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DATOS DE FILIACIN
Paciente de sexo femenino de 64 aos de edad, nacida en Cayambe (Cangagua) el 11 febrero de 1951,
residente en Quito (sector de Toctiuco), instruccin secundaria completa, ocupacin ama de casa,
estado civil divorciada, auto identificacin tnica: mestiza, religin catlica, lateralidad diestra, grupo
sanguneo O Rh + (Fuente directa)
2. ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES
Postnatales: Parto normal, sin complicaciones
Infancia: No refiere
Adolescencia: No refiere
Edad Adulta:
HTA: Diagnosticada hace 3 meses aproximadamente acude a control voluntario de signos vitales en
centro de salud, en el que se encuentra presin arterial que paciente refieren le reportan como elevada
(No refiere valor) por lo que se realizan varias tomas no consecutivas, aleatorizadas en centro de salud,
llegando al diagnstico de Hipertensin Arterial esencial la cual es tratada con Losartn 50mg BID.
Paciente no muestra adherencia al tratamiento.
Hipotiroidismo: Diagnosticada hace 5 aos por adquisicin de seguro privado, acude a control con
endocrinlogo, mismo que solicita exmenes de control, resultados que la paciente refiere se
encuentran alterados, sin resultados que avalen esta presuncin. Se trata con 100 g de levotiroxina en
las maanas 30 minutos antes del desayuno. Paciente no muestra aherencia al tratamiento.
Cataratas: Hace 4 aos aproximadamente, paciente refiere visin borrosa por lo que acude a mdico
oftalmlogo quien diagnostica cataratas en ambos ojos y programa ciruga.
Alergias: No refiere
Inmunizaciones: Infancia: esquema completo. Sin carn que corrobore. Edad adulta: contra la
Influenza (Diciembre 2014-sin carn que corrobore)
3. ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES
Cncer Gstrico en padre y madre.
Hipotiroidismo en hermana.
4. ANTECEDENTES GINECO OBSTTRICOS
Menarquia: 14 aos
G: 3
P: 3
C: 0
A: 0
Libido: No Refiere.
5. ANTECEDENTES QUIRRGICOS
Ciruga de catarata, hace 4 aos aproximadamente (septiembre 2011) en ojo izquierdo, la cual
cursa con complicaciones que paciente no refiere, lo cual impide continuar la misma en ojo
derecho. Paciente en espera de control de comorbilidades para aprobacin de ciruga de ojo
derecho.
6. HBITOS
Alimenticio: 3 veces al da, el cual consta de desayuno, almuerzo y merienda. Sin colaciones.
Desayuno: Tasa de caf o leche (endulzados con Stevia) acompaado de pan.
Almuerzo: Una porcin de sopa ms una porcin de arroz acompaado de una porcin de papas y una
porcin de carne ms un vaso de jugo.
Merienda: Lo mismo que el almuerzo.
Consideraciones: Paciente refiere no ingerir bebidas azucaradas, ni azcar refinada dentro de su dieta.
Lquidos: 2 litros al da aproximadamente
Frutas y vegetales: Con poca frecuencia. Alcohol:
Ocasionalmente (cuanto bebe) Tabaco: No refiere
Drogas: No refiere
Higiene dental: 3 veces al da
Ejercicio Fsico: No realiza
Miccin: 7 veces al da
Nicturia: 3 veces por noche Defecatorio: 1 vez cada 2 das
aproximadamente. Sueo: 8 horas, reparador y de fcil conciliacin
7. MEDICAMENTOS
Losartn de 50mg BID
Boca: Mucosas orales humadas, no presenta lesiones gingivales, lengua rosada, simtrica con
movilidad conservada, ausencia de piezas dentales, utiliza placa dental superior e inferior.
Odos: pabellones auriculares de estructura completa e implantacin normal.
CUELLO:
Inspeccin esttica: cuello corto, cilndrico, simtrico, mvil, sin cambios en la coloracin, no acantosis
nigricans, no cicatrices, no ingurgitacin yugular a 45 grados. Tiroides visible a la inspeccin dinmica
y esttica.
