R Revista Peruana de

P
P Parasitologa
Volumen 18 - Nmero 1 - Ao 2010
ISSN 2219-0848 (Versin Electrnica)

Artculo de Revisin
Fascioliosis heptica en el Per: una enfermedad
emergente y desatendida
Hepatic fascioliosis in Peru: an emergent and neglected parasitic disease
a

Luis A. Marcos R , Anglica Terashima

a
b

Clinical Fellow, Infectious Diseases Division, Internal Medicine Department, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO, USA.
Jefe de Laboratorio de Parasitologa del Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia.

lgicas de baja sensibilidad para el diagnstico

de la fasciolosis, supone que existe un
subregistro de esta zoonosis.

El problema

a fascioliosis humana ha emergido como

una infeccin parasitaria importante en
salud pblica en el Per ya que existe un
aumento significativo de casos humanos en las
ltimas dcadas repartidos en 17 de 24
departamentos peruanos(1), la aparicin de
casos en reas no endmicas como la ciudad de
Lima(2), al reporte de casos en ciertas reas de los
valles interandinos de los distritos de Canta y
Huarochir donde antes no haba sido
reportada la fasciolosis(3); y al aumento de tasas
de prevalencia de esta zoonosis en regiones ya
conocidas como endmicas, en este caso el
pueblo de Asillo en la provincia de Azngaro,
Puno; cuyas tasas de prevalencia fueron 15 % y
27 % en 1993 y 2005, respectivamente(4).

Dentro de los ms importantes contribuciones

al estudiar la infeccin por F. hepatica en reas
endmicas, ha sido el concomitante hallazgo de
huevos de otros parsitos del tracto gastrointestinal(7). Esto se logr gracias al empleo en
conjunto de la tcnica de sedimentacin
espontnea en tubo descrita por Tello, la
tcnica de Baermann modificada en copa y la
tcnica de sedimentacin rpida descrita por
Lumbreras(12). El uso de tcnicas parasitolgicas
de mayor rendimiento que el mtodo directo de
rutina en muestras fecales podra contribuir a
una mejor demarcacin de la situacin de las
parasitosis intestinales en el Per, aunque
mayores estudios son requeridos para evaluar
este impacto as como tambin un anlisis de
costo-beneficio.

Se calcula que existen 91.1 millones de personas

con riesgo de desarrollar fasciolosis en el
mundo(5). En el Per, se ha estimado en por lo
menos siete millones de peruanos en riesgo de
infeccin para esta parasitosis(6). Sin embargo, el
nmero de peruanos infectados con F. hepatica
en la actualidad podra ser mayor al estimado.
El uso en forma rutinaria de tcnicas parasito-

La fascioliosis no solamente afecta a zonas de

extrema pobreza, sino tambin, a zonas urbanas
e inclusive a estratos medios a altos de nuestra
sociedad; como por ejemplo, al adquirir la
infeccin en restaurantes capitalinos mediante

Cita sugerida: Marcos RL, Terashima A. Fasciolosis heptica en el Per: una enfermedad emergente y desatendida. Rev peru parasitol
2010; 18 (1): e10-e17 / Correspondencia a: Luis Marcos / e-mail: marcoslrz@yahoo.com
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el consumo de vegetales crudos contaminados

provenientes de reas endmicas(2).

El objetivo

El turismo externo e interno(8), las migraciones

de personas de reas endmicas a zonas no
endmicas", el transporte de vegetales de tallo
corto crudos contaminados con metacercarias
desde zonas endmicas a las grandes ciudades o
a zonas no endmicas sumado al hbito del
consumo de los vegetales en forma de
ensalada(9), jugo de alfalfa(10), extractos y
emolientes hacen en conjunto posible la
diseminacin de la fasciolosis(11).

Sustento terico

Describir la importancia de los mtodos

diagnsticos para la infeccin por F. hepatica y
que estos mtodos se puedan aplicar y
reproducir en zonas endmicas de los andes
peruanos.

En el Per, la fasciolosis es la infeccin causada

por F. hepatica; mientras que la otra especie F.
gigantica est presente en otras partes del
mundo, particularmente en frica y Asia(13). En
general, este helminto tiene como hbitat las
vas biliares de animales herbvoros o humanos
y puede vivir por muchos aos dentro de los
conductos biliares. La infeccin se inicia
despus del consumo de vegetales crudos,
berros, jugo o emoliente de alfalfa contaminados con metacercarias (forma infectiva)(13).
Una vez, que stas llegan al estmago, las formas
juveniles salen del quiste y penetran el
duodeno, migran por la cavidad peritoneal
hasta llegar a la superficie del hgado donde
penetran el parnquima heptico, causando
destruccin durante su recorrido hasta finalmente llegar a los grandes conductos biliares o
el hbitat final. Esta fase migratoria, o fase
invasiva o aguda, dura tres a cinco meses, y
causa sntomas como dolor abdominal, fiebre,
hepatomegalia y eosinofilia(2).

