Professional Documents
Culture Documents
GASTROENTERITIS AKUT
Oleh:
Muhammad Nasir
NIM. 1008120606
Pembimbing
BAB I
PENDAHULUAN
Diare akut masih menjadi salah satu masalah kesehatan baik di negara
maju maupun negara berkembang. Diare sering menimbulkan Kejadian Luar
Biasa (KLB) dengan penderita yang banyak dalam waktu yang singkat. Di negara
maju walaupun sudah terjadi perbaikan kesehatan dan ekonomi masyarakat tetapi
insiden diare infeksi tetap tinggi. Di Inggris, 1 dari 5 orang menderita diare infeksi
tiap tahunnya dan 1 dari 6 orang pasien yang berobat ke praktek umum, menderita
diare infeksi. Tingginya kejadian diare ini disebabkan oleh bakteri Salmonella
spp, Campylobacter jejuni, Stafilococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium
perfringens, dan Enterohemorrhagic eschericia coli (EHEC).1
Di negara berkembang, diare infeksi menyebabkan kematian sekitar 3 juta
penduduk setiap tahun. Pada negara Afrika, anak-anak terserang diare infeksi 7
kali setiap tahunnya dibandingkan negara berkembang lainnya. Di Indonesia, dari
2.812 pasien diare yang disebabkan oleh bakteri yang datang ke rumah sakit dari
beberapa provinsi seperti Jakarta, Padang, Medan, Denpasar, Pontianak, Makasar,
dan Batam yang dianalisa dari tahun 1995 sampai 2001, dan penyebab terbanyak
adalah Vibrio cholera 01, diikuti dengan Shigella sp, Salmonella sp,
V.parahaemoliticus, Salmonella typi, Campylobacter jejuni, V.cholera non 01, dan
Salmonella paratyphi.2,3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Menurut WHO (1980) diare adalah buang air besar encer atau cair lebih
dari tiga kali sehari. Diare akut adalah buang air besar dengan frekuensi yang
meningkat dari biasanya atau lebih dari tiga kali sehari dengan konsistensi tinja
yang lebih lembek dari dua minggu. Sedangkan diare kronik yaitu diare yang
berlangsung lebih dari 15 hari. Disebut sebagai diare persisten apabila
berlangsung selama 2 sampai 4 minggu.4
2.2 Epidemiologi
Pada tahun 1995, diare akut karena infeksi sebagai penyebab kematian
pada lebih dari 3 juta penduduk dunia. Kematian karena diare akut di negara
berkembang terjadi terutama pada anak-anak yang berusia kurang dari 5 tahun,
dimana dua pertiga diantaranya tinggal di daerah/lingkungan yang buruk, kumuh
dan padat. Dengan sistem pembuangan sampah yang tidak memenuhi syarat,
keterbatasan air bersih dalam jumlah maupun distribusinya, kurangnya bahan
sumber makanan disertai cara penyimpanan yang tidak memenuhi syarat, tingkat
pendidikan yang rendah serta kurangnya fasilitas pelayanan kesehatan.4
Di Amerika Serikat, dengan perbaikan sanitasi dan tingkat pendidikan,
prevalensi diare karena infeksi berkurang. Data dari Centers for Disease Control
and prevetion (CDC) menunjukan bahwa infeksi karena Salmonella, Shigella,
Listeria, E.coli, dan Yersinia berkurang berkisar 20-30% berkat perhatian atas
kebersihan dan keamanan makanan. Sementara dibeberapa rumah sakit di
Indonesia data menunjukkan diare karena infeksi masih menduduki peringkat
pertama sampai dengan keempat pasien dewasa yang datang berobat ke rumah
sakit.4
2.3 Etiologi4,5
Lebih dari 90% diare akut disebabkan karena infeksi, sedangkan sekitar
10% karena sebab-sebab lain antara lain obat-obatan, bahan-bahan toksik, dan
sebagainya
Diare akut karena infeksi dapat ditimbulkan oleh:
1. Bakteri
Jenis bakteri penyebab yaitu: Escherichia coli, Salmonella sp, Shigella
dysentriae, Vibrio cholera, Vibrio parachemolyticus, Yersinia intestinalis,
Coccidosis.
