Complicaciones de la ciruga del estmago

S. Tamames*, S. Tamames Jr.**, C. Martnez Ramos**, D.S. de Vega** y J.R. Nez Pea**
*Catedrtico de Ciruga. **Profesores titulares de Ciruga. Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid.

Resumen

COMPLICATIONS IN STOMACH SURGERY

Se exponen la frecuencia, etiopatogenia, clnica, diagnstico,

evolucin y tratamiento de las diferentes complicaciones aparecidas en una serie de 1.000 gastrectomas consecutivas, por
lcera o por cncer (681 y 319 casos, respectivamente), as
como en 151 casos de vagotoma gstrica proximal.
Entre las complicaciones operatorias hemos observado: rotura del bazo, en el 1,6%; lesiones biliares, 0,29%; ningn
caso de desinsercin de la papila, lesiones de los conductos
pancreticos, de los pedculos vasculares del hgado o perforacin del esfago. Un caso de explosin de intestino grueso, aislado para sustituir el estmago tras una gastrectoma total. En
el postoperatorio inmediato, la dehiscencia del mun duodenal la hemos observado en el 0,8%; dehiscencias en el 0,13%
de las gastroenteroanastomosis y en el 4% de las anastomosis
del esfago, antes de la llegada de las suturas mecnicas, que
empleamos desde entonces sistemticamente en esta localizacin; pancreatitis aguda, en el 0,3%; necrosis, en el remanente
gstrico, en el 0,3%; gastropleja e leo paraltico en el 0,7%
(vagotoma gstrica proximal); disfagia, que desaparece espontneamente, en el 39% de los casos de vagotoma gstrica
proximal.

Our work discusses the frequency, etiopathogenesis, clinical

presentation, diagnosis, evolution and treatment of the various
complications which presented in a series of 1,000 consecutive
gastrectomies for ulcer or for cancer, (681 and 319 cases respectively) as well as in 151 cases of proximal gastric vagotomy
(PGV).
Among surgical complications, we observed: ruptured spleen, in 1.6% of cases, biliary lesions, 0.29%, no cases of papillary disinsertion, pancreatic duct lesions, lesions to vascular
pedicle of the liver, or esophageal perforation. We had one
case of rupture of the large intestine which had been isolated
to perform stomach substitution after complete gastrectomy.
Among immediate post-operative complications, dehiscence of
the duodenal stump presented in 0.8% of cases, dehiscence in
0.13% of gastroenterostomy cases and in 4% of cases of anastomosis of the esophagus. The above rates of incidence occurred before the advent of mechanical sutures, which we have
since employed systematically in this area. We also showed
acute pancreatitis (0.3%), necrosis in the gastric remnant
(0.3%), gastroplegia and paralytic ileus in 0.7% of PGV and
disfagia, which resolves spontaneously in 39% of PGV cases.

Palabras clave: Ciruga del estmago. Complicaciones.

Key words: Stomach surgery. Complications.

(Cir Esp 2001; 69: 235-242)

Introduccin

En las dcadas de los aos cincuenta y sesenta, era frecuente

empezar cada sesin operatoria con, al menos, una gastrectoma. Por ello, el criterio de actuacin ms conveniente en cada
caso se fue desarrollando de acuerdo con una amplia experiencia personal y se manifestaba en el modo de proceder de cada
cirujano, que haba vivido las ventajas y los riesgos e inconvenientes de las diferentes tcnicas.

Correspondencia: Prof. S. Tamames.

III Ctedra de Ciruga. Hospital Clnico San Carlos.
Universidad Complutense. Ciudad Universitaria. 28040 Madrid.
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Las tcnicas de vagotoma, troncular, selectiva y finalmente

supraselectiva o gstrica proximal, fueron, ms tarde, desplazando a las gastrectomas en la ciruga de la lcera. El descubrimiento de los bloqueadores de los receptores H2 y de los inhibidores de la bomba de protones, as como de Helicobacter
pylori como agente responsable de la lcera, fcil de tratar mdicamente, ha hecho que las indicaciones actuales para el tratamiento quirrgico de la enfermedad ulcerosa se centren en sus
complicaciones, perforacin, hemorragia o estenosis, quedando
el cncer como la causa ms importante de reseccin en la actualidad.
De acuerdo con las directrices generales de este nmero monogrfico, nos referimos a las complicaciones que pueden aparecer durante la intervencin o las que se detectan en el postoperatorio inmediato. Complicaciones que dependen del estado
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local y general del paciente, de la experiencia del cirujano y de

las tcnicas empleadas. No incluimos en esta serie las operaciones antirreflujo, ni las propuestas para el tratamiento de la
obesidad mrbida.
Casustica y tcnicas seguidas

