ACTUALIZACIN

Epilepsia
C. Viteri Torres
Unidad de Epilepsias. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Epilepsia

- Crisis no epilpticas
psicgenas

Las epilepsias son uno de los trastornos neurolgicos ms frecuentes. Se manifiestan clnicamente
con crisis epilpticas, que son episodios recurrentes anormales de origen cerebral cortical. La semiologa de las crisis es muy variada, dependiendo del rea cortical que descarga de modo incontrolado. La etiologa de las epilepsias es muy diversa, en ella intervienen factores genticos y adquiridos que ponen en marcha los mecanismos fisiopatolgicos de las crisis y de su persistencia
en el tiempo. Es de enorme importancia saber distinguir y clasificar los distintos tipos de crisis y
encuadrarlos dentro de alguno de los sndromes epilpticos conocidos. De ello depender un pronstico acertado y el xito del tratamiento. Es necesario conocer cules son las entidades clnicas
que con ms frecuencia pueden confundirse con crisis epilpticas, principalmente el sncope y las
crisis de origen psicgeno.

Keywords:

Abstract

- Epilepsy

Epilepsy

- Epileptognesis
- Epilepsia gentica
- Epilepsia estructural
- Epilepsia de causa
desconocida
- Sncope

- Epileptogenesis
- Genetic epilepsy
- Structural epilepsy
- Epilepsy of unknown etiology
- Syncope
- Psychogenic non-epileptic
seizures.

Epilepsy is one of the most common neurological disorders. They manifest clinically with seizures,
which are abnormal recurrent episodes of cerebral cortical origin. The semiology of seizures varies
widely, depending on the cortical area that uncontrolled discharge mode. The etiology of epilepsy
is varied, it involves genetic and acquired factors that trigger the pathophysiological mechanisms
of crises and their persistence over time. It is extremely important to distinguish and classify the
different types of crises and frame within any of the known epileptic syndromes. It will depend on
an accurate prognosis and treatment success. You need to know what the clinical entities more
often be confused with seizures, mainly syncope and psychogenic seizures are.

Introduccin

Definiciones

Las epilepsias constituyen uno de los trastornos neurolgicos ms frecuentes. Su caracterstica comn es el padecimiento de crisis epilpticas, que son episodios recurrentes
anormales de origen cerebral cortical. Estos episodios van a
tener una semiologa peculiar en correspondencia con el rea
cortical que descarga de modo incontrolado. La etiologa es
muy variada, intervienen factores genticos y adquiridos que
ponen en marcha los mecanismos fisiopatolgicos de las crisis y de su persistencia en el tiempo.

Crisis epilptica

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Segn la Liga Internacional contra la Epilepsia (International

League against Epilepsy ILAE) es la manifestacin de sntomas o signos producidos por una actividad neuronal anormalmente excesiva o sincrnica en el cerebro1.

EPILEPSIA

Epilepsia
Es una alteracin del cerebro caracterizada por una predisposicin mantenida a generar crisis epilpticas, y por sus
consecuencias neurobiolgicas, cognitivas, psicolgicas y sociales. En la prctica se considera que para poder aplicar el
diagnstico deben ocurrir al menos dos crisis no provocadas
separadas por ms de 24 horas1.
La definicin de epilepsia ha sido refinada recientemente
para que su aplicacin prctica sea ms fcil en circunstancias
en las que no se da el criterio de haber sufrido al menos 2
crisis2. Segn esta definicin prctica la epilepsia es una enfermedad del cerebro definida por cualquiera de las siguientes condiciones:
1. Al menos 2 crisis no provocadas (o reflejas) separadas
por 24 horas.
2. Una crisis no provocada (o refleja) y la probabilidad de
posteriores crisis, con un riesgo a los 10 aos similar al que
ocurre cuando aparecen 2 crisis no provocadas (al menos del
60%).
3. Diagnstico de sndrome epilptico.
La epilepsia se considera resuelta para personas que tienen un sndrome epilptico edad-dependiente y han superado la edad o aquellos que han permanecido libres de crisis al
menos 10 aos, sin medicacin antiepilptica por al menos 5
aos.

Clasificacin de las crisis epilpticas

y de las epilepsias
Desde 1970 se han propuesto diversas clasificaciones con el
fin de facilitar la correcta identificacin y diagnstico de las
crisis epilpticas y de las epilepsias.
La clasificacin de crisis epilpticas de 19813 y la de epilepsias de 19894, de importancia crucial en el desarrollo de la
clnica y la investigacin en epilepsia, han sido sustituidas
desde 2010 por una nueva propuesta de la ILAE5, en un intento de adaptarlas a los conceptos fisiopatolgicos actuales.
Las clasificaciones precedentes se fundamentan en conceptos
vigentes durante casi un siglo, que no resisten el anlisis a la
luz de los conocimientos actuales. Los ejes de la clasificacin
de las crisis y de las epilepsias eran la localizacin y la etiologa. La localizacin haca referencia al rea cerebral de inicio
de las crisis: focal cuando ocurra en un rea delimitada de la
corteza cerebral y generalizada cuando se asuma que la descarga afectaba de forma prcticamente simultnea a la mayor
parte de la corteza de ambos hemisferios. La etiologa permita establecer tres categoras de sndromes epilpticos: sintomticos (causa identificable), criptognicos (causa desconocida, presumiblemente sintomticos) e idiopticos (probable
causa gentica). En la nueva propuesta de la ILAE, los trminos focal y generalizado se abandonan en referencia a la epilepsia, si bien se mantienen en relacin con el modo de inicio
y presentacin de las crisis. Tambin se abandonan los trminos parcial simple y parcial complejo para las crisis focales, y
se sustituyen por otros trminos ms descriptivos. La nueva
terminologa para la causa, gentica, estructural-metablica

y desconocida, reemplaza a los trminos idioptico, sintomtico y criptognico.

