El sndrome nefrtico (SN) es la glomerulopata primaria ms frecuente en Pediatra.

SN es el trmino
clnico que se aplica a enfermedades glomerulares caracterizadas por proteinuria (>40 mg/m2/h),
hipoalbuminemia (<2,5 g/dl), edema, dislipemia y alteraciones endocrinas. La proteinuria es el signo
clnico de la lesin del podocito (podocitopata) que causa prdida de la permeabilidad selectiva de la
barrera de filtracin glomerular al paso de las protenas a traves de la pared capilar glomerular.

Epidemiologa:
2-7 nios por cada 100 000 habitantes en un ao, en nios menores de 18 aos
1-3 casos por 100 000 habitantes menores de 16 aos
Riesgo elevado en asiticos y afroamericanos
Relacin H: M= 2:1 en la infancia
Aumento de incidencia familiar
Mortalidad alrededor del 65% Disminuye luego de la aparicin a un 35%; y luego disminuye al 3%
al introducir la terapia esteroidea.

Mecanismos genticos
Subyacen en la mayora de los SN congnitos y familiares y en el 10-20% de los SN resistentes
espordicos. Se identifican mutaciones en los genes que codifican las protenas podocitarias a distintos
niveles: a) protenas podocitarias: nefrina (gen NPHS1), podocina (gen NPHS2), protena que interacta con
el dominio citoplasmtico de la molcula de adhesin CD2 (CD2AP), Receptor transitorio de potencial de
canal de cationes subfamilia C, miembro 6 (gen TRPC6); b) protenas de adhesin que conectan la base de
los podocitos a la membrana. basal: laminina b2 (gen LAMB2); c) protenas del citoesqueleto: -actinina-4
(gen ACTN4), y d) factores de transcripcin: gen del tumor de Wilms (WT1) y LAMX1B (Tabla 2).
Sndrome Nefrtico Gentico
La lesin estructural glomerular justifica sus tres caractersticas: presentacin precoz, ausencia de
respuesta a tratamiento y baja recurrencia postrasplante. Las manifestaciones clnicas son graves,
comprometen la supervivencia y la mayora precisan dilisis en el primer ao de evolucin. Las
mutaciones de los genes NPHS1, NPHS2, WT1 y LAMB2 explican el 90% de los SN de comienzo en los tres
primeros meses de vida y dos tercios de los SN con comienzo entre los 4 y los 12 meses de edad; no
obstante, se han detectado a cualquier edad.
SN congnito tipo finlands (AR, cromosoma 19q13.1): la mayora de SN congnitos.
Mutaciones del gen NPHS2 (cromosoma 1q25-q31): causa ms frecuente de SN corticorresistente (SNCR)
precoz autosmico recesivo y de ms del 40% de SNCR familiar.
Mutaciones en el gen PLCE1 (NPHS3) (AR cromosoma 10q23): codifica la fosfolipasa C psilon, enzima
podocitaria (PLCe1) causa de esclerosis mesangial difusa en el primer ao de vida y herencia autosmica
recesiva.
Esclerosis segmentaria focal familiar. Grupo heterogneo con esclerosis segmentaria y focal (ESF)
corticorresistente en la adolescencia o adulto joven.
Sndromes nefrticos sindrmicos
La Tabla 2 muestra las manifestaciones caractersticas:
Sndrome de Denis-Drash y sndrome de Frasier (cromosoma 11p13): por mutacin en factor WT1 crtico
en el desarrollo renal y gonadal.
Sndrome de Pierson (cromosoma 3p21): alteraciones en laminina b2 expresada en membrana basal
glomerular, retina, cristalino y sinapsis neuromusculares. Rpida evolucin a insuficiencia renal.
Sndrome de Nail-Patella, sndrome de Galloway-Mowat y sndrome de Schimke.
3.3. Fisiopatologa del edema
La retencin de sodio y el edema tradicionalmente se ha considerado secundario a la hipovolemia y
activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (Teora Underfill). Sin embargo, en la
mayora de los pacientes el mecanismo fundamental es la alteracin del balance tubular renal (Teora
Overflow) que condiciona la retencin del sodio, la expansin del volumen plasmtico y la transudacin
de agua y solutos al intersticio. Adems, existe un incremento en la conductividad hidrulica de la pared
capilar y del coeficiente de reflexin de las protenas que influye en el flujo transcapilar. Por tanto, el