Nos basamos en una experiencia de 1.000 casos consecutivos de reseccin gstrica, practicados desde 1952 a 19861. De
ellos, 319 son por cncer gstrico (125 por cncer de cardias y
194 por cncer del resto del estmago), a los que sumamos 681 resecciones por lcera. Aadimos 151 pacientes intervenidos entre 1976 y 1986, en los que se practic vagotoma gstrica proximal (VGP)2.
En el caso de gastrectoma por lcera, hemos sido claros partidarios de la tcnica de Billroth II, con una extensin de la reseccin que ha llegado a un mximo de dos terceras partes del
estmago. Habitualmente, no hemos practicado la reseccin
antral localizada, asociada a vagotoma. La reseccin en los lmites sealados nos ha protegido del dumping y del ulcus de
boca. Cuando, atrados por un duodeno ancho, hemos hecho reconstruccin tipo Billroth I, con mucho los casos menos frecuentes, hemos practicado cierre de la boca gstrica, con grapadora de Petz, dejando abierta la zona cercana a la curvatura
mayor para la anastomosis con el duodeno efectuada en dos
planos. Menos frecuentemente hemos seguido la tcnica del
plegamiento de la boca gstrica, tipo Billroth I-Haberer.
En la reconstruccin tipo Billroth II, inicialmente practicamos la anastomosis retroclica tipo Reichel-Polya, pero pronto
pasamos a la anteclica aprovechando toda la boca, segn tcnica de Balfour-Krnlein, que es a la que damos preferencia.
Siguiendo los consejos de Paterson, para evitar el sndrome del
asa aferente, dejamos esta asa muy corta. A veces nos han argumentado cmo se puede asociar asa aferente corta con anastomosis anteclica. Insistimos en que se puede dejar un asa
aferente de muy pocos centmetros, 4 o 5 todo lo ms, hasta el
ngulo de Treitz, sin dificultades en el trnsito del colon transverso.
La exclusin de la lcera de Finsterer nos parece una buena
solucin y, por tanto, no hemos tenido inconveniente en recurrir a ella, dejando la lcera en el mun duodenal, cuando, por
su situacin, pudiera plantear problemas al insistir en extirparla. Si la lcera tena una localizacin alta, yuxtacardial, hemos
procurado extirparla y desde luego dejarla, exclusin de Madlener, no la consideramos una buena solucin. Como tampoco
hemos dejado las de cara anterior o posterior, o de curvatura
mayor, cuyo riesgo de malignizacin es evidente.
En el caso del cncer, hemos procedido resecando a la demanda como reiteradamente hemos publicado3-6. En el cncer
de fundus, o cuerpo, practicamos gastrectoma total. Y subtotal
en el caso de cncer de antro, siempre que el tumor estuviera
localizado.
La reconstruccin tras gastrectoma subtotal la hemos hecho
semejante a la practicada en las gastrectomas por ulcus. Si la
gastrectoma es total nuestra preferencia actual es la Y de Roux
con sutura mecnica. Inicialmente, hace ya muchos aos, realizbamos esofagoyeyunostoma con asa en omega; despus la
misma con anastomosis de Braun a pie de asa; ms tarde la interposicin de colon transverso, en disposicin antiperistltica,
entre el esfago y el duodeno, para pasar despus a la operacin de Tomoda y finalmente a la Y de Roux, que practicamos
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desde hace unos 15 aos, bien con anastomosis esofagoyeyunal

terminoterminal, o con anastomosis esofagoyeyunal terminolateral, empleando sutura mecnica. Es la tcnica a la que actualmente damos preferencia.
La llegada de las suturas mecnicas ha supuesto notables
mejoras. La creemos indispensable en las anastomosis con el
esfago, pues han transformado una anastomosis, potencialmente peligrosa, en una sutura que se practica cmodamente, y
con gran seguridad. Es tambin muy til para el cierre del mun duodenal o su anastomosis al yeyuno en la operacin de
Tomoda.
Complicaciones operatorias
Rotura del bazo

Su frecuencia vara segn las estadsticas, desde el 2 hasta el

18%7. En el caso de intervenciones practicadas en el compartimiento supramesoclico, el 41,5% de las esplenectomas iatrgenas fueron realizadas por ciruga gstrica8. Garca Barn et
al9 la han observado en el 2% de sus operados de VGP.
Aparece como consecuencia de tracciones excesivas sobre el
ligamento gastroesplnico en el momento de proceder a la ligadura de los vasos cortos o bien por un traumatismo directo con
una valva. Las adherencias del bazo y la esplenomegalia favorecen su aparicin.
El diagnstico se hace fcilmente, pues la lesin y la hemorragia son claramente visibles. Es obligado buscar una posible
rotura capsular o parenquimatosa si el campo operatorio presenta sangre procedente de la celda esplnica.
En cuanto al tratamiento, debe mantenerse, si es posible, una
actitud conservadora10 exponiendo suficientemente las lesiones
con control del pedculo esplnico, pero siempre con la seguridad de que la hemostasia sea suficiente ya que el peligro de
una hemorragia posterior es ms temible que el de una posible
futura sepsis postesplenectoma. Si no fuera posible la actitud
conservadora, se har extirpacin completa del bazo.
Hemos practicado 11 esplenectomas totales por rotura del
bazo en 681 gastrectomas por ulcus, lo que supone un 1,6% de
los casos, y un caso (0,7%) en 151 pacientes intervenidos
de VGP.
Lesiones biliares

Nunca hemos tenido esta complicacin en el caso de gastrectoma por cncer y la hemos observado dos veces en el caso de
lceras duodenales difciles, lo que supone una incidencia del
0,29%. Witz et al11 y Schmitt et al12 sealan cifras del 0,3 al
0,4%, que se incrementan discretamente al 0,54%, cuando se
trata de lceras duodenales.
La lesin se debe ms que a una posible anomala congnita
en el trayecto del coldoco, a las desviaciones de ste por la
misma respuesta inflamatoria periulcerosa. Otra posibilidad es
la ligadura del coldoco en el caso de lcera hemorrgica tratada con ligaduras transfixiantes, asociadas a vagotoma, lo cual
es particularmente peligroso en las lceras posbulbares.
Son especialmente peligrosas las lceras callosas duodenales, estenosantes, situadas en la cara posterior perforantes en
pncreas o las de localizacin baja cercanas a la ampolla de
Vater, por lo que si se dan estas circunstancias, hay que ser
muy cuidadoso en su valoracin antes de insistir en practicar
50

