECUPERADA

Pasajeros notables[editar]

Jean Gandesbery, autora de Seven Mile Lake, viajaba con su esposo Robert
Gandesbery.

Morris Thompson, comisionado de la Oficina de Asuntos Indgenas en las dcadas de


1960 y 1970, viajaba con su esposa Thelma y su hija Sheryl.

Tom Stockley, columnista y sommelier de vinos del diario The Seattle Times.

Cynthia Oti, reportera financiera de la emisora KSFO - AM de San Francisco.

Segmento de vuelo inicial[editar]

El vuelo 261 de Alaska Airlines parti a la 1:37 pm de Puerto Vallarta y subi a su altitud
crucero de 9448,8 m. La tripulacin de vuelo estuvo conformada por el capitn Ted Thompson,
de 53 aos y el primer oficial William "Bill" Tansky, de 57 aos. Los pilotos contactaron
expedicin de la aerolnea y de instalaciones de control de mantenimiento en Seattle Tacoma,Washington, y a una empresa que comparte operaciones de radio e instalaciones de
mantenimiento en el Aeropuerto Internacional de Los Angeles; informaron del atasco del
estabilizador horizontal y una posible desviacin a Los Angeles. El atasco del estabilizador
impidi la operacin del sistema de estabilizado, que normalmente hace pequeos ajustes en
las superficies de control de vuelo para mantener el avin estable durante el vuelo. A su altitud
crucero y velocidad, junto con la posicin del atasco del estabilizador requiri que los pilotos
jalasen sus controles con 44 Newtons de fuerza para mantener el nivel de vuelo. Ni la
tripulacin de vuelo ni el personal de mantenimiento de Alaska Airlines fueron capaces de
determinar las causas del atasco; reiterados intentos de superar el atasco con los sistemas de
estabilizado principales y alternativos fueron infructuosos.
Durante este tiempo la tripulacin de vuelo tuvo varias conversaciones con el despachador de
vuelo de la aerolnea acerca de si se desvan a Los Angeles o siguen volando a San
Francisco, tal como estaba previsto inicialmente, finalmente optaron por la primera opcin:
Desviarse a Los Angeles. Ms tarde la Junta Nacional de Seguridad del Transporte encontr
que, si bien la decisin de los pilotos de desviarse al Aeropuerto Internacional de Los
Angeles fue prudente y apropiada, el personal de envo de Alaska Airlines ha tratado de influir
en la tripulacin para continuar a San Francisco en vez de desviarse a Los Angeles. Las
transcripciones de la grabadora de voz en cabina (CVR) indican que el distribuidor estaba
preocupado por el efecto en la programacin producido por el desvo del vuelo. Desconocen si
el avin aterriz en Los Angeles con seguridad o si esta accin caus bajas adicionales sobre
el terreno.

Prdida de control y cada al mar[editar]


A las 4:09 pm la tripulacin de vuelo fue capaz de desatascar el estabilizador horizontal con el
sistema primario de estabilizado. Pero al ser liberado ste se movi rpidamente a una
posicin de nariz abajo, forzando al avin a caer en picada. El vuelo 261 pas de 31 500 pies
(9602 m) a entre 23 000 y 24 000 pies (7011 y 7316 m) en 80 segundos; ambos pilotos
lucharon por recuperar el control del MD-83 y slo ejerciendo una fuerza de 59,1 a 63,6 Kg
(130 a 140 libras) en los controles, consiguieron los pilotos detener el rpido descenso del
avin a 6000 ft/min (1829 m/min) y lograr estabilizarlo a 24 400 pies (7316 m).
La tripulacin inform a control de trfico areo de su situacin. Despus de confirmar su
intencin de aterrizar en Los Angeles, el controlador a cargo del vuelo pregunt si queran
proseguir a una altitud menor en preparacin de la aproximacin. El capitn Thompson
respondi: Necesito bajar hasta unos diez, cambiar mi configuracin y asegurarme de que
pueda controlar el avin y me gustara hacerlo aqu sobre la baha si me lo permite.
Ms tarde, durante las audiencias pblicas del accidente, la solicitud del piloto para no
sobrevolar zonas pobladas fue elogiada por la Junta Nacional de Seguridad del
Transporte (NTSB por sus siglas en ingls). Durante este lapso, la tripulacin de vuelo
consider y rechaz cualquier nuevo intento de corregir el estabilizado horizontal fuera de
control. Procedieron a descender a una altitud menor y empezar a configurar el avin para
aterrizar en Los Angeles.
A partir de las 4:19 pm la grabadora de voz registr cuatro veces la alarma "retrctil", seguida
luego de 17 segundos por un fuerte ruido. El MD-83 empez a caer en picada al mar; varios
aviones que sobrevolaban cerca del rea fueron alertados por el control de trfico areo para
tener contacto visual con el avin accidentado e inmediatamente se comunicaron con la torre