En general, la situacin actual de la fascioliosis

se basa en estudios epidemiolgicos de
prevalencia en zonas accesibles aunque an en
extrema pobreza; sin embargo, esta situacin
podra ser poco conocida en zonas con menos
acceso a centros de salud dentro de la regin
andina donde los estudios epidemiolgicos han
sido muy escasos(1,3,4).
Otro tema controversial es la aplicacin de
tcnicas parasitolgicas eficaces para el
diagnstico de esta parasitosis. Por ejemplo, el
examen directo con solucin salina y lugol o
mejor conocido como coproparasitoscpico
seriado (seriado porque involucra tres
muestras de heces consecutivamente y es el
trmino referido en los centros de salud) solo
detecta 2 % de casos con Fasciola(12), y no es
recomendado ya que retrasara el diagnstico.

Una vez que el parsito llega a las vas biliares,

madura, llega al estado adulto y empieza a
expulsar huevos, con lo cual se inicia la fase
crnica. Los huevecillos son expulsados junto
con la bilis al duodeno. Luego, ambos son
expulsados con las materias fecales. Una vez que
los huevos alcanzan el medio ambiente, despus
de un perodo variable no inferior a dos a tres,
semanas dependiendo de la temperatura, se
desarrolla el primer estadio larvario o miracidio
que sale del huevo y se desplaza en la superficie
acutica. Posteriormente, penetra un caracol
(gnero Lymnaea) donde se desarrolla a redias y
cercarias. Al completar un nuevo estadio
larvario, la cercaria sale del caracol y nada en el
agua hasta alcanzar un vegetal de tallo corto, el

Por ltimo, el estudio de la fascioliosis en el

Per podra contribuir al conocimiento de esta
parasitosis al menos a Latinoamrica, tanto en
el campo de la epidemiologa, cuadro clnico,
diagnstico, tratamiento e histopatologa del
hgado infectado incluyendo la biologa
molecular e histopatologa en modelos
animales(13). El siguiente paso puede ser
desarrollar un programa de control y
prevencin de la fascioliosis bien organizado en
zonas endmicas en extrema pobreza, donde el
diagnstico debe ser la base para este desarrollo
empleando e implementado tcnicas sencillas,
simples y econmicas como la tcnica de
sedimentacin rpida de Lumbreras(12).
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departamento de Puno, en el ao 2004, cuando

un nio de seis aos estuvo quejndose de dolor
clico en la regin epigstrica o del abdomen
superior, el dolor se irradiaba al cuadrante
superior derecho y con signo de Murphy
positivo al examen fsico(18). La sospecha de
infeccin crnica por Fasciola era alta, por lo
que una muestra de heces fue recolectada e
inmediatamente analizada con la tcnica de
sedimentacin rpida. Las condiciones eran de
extrema pobreza. El puesto de salud contaba
con solucin salina, una botella de plstico, un
colador y gasa. Despus de 30 minutos pudimos
colectar el sedimento y al microscopio de luz fue
posible ver los clsicos huevos de F. hepatica. El
paciente recibi triclabendazol a dosis de 10
mg/kg una sola toma va oral y los sntomas
remitieron en menos de una semana. Esto
demuestra que bajos circunstancias de
laboratorio bsico se podra ejecutar la tcnica
de sedimentacin rpida, el tratamiento es una
sola dosis de triclabendazol, los riesgos son
mnimos y los beneficios son grandes.

cual se adhiere a la superficie penetra y se

enquista. Esta larva ahora es llamada
metacercaria y es la forma infectiva del
parsito(14). El hombre o los animales se infectan
al consumir estos vegetales crudos de tallo
corto. En algunos casos se ingiere las
metacercarias a travs del agua en zonas
endmicas tal como lo sugiere Esteban y col(15).
As, se completa un nuevo ciclo del parsito.
El desarrollo de Fasciola dentro del hospedero
es importante para entender el enfoque
diagnstico. En la fase aguda, no hay huevos ya
que el parsito juvenil an est migrando, un
gran avance ha sido el desarrollo de deteccin
de anticuerpos dirigidos contra las protenas de
excrecin/secrecin (ES) de F. hepatica. En este
sentido, se cuenta con un ELISA (Enzyme-link
immunosorbent assay) desarrollado en el Per
llamado Fas2-ELISA. El Fas2 o catepsina L1 es
una protena de ES altamente inmunognica y
esta prueba serolgica tiene una alta
sensibilidad (sobre el 90 %) para el diagnstico
de fasciolosis en ambas fases, aguda y
crnica(16,17). Entre las limitaciones de esta
prueba es que los recursos econmicos en zonas
endmicas no permiten su aplicacin a gran
escala, especialmente en poblaciones rurales de
extrema pobreza. Sin embargo, este es un gran
avance en el diagnstico. En la actualidad se
encuentra disponible en los Laboratorios de
Investigacin y Desarrollo de la Universidad
Peruana Cayetano Heredia y algunos
laboratorios de Lima.