Palpacin: Tiroides palpable con maniobra de Quervain, no adenopatas, ni soplos carotideos.
TRAX: simtrico, expansibilidad conservada.
GLNDULAS MAMARIAS: No se exploran.
AXILAS: No se evidencian adenopatas ni a la inspeccin ni a la palpacin
PULMONES:
Auscultacin: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreaadidos.
Palpacin: Frmito presente en ambos campos pulmonares
CORAZN: ruidos cardiacos rtmicos, sin presencia de soplos (posible soplo en foco pulmonar)
ABDOMEN:
Inspeccin: Simtrico, no se evidencian masas.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes.
Palpacin: Suave, depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni a la palpacin profunda, no
visceromegalias.
GNITO URINARIO: No se explora
EXTREMIDADES SUPERIORES: Sin edema, no presenta atrofia. Pulso braquial y radial normal en
cuanto a frecuencia, ritmo y amplitud en ambas extremidades. Sensibilidad superficial y profunda
conservada. Fuerza conservada (5/5).
EXTREMIDADES INFERIORES: Sin edema. Pulsos distales presentes. Fuerza conservada (5/5).
Sensibilidad profunda y superficial conservada.
PIE: Al examinar el interior del calzado no se encuentra ningn objeto extrao, ni deformidades
Inspeccin: Distribucin simtrica de vello en el dorso de los dedos del pie.
No presenta
telangiectasias ni varices reticulares en pies, sin presencia de ulceraciones, hematomas, hemorragia, o
dermatitis. Tendencia a apoyo en el borde externo del pie. No hay prdida del arco plantar, no hay
presencia de lesiones ni ulceraciones. El corte de las uas sigue la curvatura anterior de los dedos, no
se puede valorar coloracin ungueal por presencia de esmalte cosmtico.
Palpacin: Piel spera en toda la superficie plantar, normotrmica. Pulso pedio y tibial posterior
normales en cuanto a frecuencia, ritmo, forma y amplitud en ambas extremidades.
Maniobras de diagnstico
Sensibilidad superficial: Presente en pierna, dorso y planta de ambos pies.
Sensibilidad Trmica: Presente en pierna, dorso y planta de ambos pies. Distingue fcilmente tanto el
estmulo clido como el fro.
Maniobra de monofilamento (10 gr): sensibilidad conservada en los 4 puntos evaluados (Cabeza del
primer, tercer y quinto metatarsiano, taln) en pie izquierdo y derecho
Sensibilidad vibratoria evaluada con Diapasn de 128Hz medido en eminencia sea del primer dedo y
en el dorso del pie: Parestesia conservada en pies de ambos miembros.
Respuesta osteotendinosa: Reflejo aquleo conservado.
REFLEJOS: Normoreflexia (reflejos rotuliano y bicipital).
EVALUACIN PSIQUIATRICA: Paciente anmicamente estable.
Lista de Problemas:
Factores de riesgo
Mala adherencia al tratamiento y medidas terapueticas
Antecedentes de Ca. Gstrico familiar.
Estilo de vida sedentario.
Desconocimiento sobre su enfermedad.
Gnero femenino
ndice cintura-cadera
ndice de masa corporal
Hipertensin Arterial
Sedentarismo
Problemas
R
/
A
Sndrome
endocrinol
gico
Diabetes
Sndro
me
metab
lico
Sndrome
cardiovas
cular
Sndrom
e
oftalmol
gico
Sndrome
dermatol
gico
Sndrom
e
intestina
l
mellitus tipo 2
HTA
Obesidad
clase1
Poliuria
Catarata en ojo
derecho.