S. Tamames et al. Complicaciones de la ciruga del estmago

una gastrectoma ya que la reconstruccin tipo Billroth I, adems de facilitar la aparicin de las lesiones biliares, presenta el
riesgo de dehiscencia en la anastomosis gastroduodenal y la
tipo Billroth II presenta el riesgo de dehiscencia del mun
duodenal. En estos casos debe buscarse otra solucin como es
la vagotoma troncular o selectiva con drenaje asociado dando
preferencia a la gastroenteroanastomosis frente a la piloroplastia. Preferimos la gastroyeyunostoma tipo Hacker, cuidando
que la anastomosis quede lo suficientemente distal como para
no permitir el estancamiento, en el antro, del contenido gstrico y con ello el estmulo permanente, a ese nivel, con produccin de gastrina.
El diagnstico de la lesin se hace por la presencia de bilis
en el campo operatorio. Si se ha ligado el coldoco, inadvertidamente, por encima de la lesin, no aparecer bilis, por lo que
si se sospecha tal contingencia, debe practicarse una colangiografa que ponga de manifiesto la fuga del contraste o la falta
de paso al duodeno.
Si la lesin pasa desapercibida, aparecer en las horas siguientes bilirrubinemia alta con ictericia obstructiva, como nos ocurri
en un caso, o salida de bilis con fstula biliar externa en las primeras horas del postoperatorio, que puede plantearnos la duda
de si nos encontramos ante una lesin biliar, lo ms probable por
su rpida aparicin, o de una dehiscencia del mun duodenal,
que suele aparecer ms tardamente, en general al octavo da.
Otra posibilidad es que la bilis caiga en la cavidad peritoneal,
donde se acumule pudiendo detectarse por ecografa.
En cuanto al tratamiento, en el caso de herida de la va biliar,
debe procederse a su sutura sobre el tubo de Kehr introducido
por coledocotoma proximal a la lesin. As procedimos en un
caso. Si la prdida de sustancia no permite la reparacin directa, ser necesario recurrir a anastomosis biliodigestiva con asa
desfuncionalizada. Esta solucin es preferible, en nuestra opinin, a una posible anastomosis coledocoduodenal, que puede
resultar tcnicamente muy difcil, aunque tiene la ventaja de no
exponer a los riesgos de una angiocolitis secundaria ya que el
duodeno est excluido del circuito digestivo. Como inconveniente, la anastomosis coledocoyeyunal en Y de Roux puede
favorecer la aparicin de una lcera de boca, por lo que se considera aconsejable asociar una duodenoyeyunostoma complementaria para derivar la secrecin biliar hacia la zona de la gastroyeyunostoma de un Billroth II. En cualquier caso, la
reparacin inmediata da mejores resultados que la secundaria.
Si existe fstula biliar, se mantendr el drenaje vigilando el
equilibrio hidroelectroltico y nutricional. Debe valorarse cuidadosamente la indicacin de reintervenir. La reintervencin
precoz se reserva para el caso de hemorragia asociada, sepsis o
coleccin mantenida en el peritoneo por drenaje insuficiente.
El intento de reparar la lesin en este momento tropieza con las
dificultades de inflamacin local y va biliar no dilatada.
El diagnstico de coleperitoneo obliga a la reintervencin inmediata. En el caso de ictericia por ligadura completa de la va
biliar principal, la bilirrubina sube rpidamente, la ictericia es
intensa y es obligado reintervenir para drenar la bilis. Hicimos
una colecistoyeyunostoma en el nico paciente en el que se
present esta complicacin.
Desinsercin de la papila

Es una complicacin muy rara. Mouchet et al13 la han observado en 3 casos de 475 gastrectomas por lcera. Nosotros no
la hemos constatado nunca. Su aparicin est relacionada con
51

los casos de lcera callosa de duodeno y especialmente en las

localizaciones bajas.
El diagnstico se hace al detectar bilis en la zona cercana al
mun duodenal, que aparece intacto, pudiendo pasar desapercibida si se ha ligado el coldoco. La inyeccin de contraste
pondr de manifiesto la obstruccin por ligadura o la fuga del
contraste, peroperatoriamente.
Si la intervencin termina sin que la lesin sea detectada,
aparecer precozmente ictericia obstructiva progresiva o peritonitis biliar, y eventualmente una fstula biliar externa.
En cuanto al tratamiento, si el duodeno est bien vascularizado y tiene longitud suficiente, la mejor solucin es la de suturarlo a la zona de la cabeza pancretica donde estn las bocas
del coldoco y del conducto de Wirsung. Si ello no es posible,
tras cerrar el mun duodenal se emplear un asa yeyunal con
este mismo objetivo, dejando un montaje en Y de Roux.
Pero al proceder de esta manera, el yeyuno en la zona de la
gastroyeyunostoma del Billroth II, no estar protegido de
la acidez gstrica por la secrecin biliopancretica, existiendo
riesgo de lcera de boca anastomtica a ese nivel. Para evitarlo,
puede hacerse una anastomosis laterolateral entre el asa yeyunal que recoge el jugo biliopancretico y el duodeno. Si adems, empleamos un stapler para interrumpir el paso por el yeyuno que recoge la secrecin biliopancretica, distalmente a la
zona de la anastomosis con el duodeno, el paso biliopancretico al yeyuno ser total. Es la operacin de Hepp, aconsejada
por muchos autores10.
Lesiones de los conductos pancreticos

