D IAGNSTICO POR IMAGEN

con la colaboracin de:

Artritis psorisica: hallazgos radiolgicos

Velasco Ruiz M, Parra Gordo ML, Bandrs Carballo B, Gonzlez Sendra FJ, Aragons Garca M, Cigenza Sancho M
Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Universitario La Princesa. Madrid

La artritis psorisica (AP) pertenece al grupo de las

espondiloartropatas seronegativas, que constituyen
un grupo de enfermedades reumticas que comparten
aspectos clnicos, de imagen, teraputicos y genticos.
Se caracterizan por el compromiso del esqueleto axial
y perifrico, ausencia de factor reumatoide y la asociacin al antgeno de histocompatibilidad HLA B27
(positivo en el 50% de los casos). Tambin pertenecen
a este grupo la espondilitis anquilosante, la artropata
enteroptica, la artritis reactiva y la espondiloartropata seronegativa no definida.
La AP es una artritis crnica inflamatoria que afecta aproximadamente a 5-42% de los pacientes con
psoriasis. El comienzo de la psoriasis suele preceder
al inicio de la artropata en 90% de los casos, aunque
alrededor de 10-15% de los pacientes presenta artritis antes de la aparicin de la enfermedad cutnea.
La afectacin suele producirse a los 30-50 aos de
edad, de forma similar en ambos sexos. Clnicamente
los pacientes presentan rigidez matutina, dolor, inflamacin articular, dactilitis y onicodistrofia.
Presenta varios patrones de afectacin articular:
Artritis oligoarticular asimtrica (47%), con afectacin de las articulaciones interfalngicas proximales
y distales (IFD/IFP) de manos y pies, de las rodillas, de
las muecas y de los tobillos.
Poliartritis simtrica (25%), similar a la artritis
reumatoide (AR), salvo por la negatividad del factor
reumatoide y la ausencia de ndulos reumatoides.
Afectacin interfalngica predominantemente
distal (10%), con elevada incidencia de asociacin
con alteraciones psorisicas de las uas.
Artritis mutilante (3-5%), forma agresiva y destructiva de artritis con graves deformidades articulares
y destruccin sea.
Espondilitis, sacroiletis o ambas, con afectacin axial en 20-40% de los pacientes con artritis

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psorisica; puede haber espondilitis en ausencia de

artritis perifrica.
En los estudios complementarios el factor reumatoide es negativo; puede haber anemia hipoproliferativa con velocidad de sedimentacin globular (VSG)
elevada e hiperuricemia. En la puncin articular el
lquido sinovial es inflamatorio y la biopsia no
muestra hallazgos especficos. El diagnstico se
debe sospechar por la presencia de alteraciones
cutneas y ungueales de psoriasis.

HALLAZGOS RADIOLGICOS
En la tabla 1 se resumen los hallazgos ms caractersticos de la artropata psorisica. A continuacin,
detallaremos los hallazgos ms destacados en diferentes localizaciones.
MANOS
Las articulaciones de las manos son las que se
afectan con ms frecuencia. Los hallazgos radiolgicos tpicos son los siguientes:
Tumefaccin fusiforme de partes blandas. Puede
ser periarticular; si existe edema generalizado causa
la tumefaccin del dedo entero o dedo en salchicha
(Figura 1).
Mineralizacin normal. El grado de mineralizacin se valora observando la difisis del segundo y
tercer dedo. En un dedo normal, la suma de las dos
corticales diafisarias es igual a la mitad de anchura
de la difisis. En las fases tempranas de la enfermedad puede haber osteopenia yuxtaarticular transitoria
y reestablecimiento de la mineralizacin normal en la
mayora de los casos.
Disminucin uniforme del espacio articular. La
artritis psorisica afecta clsicamente de forma

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Figura 2: Radiografa ampliada de ambas manos

con afectacin asimtrica. Se aprecian erosiones
en orejas de ratn (flechas blancas) y proliferaciones
seas (flecha gris)

Figura 1. Tumefaccin del tercer dedo derecho

(dedo en salchicha) con erosiones en orejas de ratn
y proliferaciones seas (flechas)