2. Parasit
Jenis protozoa penyebab yaitu: Entamoeba hystolitica, Giardia lamblia,
Trichomanes hominis, Isospora sp.
2.5 Patogenesis4,7
Dua hal yang harus diperhatikan pada keadaan diare akut karena infeksi
adalah faktor kausal (agent) dan faktor penjamu (host). Faktor penjamu adalah
kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat
menimbulkan diare akut, terdiri atas faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan
inter traktus intestinalis seperti keasaman lambung, motilitas usus, imunitas dan
juga mencakup lingkungan mikroflora usus, sekresi mukosa, dan enzim
pencernaan.
Penurunan keasaman lambung pada infeksi Shigella sp. terbukti dapat
menyebabkan serangan infeksi yang lebih berat dan menyebabkan kepekaan lebih
tinggi terhadap infeksi oleh V.cholera. Hipomotilitas usus pada infeksi usus dapat
memperpanjang waktu diare dan gejala penyakit, serta mengurangi absorbsi
elektrolit dan mengurangi kecepatan eliminasi sumber infeksi. Peran imunitas
dibuktikan dengan didapatkannya frekuensi pasien giardiasis pada mereka yang
kekurangan IgA, demikian pula diare yang terjadi pada penderita HIV/AIDS
karena gangguan imunitas. Percobaan lain membuktikan bahwa bila lumen usus
dirangsang oleh suatu toksoid berulang kali, akan terjadi sekresi antibodi.
Faktor kausal yang mempengaruhi patogenesis antara lain adalah daya
lekat dan penetrasi yang dapat merusak sel mukosa, kemampuan memproduksi
toksin yang mepengaruhi sekresi cairan di usus halus. Kuman tersebut dapat
membentuk koloni-koloni yang juga dapat menginduksi diare.
Patogenesis diare yang disebabkan infeksi bakteri diklasifikasikan
menjadi:
1. Infeksi Non-Invasi
Diare yang disebabkan oleh bakteri non invasif disebut juga diare
sekretorik atau watery diarrhea. Pada diare tipe ini disebabkan oleh bakteri
yang memproduksi enterotoksin yang bersifat tidak merusak mukosa. Bakteri
non invasi misalnya V. cholera, Enterotoksigenik E. coli (ETEC), C.
perfringens, Stap. aureus, B. cereus, Aeromonas spp, V. cholera eltor
mengeluarkan toksin yang terikat pada mukosa usus halus 15-30 menit
sesudah diproduksi dan enterotoksin ini mengakibatkan kegiatan yang
berlebihan Nikotinamid Adenin Dinukleotid pada dinding sel usus, sehingga
langsung
dari
penderita
diare
atau
melalui
Penularan
ke
manusia
dapat
juga
melalui
berupa
udara
transmisi
(droplet
dari
infection)
diarrhea)
dengan
gejala-gejala:
mual,
muntah,
hipovolemik
atau
karena
gangguan
biokimiawi
bikarbonas
menyebabkan
perbandingan
normal.
Gangguan
kardiovaskular
pada
tahap
6
hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tandatanda denyut nadi yang cepat lebih dari 120x/mnt, tekanan
darah menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah,
muka pucat, ujung-ujung eksterimitas dingin, dan kadang
sianosis. Karena kehilangan kalium, pada diare akut juga
dapat timbul aritmia jantung.
Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal
sangat menurun dan akan timbul anuria. Bila keadaan ini
tidak segera diatasi akan timbul penyulit berupa nekrosis
tubulus ginjal akut, yang dapat mengakibatkan gagal ginjal
akut.
