Derrame Pleural

Definio: Acumulo de liquido no espao Pleural

Mecanismos que podem levar ao acumulo de liquido Pleural:
Aumento da presso hidrosttica nos capilares sanguineos ou
linfticos
Diminuio da presso onctica do plasma
Aumento da permeabilidade capilar
Aumento da presso negativa no espao Pleural
Movimento de liquido do abdomem para o espao Pleural
Reduo da drenagem linftica Pleural ou Mediastinal
Quadro Clnico:Dependem de mltiplos fatores:
Volume e velocidade de formao do liquido Pleural
Presena ou no de inflamao
Reserva cardiopulmonar do paciente
O exame fsico geralmente normal quando existem menos de 300ml de
liquido no espao Pleural. Pode ocorrer a triade de clssica: dispnia + dor
ventilatrio-dependente + tosse seca.
Diagnstico
Toracocentese:
o Diagnstica: Quando o Derrame Pleural fo de causa
desconhecida
o De alivio: Indicada nos grandes acmulos de liquido, para alivio
do desconforto respiratrio.
Contra indicaes de Toracocentese: Sempre relativas
o Ditese hemorrgica severa.
o Terapia anticoagulante.
o Ventilao mecnica (no aumenta as chances de pneumotrax,
mas sim pneumotrax hipertensivo, caso ele ocorra.
o Doenas cutneas na regio a ser puncionada.
o Pequena quantidade de liquido no espao Pleural (volume menor
que 10mm a radiogrfica de trax em decbito lateral,com raios
horizontais).
Complicaes da toracocentese:
o Hemotrax (lacerao da artria intercostal).
o Pneumotrax.
o Reao vagal (podendo ocorrer sincope).
o Infeco da cavidade Pleural.
o Dor no local puncionado.
o Puno inadequada do bao, fgado ou rim.
Na toracocentese teraputica, quando da retirada de grandes volumes,
pode ocorrer edema pulmonar unilateral, pela diminuio da presso pleural,
gerando um gradiente de presso atravs dos capilares alveolares.
Hipovolemia secundrio a retirada de grandes volumes pode ocorrer.

 Tcnica utilizada para toracocentese:

O local a ser puncionado deve ser determinado pelo exame fsico e RX
recente.
Paciente sentado, medidas antispticas, anestesia local
o punciona-se no 6 espao intercostal na linha axilar posterior,
sempre na borda superior da costela inferior com agulha fina.
o Retira-se 20 a 50ml de liquido Pleural, distribundo em diversos
tubos para: Bioqumica (protena, DHL, glicose, amilase e
triglicrides); Citometria total e diferencial; Bactrioscopia (Gram +
Pesquisa de BAAR e fungos); Cultura inespecifica + cultura para
BAAR e fungos; Estudo citopatologico; Medida do PH; ADA;
Creatinina (se odor de urina ou suspeita de urinotrax);
FAN/FR/complemento (se suspeita de colagenose), triglicrides
(se liquido leitoso ou suspeita de quilotrax), HT (se liquido
hemorrgico).
o Colher amostra de sangue perifrico concomitante para analise
de: DHL, Protena total + Fraes, Glicemia e Hemograma.

Anlise do Lquido Pleural

Classificao: Transudatos ou Exsudatos.
Critrios de Light: O exsudato deve apresentar pelo menos um destes
critrios
Protena total Pleural / Plasma > 0,5
DHL Pleural / Plasma > 0,6
DHL Pleural > ou = 2/3 do limite superior do DHL plasmatico
No exsudato o gradiente de albumina plasma albumina liquido < que
1,2g/dl.

Mais de 80% dos transudatos,e grande parte dos exsudatos so

amarelo citrino. A turbidez dado pela celularidade ,teor protico ou
lipidico do liquido.
Aspecto serohemtico sugere: Neoplasia, Embolia Pulmonar ou
Hemotrax (trauma), ocorrem tambm em pacientes em programa de
hemodialise (talvez pela ao da heparina usada neste
procedimento).
o Se HT do liquido< 1% no esto associados a sangramentos
importantes.
o Se HT do liquido > que 1% so observados em derrames
neoplsicos, traumticos e na embolia pulmonar.
o Se HT do liquido > que 50% do HT do plasma, trata-se de um
hemotrax (trauma ou disseco de Aorta).
Leuccitos: Geralmente > 1000/ml nos exsudatos, e < 1000/ml nos
transudatos. O predominio de neutrfilos ocorre nos processos
inflamatrios agudos das pleuras (pneumonia, pancreatite, empiema,
abscesso sub-frenico, fase precoce da tuberculose.
o Eosinofilia > que 10% do total de leuccitos: sugere doena
benigna, associada com ar ou sangue no espao pleural
(pneumotrax, hemotrax, reao a drogas, entre elas