edema es consecuencia de una asimetra en la expansin del volumen extracelular y retencin de agua
y sodio en el intersticio con o sin alteracin del volumen vascular. En los pacientes con hipovolemia, la
activacin del SRAA contribuye adems a mantener estas alteraciones.
4. MANIFESTACIONES CLNICAS
La sintomatologa del SN de cualquier causa es comn: edema, proteinuria e hipoalbuminemia. En el SN
idioptico la distribucin del edema predomina en zonas de declive, significativo en cara y genitales.
Signos menos frecuentes son hematuria (25%), hipertensin arterial (20%) e insuficiencia renal (3%), que
se asocian con lesion renal subyacente. La mayora presentan derrame pleural sin disnea. La presencia de
polipnea y/o hipoxemia obliga a descartar tromboembolismo pulmonar. No es comn el edema pulmonar
pero s en pacientes que han recibido tratamiento con albmina IV (en general contraindicada). Son muy
frecuentes la ascitis, la hepatomegalia y el dolor abdominal que precisa una cuidadosa valoracin para
descartar peritonitis primaria, que puede estar presente al debut. El edema intestinal puede provocar
diarrea. Los pacientes son ms susceptibles a infecciones (especialmente neumococo) por disfuncin
inmune de clulas T y B, prdida urinaria de inmunoglobulinas, complemento y properdina, con mayor
riesgo de peritonitis primaria, celulitis, neumona, meningitis y sepsis. Las alteraciones secundarias son
dislipemia, hipercoagulabilidad y alteraciones tiroideas. Los nios pequeos tienen mayor riesgo de
hipovolemia. La asociacin de hipovolemia, diurticos, infecciones, punciones venosas e inmovilizacin
contribuyen al riesgo de fenmenos tromboemblicos en miembros inferiores, renal, seno longitudinal o
pulmonar (2-8%). Un 15% de los pacientes en recada pueden mostrar signos de tromboembolismo
pulmonar en la gammagrafa de ventilacin-perfusin. La hipertensin arterial (HTA) (por hiper- o
hipovolemia) y la hiperlipidemia confieren riesgo cardiovascular. La enfermedad, las complicaciones y el
tratamiento contribuyen a la desnutricin y el hipocrecimiento. En nios que responden al tratamiento, la
funcin renal se mantiene normal a largo plazo; sin embargo, los pacientes con SN congnito y el 50% de
los SNCR evolucionan a enfermedad renal terminal.
TRATAMIENTO
El tratamiento general es fundamental para mejorar la sintomatologa y prevenir complicaciones. La base
del tratamiento farmacolgico son los corticoides, indicados en la primera manifestacin en todos los
pacientes, excepto en SN congnito, familiar y sindrmico. Los inmunosupresores estn indicados en casos
de resistencia, dependencia o efectos secundarios de los corticoides, siendo los frmacos con mejores
resultados y perfil de seguridad la ciclofosfamida (CFM), los anticalcineurnicos (ciclosporina [CsA] y
tacrolimus [TAC]) y el micofenolato mofetilo (MMF).
7. HISTORIA NATURAL
La mayora de los nios con SN idioptico responde al tratamiento, pero alrededor del 20% son
corticorresistentes, ms de dos tercios de los casos presenta recadas de la enfermedad en los primeros
dos meses y hasta el 60% dependencia de los corticoides. Los nios ms pequeos tienen mayor riesgo de
recadas y duracin de la enfermedad, relacionada inversamente con la edad de presentacin. La ausencia
de recadas en los primeros seis meses de evolucin se asocia con periodos largos de remisin, mientras
que las recadas durante el tratamiento o inmediatas a la suspensin se asocian con corticorresistencia
tarda. Se considera enfermedad en remisin completa tras 7-10 aos sin recadas. La mayora de nios
con SNCS y ECM alcanzan la edad adulta en remisin completa; sin embargo, hasta en una cuarta parte
puede persistir la actividad despus de los 18 aos y hasta un 40% puede presentar alguna recada en la
edad adulta. La necesidad de tratamientos prolongados confiere morbilidad por los efectos secundarios de
los frmacos. La mayora de los nios que recaen continan siendo corticosensibles y mantienen una
funcin renal normal. Por contra, el SNCR est asociado con fallo renal a los cinco aos entre un 30 y un
50%. Sin tratamiento, la mortalidad del SN alcanza el 40% por complicaciones infecciosas y trombticas.