La fascioliosis crnica puede causar

colangitis(19), obstruccin biliar(20), cirugas
innecesarias(21), colecistitis(22), colestasia(23),
ausencia de eosinofilia(24), quistes hepticos(25),
tumoraciones en tejido subcutneo que
parecen cncer por el rpido crecimiento(26),
prurito con ictericia intermitente(27), incremento de riesgo de infeccin biliar(28) y clculos
biliares(29).
La fascioliosis causa dao heptico en ambos
estadios. La fibrosis heptica es expresada en
forma significativa por genes, vg: por el gen del
colgeno tipo I, entre otros. La importancia de
este hallazgo radica en que la produccin de
fibrosis heptica se presenta en el hgado
durante la infeccin por F. hepatica (datos no
publicados). Asimismo, el nmero de parsitos
y la cronicidad de la infeccin son factores que
juegan un rol importante en el desarrollo de
esta fibrosis(30).

Los huevos expulsados pueden ser detectados

mediante una tcnica parasitolgica sencilla,
simple y econmica. La tcnica de sedimentacin rpida descrita por Lumbreras(12) es la
tcnica de eleccin para la fase crnica dado su
reproducibilidad, adaptabilidad y sencillez
especialmente en centros de salud con escasos
recursos(12). Al menos tres muestras son
requeridas para aumentar la sensibilidad de este
mtodo. Este mtodo es sencillo y fue
practicado en situaciones de campo en el
pueblo de Progreso a 4 200 m de altitud sobre el
nivel del mar, en la provincia de Azngaro,
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En humanos, el 9 % de pacientes con cirrosis

heptica procedentes de zonas endmicas
12

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causado por el espasmo de este conducto con el

fin de expulsar a los parsitos paralizados o
muertos.

diagnosticados en Lima tienen serologa Fas2ELISA positiva(31). Otros casos humanos con
cirrosis o estadios avanzados de fibrosis
heptica presentan coinfeccin con F.
hepatica(32-35). En la fase aguda se han descrito
notoriamente abscesos hepticos ( 2 , 3 6 , 37 ) ,
granulomas necrticos ( 3 8 ) , y hematoma
subcapsulares(39); este ltimo es de pronstico
reservado, dado que el paciente se presenta en
shock hemodinmico.

Discusin
Dado que la fascioliosis humana en el Per es
un problema de salud pblica y emergente, el
impacto real de esta parasitosis se ver ms
extendida cuando las zonas inaccesibles de la
regin andina sean ms estudiadas. Se ha
demostrado que en Cajamarca se han
encontrado casos de Fasciola en la misma
ciudad cuando rutinariamente se emplea la
tcnica de sedimentacin rpida de Lumbreras
(datos no publicados, 2010) y no se descartan
casos en comunidades rurales. Cajamarca es
endmica para la fasciolosis habindose
reportado en el Hospital Regional de
Cajamarca al menos 101 casos entre 1996 y
2001(47).

Con respecto al tratamiento, este puede ser en

general conservador sin necesidad de ciruga,
pero el empleo del antiparasitario de eleccin,
triclabendazol es perentorio ( 4 0 - 4 5 ) . Este
tratamiento con frmula para uso en humanos
disponible en el Per a travs de donacin de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
canalizado por el Ministerio de Salud,
administrado en las direcciones regionales de
salud de zonas endmicas y en nuestro
Hospital. La tasa de curacin es de ms del 95 %
con una sola dosis. Albendazol o praziquantel
no son eficaces. Nitazoxanida tiene baja tasa de
curacin reportada en 60 % comparado con el
placebo cuya tasa de curacin fue del 40 %(46).
Sin embargo, estos resultados son difciles de
interpretar ya que 19 de los 50 pacientes en total
que iniciaron el ensayo clnico no regresaron al
seguimiento o se perdieron. Este alto
porcentaje (38 %) de prdida de pacientes hace
que los resultados de este estudio sean
controversiales, ms an cuando la tasa de
curacin del grupo placebo fue cerca del 40 %,
es decir que casi la mitad de los pacientes no
tuvieron presencia de huevos del parsito en
heces a los 90 das (sin tratamiento
antiparasitario). En base a estos resultados
preliminares controversiales, el uso de
nitazoxanida no es justificado para fascioliosis.