Son raras. Parneix7 las cita como fstulas pancreticas aisladas, con expulsin de un lquido claro, como agua de roca,
rico en fermentos pancreticos. Los porcentajes de su frecuencia oscilan entre el 0,2 y el 1,05%, con una tasa media del
0,7%. El conducto de Santorini, por su situacin es ms susceptible de ser lesionado que el de Wirsung. Pero la lesin pasa
desapercibida si se ha procedido a una ligadura por encima.
Solamente en el caso de que este conducto sea de forma anmala el principal, su lesin se hace ms grave. Pero ello ocurre
en un porcentaje no superior al 8%. Nosotros no hemos observado nunca esta complicacin.
La lesin est en relacin, una vez ms, con lceras antiguas,
terebrantes al disecar el duodeno o con las maniobras de peritonizacin del mun duodenal enterrado en la cabeza del pncreas con puntos excesivamente profundos.
En cuanto a la evolucin, si se trata de fstulas con dbitos
diarios inferiores a 200 ml, lo fcil es que acaben cerrndose
espontneamente. Pero si el dbito es mayor, la evolucin es
hacia la cronicidad. Si el jugo pancretico se almacena en el
peritoneo, la evolucin ser mala con facilidad de dehiscencias,
abscesos, seudoquiste pancretico o pancreatitis aguda.
En cuanto al tratamiento, las prdidas por lesin de los conductos pancreticos deben quedar abocadas al exterior. La medicacin frenadora de la secrecin pancretica supone una ayuda para conseguir la curacin, aunque puede ser necesario tener
que esperar varios meses hasta que el cierre se produzca.
Pero si la fstula tiene un dbito importante, ser necesario
intervenir quirrgicamente para establecer un drenaje al yeyuno con anastomosis sobre un asa en Y o, ms raramente, al
duodeno o al estmago, recogiendo el drenaje de la secrecin
pancretica directamente de la zona lesionada o del tejido fibroso que a ella nos conduzca.
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Otra posibilidad es la obturacin canalicular, siempre que

tengamos la seguridad (fistulografa) de que el producto empleado no alcance la papila o la va biliar principal.
Lesiones de los pedculos vasculares del hgado

Nunca hemos lesionado las venas suprahepticas. Es norma

evitar que la seccin del ligamento triangular izquierdo sea excesiva hacia la derecha, ya que entonces podra lesionarse la
vena supraheptica izquierda.
La lesin de la arteria heptica y de la vena porta es excepcional. Nosotros no la hemos observado nunca. Tericamente
puede ocurrir al realizar linfadenectoma del hilio heptico, llegando hasta la porta heptica, o al ligar la coronaria estomquica en su origen, si existe un origen anmalo en ella de una
rama arterial heptica izquierda.
Si se produce esta ligadura, el riesgo de isquemia en el territorio heptico depender de la suplencia por la arteria heptica
y la vena porta. La necrosis del lbulo izquierdo es excepcional
pero, si aparece, su pronstico es psimo14.
La lesin de la porta a la altura del borde inferior de la cabeza del pncreas es excepcional. Si se produce, la correccin
debe hacerse mediante sutura vascular.
Heridas del parnquima heptico

No podemos ofrecer cifras sobre la frecuencia de esta complicacin en nuestra experiencia, pues aunque, efectivamente,
la hemos observado, sobre todo por traumatismos con los separadores, nunca ha planteado problemas serios; ha sido fcil su
reparacin con sutura, englobando, en ocasiones, un cilindro de
Surgicel. No tenemos la constancia de su frecuencia, precisamente por su fcil correccin.
Naturalmente el diagnstico se hace imprescindible para evitar la reintervencin en el postoperatorio inmediato, por hemorragia, si es que la lesin pas desapercibida.
Perforaciones esofgicas

Es una complicacin rara que se describe sobre todo despus

de la vagotoma7, como consecuencia de una bsqueda excesiva de pequeos filetes nerviosos en el esfago terminal. Garca
Barn et al9 la han observado en el 1% de sus 100 casos. Nosotros nunca la hemos observado despus de una gastrectoma.
Es fundamental establecer el diagnstico de la lesin para proceder a su reparacin mediante sutura asociada eventualmente
a una funduplicatura, o ms raramente a la reseccin de la zona
esofgica lesionada.
Lesiones intestinales

Se ha descrito la lesin del colon transverso, bien por traumatismo sobre su pared o por lesin vascular. Pueden lesionarse los vasos del mesocolon al pasar el intestino retroclico hacia el estmago. Tras proceder a su ligadura para controlar la
hemorragia, vigilaremos el aspecto del colon que se resecar si
est isqumico, restableciendo la continuidad, generalmente sin
colostoma de proteccin. Una solucin en caso de duda es exteriorizar la zona sospechosa mediante una colostoma que se
cerrar posteriormente. Si la lesin pasa inadvertida, esta misma o la cada de una escara la pondr de manifiesto, secundariamente, al aparecer una fstula estercorcea. Si no es acentua238

da y el trnsito intestinal distal est permeable, la fstula puede

cerrarse de forma espontnea. Pero si no es as, ser necesaria
la reintervencin, bien para la reparacin definitiva o la prctica de colostoma, que establezca las condiciones ideales para
una evolucin favorable.
Una complicacin muy poco frecuente es la explosin del intestino. Nosotros hemos vivido esta desagradable experiencia
una vez, al aislar un segmento de colon ascendente, para sustituir el estmago. Afortunadamente, el colon estaba ya aislado,
cerrado por ambos extremos, cuando al abrirlo con bistur elctrico se produjo una fuerte explosin que destroz completamente la zona de intestino aislado. El resto permaneci intacto
y permiti el aislamiento de otro segmento intestinal, con el
que se hizo la reparacin. La enferma sobrevivi.
Complicaciones precoces
Errores de montaje

Son raros. Se han descrito anastomosis al colon transverso o

sigmoide, pero lo ms frecuente es la gastroileostoma que lleva a una situacin de malnutricin grave.
El diagnstico se hace mediante exploracin radiolgica y el
tratamiento es la intervencin para la correccin del error.
No hemos tenido nunca esta complicacin.
Dehiscencias