Estreimiento
funcional
Polidipsia
Hiperqueratosis
ungueal en pies
Hiperqueratosis
plantar
Hipotiroidismo
A
A
X
X
A
A
A
A
EXAMEN
TSH
FT4
Cortisol AM
TSH
EXAMEN
EXAMEN
Colesterol
total
Glucosa
en
Colesterol
ayunas
HDL
Glucosa
Colesterol
postprandial
LDL
2H
Triglicridos
Hemoglobin
a
glucosilada
A1c
VALOR
REFERENCI
A
0.27- 4.2
0.800 1.900
6.2 19.4
0.27- 4.2
5.05 uUI/ml
1.050 ng/dL
38.25 ug/dL
12.400 uUI/ml
VALOR
FECHA
409 mg/dL
62 mg/dL
26-Noviembre-2014
26-Noviembre-2014
629 mg/dL
117 mg/dL
0 - 150
26-Noviembre-2014
26-Noviembre-2014
131 mg/dL
10.5 %
0 - 150
4.30 6.20
26-Noviembre-2014
26-Noviembre-2014
Exmenes
laboratorio:
de
07-Agosto-2014
07-Agosto-2014
07-Agosto-2014
26-Noviembre2014
REFERENCI
A
REFERENCI
0 - 200
A
75 - 110
35 - 60
VALOR
205 mg/dL
FECHA
FECHA
26-Noviembre-2014
Pendiente.
ELECTROCARDIOGRAMA Pendiente
EXAMEN OFTALMOLGICO : PENDIENTE
I.
II.
III.
SEGUIMIENTO
a. Automonitoreo en caso de sntomas compatibles con hipoglucemia (palidez, sudor fro,
irritabilidad, hambre, temblor, nauseas, palpitaciones, ansiedad, somnolencia, confusin). Si es
la situacin consumir algn alimento azucarado, a ser posible acompaado por algn otro
alimento con un cierto contenido graso y proteico.
b. Prxima cita en 3 meses con exmenes de HbA1c, perfil lipdico, evaluar presin arterial,
evaluar neuropata con pruebas clnicas, IMC. Evaluar resultado de HbA1c; si cumple objetivo
<7.0% mantener tratamiento, si no considerar mayor tiempo de seguimiento, necesidad de un
tercer frmaco o insulinoterapia. Recordar cambios en el estilo de vida.
c. Inmunizacin: se recomienda vacuna contra el neumococo, hepatitis B y DT.
d. Control anual de fondo de ojo con dilatacin de pupila y agudeza visual, ECG, micro albuminuria,
creatinina srica con estimacin de tasa de filtrado glomerular.
e. Pendientes valoracin por Dermatologa, Oftalmologa, y Nutricin.
V.
PRONSTICO
Depende del adecuado cumplimiento y adherencia al tratamiento farmacolgico, no farmacolgico,
y del correcto seguimiento para evaluar la progresin de las complicaciones
DIABETES MELLITUS 2: La diabetes es una enfermedad de por vida para la cual no existe cura.
Algunas personas con diabetes tipo 2 ya no necesitan medicamento si bajan de peso y se vuelven
ms activas. Cuando ellas alcanzan su peso ideal, la insulina de su propio cuerpo y una dieta
saludable pueden controlar su nivel de azcar en la sangre. Las distintas causas de muerte en
pacientes diabticos se deben a enfermedad coronaria 50%, accidente cerebrovascular 15%
e insuficiencia renal 8%. La esperanza de vida del paciente diabtico se haya reducida a un 70%, en
los que la enfermedad se inicia despus de los 40 aos
HIPERTENSIPN ARTERIAL: Estratificacin de riesgo para cuantificar el pronstico.
Otros Factores
de riesgo o
Enfermedades
Sin otros
Factores de
riesgo
1 2 Factores
de riesgo
3 o ms FR,
COB o
Diabetes
CCA
Normal
Normal alta
Riesgo
Promedio
Grado 3
Grado 1
Grado 2
Riesgo
Promedio
Riesgo Bajo
R Moderado
R Alto
Riesgo Bajo
Riesgo Bajo
R Moderado
R Moderado
R muy alto
R Moderado
R Alto
R Alto
R Alto
R muy alto
R Alto
R muy alto
R muy alto
R muy alto
R muy alto
El significado de riesgo promedio, bajo, moderado, alto y muy alto, es riesgo absoluto de enfermedad
cardiovascular a 10 aos, habitual de la poblacin general, < 15%, 15-20%, 20 30% y > 30%
respectivamente.