La nueva propuesta considera que la descripcin precisa
y el diagnstico de las crisis, causas y tipo especfico de epilepsia siguen siendo la meta de la atencin clnica en la epilepsia. El grado ms exacto y especfico de diagnstico de las
epilepsias es el de sndrome electroclnico. Los sndromes
electroclnicos se diferencian de los diagnsticos menos especficos no sindrmicos. La propuesta enfatiza la importancia del diagnstico como meta clnica en el paciente individual, por encima de la clasificacin como un sistema
intelectual de organizar la informacin.

Clasificacin de las crisis epilpticas

Las crisis, segn la propuesta de la ILAE, se clasifican en
crisis de comienzo generalizado, focal o desconocido.
Crisis generalizadas
Son aquellas que se inician en algn punto de una red neuronal que rpidamente involucra a redes distribuidas bilateralmente, que pueden pertenecer a estructuras corticales o
subcorticales. Sin embargo, las crisis generalizadas no incluyen necesariamente a todo el crtex, y sus manifestaciones
pueden ser asimtricas. Es importante sealar que la presentacin generalizada puede provenir de una lesin focal.
Crisis focales
Son aquellas que se originan en redes neuronales limitadas a
un hemisferio. Tambin pueden originarse en estructuras subcorticales o del neocrtex. Los trminos parcial simple, parcial
complejo y secundariamente generalizado de la clasificacin
anterior han sido eliminados debido a la dificultad de definirlos y a su uso a menudo inadecuado. En su lugar, se ha propuesto el uso de varios trminos descriptores de las crisis focales para detallarlas con ms precisin: crisis sin alteracin del
estado de conciencia, crisis con afectacin sensorial o psquica,
crisis con alteracin del estado de conciencia o discognitivas y
crisis que evolucionan a una convulsin bilateral.
Crisis con forma de comienzo desconocida
La expresin de comienzo desconocido se usa en el caso de
crisis en las que no est claro si el comienzo es focal o generalizado. El ejemplo ms tpico son los espasmos infantiles,
en los que tradicionalmente ha habido controversia, y los
conocimientos actuales no permiten especificar el modo de
inicio como focal o generalizado.
En el caso de que exista informacin inadecuada para establecer el diagnstico y clasificacin correcta de una crisis,
la forma de referirse a ella es como crisis no clasificada, mejor que desconocida. Por ejemplo, esto ocurre en el caso de
una persona que sufre una crisis generalizada tonicoclnica y
la exploracin fsica, la neuroimagen y el electroencefalograma (EEG) son normales. El modo de inicio puede ser focal
o generalizado, pero esto no se aclarar hasta que ocurran
otras crisis y se registren en el EEG.
Las crisis pueden describirse de forma ms clara de
acuerdo con sus rasgos semiolgicos elementales. La proMedicine. 2015;11(73):4364-73

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IV)

puesta de clasificacin de la ILAE incluye un glosario en el

que se describen las caractersticas semiolgicas ms importantes que ayudan a la descripcin e identificacin de las crisis epilpticas (tabla 1).

Clasificacin de las epilepsias

La propuesta de clasificacin de la ILAE elimina los trminos idioptico, sintomtico y criptognico para describir la
etiologa. La base de esta recomendacin es su imprecisin.
En su lugar, se han propuesto los trminos: gentico, estructural o metablico y desconocido5.

Etiologa gentica
Se considera que una epilepsia es de causa gentica cuando
es consecuencia directa de un defecto gentico conocido o
presumido, y las crisis constituyen el sntoma principal del
trastorno. La sospecha de una etiologa gentica con ms frecuencia se basa en una agregacin familiar o en estudios de
gemelos. Solo una minora de pacientes tienen una mutacin
gentica, pero este es un campo que est cambiando rpidamente gracias a los avances de las tcnicas moleculares. La
categora gentica incluye los sndromes de las epilepsias generalizadas genticas, anteriormente clasificadas como epilepsias generalizadas idiopticas. Entre ellos estn la epilepsia ausencia infantil, epilepsia ausencia juvenil, epilepsia