Sedangkan keadaan asidosis metabolik menjadi lebih
berat, akan terjadi kepincangan pada pembagian darah
dengan pemusatan darah yang lebih banyak dalam sirkulasi
paru-paru.
Observasi
ini
penting
sekali
karena
dapat
terhadap
berdasarkan
bakteri
anamnesis
penyebab
makanan
dapat
atau
diperkirakan
minuman
dalam
di
regio
titik
Mc.Burney
dengan
gejala
seperti
apendisitis akut.
Diare akut karena infeksi dapat disertai gejala-gejala
sistemik lainnya seperti Reiters syndrome (arthritis, uretritis,
dan konjungtivitis) yang dapat disebabkan oleh Salmonella,
Campylobacter,
Shigella,
dan
Yersinia.
Shigella
dapat
Bakteri Patogen
Vibrio cholerae, Norwalk agent, Giardia,
Cryptospordium (termasuk makanan yang
dicuci dengan air tersebut).
Makanan
Unggas
Sapi, juice buah yg tidak
dipasteurisasi
Babi
Sea food dan kerang
Keju, susu
Telur
Mayoinase + makanan &
A,B,C
Listeria spp.
Salmonella spp.
Staphylococcus dan Clostridium
cream
Nasi goreng
Berrie segar
Sayuran atau buah-
Bacillus cereus
Cycklospora spp.
Clostridium spp.
buahan kaleng
Kecambah
Lingkungan
Hewan ke manusia
Manusia ke manusia
(termasuk seksual
kontak)
8
Rumah sakit/antibiotik
Kolam renang
Wisatawan asing
C. difficile
Giardia dan Crytosporodium spp.
E. coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter,
Giardia, Entamoeba histolytica
2.7 Diagnosis4,8
Diare akut karena infeksi dapat ditegakkan diagnostik
etiologi bila anamnesis, manifestasi klinis dan pemeriksaan
penunjang menyokongya.
Beberapa
petunjuk
anamnesis
yang
mungkin
dapat
membantu diagnosis:
1. Bentuk feses (watery diarrhea atau inflammatory diare)
2. Makanan
dan
minuman
6-24
jam
terakhir
yang
oleh
karena
keracunan
makanan
atau
diperiksa
Keadaan umum
Sehat
Gelisah, cengeng,
Mengigau, koma,
apatis, mengantuk
atau syok
Kekenyalan kulit
Normal
Sedikit kurang
Sangat kurang
Mata
Normal
Sedikit cekung
Sangat cekung
Ubun-ubun besar
Normal
Sedikit cekung
Sangat cekung
Mulut
Normal
Kering
Denyut nadi/menit
> 140
Skor >7
: dehidrasi berat
Penatalaksanaan1,5
2.8
Rehidrasi
sebagai
prioritas
utama
pengobatan1,4,5
Hal yang penting diperhatikan agar dapat memberikan
rehidrasi yang cepat dan akurat, yaitu:
Jenis cairan yang hendak digunakan. Pada saat ini cairan
RL merupakan cairan pilihan karena tersedia cukup banyak di
10
pasaran,
meskipun
jumlah
kaliumnya
lebih
rendah
bila
cairan
ini,
boleh
diberikan
cairan
NaCl
isotonik.
Metode
Daldiyono
berdasarkan
keadaan
klinis
yang
Skor
1
2
1
2
atau koma
Tekanan darah sistolik 60-90
mmHg
Tekanan darah sistolik < 60
mmHg
Frekwensi Nadi > 120 x/menit
1
11
1
1
2
1
1
2
-1
-2
12
kelompok
ini
tergolong
kodein
fosfat,
propulsi,
dapat
peningkatan
memperbaiki
absorbsi
konsistensi
cairan
feses
dan
demam
dan
sindrom
disentri
obat
ini
tidak
dianjurkan.
c. Kelompok absorbent
Arang aktif, attapulgit aktif, bismut subsalisilat,
pektin,
kaolin,
atau
smektit
diberikan
atas
dasar
tumbuh-tumbuhan
yang
berasal
dari
13
Probiotik
Kelompok probiotik yang terdiri dari Lactobacillus dan
Bifidobacteria
atau
Saccharomyces
boulardii,
bila
2.8.3.