(amiodarona, nitrofurantoina, minoxidil, metotrexato), infarto

pulmonar, derrame pleural por Asbesto, doenas parasitarias e
infeces fungicas entre elas (cripitococose, histosplasmose e
paracoccidiodomicose). Quando associados a eosinofilia
plasmtica, pensar em Sd Loffler, PAM, Doena de Hodgkim e
eosinofilia tropical.
o Linfocitose comum na tuberculose (geralmente acima de 90%),
embora na fase inicial,(< que 2 semanas), pode haver
predominncia de neutrofilos. H predomnio de linfcitos no
liquido pleural tambm no: quilotorax, linfoma, sarcoidose, Sd
unha amarela, pleurisia reumatoide crnica e LES.
o Mesoteliocitos, so raros nos derrames por tuberculose (< que
5%), e freqentes nos derrames por neoplasias, porem podem
ser freqentes nos transudatos.
o Adenosinodesaminase (ADA), enzima relacionada com o
metabolismo e a proliferao dos linfcitos, de alta sensibilidade
e especificidade. Esta aumentado em 95% dos derrames pleurais
por tuberculose, encontra-se tambm aumentado no empiema e
muito elevado nos linfomas. ADA > que 60U/l praticamente
confirma o diagnostico de tuberculose e < 40U/l,praticamente
exclui o diagnostico de
o Pesquisa de clulas neoplasicas altamente especifico; em trs
amostras distintas, mais de 80% dos derrames pleurais
neplasicos so positivos, principalmente os adenocarcinomas.
Bioqumica:
o Glicose: < que 30 mg % : empiema, pleurite reumatoide e ruptura
de esfago. Glicose < que 60 mg % : pleurite lpica, neoplasias e
derrames parapneumonico.
o DHL > que 1000 UI/l: empiema e Artrite reumatide.
o Amilase elevada (normalmente com nvel maior que a referencia
plasmtica, ou relao plasma/serica > 1) : pancreatites agudas
ou crnicas, drenagem de pseudocisto para cavidade torcica,
ruptura de esfago, malignidade (adenocarcinoma de pulmo e
ovrio que podem secretar a isoamilase salivar).
o Triglicrides > 110mg/dl indica quilotorax.
o PH < 7,20: empiema, ruptura de esfago, AR, LES, malignidade,
tuberculose e parapneumnicos.
o Protena > 4 g/dl: tuberculose e principalmente na
macroglobulinemia de Waldestron e mieloma (podendo superar 8
g/dl).
O uso de diurtico aps 2 a 4 dias pode aumentar o teor protico do
liquido pleural (pseudoexsudato), nesta situao utilizar o gradiente de
albumina liquido/plasma.

Etiologias:
Transudatos:
ICC: causa mais freqente de transudato ocorre devido aumento da
presso hidrosttica capilar pulmonar, 88% bilateral, 8% a direita e
4% a esquerda.

Hipoproteinemias: sndrome nefrotica, cirrose heptica e

desnutrio, devido uma diminuio da presso oncotica do plasma.
Cirrose heptica com ascite: ocorre passagem de liquido da
cavidade abdominal para o espao pleural direito na maioria das
vezes, podendo ser a esquerda ou bilateral,por aberturas no
diafragma.
Embolia Pulmonar: em 20% dos casos trata-se de um transudato
Mixedema:geralmente associado a derrame pericrdico.
GNDA: por aumento da presso hidrosttica
Urinotorax: a obstruo das vias urinarias, pode gerar acumulo de
urina no espao retro-peritoneal. Liquido com baixo nveis de
protena,com alto nveis de creatinina.
Dilise Peritoneal: Pode ocorrer passagem de liquido dialitico
atravs do diafragma para o espao pleural.
Exsudatos:
Ocorrem em conseqncia a uma doena que afeta diretamente a pleura, de
caracter infeccioso, inflamatrio, neoplsico ou devido a obstruo linftica.
Pneumonia: Derrame Parapneumnico, causa mais comum de DP
exudativo.
Empiema Pleural (fribrinopurulento e purulento onde o PH < 7,0 e
glicose < 40 mg %.)
Tuberculose.
Metstases: pulmo 45%, mama 30%, ovrio 5%, T. digestorio
1%.Em 20% dos casos o liquido pleural pode ter a relao protena
liquido/plasma < 0,5.
Linfomas, Mesotelioma Pleural.
Outras infeces (viral, fungica ou parasitoses)
Abscesso abdominal : subfrenico a incidncia de DP pode chegar a
8%, e no intrahepatico pode ocorrer em 20% dos casos;
Pancreatites Agudas ou Crnicas, 20% apresentam DP;Ruptura
Esofgica
Doenas do Colgeno: (AR, LES.); Vasculites Sistemicas: PAM e
Granulomatose Wegner.
Outras: Embolia Pulmonar Sd de Meigs, Radioterapia,Sd
Dressler,Sd Pos-pericardiotomia, Asbestose, Reao drogas,S.
uremica, Linfangioleiomiomatose (derrame quiloso,Quilotorax,
Traumtico: ruptura do ducto torcico em traumas ou cirurgia
torcica,por obstruo dos linfticos da pleura parietal ou no
mediastino, devido comprometimento dos linfonodos nos casos de
linfomas ou carcinomas metastaticos.

Tratamento: depende da etiologia

Quando se tratar de transudadto com causa no definida pela anlise do LP,
realizar, de acordo com os achados do Rx ou Tomografia de Trax bipsia
pleural, broncoscopia ou toracoscopia
Bibliografia :

Pronto Socorro Condutas do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de So Paulo.
BTS guideline for the diagnosis and management of pleural disease Thorax 2003.
Segredos em Pneumologia de Polly Parsons e John Heffner.
Atualizao Teraputica - 23 edio 2007.
Jornal Brasileiro de Pneumologia 2006 vol. 32 supl. 4
http://www.medmap.uff.br/mapas/derrame_pleural