Segundo, la tcnica coproparasitoscpica

seriada disminuye la probabilidad de detectar
los casos sintomticos cuando estos acuden a
los centros de salud o puestos de salud. De
emplearse la tcnica sedimentacin de rpida
rutinariamente en los establecimientos de salud
del primer nivel de atencin primaria con
m i c ro s c o p i o , l o s c a s o s c r n i c o s s e
diagnosticaran en mayor proporcin y
recibiran tratamiento oportuno. Por otro lado,
cuando el caso ndice es diagnosticado, la
probabilidad que el familiar tenga fasciolosis es
de 76 % siempre y cuando resida en zonas
hiperendmicas(9), ya que aun no se cuenta con
estudios en zonas con menor endemicidad. El
beneficio de la deteccin temprana de estos
casos tendra un impacto notable no solo a nivel
individual, sino tambin, a nivel comunitario.
El tratamiento masivo en las comunidades
hiperendmicas (prevalencia 10 %; hipoendmica 1 %; mesoendmica entre >1 y
<10)(49) podra tener ventajas en el control de la
carga parasitaria a corto plazo. Otro hecho
importante es el control de la fascioliosis a nivel
veterinario ya que el ciclo de vida del parsito se

En conclusin, el triclabendazol es el
tratamiento de eleccin, una sola dosis de 10
mg/kg despus de una comida rica en grasas es
altamente efectivo. El principal efecto adverso
es dolor abdominal, pero este no es frecuente y
pasajero y se debe probablemente a la muerte
del parsito dentro del coldoco y el dolor es
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helmintos y protozarios. La tcnica de KatoKatz tambin es empleada para diagnosticar

Fasciola y para hacer el recuento de huevos para
medir intensidad de infeccin, sin embargo no
se practica rutinariamente en el pas(51).

inicia cada vez que existe contaminacin fecal

con los huevos esparcidos en el ambiente. Sin
tratar masivamente a los animales, quizs la
carga parasitaria seguir siendo la misma
aunque se necesitan estudios que evalen esta
hiptesis.

Conclusin

Asimismo, la contribucin humana a la carga

parasitaria ambiental podra ser significativa
dada la alta contaminacin fecal-oral en
muchas regiones, hay estudios que han
determinado una aproximacin a esta hiptesis
como por ejemplo al mostrar cifras similares
despus de tres dcadas de intervencin
educativa a travs de charlas informativas, de
diagnstico y tratamiento(50,51). Estos dos
estudios muestran que la prevalencia de
Fasciola se ha mantenido alrededor de 27 % en
los ltimos 30 aos.

Numerosos estudios han demostrado que la

fascioliosis es una enfermedad de importancia
no solo veterinaria sino tambin en humanos.
En la actualidad, al menos en el Per, se tiene
mayor conocimiento de la epidemiologia,
factores de riesgo, manifestaciones clnicas,
secuelas de la infeccin crnica, mtodos de
diagnstico y esquemas de tratamiento. Con
todo el arsenal de investigacin llevado a cabo
en los ltimos diez aos en nuestro pas, se
podra crear un programa de control que sea
esquematizado, organizado, y eficaz. Por
ejemplo, brindar educacin de medidas
preventivas a las poblaciones de zonas
endmicas, capacitar a los tcnicos de
laboratorio en estas zonas para estandarizar la
tcnica de sedimentacin rpida en los centros
y puestos de salud, orientar a los mdicos en el
esquema ms eficaz de tratamiento para esta
zoonosis y quizs evaluar la posibilidad de
tratamiento masivo a las comunidades ms
afectadas; trabajar en conjunto con el rea
veterinaria para el control en animales, y
finalmente hacer posible el control de esta
infeccin en el Per.

El desarrollo de programas de control y

prevencin continuos y sostenidos en la Regin
Andina debe comprender estrategias en el
sector veterinario y extendido a humanos. Se
debe de implementar tcnicas de sedimentacin para la deteccin de parsitos en los
establecimientos del primer nivel de atencin
primaria de la regin andina. Nuevamente, la
tcnica de sedimentacin rpida es ideal para el
diagnstico de fascioliosis y sus beneficios se
extienden ya que puede tambin detectar
quistes de Balantidium coli. La tcnica de
sedimentacin espontnea en tubo modificada
por Tello podra abarcar el resto de los

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