La frecuencia de esta complicacin no es fcil de establecer

si incluimos todas las dehiscencias independientemente de su
tamao, ya que al lado de una amplia dehiscencia con clara sintomatologa y comprometiendo gravemente la vida del enfermo, existen las fugas anastomticas mnimas, con apenas repercusin clnica. Esta ltima posibilidad puede observarse con
el empleo de los staplers circulares, de tal modo que una exploracin radiolgica postoperatoria de rutina puede detectar
una pequea fuga anastomtica que, aun siendo claramente visible, no es causa de fstula y evoluciona espontneamente a la
curacin. Este hecho no es excepcional y posiblemente pasen
desapercibidas fugas mnimas, que no se exploran. En el control de las fstulas habremos de valorar el cuidado de la piel, las
prdidas hidroelectrolticas y el volumen de la prdida, que
puede ser de dbito alto, superior a 200 ml diariamente, o de
pequeo dbito por debajo de esta cifra.
Dehiscencia tras gastrectoma distal. Su frecuencia global se
estima entre el 2,2 y el 6,8%11,15.
Debe diferenciarse la dehiscencia de la gastroenteroanastomosis, de las que hemos observado slo un caso en 726 gastrectomas (681 por ulcus ms 45 por cncer), lo que supone un
porcentaje del 0,13%, y la dehiscencia del mun duodenal
que hemos diagnosticado y reintervenido en 6 casos, lo que supone un porcentaje del 0,8%.
La dehiscencia del mun duodenal, que padecimos sobre
todo en los primeros pacientes operados, nos hizo considerar
con especial cuidado la tcnica para el cierre del duodeno. Lo
hemos estado haciendo con sutura continua sobre pinzamiento
de Payr, invaginada despus en una sutura en bolsa y cubriendo
el mun con el pncreas, sujeto con tres puntos. Con la llegada de los staplers pasamos a cerrar el mun con ellos, cubriendo, al principio, la lnea de grapas con una seroserosa has52

S. Tamames et al. Complicaciones de la ciruga del estmago

ta que, poco a poco, nos fuimos confiando y dejando el mun

cerrado simplemente con la doble fila de grapas.
El riesgo de dehiscencia en la anastomosis nos ha preocupado menos, por la confianza que nos daba la sutura en dos planos, que hemos hecho sistemticamente.
La etiopatogenia est relacionada con el estado de los tejidos, de acuerdo con la naturaleza de la lesin (lcera callosa,
terebrante, cncer), su localizacin, la posible repercusin operatoria en la vascularizacin creando isquemias localizadas, y
la respuesta inflamatoria, con edema, que acompaa muy frecuentemente a las lceras sangrantes. Otras veces se trata de la
repercusin general en pacientes desnutridos, como ocurre en
el cncer avanzado.
El diagnstico puede ser difcil en el caso de fugas mnimas.
La cuidadosa valoracin clnica y de laboratorio, la valoracin
del neumoperitoneo, la ecografa, la exploracin radiolgica
con contraste y la puncin abdominal decidirn el diagnstico.
A veces se establece una fstula externa, que suele ir precedida de signos clnicos que traducen la infeccin y la respuesta
inflamatoria local, y que aparece generalmente hacia el octavo
da del postoperatorio.
El empleo de azul de metileno, oralmente, es definitivo para
establecer el origen de la fstula, mientras que la exploracin
radiogrfica con contraste hidrosoluble permitir precisar tambin su trayecto e importancia.
En cuanto al tratamiento, hemos de considerar las fstulas de
pequeo dbito que pueden curar espontneamente y las
de gran dbito, que se toleran con afectacin del estado general
y local de la herida. Si el enfermo presenta una peritonitis aguda generalizada, debe procederse a la reintervencin inmediata,
sin olvidar que estaremos operando en un medio sptico, con
poca garanta para la correccin directa de la dehiscencia, y
siempre teniendo en cuenta que el trnsito intestinal distal est
permeable, pues en caso contrario, la recidiva ser inevitable.
Procederemos en el caso de dehiscencia del mun, haciendo un nuevo cierre si la dehiscencia es mnima, una derivacin
al exterior empleando una sonda o cubriendo el defecto con un
asa del yeyuno, duodenoyeyunostoma sobre asa en Y, complementada con yeyunostoma de alimentacin. En el caso de
dehiscencia de una gastroduodenostoma, intentaremos deshacer la anastomosis, cerrar el mun empleando stapler y proceder a una gastroenteroanastomosis tipo Billroth II.
La reintervencin ser inmediata si la dehiscencia no est
fistulizada. Tras una revisin abdominal sistemtica, puede ser
necesaria una gastrectoma ms amplia con anastomosis gastroyeyunal, en tejido sano. En cualquier caso, ser necesario drenar suficientemente la acumulacin peritoneal, que puede estar
extendida por toda la cavidad o almacenada en una zona ms o
menos bien limitada. Pero actualmente debe tambin considerarse, en el caso de peritonitis localizadas, el drenaje percutneo bajo control ecogrfico. El drenaje eficaz de un absceso
transforma una peritonitis localizada, siempre grave, en una
fstula que va a ser mejor soportada.
La simple sutura de la dehiscencia no suele ser suficiente y
slo es aconsejable ante dehiscencias mnimas. Una gastrostoma de descarga puede ser til para proteger la nueva sutura.
Si la dehiscencia ha evolucionado hacia una fstula digestiva
bien establecida, ser necesario el mantenimiento del equilibrio
hidroelectroltico y de una nutricin parenteral que pasar despus a enteral por yeyunostoma. La yeyunostoma de alimentacin es el procedimiento de eleccin para el tratamiento de
las fstulas digestivas altas. Si la fstula no tiene un dbito exce53

