VIII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA

Tratamiento quirrgico en el servicio de la espondilolistesis

R. NAVARRO GARCIA, J. OJEDA CASTELLANO, M. ALMANERA MARTINEZ, E. NAVARRO GARCIA, R.
CABRERA BONILLA
Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica. Jefe de Servicio: R. Navarro Garca- Hospital Insular de Gran Canaria

Han sido tratados un total de 22 pacientes de los cuales 16 fueron tratados con
instrumentacin T.S.R.H. (Texas Scottish Rite Hospital) y los 6 restantes con sistema de
Luque, con un seguimiento mnimo de todos los pacientes de 3 aos, a todos ellos se
le practic una artrodesis posterolateral con injerto autologo extrado de la cresta iliaca.
Se ha conseguido una artrodesis slida en un 82% de los casos, una artrodesis deficiente en un 9, 1%, una pseudoartrosis en un 9,1% con una perdida de reduccin de un
13,1%. El grado de estabilizacin y reduccin mantenida a lo largo del periodo de revisin fue de un 90,9%. Los buenos y excelentes resultados han sido de un 77.7% siguiendo los criterios de valoracin de Henderson.
PALABRAS CLAVES: espondilolistesis vertebral. Fijacin transpedicular.

Introduccin
Los estudios de varios autores han demostrado que se debe realizar artrodesis en la
columna lumbo-sacra para controlar el dolor lumbo-sacro, prevenir la reaparicin de
radiculopatias y mantener la correccin de la deformidad.
Desde que Herbiniaux (1782) ( 8) describi la espondilolistesis y Kiliam (1854) (11)
fija las caractersticas anatomoclinicas de la misma, son numerosos los trabajos que
se han dedicado a la solucin de esta entidad. Muchas escuelas han utilizado tcnicas
quirrgicas conservadoras como la artrodesis in situ, las descompresiones como propone Gill ( 6 ) seguido de artrodesis posterolaterales o intersomaticas. La fijacin
pedicular se inicia con Boucher (1959) ( 2 ) que describi la fijacin por tornillos de
segmentos vertebrales, esta tcnica la continuo Pennel ( 14 ), pero fue Roy Camille
(1963) ( 15) quien perfeccion el sistema con sus placas y tornillos. Posteriormente en
los aos 80 se han ideado varios tipos de instrumentacin como la fijacin sub-laminar
luego la instrumentacin de Luque ( 12), la fijacin transpedicular con el C.D. y el T.S.R.H.
mejorando as todos los resultados globales. El objetivo de este trabajo es poner de
manifiesto que con el sistema de fijacin transpedicular presenta ventajas como la
capacidad de resistir cargas y torsiones y que no requiere la lamina para el agarre, con
una buena tcnica quirrgica se consigue reducciones aceptables.

Material y Metodos
Han sido tratados desde 1988 que empezamos con esta tcnica de 22 pacientes de
los cuales 10 eran varones y 12 mujeres, siendo el mayor de 60 aos y el menor de 15
aos con una media de edad de 37,5 aos, con un seguimiento mnimo de 3 aos
desde que se realiz la intervencin. A6pacientes se le practic el sistema transpedicular
de Luque y en los 16 restantes fueron tratados con el sistema T.S.R.H.
La indicacin quirrgica vino dada por el grado de desplazamiento que siguiendo a
Meyerding ( 13 ) fue de la siguiente forma:
Grado 1- 9 casos.
Grado 11-4 casos.
Grado 111- 3 casos.
Grado IV- 2casos.
Tuvimos 2casos como secuelas de intervenciones anteriores, una espondilolistesis
traumtica y una estenosis de canal.
Presentaron una clnica de lumbalgia 16 pacientes, ciatalgia en 6 pacientes, dficit
motor en 4 pacientes, dficit sensitivo en 2 pacientes y 8 pacientes tuvieron abolicin
de los reflejos osteotendinosos. Todos los pacientes fueron examinados clnicamente
y sometidos a estudio radiolgico en 4 proyecciones y las dinmicas en 7 casos, se le
practic la TACen todos los casos, estudio EMG en 9 casos que no aportaron ningn
dato significativo, salvo que haba sufrimiento radicular. La indicacin de la ciruga se
decidi despus de comprobar el fracaso del tratamiento mdico, rehabilitador y

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ortopdico o que aumentaba la sintomatologa neurolgica o desplazamiento progresivo.