Figura 3: Radiografa de ambas manos con artropata

psorisica mutilante Afectacin de IFD, IFP y MCF.
Deformidad en lpiz y en copa (flechas blancas)

bilateral y asimtrica a las articulaciones IFD e IFP,

con preservacin relativa de las articulaciones metacarpofalngicas (MCF) y respetando algunos dedos.
Puede aparecer afectacin extensa MCF y pancarpal
en la mueca.
Erosiones. Se distinguen dos tipos de erosiones:
las agresivas, que son activas, sin bordes esclerosos
ni evidencia de hueso reparativo, y las no agresivas,
que suelen estar definidas por un fino borde escleroso, que indica que ha habido reparacin o que la
enfermedad est en remisin. Las erosiones ocurren
en los mrgenes de la articulacin en fases iniciales,
al igual que en el resto de las artropatas inflamatorias; se asemejan a orejas de ratn (Figura 2) y son
diferentes de la erosin central (en gaviota) de la
osteoartrosis. Con el tiempo progresan y afectan al

rea central. Si son extensas, destruyen el hueso

subyacente y ensanchan el espacio articular. Los
extremos de los huesos pueden llegar a ser afilados, con erosin del hueso con el que se articulan
y produciendo la imagen de copa y platillo o lpiz
en copa (Figura 3). Puede existir reabsorcin de los
penachos falngicos distales (acrosteolisis), casi siempre acompaada de lesiones ungueales graves.
Proliferacin sea. Es una caracterstica
importante de la AP. Son excrecencias irregulares
adyacentes a las erosiones, con un aspecto algodonoso o especulado (figuras 1 y 2) y pueden llegar a
ser hueso bien definido. A lo largo de la difisis podemos ver periostitis, inicialmente algodonosa, y puede
formarse hueso nuevo slido que simula ensanchamiento de la difisis de la falange.

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Los hallazgos son similares, aunque con ciertas
peculiaridades. La afectacin de la articulacin
interfalngica (IF) del primer dedo cursa con destruccin extensa (Figura 4). La falange distal puede
tener aspecto en marfil por la proliferacin sea. La

afectacin de las articulaciones metatarsofalngicas

(MTF) es ms comn que en las MCF (Figura 5), y se
acompaa de alteracin de las IFD e IFP.
La erosin y la proliferacin sea en el calcneo
ocurren en la insercin pstero-superior del tendn
de Aquiles y en la cara inferior por la insercin de
la aponeurosis plantar; crean espolones irregulares y mal definidos, que tienden a apuntar hacia
arriba.
OTRAS ARTICULACIONES
DEL ESQUELETO APENDICULAR
La afectacin del hombro, el codo, la rodilla y el
tobillo es bilateral y asimtrica, con cambios erosivos
y proliferacin de hueso adyacente con prdida uniforme del cartlago. Es poco frecuente la afectacin
de las caderas.
Se observa proliferacin sea en la insercin del
manguito de los rotadores, el ligamento craco-clavicular, el tendn rotuliano, las tuberosidades isquiticas y los trocnteres femorales.
ARTICULACIONES SACROILIACAS

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Figura 4: Radiografa del primer dedo de ambos pies

con artropata psorisica. Se aprecian proliferaciones
seas (flechas)

La afectacin de estas articulaciones aparece en

30-50% de pacientes, de forma bilateral y asimtrica
en la mayora de los casos (Figura 6).
Inicialmente la afectacin es en el lado iliaco de la
articulacin sinovial. Cuando las erosiones aumentan

Figura 5: Radiografa de ambos pies con artropata

psorisica. Se aprecian erosiones asimtricas
en articulaciones MTF

Figura 6: Radiografa con grave afectacin

de ambas articulaciones sacroiliacas por artropata
psorisica, con anquilosis articular (flechas)