TABLA 1

Semiologa de las crisis epilpticas

Fenmenos motores elementales
Son movimientos poco naturales, parecidos a los que se producen por la estimulacin de las reas corticales primarias 4 y 6 de Brodman
Mioclnico. Contraccin irregular, breve (< 100 ms), sbita, brusca, involuntaria de msculos o grupos musculares de topografa variable (axial, proximal de miembros, distal)
Clnico. Contracciones repetitivas, regulares que afectan a los mismos grupos musculares, a una frecuencia de 2-3 Hz y que son prolongadas
Tnico. Un aumento mantenido de la contraccin muscular que dura de varios segundos a minutos. Puede incluir sntomas vibratorios
Versivo. Desviacin forzada, mantenida de los ojos, rotacin ceflica y/o de tronco o desviacin lateral con respecto a la lnea media
Espasmo. Es una sbita flexin, extensin o mezcla de los dos, de msculos predominantemente proximales y del tronco que generalmente es ms prolongada que el movimiento
mioclnico pero no tanto como una crisis tnica (1-5 s). Aunque los brazos, piernas y tronco estn implicados con ms frecuencia, puede haber formas limitadas que se manifiesten por
muecas y oscilaciones ceflicas
Fenmenos motores negativos
Estn caracterizados principalmente por signos motores negativos. La conciencia puede no verse afectada o no ser valorable
Atnico. Prdida o disminucin sbita del tono muscular sin aparentes eventos mioclnicos o tnicos previos, de 1-2 s, que afectan a la cabeza, tronco, mandbula o musculatura de los
miembros
Mioclona negativa. Interrupcin de la actividad muscular tnica durante menos de 500 ms sin evidencia de una mioclona precedente
Acintico. Eventos caracterizados por incapacidad para iniciar o mantener movimientos. El trmino debera restringirse a pacientes sin alteracin de la conciencia
Hipomotor/detencin de la conducta. Son eventos caracterizados por una disminucin o total ausencia de actividad motora. Esta categora se reserva a pacientes en los cuales no es
posible valorar la conciencia durante o despus de la crisis, como en recin nacidos, lactantes o pacientes con afectacin cognitiva grave
Fenmenos motores complejos o automotores/automatismos
Representan una actividad ms o menos coordinada, repetitiva, que generalmente ocurre cuando hay afectacin cognitiva y de la cual la persona suele tener amnesia. Recuerdan a
menudo a movimientos voluntarios y pueden consistir en una continuacin inapropiada de una actividad motora preictal en curso
Oroalimentario. Chupeteo, hociqueo, masticacin, lamerse los labios, deglucin o chirrido de dientes
Mimtico. Expresin facial sugestiva de un estado emocional, a menudo miedo
Manual/pedal. Se refiere a movimientos principalmente distales, unilaterales o bilaterales. Revolver, golpetear, manipular
Gestual. A menudo es un fenmeno unilateral. Movimientos exploratorios o de revolver con la mano, dirigidos hacia el entorno o hacia uno mismo. Movimientos que recuerdan aquellos
que sirven para enfatizar el tono emocional del lenguaje
Dacrstico. Episodios de llanto
Vocal. Vocalizaciones aisladas o repetidas que consisten en palabras o frases
Hipercintico/hipermotor. Cuando afectan el territorio proximal de las extremidades o la musculatura axial producen movimientos balsticos irregulares, secuenciales, como pedaleo,
proyeccin de la pelvis, paliza o movimientos de balanceo. Tambin pueden consistir en el aumento de la velocidad de los movimientos que est realizando o en la ejecucin inapropiada
del movimiento
Eventos discognitivos
Son aquellos en los que el rasgo ms aparente es una alteracin de la conciencia, de la capacidad de respuesta o de la cognicin
Los pacientes muestran conciencia o capacidad de responder alteradas, amnesia, afasia o delirium. La determinacin de los componentes precisos de un fenmeno discognitivo puede
requerir experiencia considerable y la posibilidad de interactuar con el paciente durante una crisis. En ausencia de informacin detallada los eventos solo pueden caracterizarse como
discognitivos, sin ms calificativos
Manifestaciones crticas autonmicas o vegetativas
Representan sntomas debidos a una actividad excesiva del sistema nervioso autnomo. Pueden incluir piloereccin (piel de gallina), palidez, taquicardia, nusea y vmito. La apnea puede
ser un fenmeno autonmico dependiendo del mecanismo por el que se produce
Auras. Consisten en fenmenos subjetivos sensoriales o de experiencias
Sensoriales. Pueden ser somatosensoriales, visuales, auditivos, olfatorios, gustatorios o sensaciones dolorosas. Las auras epigstricas se describen como molestias abdominales,
incluyendo nusea, sensacin de vaco, opresin, mariposas, estmago revuelto, dolor o hambre. La sensacin puede extenderse al pecho o a la garganta
Psquicos o experienciales. Pueden ser afectivos, mnsicos o fenmenos perceptivos compuestos, incluyendo ilusiones o eventos alucinatorios, incluida la sensacin de
despersonalizacin. Los pacientes reconocen que estos fenmenos ocurren fuera del contexto del momento
Autonmicos. Sensaciones comunicadas por el paciente, consistentes con la afectacin del sistema nervioso autnomo. Incluyen fenmenos cardiovasculares, gastrointestinales,
sudomotores, vasomotores y termorreguladores como palpitaciones, dolor en el pecho, urgencia urinaria o sexual, sensaciones trmicas de calor o fro
Adaptada de Berg AT, et al20.

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EPILEPSIA

mioclnica juvenil y epilepsia solo con crisis tonicoclnicas.

Estos sndromes se caracterizan por un estado cognitivo normal y un control de crisis generalmente favorable. Otras causas genticas, en cambio, estn asociadas con discapacidad
intelectual y un control inadecuado de las crisis. Entre ellas
estn el sndrome de Dravet, la epilepsia femenina asociada a
protocadherina 19 y el sndrome de Down.
Etiologa estructural o metablica
Son mltiples las causas estructurales o metablicas que pueden estar asociadas con un riesgo elevado de desarrollar epilepsia. Las etiologas estructurales pueden ser congnitas,
como las displasias corticales o la esclerosis tuberosa, o adquiridas, como el ictus, el traumatismo, la infeccin o los
procesos inmunes. Algunas causas estructurales pueden ser
genticas como la esclerosis tuberosa; la recomendacin es
que se clasifique como estructural ya que, segn se entiende
en el momento actual, hay un trastorno independiente interpuesto entre el defecto gentico y la epilepsia.

TABLA 2

Organizacin de las epilepsias de acuerdo con la especificidad

del diagnstico de epilepsia y edad de comienzo
Sndromes electroclnicos por la edad de inicio habitual
Periodo neonatal
Epilepsia benigna familiar neonatal
Encefalopata mioclnica temprana
Sndrome de Otahara
Hiperekplexia
Lactancia
Epilepsia de la infancia con crisis focales migratorias
Sndrome de West
Epilepsia mioclnica de la infancia
Epilepsia benigna infantil
Epilepsia benigna infantil familiar
Sndrome de Dravet
Encefalopata mioclnica en trastornos no progresivos
Infancia (ms de 1 ao)
Epilepsia en nias con retraso mental
Crisis febriles plus
Sndrome de Panayotopoulos
Epilepsia con crisis mioclnico atnicas (antes mioclnico astticas)

Etiologa desconocida
Significa simplemente que no se conoce la naturaleza de la
causa subyacente a la epilepsia. Todas las epilepsias con neuroimagen normal y ausencia de hallazgos genticos, metablicos o inmunes estn incluidas en esta categora. Tambin
deben incluirse en esta categora algunas epilepsias previamente clasificadas como focales idiopticas, incluyendo la
epilepsia benigna de la infancia con paroxismos centrotemporales y el sndrome de Panayiotopoulos. Aunque en estas
puede haber alguna contribucin gentica a la epilepsia, la
evidencia actual no apunta a que los factores genticos sean
los de mayor importancia.