de control. Un piloto inform al controlador de vuelo: Ese avin acaba de empezar a hacer una
cada enorme.
Otro inform: S, seor, estoy de acuerdo, es uh, definitivamente en picada, desciende muy
rpido.
El control de trfico areo trat de ponerse en contacto con el vuelo 261 de Alaska Airlines. La
tripulacin de otro vuelo de Skywest Airlines inform: Est definitivamente fuera de control.
Aunque la grabadora de voz capt el llamado de emergencia (Mayday) del copiloto Tansky no
se recibieron comunicaciones por radio de la tripulacin de vuelo durante los momentos
finales del accidente. La transcripcin de la grabadora de voz revela los intentos continuos de
los pilotos durante la cada para recuperar el control del avin. En cierto punto no pudieron
levantar la nariz e intentaron volar el avin en invertido. Sin embargo, el avin que estaba ms
all de la recuperacin, descendi invertido y en picada hacia el mar unos 18 000 pies
(5487 m) en 81 segundos, una velocidad de descenso superior a 13 300 pies por minuto
(4053,84 m/min) antes de caer al mar a alta velocidad. En ese momento los pilotos de los
aviones que volaban por la zona se informaron con un piloto de Skywest Airlines, que
dijo: Toc el agua.
Otro piloto inform: S, seor, acaban de tocar el agua.
Todos los pasajeros y tripulacin fallecieron cuando el avin cay al mar y se destruy con el
impacto.

Anlisis y recuperacin de restos[editar]


Con un snar de barrido lateral, vehculos de control remoto y un barco pesquero de arrastre,
los rescatistas recuperaron alrededor de 85% del fuselaje del MD-83 (incluyendo la cola y las
alas del avin). Al mismo tiempo se recuperaron los motores y las cajas negras del avin.
Todos los restos se llevaron a Port Hueneme, California para su anlisis y registro. Tanto el
estabilizador horizontal como el juego de vstago y tuerca ACME se recuperaron; a travs de
esta pieza el vstago del estabilizador, al girar, se desplaza hacia arriba o hacia abajo para el
sistema de estabilizado horizontal. El vstago fue hallado con filamentos metlicos envueltos a
su alrededor, stos fueron luego identificados como el filete de roscado de la tuerca ACME.
El anlisis posterior estim que el 90% de los hilos de la tuerca ACME se haban desgastado
anteriormente y luego fueron esquilados durante el accidente. Una vez que fall la rosca, el
actuador del estabilizador horizontal qued sujeto a fuerzas aerodinmicas que no soport y
finalmente el sistema fall. Basndose en el tiempo transcurrido desde la ltima revisin del
actuador, la Junta Nacional de Seguridad del Transporte determin que el desgaste se produjo
mucho ms rpido que la tasa promedio (0,03048 cm por 1000 horas de vuelo cuando el
desgaste habitual es de 0,00254 cm por 1000 horas de vuelo). La NTSB consider una serie
de posibles motivos de este desgaste excesivo, incluyendo la sustitucin realizada por Alaska
Airlines de la grasa Aeroshell 33 en lugar del lubricante previamente aprobado Mobilgrease
28. El uso de la Aeroshell 33 no result ser un factor causante del accidente, pero la
lubricacin insuficiente de los componentes se consider una causa del desgaste. El anlisis
de la tuerca ACME del estabilizador y del elevador revel que las piezas no estaban
lubricadas al momento del accidente; en ltima instancia se determinaron como causas del
accidente la falta de lubricacin y el resultante desgaste excesivo de la rosca de la tuerca
ACME.

Identificacin de los cadveres[editar]


Se utilizaron los siguientes indicadores para la identificacin de los cadveres de las vctimas
del vuelo 261 de Alaska Airlines:

Huellas dactilares.

Registros dentales.

Tatuajes.

Objetos personales.

Exmenes antropolgicos.