sivo, la curacin puede observarse en muchos casos, siempre

que el aporte nutritivo sea el adecuado y se restablezca el trnsito intestinal. Por ello, no debe precipitarse una indicacin
operatoria ms que en el caso del fracaso del tratamiento mdico ante una fstula con dbito grave.
La somatostatina, tetradecapptido con potente accin inhibitoria sobre la gastrina, secrecin cida del estmago, biliopancretica e intestinal, adems de sobre la motilidad gastrointestinal, debe ser til en el tratamiento de las fstulas gastrointestinales. Debido a su corta vida media, es necesario administrarla intravenosamente en infusin continua. Por su accin
inhibitoria sobre la secrecin insulnica, puede desencadenar intolerancia a la glucosa. El octapptido sandostin tiene una vida
media de 8 h y menor repercusin sobre la secrecin de insulina. Estudios independientes entre si de Di Costanza, Nubiola y
Koruda16, entre otros autores, insisten en su utilidad.
Otra indicacin quirrgica la constituye la fstula de pequeo
dbito, pero cronificada.
El abordaje quirrgico directo de la fstula es siempre peligroso, dado el estado general del paciente y local de los tejidos,
existiendo el riesgo de agravar las lesiones y de llevar a una intervencin agresiva, incluso una gastrectoma total, efectuada
en un medio sptico, poco favorable a maniobras y suturas quirrgicas. Pero cuando la fstula no cierra espontneamente en
un plazo de 1-2 meses, a pesar de mantener al paciente nutrido
y sin sepsis, debe procederse a la reintervencin, que deber
ser minuciosamente planeada, dadas las dificultades que siempre conlleva.
El pronstico de las dehiscencias es grave, con una mortalidad que llega hasta un tercio de los pacientes (del 26,3 al
33%11,15).
Nuestra experiencia en 7 casos ha sido muy mala, con el fallecimiento del nico paciente en que se diagnostic dehiscencia de
la gastroenteroanastomosis y de 5 de los 6 pacientes con dehiscencia del mun duodenal. Solamente uno sobrevivi con medidas mdicas mantenidas hasta el cierre completo de la fstula.
Dehiscencia tras gastrectoma proximal o total. La dehiscencia de la esofagoyeyunostoma es una grave complicacin.
Daz de Liao et al17 encuentran una frecuencia recogida en la
bibliografa que oscila del 7 al 29% con una tasa de mortalidad
de alrededor del 50%. Lortat-Jacob18 la encuentra en el 12,3%,
en el caso de gastrectoma polar superior, en el 5,9% en la gastrectoma total de necesidad y en el 9,1% en la gastrectoma total de principio.
En nuestra serie de 274 pacientes en los que practicamos estos tipos de gastrectoma, la dehiscencia result una complicacin temible por su gravedad y su frecuencia, que disminuy
drsticamente cuando empezamos a emplear stapler circular,
para establecer la anastomosis esofagogstrica o intestinal. Procediendo de este modo solamente tuvimos dehiscencias en 2
casos, siendo la fuga tan pequea que cedi espontneamente.
A estos 2 casos en que la sutura se hizo con stapler hemos de
aadir nueve ms en los que se hizo sutura manual. En total 11
casos, lo que supone una incidencia del 4%.
Frente a la dehiscencia en la cavidad peritoneal ya descrita,
la de localizacin torcica provoca un cuadro de mediastinitis,
como ocurri en uno de nuestros pacientes que falleci; en los
ocho restantes, la dehiscencia fue abdominal y solamente tres
sobrevivieron a la complicacin.
En cuanto al tratamiento, en el caso de grave dehiscencia, la
exclusin del esfago, haciendo una operacin de Thoreck con
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esofagostoma cervical y yeyunostoma, puede suponer una solucin inmediata, que permita en el futuro restablecer la continuidad mediante coloplastia. Si la fstula est localizada, el tratamiento mdico con drenaje del foco y nutricin hipercalrica
es fundamental, valorando cuidadosamente la necesidad de
reintervencin. Si la localizacin es torcica, se impone un drenaje con o sin toracotoma, y la valoracin en la reintervencin
si el enfermo no evoluciona favorablemente de la exclusin bipolar del esfago.
La mortalidad es muy elevada, alcanzndose fcilmente cifras superiores al 80% de los casos. Precisamente por ser esta
complicacin tan grave, ante un duodeno difcil por la localizacin y estado de la lcera, no aconsejamos una tcnica de Billroth I. Ni siquiera de Billroth II, si no se tiene la certeza de que
el cierre del mun sea el adecuado. Recurriremos, en cambio,
a una vagotoma, troncular o selectiva cuyo complemento de
drenaje ser la gastroenteroanastomosis de Hacker para no actuar haciendo una piloroplastia sobre un ploro-duodeno que
pueda ocasionarnos problemas posteriormente.
Pancreatitis aguda postoperatoria

La frecuencia de esta complicacin alcanza hasta el 2% de

las gastrectomas. En nuestra serie la hemos diagnosticado en
2 casos, lo que supone una frecuencia del 0,3%. En los 2 casos
se trataba de lceras duodenales difciles, callosas y en un caso
sangrante y de localizacin muy baja, distal al bulbo que no haca aconsejable su exclusin.
El mecanismo patognico est en relacin con el traumatismo operatorio sobre el pncreas, lesiones vasculares a este nivel, obliteracin de la papila por la invaginacin del mun
duodenal y, menos frecuentemente, por dificultades para la secrecin del jugo pancretico en el caso de un sndrome del asa
aferente.
Clnicamente, el cuadro no es diferente del correspondiente a
la pancreatitis litisica o alcohlica, con dolores intensos y evolucin progresiva a un cuadro de shock, y puede no ser fcilmente diagnosticado. La determinacin de amilasemia y de la
amilasuria demostrar cifras elevadas, aunque es posible observar este dato hasta casi en una tercera parte de los enfermos
gastrectomizados7. La ecografa puede ser de utilidad aunque la
distensin gaseosa del intestino dificulte el diagnstico. Una
TC puede ser decisiva para valorar el estado del pncreas.
La mortalidad es muy elevada, alcanzando con facilidad cifras del 77%7.
Dada la gravedad de estos cuadros, se comprende la necesidad de delicadeza en las maniobras operatorias, no aconsejando la gastrectoma a ultranza en los casos en que se encuentre
una lcera callosa bulbar o posbulbar de difcil manejo, en que,
insistimos, se debe recurrir a otras tcnicas como la vagotoma
con drenaje tipo gastroenteroanastomosis.
En cuanto al tratamiento, es el de una pancreatitis aguda con
las normas mdicas habituales y el establecimiento de nutricin
parenteral. En caso necesario o si el diagnstico no queda claramente establecido, ser necesario recurrir a la laparotoma
exploradora, como tuvimos que hacer en uno de nuestros casos.
Hemorragias