Para valorar los resultados se sigui observando las complicaciones aparecidas, la
evolucin de la sintomatologa clnica, la calidad de la artrodesis, el mantenimiento de
la reduccin y la estabilizacin, la incorporacin del paciente a su trabajo y la valoracin objetiva global segun los criterios de Henderson (7 ) que se basan en resultados
excelentes: desaparicin completa de la sintomatologa clnica, artrodesis slida, estabilidad y reduccin mantenidas y reincorporacin total a su trabajo habitual; resultado
bueno: importante mejora de la clnica (analgsicos ocasionales), artrodesis slida,
buena estabilidad e incorporacin parcial a su trabajo o cambio de tipo de trabajo;
resultado regular: poca mejora de la clnica (analgsicos habituales), artrodesis
deficitaria, estabilidad mantenida e incapacidad laboral y resultado malo: no mejora
de la sintomatologa clnica o empeoramiento de la misma, pseudoartrosis, perdida de
la estabilidad mecnica e incapacidad laboral.
El anlisis de los resultados se ha llevado a cabo con un programa de estadstica
bsica, en el que para las variables numricas se compararon grupos escogidos y grupos testigos aplicando la t de Student.
La tcnica quirrgica empleada fue bsicamente igual en todos los casos tanto cuando
se us el mtodo de Luque o bien cuando se emple la instrumentacin T.S.R.H. con la
salvedad que en el sistema de Luque se usaron las placas y tornillos mientras que en el
sistema T.S.R.H. se usaron tornillos y barras. El procedimiento es sencillo y poco agresivo, una vez liberado el tejido fibroso se localiza los pedculos y bajo escopia se procede al labrado del lecho del tornillo, primero con el punzn, luego con la tarraja y posteriormente se procede a la colocacin de los tornillos adaptado a la concavidad lumbar
las barras del sistema, en los casos que vayamos a reducir sobre todo en los grados 111
y IV con los doblado resdisminuimos la lordosis de las barras y bajo escopia vemos la
reduccin que hemos conseguido, nunca intentamos reducir completamente y siempre teniendo a la vista las races liberadas previamente.
Posteriormente se procede a la decorticacin y a la colocacin del injerto autologo
extrado de la cresta iliaca y finalmente colocamos la placa crossling para darle mas
estabilidad al sistema. Le colocamos un drenaje de redon que lo dejamos 48 horas, a
los15 das le retiramos los puntos de la herida colocandole un corse ortopdico que se
lo dejamos seis meses, tiempo suficiente para obtener una buena consolidacin. Los
controles radiolgicos los realizamos en el post-operatorio inmediato, alos 6 meses, al
ao, dos aos y tres aos (fig 1 y 2).

Resultados

Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

Resumen

Desde el punto de vista radiolgico se ha considerado la eficacia de la fusin

por un lado y el mantenimiento de la reduccin y estabilizacin por otro. De esta
forma hemos encontrado una artrodesis slida en 18 casos, una artrodesis
deficitaria en 2 casos y pseudoartrosis en 2 ocasiones, ha habido perdida de reduccin en 3 casos y ha habido una estabilidad y reduccin mantenida en 20
casos P <0'005.
En la valoracin de la sintomatologia clnica hemos encontrado que en cuanto
a la capacidad laboral haba desaparecido la sintomatologa completa en 14 casos habindose reincorporado a su trabajo 9 pacientes. Haba desaparecido la
sintomatologa parcialmente en 5 casos y una capacidad laboral parcial en 4 casos, no hubo cambios en la sintomatologa en 3 casos por lo que tuvieron una
incapacidad laboral, no tuvimos ningn caso en que la sintomatologa clnica
haba empeorado.
En el anlisis de los 22 pacientes hemos encontrado que ha habido un caso en
que el tornillo estaba fuera del pedculo pero que no tenia afectacin neurolgica
ni ninguna sintomatologa clnica. No hemos tenido desgarros de la duramadre,
hasta el momento de la ltima revisin a los 3 aos de la intervencin, no hemos
tenido que retirar ningn material de osteosintesis. Han aparecido a lo largo de

la revisin 2 pseudoartrosis a las que hemos intervenido aportndole mas injerto.

Las complicaciones post-operatorias inmediatas que hemos tenido son las siguientes: un caso de tromboembolismo que evolucion favorablemente, 2 infecciones superficiales que se solucionaron con drenaje de la herida por puncionaspiracin, no teniendo ningn caso con dficit radicular ni sintomatologa de
cola de caballo. Los resultados que hemos obtenido con las dos instrumentaciones
no han tenido diferencias estadsticas tanto radiolgicamente como clinicamente.
En la valoracin objetiva del grupo y siguiendo los criterios de Henderson nos
hemos encontrado con 13 resultados excelentes, 4 resultados buenos y 3 casos
regulares.

Figura 1: Rad iografa A. P. de una

Espondilolistesis. Tratada con placa .

Figura 2: Radiografa a los 5 aos

donde se ha mantenido la reduccin
y la estabilidad.