2.9 Komplikasi1,5
Kehilangan
cairan
dan
kelainan
elektrolit
merupakan
diare
mendadak
akut
karena
sehingga
kolera
terjadi
syok
kehilangan
hipovolemik
cairan
secara
yang
cepat.
15
penyakit
diare
karena
Campylobakter,
Shigella,
2.10
Prognosis5
Penggantian
cairan
yang
adekuat,
perawatan
yang
yang
minimal.
Seperti
kebanyakan
penyakit,
2.11
Pencegahan5,6
Karena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral,
perhatian
khusus.
membersihkan
Minum
makanan,
air,
air
yang
digunakan
untuk
atau
air
yang
digunakan
untuk
cukup
menjanjikan
dalam
mencegah
diare
17
BAB III
ILUSTRASI KASUS
Identitas Pasien
Nama
: Tn. S
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 47 tahun
Status
: Menikah
Alamat
Tanggal Masuk RS
: 13 juli 2014
Mencret dan muntah sejak 12 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)
Riwayat Penyakit Sekarang
12 jam SMRS. mencret lebih dari >10 kali disertai perut mules. Satu kali
mencret lebih kurang setengah gelas berisi cairan bercampur sedikit
ampas, tidak ada lendir, tidak ada darah, mencret seperti cucian beras dan
berbau busuk disangkal. Pada awal keluhan mencret, pasien mengeluhkan
demam, demam tidak terlalu tinggi, menggigil (-), keringat dingin (-) nyeri
pada sendi (-). Selain itu pasien mengeluhkan pusing seperti berputar dan
lemas di semua badan, nyeri perut di semua kuadran abdomen, pasien
merasa haus dan masih mau minum. Pasien dibawa keluarga ke IGD
RSUD AA kemudian dirawat.
Pasien makan masakan sendiri seperti biasa, makan makanan basi (-).
Makan-makanan asam (-), alergi makanan (-).
19
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda-tanda vital
Nadi
Nafas
: 28x/menit
Suhu
: 37,9C
BB = 56 kg
Tinggi badan = 160 cm
IMT : 21,8 ( normal )
Pemeriksaan khusus
Kepala dan leher
: Wajah pucat
Mata
Konjungtiva
bibir
kering
:
Pengembangan dada simetris
20
Palpasi
Vokal fremitus
Sonor
Vesikuler
kanan = kiri
Perkusi
pada
Inspeksi
Ictus
cordis
:
o Batas
:
jantung
SIK
kiri
III
atas
garis
parasternal sinistra
o Batas jantung kiri bawah
:
SIK V linea
midclavicularis sinistra
o Batas jantung kanan atas
:
sternalis dextra
o Batas jantung kanan bawah
:
SIK V garis
sternalis dextra
Auskultasi
Bunyi jantung
Inspeksi
Bising
usus
(+) 35 x/menit
21
Perkusi
Timpani, nyeri
ketok (+)
Palpasi
Ektremitas
Washer womens hand (-), akral dingin, CRT > 2 detik.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium (14/7/2014)
Darah Rutin
Leukosit
: 14.200/ul
Eritrosit
: 5,07 juta/ul
Hemoglobin
: 18 gr/dl
Hematokrit
: 55,1 %
Trombosit
: 222.000/ul
Kimia Darah
Glukosa
: 123 mg/dl
AST
ALT
URE
CRE
Elektrolit
Na+
K+
Cl-
: 30,6 U/L
: 43 U/L
: 32,9 mg/dl
: 1,0 mg/dl
: 136,7 mmol/L
: 3,47 mmol/L
:110,3 mmol/L
22
RESUME
Pasien laki-laki usia 47 tahun datang ke RSUD Arifin Achmad dengan keluhan
diare sejak 12 jam SMRS. Keluhan diawali demam diikuti diare lebih dari >10
kali disertai perut mules. Satu kali diare lebih kurang 200cc berisi cairan
bercampur sedikit ampas. 20 jam sebelum keluhan tersebut, pasien mengeluhkan