Epilepsia benigna con paroxismos centrotemporales

Epilepsia del lbulo frontal nocturna autosmica dominante
Epilepsia occipital de comienzo tardo (tipo Gastaut)
Epilepsia con ausencias mioclnicas
Sndrome de Lennox-Gastaut
Encefalopata epilptica con punta-onda continua durante el sueo
Sndrome de Landau-Kleffner
Epilepsia ausencia infantil
Adolescencia o edad adulta
Epilepsia ausencia juvenil
Epilepsia mioclnica juvenil
Epilepsia solo con crisis generalizadas tonicoclnicas
Epilepsias mioclnicas progresivas
Epilepsia autosmica dominante con sntomas auditivos
Otras epilepsias temporales familiares

Niveles de especificidad diagnstica

Relacin menos especfica con la edad

Epilepsia familiar focal con focos variables
Epilepsias reflejas

Sndrome electroclnico
Un sndrome electroclnico representa la categora diagnstica ms precisa y se define como un complejo de caractersticas clnicas, sntomas y signos que juntos definen un trastorno clnico caracterstico, reconocible. Muchos sndromes
pueden identificarse por la edad de comienzo, tipo o tipos
de crisis, caractersticas del EEG, etiologa y otros factores
asociados (tabla 2). Los sndromes electroclnicos se identifican con ms facilidad en los nios que en los adultos. El
diagnstico puede conllevar informacin especfica sobre la
historia natural, comorbilidades asociadas, en particular discapacidad intelectual y rasgos psiquitricos, y el manejo de
la enfermedad.
Constelaciones
Son una categora menos precisa que los sndromes electroclnicos pero constituyen grupos definidos basados en lesiones especficas o causas subyacentes. La identificacin de una
constelacin a menudo conlleva importantes implicaciones
para el tratamiento, ya que estos trastornos a menudo responden mejor a la ciruga de la epilepsia. En contraste con
los sndromes electroclnicos, las constelaciones no se presentan a edades especficas. Un ejemplo de constelacin es la

Sndromes quirrgicos
Epilepsia temporal medial con esclerosis del hipocampo
Sndrome de Rasmussen
Epilepsia gelstica con hamartoma hipotalmico
Epilepsias con causas estructurales o metablicas
Malformaciones del desarrollo cortical
Sndromes neurocutneos
Tumor
Infeccin
Autoinmune/inflamacin
Trauma
Angioma
Insultos perinatales
Encefalopata hipxica isqumica
Ictus
Trastornos neurometablicos
Procesos neurodegenerativos, etc.

epilepsia del lbulo temporal medial debida a esclerosis del

hipocampo, la encefalitis de Rasmussen, las crisis gelsticas
con hamartoma hipotalmico y la hemiplejia-hemiconvulsin-epilepsia. Este es un trmino poco afortunado y probablemente seguiremos refirindonos a las epilepsias de esta
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IV)

categora como sndromes clnicos, si bien menos especficos

que los electroclnicos.
Epilepsias estructurales o metablicas
La propuesta de 2010 recomienda que las epilepsias de causa
estructural o por una alteracin metablica conocida que no
encajen en un sndrome electroclnico preciso o en una constelacin sean descritas primariamente por la causa subyacente, con menor hincapi sobre la localizacin, ya que esta no
contribuye significativamente a la comprensin de la causa o
al pronstico. Un ejemplo es el de una epilepsia con crisis
focales debidas a una displasia cortical del lbulo frontal.
Este concepto se aplica tambin a las epilepsias no sindrmicas que se presentan con crisis generalizadas secundarias a
una lesin especfica.

Etiopatogenia y fisiopatologa
Una crisis epilptica es la consecuencia de una descarga
brusca, excesiva e hipersincrnica de un grupo de neuronas,
y de la propagacin de esa descarga a estructuras ms o menos distantes relacionadas con el foco epileptgeno por circuitos neuronales de gran complejidad y amplitud.
El proceso de generacin de una crisis epilptica es la
ictognesis. Este proceso implica alteraciones en la excitabilidad de las neuronas por factores dependientes de la propia
clula y por la accin de factores que alteran el entorno celular, junto con la influencia de la organizacin de las redes
neuronales sobre la excitabilidad neuronal6.
La crisis epilptica puede ser un hecho aislado y transitorio debido a una alteracin reversible de la funcin de la corteza cerebral, o constituir una manifestacin clnica que se va
a repetir en el tiempo como consecuencia de una alteracin
persistente de la funcin cortical. El proceso por el que las
crisis se vuelven recurrentes se denomina epileptognesis, e
implica cambios en la estructura de las redes neuronales, con
prdida del delicado equilibrio entre mecanismos excitadores
e inhibidores de la actividad neuronal y de su propagacin7.
La hiperexcitabilidad de la corteza cerebral depende de
las caractersticas funcionales de las neuronas corticales y
de la organizacin de las redes neuronales.
Las neuronas de la corteza cerebral son de dos tipos principales: neuronas de proyeccin o principales, como las neuronas piramidales que proyectan sobre neuronas situadas en
reas distantes del cerebro, e interneuronas, como las clulas
en cesta, que son componentes de circuitos locales que modifican la actividad de neuronas vecinas. La mayora de las
neuronas principales forman sinapsis excitadoras con neuronas postsinpticas, mientras que las interneuronas establecen
sinapsis inhibidoras con clulas principales u otras neuronas
inhibidoras. Algunas interneuronas parecen tener extensas
proyecciones axonales y pueden provocar una sincronizacin
muy intensa o ejercer una actividad reguladora del ritmo de
descarga de grandes grupos neuronales.
El potencial de accin constituye el mecanismo bsico de
la excitabilidad neuronal. El estado hiperexcitable de las neuronas epileptgenas puede ser consecuencia del aumento de
la neurotransmisin sinptica excitadora, de la disminucin
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de la neurotransmisin inhibidora, de una alteracin de los