Lubricacin deficiente de las piezas del elevador[editar]


En la investigacin se procedi a explicar por qu no se le realiz en el mantenimiento
programado al MD-83 la adecuada lubricacin del ensamble del estabilizador horizontal. En
las entrevistas realizadas al mecnico SFO de Alaska Airlines que en la ltima revisin del
avin qued en evidencia la demora en la tarea realizada (tom cerca de una hora) mientras
que el fabricante del avin, Boeing estima que la tarea debe realizarse en 4 horas. La
evidencia sugiri a los investigadores de la Junta Nacional de Seguridad del Transporte que el
mecnico SFO, quien aplic el lubricante al ensamble del estabilizador en septiembre de 1999
no realiz la tarea adecuadamente. Pruebas de laboratorio indicaron que el desgaste excesivo
del elevador no podra acumularse en 4 meses, entre septiembre de 1999 y la fecha del
accidente. Por lo tanto, la NTSB concluy de la siguiente forma: La lubricacin del elevador se
realiz de manera incorrecta.
Con el fin de supervisar el desgaste del elevador se realiz una inspeccin de mantenimiento
peridico conocida como verificacin final. La NTSB examin como consecuencia de este
hecho la comprobacin final en el accidente del avin de ValuJet en septiembre de 1997 al no
descubrir un desgaste excesivo. La investigacin descubri que Alaska Airlines fabric las
herramientas que se utilizaran en la verificacin final que no cumplan con los requisitos del
fabricante del avin. Las pruebas revelaron que los instrumentos utilizados por Alaska
Airlinestendran mediciones imprecisas y que si se obtuvieran medidas precisas en la ltima
inspeccin, indicaran el desgaste excesivo y la necesidad de reemplazar las piezas
afectadas.

Prrroga de los intervalos de mantenimiento[editar]


Entre 1985 y 1996 Alaska Airlines aument el perodo para la lubricacin del elevador y de los
controles con la aprobacin de la FAA. Dado que cada comprobacin de lubricacin no se
llev a cabo despus de este procedimiento, la Junta Nacional de Seguridad del
Transporte explic el ajuste de estas prrrogas. En el caso de los intervalos extendidos de
lubricacin, la investigacin no pudo determinar cul informacin (en caso de que haya
alguna) present Alaska Airlines a la FAA anteriores al ao 1996. El testimonio de un inspector
de la FAA respecto a una prrroga en 1996 fue que Alaska Airlines present documentacin
de Boeing como justificacin para la prrroga de la lubricacin.
Los ltimos controles se llevaron a cabo durante una revisin completa de fuselaje llamada
control C. El director de programas de mantenimiento y confiabilidad de Alaska
Airlines declar que un paquete de anlisis de datos basado en la historia de mantenimiento
para cinco aviones de la muestra fue sometido a la aprobacin de la FAA para justificar el
perodo de ampliaciones de los controles C. Las tareas de mantenimiento individuales (como
la verificacin final) no fueron tomadas en cuenta en esta prrroga. La NTSB encontr que la

verificacin final debi ser apoyada por datos tcnicos suficientes para demostrar que la
prrroga no sera un peligro potencial.

Supervisin de la FAA[editar]
Una inspeccin especial realizada por la Junta Nacional de Seguridad del Transporte (NTSB),
en abril de 2000 de Alaska Airlines puso en evidencia importantes deficiencias que la FAA
debi descubrir antes. La investigacin lleg a la conclusin de que la vigilancia de la FAA a
Alaska Airlines haba sido deficiente durante varios aos. La NTSB tom nota de que en julio
de 2001, un grupo de la FAA determin que Alaska Airlines haba corregido las deficiencias
previamente identificadas. Sin embargo, varios factores llevaron a la NTSB a preguntarse
sobre la profundidad y eficacia de las acciones correctivas de Alaska Airlines y la adecuacin
general del programa de mantenimiento de la aerolnea.
Se identificaron problemas sistemticos por la investigacin en materia de supervisin de la
FAA de programas de mantenimiento, incluyendo personal insuficiente, su proceso de
aprobacin de las prrrogas de intervalos de mantenimiento y los requisitos de certificacin de
aeronaves.