mual, muntah sebanyak 5 kali, berisi cairan dan makanan yang dimakan, sekali
muntah lebih kurang setengah gelas. Keluhan tersebut setelah pasien mengaku
mengkonsumsi 2 botol tuak ( 1200 ml ), kuku bima dan kopi. Selain itu pasien
mengeluhkan pusing seperti berputar dan lemas di semua badan, nyeri perut di
semua kuadran abdomen. Pasien dibawa keluarga ke IGD RSUD AA kemudian
dirawat. Dari pemeriksaan fisik, Tekanan Darah : 90/70mmHg, Suhu 37,9C, mata
terlihat sedikit cekung, bibir terlihat kering, bising usus (+) 35x/i, turgor kulit
kembali lambat (>2 detik) nyeri tekan di semua kuadran abdomen (+), akral
dingin, CRT > 2 detik, dan dari labratorium leukositosis (14.200 u/L)
Daldiyono scor 4 : (Rasa haus/muntah, Tekanan darah sistolik 6090 mmHg, Frekwensi Nadi > 120 x/menit, Turgor kulit menurun,
Ekstremitas dingin,)
(Kebutuhan cairan =
4kolf RL)
15
ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
DAFTAR MASALAH
1. Dehidrasi sedang
DIAGNOSIS KERJA
1. Gastroenteritis akut dengan Dehidrasi sedang
23
RENCANA PENATALAKSANAAN
Non Farmakologi :
-
bedrest
diet ML (makanan mudah dicerna dan rendah serat)
Oralit 1 sachet dalam 250cc air tiap kali mencret
Minum yang cukup (1680 cc atau 6 gelas/hari)
Farmakologi
FOLLOW UP
Follow up
15 Juni 2014 S: diare (+) tapi sudah tidak terlalu sering, muntah (-) demam (-)
O: TD 100/70, HR 76 x/i, RR 24 x/i, T 360 C
A: Gastroenteritis akut
P: Loperamid 1x2 mg
Ceftriakson 2x1gram
IVFD RL 20tpm
16 Juni 2014 S: diare (-) muntah (-) demam (-)
O: TD 120/70, HR 84 x/i, RR 20 x/i, T 36,50 C
A: Gastroenteritis akut
P: Pasien pulang.
24
PEMBAHASAN
Penegakan diagnosis diare akut dengan dehidrasi sedang-berat dapat
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada
anamnesis didapatkan adanya keluhan buang air besar cair lebih dari 3 kali sehari,
muntah lebih dari 5 kali, demam, nyeri pada semua kuadran abdomen, pusing
seperti berputar dan badan terasa lemas.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pernafasan cepat, penurunan tekanan
darah, peningkatan denyut nadi, akral dingin, bibir pucat, penurunan turgor kulit.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan kadar leukosit dan
peningkatan kadar hematokrit.
Pasien mengeluhkan muntah 5 kali 20 jam SMRS, buang air besar lebih dari
10 kali sejak 12 jam SMRS dan demam. Muntah dan diare yang terjadi pada
pasien disebabkan oleh toksin bakteri pada saluran pencernaan pasien, bakteri
masuk bersama makanan yang dikonsumsi pasien, muntah dan diare ini
disebabkan oleh bakteri didukung peningkatan kadar leukosit pada darah pasien
dan didukung juga oleh peningkatan suhu tubuh pada pasien ini. Infeksi bakteri
menyebabkan peningkatan leukosit yang merupakan respon imun tubuh dan
respon demam yang merupakan respon kompensasi tubuh atas masuknya antigen
asing ke dalam tubuh. Diare dan muntah pada pasien ini tidak terdapat darah dan
lendir begitu juga pada muntahnya, bakteri penyebab diare tipe sekretorik pada
pasien ini tidak invasif terhadap saluran cerna.