canales inicos controlados por voltaje, o de una alteracin
de las concentraciones inicas intracelulares o extracelulares
que favorece la despolarizacin de la membrana celular.
Tambin puede darse un estado hiperexcitable cuando se
producen varios estmulos excitadores de intensidad subumbral, lo que permite su adicin temporal en las neuronas
postsinpticas.
Los potenciales de accin ocurren por la despolarizacin
de la membrana neuronal, esta despolarizacin se propaga
hacia el axn y produce la liberacin de neurotransmisores
en la terminal axnica. El potencial de accin ocurre de forma todo o nada como consecuencia de cambios locales del
potencial de membrana provocados por el flujo neto de iones
positivos hacia el interior de la clula. En respuesta a la despolarizacin del axn se produce una liberacin de neurotransmisores por la terminal nerviosa presinptica en la sinapsis, que a su vez se unen a receptores postsinpticos
especficos, dando lugar a la activacin del canal inico respectivo y al paso de los iones hacia el interior o fuera de las
clulas. Los principales neurotransmisores en el cerebro son
glutamato, cido gamma-amino-butrico (GABA), acetilcolina, noradrenalina, dopamina, serotonina e histamina. Otras
molculas, como neuropptidos y hormonas, actan como
moduladores de la neurotransmisin a lo largo de periodos
prolongados de tiempo. En el plano celular, los mecanismos
bsicos para mantener el equilibrio entre excitacin e inhibicin neuronal son tres: la modulacin de los canales inicos
dependientes de voltaje (Na+, Ca2+ y K+), el refuerzo de la
neurotransmisin inhibidora mediada por el GABA y la atenuacin de la transmisin excitadora, particularmente de la
mediada por glutamato8.
La compleja actividad de las neuronas individuales se
debe, al menos en parte, a varios mecanismos que controlan
el nivel de activacin en una o ms regiones celulares. Estos
mecanismos pueden modificar la excitabilidad dentro de la
propia neurona, en otras clulas como neuronas vecinas, gla
y clulas vasculares endoteliales; as como en el espacio extracelular.

Epidemiologa
La Organizacin Mundial de la Salud estima que unos 50 millones de personas en el mundo padecen o han padecido epilepsia en algn momento de su vida. A pesar de que las epilepsias estn presentes en todo el mundo, existen grandes
diferencias en los datos de incidencia y prevalencia publicados
en los distintos pases. Parte de estas diferencias se deben a
aspectos metodolgicos. Los estudios epidemiolgicos de las
dos ltimas dcadas utilizan la definicin de epilepsia propuesta por la ILAE en 19939 que establece que la epilepsia es una
condicin caracterizada por crisis epilpticas recurrentes (dos
o ms), no provocadas por una causa identificable inmediata.
La ocurrencia de mltiples crisis en 24 horas o el estatus epilptico se consideran un solo evento, no crisis recurrentes.
La incidencia mide la rapidez con la que ocurre una enfermedad o la frecuencia de adicin de nuevos casos dentro
de una poblacin especfica. Se calcula para un intervalo de

EPILEPSIA

tiempo y un lugar dados, y a menudo se expresa como la tasa

de incidencia: el nmero de nuevos casos de una enfermedad
dada durante un periodo de tiempo especificado (generalmente 1 ao) por 100.000 personas en riesgo de tener la enfermedad por primera vez en ese periodo de tiempo.
La prevalencia de las epilepsias incluye tanto casos con
epilepsia activa como con epilepsia en remisin. La prevalencia activa considera nicamente los casos que sufren los efectos de la epilepsia en la fecha o periodo de estimacin, ya sea
por lo reciente de las crisis o por lo reciente del inicio del
tratamiento antiepilptico. Para ello, habitualmente se consideran el ao o los 5 aos previos a la fecha de estimacin
de la prevalencia.
Los estudios de incidencia aportan un mejor conocimiento de la etiologa e historia natural de las epilepsias,
mientras que los estudios de prevalencia son los que permiten determinar la carga de la epilepsia y realizar predicciones
econmicas y de salud pblica.

Incidencia de las epilepsias

Tanto en los pases desarrollados como en los no desarrollados la incidencia de las epilepsias es alta en la infancia, se
estabiliza en la adolescencia y disminuye en la edad adulta.
La incidencia en la ancianidad difiere entre los pases desarrollados y los no desarrollados, ya que en los primeros se
observa un aumento de incidencia en ancianos, llegando a
135 por 100.000 personas en mayores de 80 aos. En los
pases no desarrollados la incidencia se mantiene estable en
este grupo de poblacin10.
La incidencia ajustada por edad hallada en Norteamrica
se sita entre 16 y 51 por 100.000 personas-ao. La incidencia en Europa sera similar, variando entre 26 y 47 por
100.000 personas-ao. En Sudamrica se ha encontrado una
incidencia ajustada por edad de 111 por 100.000 personasao, la mayor de todas las publicadas. La incidencia ajustada
a la edad en frica est entre 43 y 51 por 100.000 personasao. En Asia se ha encontrado una incidencia ajustada por
edad relativamente baja, de 35 por 100.000 habitantes-ao.
Esta baja incidencia en Asia es interpretada como un reflejo
de la alta estigmatizacin de la epilepsia en esos pases.
Muchos estudios encuentran cierta tendencia a una mayor incidencia de epilepsia en varones que en mujeres, pero
en muy pocos la diferencia es estadsticamente significativa.
La influencia de la raza y etnia tampoco parece clara. En
cambio, el estatus socioeconmico s parece influir en su incidencia, mayor en los estratos socioeconmicos bajos.
En Espaa solo se han publicado estudios de incidencia
en poblacin infantil. En un estudio realizado en Navarra en
menores de 15 aos encontraron una incidencia global de
62,6 casos por 100.000 personas11. En un estudio de Albacete la incidencia anual fue menor (45 casos por 100.000 habitantes)12. Estos datos son similares a los publicados en pases
desarrollados.
La mayora de estudios de incidencia basados en poblacin ofrecen informacin acerca de la etiologa confirmada o
presumida. La proporcin de casos con un antecedente identificado es relativamente consistente, entre el 23% y el 39%.