Cuestiones de diseo y certificacin de aeronaves [editar]


El ensamble del elevador fue diseado con dos subprocesos independientes, cada uno de
ellos era lo suficientemente fuerte como para soportar las fuerzas colocadas en ella. Los
procedimientos de mantenimiento, como la lubricacin y controles finales detectaban cualquier
desgaste excesivo antes de que progresaran a un punto de falla del sistema. Los diseadores
de aviones suponen que al menos un conjunto de subprocesos siempre estuvo presente para
llevar las cargas colocadas en ellas, por lo tanto no se consideraban los efectos de la falla
catastrfica de este sistema y no se necesita ninguna disposicin a prueba de errores.
Para este componente de diseo que se apruebe una falla por la FAA sin cualquier disposicin
a prueba de fallos, deba considerarse extremadamente improbable. Esto fue definido con una
probabilidad del orden de 1 x 10-9 o menos cada hora de vuelo. sin embargo, el accidente
demostr que ciertos mecanismos de desgaste podran afectar a los dos grupos de
subprocesos y stos no puedan ser detectados. La NTSB determin que el diseo del
ensamble del elevador del estabilizador horizontal no corresponda a la prdida de los
subprocesos de la tuerca ACME como un modo de falla catastrfica de punto nico.

Mejora del diseo del elevador[editar]


En 2001 la NASA reconoci el riesgo a su operadora de sistemas (por ejemplo el
transbordador espacial) en el uso de tuercas similares. Una correccin de ingeniera
desarrollada por ingenieros de la NASA y United Space Alliance promete hacer fallas
progresivas fciles de detectar y as completar los fracasos de un elevador deteriorado.

Conclusiones[editar]
Adems de la causa probable, la Junta Nacional de Seguridad del Transporte encontr los
siguientes factores del accidente:

Alaska Airlines extendi el intervalo de lubricacin y aprobacin de la FAA de la


prrroga, que aument la probabilidad de que una lubricacin deficiente dara como
resultado un desgaste excesivo de los subprocesos de la tuerca ACME.

Final extendido del intervalo de comprobacin y aprobacin de la FAA de la prrroga,


que permiti el desgaste excesivo de la tuerca ACME y de los subprocesos de la misma
sin oportunidad alguna de ser detectada.

La falta en el MD-83 de un mecanismo de seguridad para evitar los efectos de la


prdida total de la tuerca ACME.

Durante la investigacin y luego el informe final, la NTSB public un total de 24


recomendaciones de seguridad, mantenimiento, supervisin reglamentaria y cuestiones de
diseo de aeronaves. Ms de la mitad de ellas estaban directamente relacionadas con la
lubricacin del estabilizador y medicin final. Tambin se incluye una recomendacin para que
los pilotos recibieran adiestramiento en caso de una falla del sistema de control del vuelo no
se intenten procedimientos correctivos aparte de los especificados en la lista de verificacin de
procedimientos, y en particular en caso de una falla en el sistema de control del estabilizador
horizontal y no deben activarse motores guarnecidos alternativos, y si no se puede corregir el
problema a travs de las listas de verificacin deberan aterrizar en el aeropuerto ms cercano
para ellos.
En declaracin del miembro de la NTSB John J. Goglia para el informe final, que coincidi con
otros tres miembros de la junta escribi:
Este es un fallo de mantenimiento. El mantenimiento y la inspeccin de su sistema de control
del estabilizador horizontal de Alaska Airlines fue mal concebido y ejecutado deficientemente.
El fracaso se complica por la psima supervisin por parte de la FAA. Tomando en cuenta a
alguno de los administradores mecnicos, inspectores o supervisores de la FAA cuyo trabajo
fue proteger este mecanismo de trabajo concienzudamente, este accidente no debi ocurrir.
La NTSB ha hecho varias recomendaciones de mantenimiento especficas, algunas ya
realizadas que si se llevan a cabo, impedirn la repeticin de este accidente.

El vuelo 261 en televisin y en pelculas[editar]


Este accidente fue reseado en la 1 temporada de la serie Mayday: Catstrofes areas, del
canal National Geographic Channel, en el episodio Fallos de mantenimiento y en el
especialPiezas fatales.1
En la pelcula del 2012 Flight protagonizada por Denzel Washington, se narra un accidente
areo de un avin parecido al de un MD-83, aunque en la versin de la pelcula slo hubo seis
muertes (cuatro pasajeros y dos sobrecargos). En la pelcula, los investigadores de la Junta
Nacional de Seguridad del Transporte determinaron que la causa probable de este accidente
fue la fatiga de un tornillo del estabilizador horizontal debido a un desgaste excesivo y a un
mal mantenimiento. El guionista John Gatins explic al diario Los Angeles Times que la
pelcula fue "libremente inspirada" en los sucesos del vuelo 261 de Alaska Airlines. 2

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