Hemorragias digestivas. No es raro encontrar hematemesis y

melenas en el postoperatorio. Para Francillon et al19 la frecuencia de esta complicacin oscila entre el 1 y el 3%. En nuestra
240

experiencia, las melenas han sido ms frecuentes, estando en

relacin con la eficacia de la hemostasia practicada en la pared
gstrica. Generalmente, cuando seccionamos sta, lo hacemos
con bistur elctrico y empleando sutura hemostsica, cuando
procedemos a la gastroyeyunostoma manualmente. Con la sutura mecnica, aunque est descrita esta complicacin, nosotros no la hemos observado, o ha sido de mnima cuanta. Si la
hemorragia aparece en las horas siguientes a la intervencin, se
trata, por lo general, de sangre acumulada en el mun gstrico, y es fcil que ceda sin necesidad de reintervenir10. En caso
contrario ser necesario ligar el vaso responsable al cual tendremos acceso a travs de una pequea gastrotoma, si una gastroscopia previa confirma el diagnstico y no consigue la hemostasia.
Si la hemorragia aparece hacia el octavo da, hay que pensar
en la cada de una escara. Si se ha empleado stapler puede aparecer por lesin local de las grapas, y lo fcil es que ceda simplemente con el tratamiento mdico, pero si ste fracasara ser
necesario reintervenir, aunque en la actualidad el desarrollo de
las tcnicas endoscpicas nos permitir hacer el diagnstico y
en muchos casos controlar el punto sangrante.
En el caso de hemorragia recidivante de una lcera sangrante
tratada sin reseccin (operacin de Weinberg y puntos hemostsicos en la lcera), o en el caso de haber practicado una gastrectoma haciendo una exclusin de Finsterer, si no cede la hemorragia con medidas mdicas (anticidos y transfusiones),
ser necesario reintervenir para hacer la hemostasia de la lcera
en el mun duodenal, que volver a abrirse o proceder a la ligadura de la arteria gastroduodenal o a la extirpacin del crter
ulceroso10.
Hemorragias intraperitoneales. Son raras, si se excluyen las
debidas a lesiones del hgado o del bazo. En nuestra serie hemos observado 2 casos. Uno por hemorragia de la arteria gastroduodenal, que oblig a reintervenir a las pocas horas y otro
en el que la hemorragia provoc un gran hematoma en el mesocolon.
Necrosis

Necrosis por isquemia del remanente gstrico. Supone una

complicacin rara pero grave. De un total de 726 casos (681
gastrectomas por ulcus, ms 45 de gastrectoma subtotal por
cncer), hemos visto esta complicacin dos veces, confirmando
el diagnstico operatoriamente, lo que supone un 0,3%.
El diagnstico de sospecha surge ante una reaccin peritoneal hacia el tercer da, que puede acompaarse de una fstula,
debindose confirmar el diagnstico por endoscopia. Por ello,
al terminar la intervencin debe valorarse cuidadosamente el
estado vascular del mun gstrico.
Su aparicin est en relacin con: a) la realizacin de gastrectomas muy amplias, subtotales, como ocurre en el cncer o
en lceras yuxtacardiales, donde la extirpacin es preferible a
la exclusin de Madlener; b) la ligadura de la coronaria estomquica en su origen; c) la ligadura excesiva de los vasos cortos cuando se practica una esplenectoma, y d) la movilizacin
innecesaria del esfago distal, comprometiendo la vascularizacin de los vasos diafragmticos izquierdos.
En cuanto al tratamiento, lo mejor es proceder a una gastrectoma total. Si no es as, hay que ser muy cauto al establecer el
lmite de la seccin gstrica dejando una vascularizacin suficiente.
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S. Tamames et al. Complicaciones de la ciruga del estmago

De nuestros 2 casos, un paciente muri tras la intervencin; en el

otro fue necesario ampliar la gastrectoma sobreviviendo finalmente.
Necrosis duodenal. Se trata de una complicacin excepcional. Nosotros no la hemos observado nunca. Puede obligar a
una duodenopancreatectoma ceflica20 o a la reseccin del
duodeno, reimplantando la papila en el intestino21.
Necrosis intestinal. Baltasar22 tiene publicados 2 casos de necrosis intestinal masiva despus de vagotoma troncular, reseccin parcial del estmago distal y reconstruccin en Y de Roux
(VARY). En uno de los casos no se pudo identificar la causa, el
otro era una rotacin del mesenterio con isquemia. Se hizo en
ambos reseccin intestinal suficientemente amplia, pero ambos
pacientes fallecieron. Nosotros no hemos observado ningn caso.
Necrosis de la curvadura menor. Es una complicacin especfica de la VGP. Se observa una vez cada 500 VGP, con una
mortalidad del 1% (Newcombe)23. No la hemos observado en
151 pacientes a los que se practic VGP. Puede acompaarse
de perforacin gstrica con peritonitis clara, evolucionando
otras veces de forma enmascarada con un cuadro de leo paraltico. La endoscopia y la exploracin radiolgica con contraste
hidrosoluble aclararn el diagnstico. La ecografa informar
sobre la presencia de colecciones de peritonitis localizada.
El pronstico es grave (34,6% de mortalidad), segn datos
recogidos por Couinaud24.
Gastropleja e leo paraltico