En los nios, la epilepsia asociada con dficits neurolgicos

de nacimiento parece ser la relacin etiolgica aislada ms
importante, mientras que la enfermedad cerebrovascular es
la causa ms frecuente en los adultos en los pases industrializados, constituyendo el 12% de todos los casos nuevos y
aproximadamente un tercio de todos los casos con una causa
identificada. En Amrica del Sur, la causa identificada con
ms frecuencia es la infeccin del sistema nervioso central.
Tanto en pases desarrollados como en desarrollo, la parlisis
cerebral est asociada con una alta proporcin de casos de
epilepsia, principalmente en nios.

Prevalencia
Existe una gran disparidad en los datos de prevalencia hallados en los diferentes estudios. Esta variabilidad en parte es
atribuible a diferencias metodolgicas. La mayora de estudios muestran una tendencia general al aumento de la prevalencia durante la adolescencia y vida adulta temprana. En los
pases desarrollados, existe una tendencia a que la prevalencia se mantenga estable en los grupos de adultos y vuelva a
aumentar a partir de los 50 aos debido a la longevidad y a
la aparicin de nuevos casos atribuibles a ictus y enfermedades neurodegenerativas principalmente13. Sin embargo, en
los estudios realizados en pases en desarrollo la prevalencia
se mantiene estable en la tercera y cuarta dcadas de la vida
y posteriormente cae a partir de la quinta dcada. En general,
la prevalencia es mayor en los pases en vas de desarrollo que
en los pases desarrollados. La mayor prevalencia en los pases en desarrollo puede deberse a problemas sociosanitarios
como el mayor nivel de complicaciones durante el embarazo
y el parto, o la presencia de enfermedades infecciosas endmicas (cisticercosis, malaria, etc.).
La valoracin de la prevalencia de los distintos tipos de
crisis es complicada, ya que la exactitud de la clasificacin
en crisis focales y generalizadas depende de la calidad de las
historias clnicas y de la disponibilidad de pruebas complementarias. Existe cierta tendencia a una mayor prevalencia
de epilepsias en varones que en mujeres, pero las diferencias
son mnimas. Igual que la incidencia, la prevalencia de las
epilepsias es mayor en las personas de estatus socioeconmico bajo.
En Espaa se han publicado dos estudios de la prevalencia
de epilepsias: uno en adolescentes14 y otro en personas de
todas las edades15. En el estudio en adolescentes la prevalencia
de epilepsia activa entre los adolescentes es de 6,3 por 1.000
(IC 95%: 5,2-7,4), similar a la de otros pases desarrollados.
En el otro estudio, teniendo en cuenta todos los grupos de
edad, la prevalencia estimada es de 4,12 por 1.000 habitantes.
La prevalencia por edades aumenta hasta la adolescencia con
un mximo de 5,33 por 1.000, despus disminuye progresivamente hasta cifras de 3,08 por 1.000 entre los 36 y 40 aos y,
como sucede en los pases desarrollados, vuelve a aumentar a
partir de los 50 aos hasta alcanzar cifras de 6,04 entre los 76
y 80 aos. En el 45% de los pacientes con epilepsia focal se
encuentra la causa, siendo las ms frecuentes los ictus, seguida
de los tumores, traumatismos craneoenceflicos, malformaciones arteriovenosas y procesos infecciosos.
Medicine. 2015;11(73):4364-73

4369

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IV)

Mortalidad de las epilepsias

Las causas de muerte en las epilepsias pueden clasificarse en
directamente relacionadas, que incluyen la muerte sbita y el
estatus epilptico; causas indirectamente relacionadas, como
accidentes a consecuencia de las crisis, neumona por aspiracin tras las crisis, yatrogenia y reacciones idiosincrticas de
los frmacos o suicidio; y causas relacionadas con enfermedades subyacentes, como los tumores cerebrales primarios y
secundarios, enfermedad cerebrovascular, infecciones del
sistema nervioso central y enfermedades neurodegenerativas
hereditarias. Obviamente, tambin se suman las muertes no
relacionadas con la epilepsia.
En diversos estudios se ha encontrado un incremento de
la mortalidad, que se multiplica por tres en comparacin con la
poblacin general. Cuando los estudios se realizan en poblaciones seleccionadas, en las que son ms numerosos los
pacientes con crisis frecuentes y ms graves, la mortalidad es
an mayor. El aumento de la mortalidad est influido por
diversos factores. En las epilepsias en las que las causas son
desconocidas, los resultados son conflictivos. En contraste,
todos los estudios mostraron un incremento significativo de
la mortalidad en las epilepsias sintomticas de causa remota,
con una tasa de mortalidad estandarizada que vara entre 2,2
y 6,5. La mayor tasa de mortalidad se encontr en pacientes
con dficits neurolgicos presentes desde el nacimiento, incluyendo retraso intelectual o parlisis cerebral, con tasas de
mortalidad estandarizada variables, entre 7 y 5016. El mayor
exceso de mortalidad se encuentra en los ancianos por encima de los 75 aos.
La mayora de los factores responsables del aumento de
la mortalidad estn relacionados con la causa de la epilepsia,
siendo los ms frecuentes neumona, enfermedad cerebrovascular y neoplasias. El riesgo persiste elevado tras excluir
los tumores primarios del sistema nervioso.
La causa ms frecuente de muerte en adolescentes y
adultos jvenes directamente relacionada con la epilepsia es
la muerte sbita inesperada (SUDEP) que es 24 veces ms
frecuente que en la poblacin general17. La actividad de la
epilepsia tambin est relacionada con un mayor riesgo de
muerte. As, los pacientes que continan sufriendo crisis parecen tener un riesgo de mortalidad casi 40 veces superior
que aquellos en remisin18.