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y afectan al lado sacro, aparece la proliferacin sea,

ms extensa que en la espondilitis anquilosante (EA).
Se produce la osificacin de los ligamentos entre
el sacro y el iliaco, incluso sin anquilosis de la articulacin sinovial. Se pueden osificar otras inserciones
tendinosas, como la cresta iliaca, los trocnteres
femorales y las tuberosidades isquiticas.
COLUMNA VERTEBRAL
Puede haber espondilitis aislada o asociada a
la sacroiletis.
En la columna lumbar y torcica (Figura 7) es muy
tpica la proliferacin sea exuberante de distribucin
unilateral o asimtrica; produce una osificacin
paravertebral que permite distinguir la AP de los
sindesmofitos de la EA.
En la columna cervical se aprecia estrechamiento,
erosin y proliferacin sea extensa de las articulaciones interapofisarias. Existe proliferacin sea de la
superficie anterior de la columna y subluxacin atloaxoidea similar a la de la AR.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La diferencia fundamental entre la AR y la AP es la
presencia de proliferacin del hueso. Generalmente
la afectacin de la AP es bilateral y asimtrica, a diferencia de la afectacin de la AR, que tpicamente es
bilateral y simtrica.

Figura 7: Radiografa de la columna lumbosacraen paciente con psoriasis, con importante osificacin

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En pacientes con afectacin grave de las articulaciones MCF y de la mueca deben usarse otros
criterios para distinguir estos cambios de la AR.
Existe a menudo afectacin extensa de las articulaciones IFD y/o presencia de proliferacin sea.
La distribucin de la AP en la mano tambin es
diferente de la AR, porque pueden estar afectados
dos o tres radios y se preserva el resto, mientras que
en la AR todas las articulaciones MCF e IFP estn
afectadas uniformemente.

EVOLUCIN Y TRATAMIENTO
La mayora de los enfermos tiene buena evolucin. Una pequea proporcin necesita tratamiento
continuado y son muy pocos los que padecern
deformaciones articulares que limiten alguna de sus
funciones.
El tratamiento incluye la educacin del paciente, la
fisioterapia y la terapia ocupacional. El tratamiento
con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se
emplea para reducir el dolor y la inflamacin. Las
inyecciones intraarticulares de esteroides pueden ser
tiles en algunas situaciones. La utilizacin de glucocorticoides sistmicos debe ser restringida, porque se
puede inducir una reactivacin de la enfermedad
cutnea al reducir las dosis.
Los frmacos modificadores de la enfermedad se
emplean cuando la artritis no se controla con AINE.
Estos frmacos actan lentamente, y en ocasiones su
eficacia no es evidente hasta 3-4 meses despus.
Entre estos frmacos se encuentran el metotrexato, la
sulfasalazina, la leflunomida, las sales de oro, la azatioprina y la ciclosporina.
Recientemente han aparecido medicamentos
como adalimumab, etanercept e infliximab, que impiden la accin del factor de necrosis tumoral, un
mediador clave en la inflamacin articular. Todos
ellos han recibido la indicacin oficial para su uso en
la artritis psorisica.
La ciruga generalmente no es necesaria, pero una
articulacin daada puede ser sustituida por una articulacin artificial o prtesis (Figura 8). La indicacin
se da en casos en los que la articulacin sea incapaz
de realizar su funcin, no por deformidad. Otro tipo

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mismos, o cuando hay inflamacin articular crnica,

que no se resuelve con los tratamientos mdicos
y las infiltraciones.

BIBLIOGRAFA

Figura 8: Artropata psorisica con afectacin bilateral

de articulaciones IFP, IFD y carpianas.
Prtesis en la falange proximal del tercer dedo
de la mano izquierda.

de ciruga es la sinovectoma, que se realiza cuando

se afectan vainas de los tendones con rotura de los

Brower AC. Artritis en blanco y negro. Madrid:

Marban 1994;167-84.
Schur PH. Artritis psorisica. En: Braunwald E, et
al. Harrison: Manual de medicina interna. 15 ed.
Madrid: Mc Graw-Hill-Interamericana de Espaa
2002;753-54.
Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A,
Mease P, Mielants H, and the CASPAR Study Group.
Clasification criteria for psoriasis arthritis.
Development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum 2006;54:2665-73.