Aparece a los 5 o 6 das de una gastrectoma con dilatacin

del mun gstrico, que ocasiona dolor epigstrico y vmitos
que ceden con el tratamiento mdico.
Tras vagotoma la frecuencia es muy variable. Generalmente,
son formas menores que aparecen entre el segundo y el quinto
das, y obligan a prolongar el mantenimiento de la sonda nasogstrica de aspiracin, compensando las prdidas hdricas y
electrolticas, hasta que finalmente al cabo de una semana o
poco ms, el cuadro cede.
En 151 casos de VGP slo la hemos constatado una vez
(0,7%)2.
Otras formas ms graves de atona, afectan al estmago e intestino tanto delgado como grueso. Se han publicado incidencias hasta del 5% en el caso de vagotoma troncular, del 3,8%
para la selectiva y el 0,65% en la gstrica proximal, segn datos recogidos por Parneix7. El estmago est enormemente distendido, con fuerte hiperseccin, que supera los 5 l al da y
conduce rpidamente al shock.
Se hace necesaria la correccin inmediata del trastorno hidroelectroltico y la aspiracin nasogstrica. Si el tratamiento mdico no es eficaz o se sospecha una causa mecnica es necesario
intervenir, valorando, en ausencia de alteraciones mecnicas del
vaciamiento, la utilidad de una gastrostoma o la reseccin del
estmago dilatado. La gastrectoma iterativa con gastroyeyunostoma suele ser eficaz. Pero en el caso de un paciente con mal estado general, la simple gastrostoma de descarga, puede ser suficiente. As procedimos en el nico caso que tuvimos tras VGP.
Oclusiones

En cuanto a la etiopatogenia, consideraremos distintas causas: a) por edema de boca, especialmente en el caso de recons55

truccin tipo Billroth I, que obliga a mantener ms tiempo la

sonda de aspiracin nasogstrica; b) por peritonitis plstica alrededor de la anastomosis. No suele ser completa permitiendo
el paso, aunque con dificultad; c) por incarceracin de un asa
del intestino delgado en la brecha mesoclica o en la hendidura retroanastomtica, en relacin con la longitud del asa aferente, especialmente en el caso del yeyuno anastomosado en
situacin anteclica. Dejando un asa aferente muy corta, de 4
cm o poco ms, incluso en las anastomosis anteclicas, no hemos observado nunca esta complicacin; d) por estenosis o estrangulacin de la misma asa anastomtica en la brecha mesoclica (nosotros no la hemos observado nunca); e) por
invaginaciones yeyunales, yeyunogstricas, bien del asa aferente (anterogradas) o del asa eferente (retrgradas). Son realmente excepcionales, y no tenemos experiencia de esta complicacin; f) por asa aferente larga, que origina un vlvulo
responsable del cuadro, con el riesgo de esfacelo y perforacin
o dehiscencia del mun duodenal que no resiste la hiperpresin establecida, y g) por bezoar. Alonso et al25 tienen publicados 6 casos de oclusin por esta causa del intestino delgado,
tras vagotoma troncular y piloroplastia. Nunca hemos apreciado esta complicacin.
El diagnstico de la oclusin se hace por el cuadro clnico
de dolor, vmitos y meteorismo supraumbilical, con la rpida
presencia de un cuadro de shock si se asocia isquemia intestinal. La exploracin radiogrfica simple y con contraste facilitar el diagnstico, as como la gastroscopia practicada con la
mxima prudencia por la anastomosis reciente, y que puede
tener, adems valor teraputico en el caso de invaginacin yeyunal. Pero si el diagnstico no se establece, ser necesario intervenir.
Tratamiento. La laparotoma permitir la desinvaginacin del
yeyuno y la reposicin o reseccin de un asa con compromiso
de su vitalidad. Puede ser necesario proceder a una degastroenteroanastomosis y establecimiento de una tcnica de Billroth I
o una nueva gastroyeyunostoma corrigiendo el defecto. Si
existe un sndrome de asa aferente aguda la yeyunoyeyunostoma laterolateral ser una solucin eficaz. Siempre hay que establecer en la intervencin las medidas adecuadas para que
estas complicaciones no aparezcan, como la adaptacin de una
brecha mesoclica al estmago, hacer un asa aferente corta, y
procurar la prudencia y la delicadeza en el manejo de los tejidos, evitando gestos quirrgicos intiles, contacto con las
estructuras o traumatismos repetidos con instrumentos o compresas.
El tratamiento de la oclusin intestinal por bezoar es quirrgico, consistiendo en la fragmentacin del bezoar25, hacindolo
avanzar hasta el colon y examinando el resto de intestino y estmago para tener la seguridad de que no se producir un nuevo episodio.
Disfagia

Hemos encontrado una alta incidencia de disfagia (39%) en

151 pacientes operados de VGP26, caracterizada por aparicin
precoz (del cuarto al octavo da del postoperatorio), y de intensidad leve-moderada. La duracin de esta complicacin ha sido
de 5-90 das con remisin espontnea en todos los casos.
La etiopatogenia no est bien precisada. Se ha atribuido a la
esofagitis postoperatoria, al tejido de fibrosis periesofgico
achacable al traumatismo operatorio con pequeos hematomas
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CIRUGA ESPAOLA. Vol. 69, Marzo 2001, Nmero 3

a este nivel, y a la modificacin del tono del esfnter esofgico

inferior (EEI) por aumento de la gastrinemia. Posiblemente, se
trate de la suma de varios factores como trastornos motores por
la denervacin, la reconstruccin del ngulo de His y las maniobras operatorias especialmente de traccin esofgica.

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