El diagnstico de las crisis

Las crisis epilpticas son episodios recortados, de aparicin
indistintamente diurna o nocturna, con una evolucin tpica.
Pueden iniciarse con o sin sintomatologa prodrmica, y muchas veces se siguen de confusin postcrtica. En muchos
pacientes estas caractersticas permiten realizar el diagnstico con la nica ayuda de la historia clnica. Sin embargo, la
necesidad de llegar a un diagnstico de mxima certeza antes
de instaurar un tratamiento prolongado y no exento de efectos secundarios, y que la descripcin que llega al mdico no
siempre es adecuada y suficiente, hace necesario en muchos
casos confirmar el diagnstico mediante estudios complementarios.
4370

Medicine. 2015;11(73):4364-73

El diagnstico de epilepsia requiere una historia clnica

detallada que recoja toda la informacin de las manifestaciones clnicas de las crisis, tanto las experimentadas por el paciente como las observadas por los testigos. Adems de los
datos clnicos, es imprescindible anotar las circunstancias en
las que ocurre la crisis, por ejemplo: ambiente caluroso, ayuno prolongado, ortostatismo prolongado, privacin previa de
sueo, etc.
La primera crisis generalizada tonicoclnica es un hecho
aparatoso que prcticamente siempre lleva a la atencin mdica urgente. De acuerdo con la definicin actual de epilepsia, es necesario realizar los estudios complementarios necesarios para determinar la causa de la crisis y el riesgo de
repeticin futura. En estos casos, en la historia clnica se debe
insistir en los antecedentes de posibles crisis focales a las que
no hayan dado importancia y que van a ayudar a establecer
el diagnstico.
En el caso de crisis focales, la consulta mdica est motivada casi siempre por la repeticin de fenmenos paroxsticos estereotipados que afectan siempre a una misma funcin,
motora, sensorial, cognitiva, etc.
El reconocimiento de que un paciente tiene crisis epilpticas es el paso inicial del proceso diagnstico. La identificacin de las crisis va ligada a su clasificacin y al reconocimiento de la epilepsia, para lo cual es necesario aplicar los
conceptos ya expuestos previamente.

Estudios complementarios
Los estudios complementarios tiles en el diagnstico de las
crisis epilpticas son muy variados y la seleccin de unos u
otros depende de la sospecha clnica tras una anamnesis y
exploracin detalladas.
Electroencefalografa
La exploracin complementaria ms utilizada para el diagnstico de crisis epilpticas en la prctica clnica diaria es el
EEG, habitualmente obtenido durante el periodo intercrtico (fig. 1). En ocasiones se pueden utilizar mtodos como la
privacin de sueo o la fotoestimulacin, para aumentar su
sensibilidad. Es muy importante la correcta interpretacin
de las variantes de la normalidad que pueden ser confundidas
con fenmenos epileptiformes y llevar a diagnsticos errneos.
Estudios de monitorizacin vdeo-EEG
Son cada vez ms accesibles, permiten el registro de los episodios crticos anormales junto con diversas variables fisiolgicas (EEG, electrocardiograma ECG, electrooculograma,
electromiograma EMG en distintos msculos, movimientos respiratorios, temperatura, pHmetra, etc.). La monitorizacin vdeo-EEG se ha convertido en un mtodo indispensable para el diagnstico de episodios de difcil catalogacin
(fig. 2). La sensibilidad del vdeo-EEG para el diagnstico de
eventos de origen dudoso es superior al 80%, aunque hay
series muy dispares, oscilando entre 50 y 95%. En los nios
la sensibilidad y fiabilidad es menor.

EPILEPSIA

Mtodos de neuroimagen estructural

Pueden demostrar anomalas que apoyen el diagnstico de epilepsia de causa
estructural (fig. 3) y la neuroimagen
funcional puede aportar evidencia de
alteraciones metablicas asociadas a la
actividad paroxstica epileptgena.
La discriminacin temporal de la
tomografa por emisin de positrones
(PET) o de tomografa por emisin de
fotones simples (SPECT) es mucho
menor que la del EEG, pero aporta informacin complementaria. La SPECT
crtica (rea de hiperperfusin en el
foco epilptico) y la PET intercrtica
(rea de hipoperfusin en el foco epileptgeno) son las tcnicas ms tiles
(fig. 4).
Analtica
Los estudios analticos mnimos son
los necesarios para descartar las alteraciones hidroelectrolticas y las enfermedades endocrinas que pueden simular crisis. Es imprescindible conocer
los niveles sanguneos de glucosa, sodio, potasio, calcio (total e ionizado),
T3, T4, TSH, los valores en orina de
porfirinas, y los valores tanto en orina
como en plasma de osmolalidad, catecolaminas e indolaminas. La bsqueda
de txicos y sus metabolitos en sangre
y orina es imprescindible. El nivel de
prolactina en suero se ha utilizado como
discriminador entre crisis y pseudocrisis, pero la sensibilidad es baja y puede
verse alterado por frmacos y otras patologas del paciente.

