Tanggal Efektif :

KEBIJAKAN
TENTANG

Lampiran SK No
Halaman

: 1/3

PELAYANAN REKAM MEDIS

1. Semua pasien yang berobat di RSU.... mendapatkan satu nomor rekam medis untuk
semua pelayanan di RSU......
2. Sistem penamaan pasien disesuaikan dengan : KTP, SIM, PASPOR,AKTE KELAHIRAN,
KITAS.
3. Rekam medis tersimpan secara sentralisasi ( berkas rekam medis rawat inap dan rawat
jalan terdapat dalam satu map rekam medis.
4. Resume medis pasien rawat jalan dibuatkan apabila pasien meminta, dengan
menggunakan form resume medis rawat jalan.
5. Resume medis rawat inap dibuat setelah pasien dinyatakan boleh pulang oleh Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
6. Resume medis rawat inap boleh diberikan kepada : Pasien atau nama yang tertulis pada
formulir persetujuan umum pasien rawat jalan dan rawat inap, pada saat pasien pulang.
7. Berkas rekam medis boleh dipinjam untuk kepentingan pelayanan, mengikuti prosedur
yang berlaku. Berkas rekam medis bisa dipinjam untuk kepentingan ekstern: penelitian,
kasus

hukum,

persayaratan

peminjaman

harus

membawa

surat

permohonan

peminjaman berkas rekam medis yang ditujukan kepada Direktur RSU..... (Mengikuti
aturan yang berlaku ). Berkas rekam medis yang dipinjam hanya boleh dibaca di RSU...
8. Dilarang mengcopy berkas rekam medis untuk keperluan apapun tanpa seijin Direktur
RSU....
9. Tidak diperkenankan memberikan informasi via telpon ataupun datang langsung kepada
pihak manapun kecuali ada surat kuasa dari pasien atau nama yang tertulis pada formulir
persetujuan umum pasien rawat jalan dan rawat inap.
10. Jika terjadi kesalahan dalam penulisan berkas rekam medis tidak diperkenankan
mencoret atau menggunakan tipe-x, membuat garis lurus pada tulisan yang salah
kemudian dibubuhi tanggal, tandatangan, nama yang melakukan perbaikan
11. Surat kematian diberikan saat jenazah akan dipulangkan oleh unit pelayanan dimana
pasien meninggal.
12. Resume medis dan Surat Keterangan Kematian tidak bisa dibuatkan asli dua kali, apabila
ada permintaan arsip yang ada di RSU.... difotocopy kemudian dilegalisir. Orang yang
boleh meminta adalah pasien dan nama yang tertulis pada formulir persetujuan umum

Tanggal Efektif :
KEBIJAKAN
TENTANG

Lampiran SK No
Halaman

: 1/3

pasien rawat jalan dan rawat inap.

13. Jika ada perubahan nama pasien, pasien harus melengkapi ketentuan yang berlaku
seperti : KTP, SIM,Paspor, Kitas, Akte Kelahiran yang berlaku dan melengkapi formulir
perubahan nama.
14. Jika pasien membawa formulir asuransi setelah pasien pulang dari rawat inap, pasien
akan dikenakan biaya sebesar Rp. 50.000,- (lima puluh ribu rupiah), jika pasien rawat
jalan membawa formulir asuransi maka pasien akan dikenakan biaya sebesar Rp.
25.000,- ( dua puluh lima ribu rupiah ) kelengkapan pengisian formulir asuransi diisi oleh
Dokter Penanggung Jawab Umum (DPJP)
15. Berkas rekam medis pasien rawat inap yang sudah pulang harus segera dikembalikan ke
ruang rekam medis dalam waktu 2 x 24 jam dalam keadaan lengkap atau belum lengkap.
16. Berkas rekam medis rawat jalan, UGD dikembalikan dalam waktu 1x24 jam setelah
selesai dipergunakan untuk keperluan pelayanan kesehatan.
17. Berkas rekam medis yang sudah dikembalikan dari ruang rawat inap ke assembling siap
dilakukan asembling sesuai dengan protap assembling
18. Berkas rekam medis yang sudah di assembling akan dikoding berdasarkan prosedur
pengkodean dengan menggunakan buku ICD-X dan ICD 9 CM Jika ada tindakan medis.
19. Rekam medis disimpan sesuai dengan nomor rekam medis pada rak penyimpanan
rekam medis
20. Berkas rekam medis didistribusikan oleh petugas penditribusian ke masing-masing
poliklinik sesuai dengan poli yang dituju
21. Suhu ruang rekam medis terhidar dari panas (20 derajat celcius)
22. Pemeliharaan rekam medis agar terhindar dari serangga dilakukan pengisian kapur
barus pada rak rekam medis setian 3 bulan sekali.
23. Retensi berkas rekam medis dilakukan setiap bulan September Nopember.
24. Pemusnahan berkas rekam medis dilakukan setiap 2 ( Dua ) tahun sekali.
25. Permintaan Visum et Repertum tidak bisa dilakukan oleh pasien (secara pribadi ), surat
permohonan permintaan Visum et Repertum harus dibawa oleh pihak kepolisian.
26. Pembuatan laporan intern dan ekstern pasien mortalitas dan morbiditas pasien rawat
jalan dan rawat inap.
27. Proses Review dilaksanakan oleh dokter, dokter gigi, perawat, bidan, ahli gizi dan
fisiotherapis yang memiliki otorisasi/kewenangan dalam pengambilan keputusan
terhadap penyusunan serta perubahan formulir rekam medis pada rapat review rekam

Tanggal Efektif :
KEBIJAKAN
TENTANG

Lampiran SK No
Halaman

: 1/3

medis. Waktu Review rekam medis bisa bersifat terencana (setiap bulan desember ) dan
segera ( bila perubahan rekam medis secara signifikan berpengaruh

terhadap

keselamatan pasien/ bersifat mengacam)

28. Penulisan rekam medis diisi secara lengkap, jelas, tepat waktu sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
29. Setiap penulisan singkatan dan simbol harus ditulis sesuai dengan Buku Pedoman
Singkatan dan Simbol yang berlaku di RSU.....
30. Nomor surat kematian berada pada satu register surat kematian di unit rekam medis. No
surat kematian berlanjut dalam satu tahun
31. Untuk menjaga kerahasian berkas rekam medis/ hak akses rekam medis :
a.

Tidak diperkenankan masuk ke ruang rekam medis kecuali petugas rekam medis
yang sedang bertugas

b.

Hak akses ke rekam medis adalah Dokter, Dokter gigi, Perawat, Ahli Gizi, Farmasi,
Fisioterapi yang sedang bertugas.

DIREKTUR
RSU ........

Dr. ...