Bakteri ini menghasilkan toksin sehingga merangsang usus halus sehingga
terjadi peningkatan aktifitas enzim adenil siklase. Sebagai akibat peningkatan
aktivitas enzim-enzim ini akan terjadi peningkatan cAMP atau cGMP, yang
mempunyai kemampuan merangsang sekresi klorida, natrium, dan air dari dalam
sel ke lumen usus (sekresi cairan yang isotonis) serta menghambat absorpsi
natrium, klorida, dan air dari lumen usus ke dalam sel. Hal ini akan menyebabkan
peningkatan tekanan osmotik di dalam lumen usus (hiperosmoler). Kemudian
akan terjadi hiperperistaltik usus untuk mengeluarkan cairan yang berlebihan di
25
dalam lumen usus tersebut, sehingga cairan dapat dialirkan dari lumen usus halus
ke lumen usus besar (kolon).
Dari pemeriksaan fisik didapatkan didapatkan pernafasan cepat, penurunan
tekanan darah, peningkatan denyut nadi, akral dingin, bibir pucat, penurunan
turgor kulit. Pasien dikategorikan dalam dehidrasi sedang karena terjadinya
penurunan tekanan darah, peningkatan denyut nadi dan penurunan isian kapiler,
akral dingin, turgor yang kembali lambat dan juga bibir yang pucat. Pernafasan
cepat terjadi karena pada pasien ini terjadi sekresi bikarbonat melalul BAB dan
muntah pasien, sehingga terjadi peningkatan keasaman pada darah pasien, oleh
karena itu dikompensasi oleh pernafasan cepat. Penurunan tekanan darah,
peningkatan denyut nadi, akral dingin, bibir pucat dan penurunan turgor kulit
terjadi akibat dehidrasi sedang yang terjadi pada pasien ini, pengeluaran cairan
melalui BAB dan muntah yang banyak menyebabkan tubuh kekurangan cairan.
Peningkatan denyut nadi merupakan kompensasi tubuh memenuhi kebutuhan
oksigen jaringan. Akral dingin, bibir yang pucat, peningkatan denyut nadi
merupakan kompensasi tubuh dimana terjadi penurunan volume darah akibat
muntah dan BAB cair sehingga tubuh mempertahankan perfusi untuk organ-organ
penting seperti otak, jantung dan ginjal.
Pada pemeriksaan penunjang ditemukan peningkatan kadar leukosit.
Peningkatan leukosit disebabkan oleh respon inflamasi tubuh untuk melawan
antigen asing yang masuk. Rencana pemeriksaan untuk pasien ini adalah kultur
feses untuk mengetahui mikroorganisme penyebab diare, pemeriksaan kultur feses
ini juga bermanfaat untuk penentuan terapi yang cocok untuk pasien ini. selain itu
juga perlu dilakukan pemeriksaan analisa gas darah untuk mengetahui keasaman
darah apakah berhubungan dengan pernafasan pasien yang cepat dan dalam.
Terapi untuk pasien ini pada saat dalam keadaan dehidrasi sedang terdiri
dari resusitasi cairan, diet ML rendah serat dan mudah dicerna, anti diare, anti
muntah dan antibiotik. Menurut skor Daldiyono, pasien ini mendapatkan 1,8 Liter
cairan isotonis (RL), cairan ini harus dihabiskan dalam waktu cepat sambil
dilakukan observasi terhadap tanda vital pasien. Setelah keadaan membaik dan
pasien stabil lanjutkan pemberian cairan rumatan.
26
DAFTAR PUSTAKA
http://medicastore.com/penyakit_subkategori/7/index.html.
27