Figura 1. Actividad paroxstica focal epileptiforme en la regin parietooccipital derecha, en el caso de displasia
cortical mostrado en la figura 3. La actividad de fondo es normal (8 Hz, 60 microV). De manera casi continua se
observan ondas agudas, puntas y polipuntas en regin parietal derecha (P4, Pz).

Otras pruebas diagnsticas

Figura 2. Registro de una crisis focal de inicio parietooccipital derecho, acompaada de movimientos de parpaEn algunos casos concretos ser preci- deo y nistagmus monocular izquierdo, durante la monitorizacin EEG del caso de displasia de la figura 3.
so realizar otros estudios complementarios para evaluar la funcin cardiaca
y el sistema autnomo o para descartar alguna enfermedad
nstico diferencial con las crisis que cursan con prdida de
metablica. El registro continuado de ECG o presin arteconciencia y convulsiones son el sncope y la crisis no epilprial (PA), estudios con cambios posturales para la evaluacin
ticas psicgenas19. Las crisis focales pueden confundirse con
de los cambios con el ortostatismo, estudios de funcin vegemltiples procesos de diversa etiologa (tabla 3).
tativa o de ventilacin/perfusin pulmonar, pruebas de tolerancia a la glucosa o ayuno, o pruebas de provocacin de
vrtigo o de ataques de migraa pueden ser diagnsticos.
Sncope
Para el diagnstico de pseudocrisis puede utilizarse la hiperventilacin, la fotoestimulacin, la sugestin o cualquier otro
El sncope es una prdida de conciencia y del control postumodo que el paciente reconozca como favorecedor.
ral, breve y transitoria, causada por el descenso de la perfusin cerebral. Se puede producir por varios mecanismos. Es
la alteracin neurolgica confundida con frecuencia con crisis epilpticas. Al ser una patologa tratable y que puede poDiagnstico diferencial
ner en peligro la vida del paciente, sobre todo los de origen
cardaco, se hace imprescindible su diferenciacin, aunque
El diagnstico diferencial de las crisis epilpticas es muy amno siempre es fcil. Tanto las crisis epilpticas como los snplio. Los trastornos que con ms frecuencia plantean el diagMedicine. 2015;11(73):4364-73

4371

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IV)

TABLA 3

Diagnstico diferencial de las crisis epilpticas

Episodios con alteracin de conciencia

Episodios sin alteracin de conciencia

Sncope

Trastorno del movimiento

Cardiognico

Distona

Arritmia

Corea

Disminucin de aflujo

Atetosis

Vasovagal

Temblor

Hipovolmico

Discinesia

Hipotensivo

Mioclonas, etc.

Vasovagal

Migraa con aura

Frmacos

Vrtigo

Disautonoma

Procesos cerebrovasculares

Miccional, tusgeno

AIT

Cerebrovascular

Amnesia global transitoria

Enfermedad carotdea

Trastorno del sueo

Enfermedad vertebrobasilar

Narcolepsia, catapleja, parlisis del

sueo, etc.

Vasoespasmo
Arteritis de Takayasu
Metablico
Migraa basilar
Psicgeno

Trastorno de conducta del sueo REM

Sonambulismo
Terrores nocturnos
Despertares paroxsticos
Enfermedades psiquitricas
Pseudocrisis

Figura 3. Resonancia magntica. A y B. Engrosamiento cortical y borramiento de

la unin entre las sustancias gris y blanca en la regin parietooccipital derecha.
Displasia cortical. C y D. Lesin parcialmente calcificada en el lbulo temporal
izquierdo en un caso de esclerosis tuberosa de Bourneville.

Ataque de pnico
Mana
Alucinaciones
Delirios, delusiones

copes son relativamente frecuentes, ambos se pueden presentar como episodios de prdida de conciencia sbita, impredecibles, y adems el sncope tambin se puede acompaar
de cierta actividad convulsiva. Caractersticas como los sntomas prodrmicos, el inicio, las funciones vitales, la posicin
y condiciones en las que se da, la actividad motora, la recuperacin de la conciencia sin confusin o desorientacin y la
incontinencia de esfnteres ayudan al diagnstico diferencial
clnico de ambos fenmenos, aunque con frecuencia se requieren pruebas complementarias para el diagnstico del
cuadro y de su mecanismo.

Simulacin
Trastornos metablicos
y endocrinolgicos
Esclerosis mltiple

Crisis no epilpticas psicgenas

Las crisis de origen psicgeno o pseudocrisis son la patologa de origen psiquitrico que con ms frecuencia plantea el
diagnstico diferencial con las crisis epilpticas. Tambin son
conocidos como episodios de origen no epilptico (se supone
con esta denominacin que tampoco son episodios de origen
somtico u orgnico). Son muy frecuentes en la poblacin
general, y ms frecuentes todava en la poblacin epilptica.
Entre el 10 y el 30% de los pacientes epilpticos puede presentar crisis psicgenas independientemente del tipo de epilepsia que padezcan. Las caractersticas clnicas que apoyan
la naturaleza no epilptica de los episodios son mltiples,
destacando la larga duracin, su aparicin nicamente en vigilia, la falta de la ritmicidad y de la marcha tpica evolutiva
de las crisis epilpticas y el cierre habitual de los ojos. Muchas veces el diagnstico es difcil, ya que pueden incluso
sufrir autolesiones, mordedura de lengua o relajacin de esfnteres, como en las crisis generalizadas tonicoclnicas. La
diferencia con las crisis parciales, especialmente del lbulo
frontal, es en ocasiones todava ms difcil.

Conflicto de intereses
Figura 4. SPECT ictal. Las flechas sealan la activacin del flujo sanguneo en la
corteza motora primaria durante una crisis somatomotora.

4372

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Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

EPILEPSIA

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Metaanlisis
Artculo de revisin
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