Discusin
Muchas son las cuestiones que la ciruga de la EPL plantea: es obligada la
fusin o basta con la descompresin, hay que instrumentar una EPL, es necesario reducir una EPL o no, cuando efectuar la doble artrodesis posterolateral e
intersomtica y cuantos niveles hay que fijar.
De acuerdo con la mayora de las escuelas y autores que el tratamiento de la
EPL hoy da pasa obligatoriamente por la descompresin seguida de fusin (Boxall
1979) (3) ya que el peligro de desplazamiento en los casos no artrodesados y la
reaparicin de la sintomatologa dolorosa o deficitiaria neurolgica puede ser
importante. (Bradford 1983) (4).
Con respecto a si es necesario instrumentar o no, pensamos que la instrumentacin transpedicular ha supuesto un importante avance en la calidad de los resultados como en la disminucin de la tasa de la pseudoartrosis. No ha sido as
en cuanto al capitulo de las complicaciones, ya que si bien ha desaparecido un
tipo determinado de ellas, sin embargo, han aparecido otras derivadas del uso
de implantes metlicos.
Estos datos tan poco alentadores nos indujeron a buscar una instrumentacin
que permitiese la reduccin de la deformidad y la fijacin rgida del sector para
apoyar de forma importante la artrodesis, disminuir la tasa de pseudoartrosis y
mejorar los resultados globales de la EPL. En la revisin de los trabajos de distintos auto res que han utilizado diferentes tipos de instrumentacin podemos encontrar ya una franca diferencia a favor de las tcnicas instrumentadas, en cuanto a resultados globales y pseudoartrosis con respecto a la media de las series de
enfermos que fueron tratados con tcnica de fusin in situ sin instrumentacin. No ha ocurrido as referente a las complicaciones, las cuales se han visto
incrementadas en la serie de tcnicas instrumentadas. As pues, parece que se
impone real izar una fusin apoyada por la instrumentacin slida transpedicular,
ya que como hemos visto en nuestro estudio y en el resto de tasa media de
pseudoartrosis ha descendido de forma considerable. De acuerdo con Kaneda
(10 ) y Roy-Camile ( 15 ) la instrumentacin reduce de forma importante la
pseudoartrosis.

Otro punto cuestionable es la necesidad o no de la reduccin. La reduccin no

es necesaria cuando se trata de un grado 1 o menos de un 25% de desplazamiento; cuando este es superior realmente se hace dificultuosa la realizacin de la
artrodesis y sobre todo existe el riesgo de la progresin de la listesis. Por ello
creemos que en los grados superior a 11 y 111 es conveniente la reduccin, al menos en un grado para facilitar la artrodesis y recuperar el ndice lumbosacro a la
vez que reducir la cifosis lumbosacra. En las EPL grado IV la reduccin no solamente se hace dificil, sino que adems se convierte en peligrosa y nosotros en
estos casos la desaconsejamos, prefiriendo la fusin in situ apoyada con una
instrumentacin.
Con una instrumentacin slida que actu al modo que lo hace el T.S.R.H. se
pueden conseguir importantes reducciones con un buen control del riesgo quirrgico. Por supuesto hay que tener en cuenta el tipo de EPL, la edad del paciente, el grado de deslizamiento y la sintomatologa neurolgica deficitaria. En cuanto
al tipo de artrodesis, de acuerdo con la mayora de los autores, somos partidarios de la tcnica de artrodess pastero-lateral en los grados 1y 11, pero en grados
superiores son tan importantes las tensiones de deslizamiento anterior que aun
a pesar de una buena instrumentacin debe intentarse intersomtica en el mismo tiempo quirrgico por va posterior o en un segundo tiempo por va anterior.
(Smith 1990) (16).
Por ltimo y tratando de contestar a la ltima cuestin de cuantos niveles hay
que fijar creemos que en los grados 11, liT y IV se impone la necesidad de fijar un
mnimo de un nivel por encima de la zona de lisis, para repartir las cargas
biomecanicas y las tenciones entre seis puntos de apoyo (tres pedculos de cada
incluidos en la fijacin) a la vez que permite corregir mucho mas fcilmente la
morfologa y anatoma en el plano sagital de la chanela lumbosacra.
El uso de aloinjertos en ciruga lumbosacra causa inquietud a muchos cirujanos, en primer lugar por el riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas.
En nuestra serie la tasa de infecciones postquirrgicas fue similar en ambos grupos. Nuestros resultados son parecidos a los presentados por otros autores (CAF
Dodd) ( 5 ) y demuestran que este problema potencial puede resultar mnimo e
incluso inexistente si los aloinjertos se obtienen de donantes seleccionados en
condiciones estriles y son sometidos a formas estandarizadas de procesamiento y a una monitorizacin microbiolgica adecuada. (K. Hsu) ( 9 ).
J. Bago 1994 ( 1 ) concluye en su trabajo que la utilizacin de aloinjertos
criopreservados no parece aumentar la incidencia de pseudoartrosis. El tipo de
injerto seo no influye en el resultado clnico final.
En conclusin creemos que es til indicar la fijacin en la columna lumbar
cuando faltan elementos posteriores, as como obtener y mantener una lordosis
lumbar, aunque esto no est exento de riesgos y por ltimo pensamos que nuevas tcnicas menos agresivas permitirn mantener la estabilidad-en pacientes de
edad avanzada candidatos a liberaciones posteriores.
Entre las limitaciones a la fijacin pedicular, adems de la infeccin, destaca la
osteoporosis, aunque se puede inyectar cemento en el trayecto del pedculo y
cuerpo vertebral (MR Zindrick 1,986) ( 17 ). Esta es una opcin peligrosa debido
al riesgo de fuga de cemento al canal neural y; que complicara la reti rada de
material si ocurriera una infeccin.

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