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I.

DATOS FILIACIN
Paciente de sexo femenino de 50 aos de edad, nacido en Colta-Chimborazo el 07/sept/1964, residente en Quito (zona urbana) desde los 21
aos, instruccin Bachiller, Auxiliar de enfermera, ocupacin ama de casa, estado civil casada, mestiza, religin catlica, lateralidad diestra,
grupo sanguneo O Rh+.

II.

MOTIVO DE CONSULTA:
Control de Diabetes Mellitus

III.

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES


Diabetes Mellitus en padre, ta materna, to paterno, y en 4 de sus 8 hermanos, 1 de ellos con IRC en terapia de reemplazo renal
(hemodilisis)
Enfermedad de Parkinson en el padre.
No refiere APF de cncer de mama, tero, estmago o coln.

IV.

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES


Postnatales: parto cefalovaginal. No refiere peso al nacer
Infancia: No refiere
Adolescencia: No refiere
Edad Adulta:
a. Insuficiencia venosa: despus de su segundo embarazo observa venas visibles en miembros inferiores, que evolucionan de forma
progresiva, acompaadas de calambres que duran pocos minutos en la noche y dolor leve relacionado con el fro que no le impide
caminar.
Por razones estticas acude a valoracin por especialista, se realiza exmenes y se somete a ciruga. La sintomatologa cesa a raz de
la intervencin. Actualmente sin controles, ni exmenes.
b. Salpingectoma: a la edad de 32 aos y a los tres das de su ltimo parto decide practicarse salpingectoma como mtodo de
anticoncepcin definitivo, no presenta complicaciones.
c. Obesidad: hace 18 aos despus de su ltimo embarazo refiere incremento de peso paulatino (hasta aprox. 180 lb) que es atribuido a
vida sedentaria, ausencia de actividad fsica e ingesta de comida a deshoras. Hace 5 aos, en los meses previos al diagnstico de DM2
nota prdida de peso (aprox. 40 lbs). Despus de instaurado el tratamiento; la paciente no asume cambios en el estilo de vida y percibe
aumento de peso.
No presenta sntomas de apnea del sueo, ERGE, dolor articular, hemorroides, hernias o litiasis vesicular.
d. Presbicia: hace 4 aos al notar disminucin de la agudeza visual de cerca empieza a usar lentes por propia iniciativa sin acudir a
valoracin visual profesional, 3 aos despus acude a Oftalmlogo quien le informa que su problema es causado por la edad y le
prescribe uso de lentes.
e. Hipertensin: hace 4 meses presenta cefalea de tipo pulstil, localizada en regin occipital, con EVA 4/10, sin irradiacin o sntomas
acompaantes, que no tiene relacin con el horario o las comidas, por lo cual decide realizarse mediciones de presin domiciliarias al
azar con tensimetro electrnico, donde encuentra valores de presin elevados. Hace dos meses y medio acude a control por
especialista de Endocrinologa donde persiste presin elevada por lo cual se solicita interconsulta al servicio de Cardiologa, quien
despus de valoracin decide iniciar tratamiento con Losartn 50 mg QD. Actualmente refiere valores de presin dentro de rangos
normales en las mediciones pasando un da que realiza en casa. Control por Cardiologa en 3 meses.

V.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
Menarquia: 11 aos
G: 5
P: 4
A: 1
C: 0
Peso al nacimiento: 3.4kg mujeres y 3.9 kg
varones
Menopausia: 48 aos
Libido: disminuido desde hace 3 aos
Papanicolaou: ltimo hace 18 aos, no refiere resultado, ni presencia de sangrado anormal, secrecin, prurito o dolor plvico.
Aborto: a los dos meses de gestacin de su cuarto embarazo, se presenta sangrado anormal por lo cual acude a mdico, quien solicita eco
plvico y se notifica aborto diferido sin necesidad de legrado

VI.

HBITOS
Alimentacin: 5 v/d. Tres comidas importantes (desayuno, almuerzo y merienda) y 2 colaciones diarias entre comidas. No refiere consumo
de gaseosas, refrescos, ni otras bebidas azucaradas. Usa dos tabletas de edulcorante para el caf del desayuno y la merienda.
Caloras diarias: 1972 kcal (Caloras necesarias para
Alcohol: no
mantener el peso: 1971. Caloras para adelgazar: 1675)
Tabaco: no
Frutas y/o vegetales: 1 o 2 porciones/d
Drogas: no
Lquidos: 1 litro aprox. de agua
Higiene oral: 2 v/d
Defecacin: 1 v/d no refiere alteraciones en frecuencia o
Ejercicio: 3 v/semana 30-60 min desde hace 2 meses y medio.
aspecto.
Alergias: no
Miccional: 3 v/d. No refiere alteraciones
Inmunizaciones: Infancia: esquema completo. Edad adulta:
Sueo: 6-7 h sin alteraciones
contra la Influenza (hace 6 meses)
Medicamentos:
Metformina: 850 mg TID
Glibenclamida 5mg BID
Losartn 50 mg QD

VII.

ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS
Casa propia de hormign armado con todos los servicios bsicos; cuenta con 3 dormitorios, 2 baos, sala, comedor y cocina. Vive con su
esposo, un hijo de 28 aos y una hija de 19 aos quienes no presentan ninguna enfermedad crnica. Tres veces por semana se encarga del
cuidado de su hermano menor quien padece DM, IRC, retinopata diabtica y amputacin de mitad anterior del pie derecho.

VIII.

ENFERMEDAD ACTUAL
Diabetes Mellitus diagnosticada hace 5 aos al presentar sntomas compatibles (polidipsia, poliuria y prdida de peso) por lo cual acude a
revisin mdica donde se solicita glicemia en ayunas y glicemia postprandial, encontrndose valores elevados en ambas mediciones. El
mdico le receta Metformina 500 mg, Glibenclamida 2,5 mg (Hipoglucin) dos veces al da, le sugiere cambios en el estilo de vida, y
seguimiento continuo. Despus de iniciar medicacin cesan los sntomas
Hace 3 aos despus de dejar la medicacin por cuenta propia durante un mes, presenta visin borrosa que al no ceder despus de 3 das
acude a Emergencias del HEE, donde se le realiza valoracin con exmenes de laboratorio que revelan glicemia elevada, le administran
solucin salina y regresa a casa el mismo da para retomar tratamiento. Paciente refiere que desde su diagnstico hasta nov/2014 acudi a
controles ocasionales (aproximadamente 1 vez al ao), durante este periodo no cambi de medicacin.

UCE-FCM/ HEE1-sptimo semestre

Arteaga K., Borja K., Chamorro A.

Hace dos meses y medio retorna a control, durante la consulta se pide exmenes e interconsultas a Cardiologa y Oftalmologa. Regresa
hace aproximadamente un mes con resultados por lo cual se cambia medicacin a Metformina 850 mg TID, Glibenclamida 5mg BID, con lo
cual se mantiene al momento, nuevo control en marzo/2015.
No refiere antecedentes de ECV, disminucin de la agudeza visual a distancia, dolor ocular, disnea, palpitaciones, taquicardia en reposo,
angor, plenitud precoz, orina espumosa, IVU a repeticin, dolor de pantorrillas durante el ejercicio, dolor en reposo de miembros inferiores,
fracturas, ni alteracin en el estado de nimo.
Anamnesis de Pie: No refiere disminucin o incremento de la sensibilidad, parestesias, calambres, disestesias, dolor urente, lesiones o
ulceraciones previas, edema, rubor, dolor o secrecin. Presenta antecedentes de uso de calzado inadecuado que produjo callosidades en sus
dedos. Actualmente prefiere el uso de calzado cmodo.
IX.

REVISIN DE APARATOS Y SISTEMAS


Sistema osteoarticular: Desde hace 2 aos observa protuberancias en la articulacin distal del dedo ndice derecho lo cual le ocasiona
malestar esttico sin sntomas acompaantes, acude a reumatlogo hace dos meses y medio quien le prescribe medicacin por un mes y no
le solicita nuevos exmenes.

X.

SIGNOS VITALES
TA. 110/80
FR: 13x
Peso: 76.7 kg
Cintura: 95 cm (Alto riesgo >88cm)

XI.

Pulso radial: 63 x
SpO2: 90
Talla: 1.54 m
Cadera: 118 cm

FC: 63x
T: 36.5 (axilar)
IMC: 32.34 kg/m2 (Obesidad IMC> 30.00)
ICC: 0.81 (riesgo >0.80)

EXAMEN FSICO
a. General: paciente consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, afebril, con lenguaje coherente y fluido. Colabora con el
interrogatorio.
b.

Especfico:
Piel y faneras: piel hidratada, normotrmica, y elstica.
Cabeza: normoceflica, con implantacin pilosa acorde al sexo, prpados y globos oculares mviles de estructura conservada, pupilas
isocricas, normorreactivas, escleras anictricas. Fosas nasales permeables. Orejas implantacin normal, conducto auditivo externo
permeable. Mucosas orales hmedas, lengua rosada, simtrica con movilidad conservada, piezas dentales en mal estado, presencia de
prtesis dental.
Cuello: cuello simtrico, cilndrico, sin cambios de coloracin, no acantosis nigricans, sin cicatrices, sin ingurgitacin yugular a 45,
tiroides no visible a la inspeccin esttica y dinmica. Tiroides no palpable con maniobra de De Quervain, no adenopatas, ni soplos
carotdeos.
Trax I: trax simtrico con expansibilidad conservada. P: regin mamaria normal, sin presencia de ganglios. A: Aparato respiratorio:
murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreaadidos. Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rtmicos, normofonticos sin soplos
en todos los focos de auscultacin.
Abdomen: I: abdomen globoso, presencia de estras verticales, paralelas, secundarias a embarazos. Cicatriz de aproximadamente 3 cm
periumbilical que corresponde a salpingectoma. P: suave, depresible, no doloroso a la palpacin superficial y profunda, no
visceromegalias. A: RHA presentes.
Aparato urogenital: puo percusin negativo, puntos ureterales negativos
Extremidades: Motilidad y marcha normales. Miembros superiores: I: protuberancia en la articulacin distal del dedo ndice de la mano
derecho. Sin edema. Pulso radial y braquial normales en cuanto a frecuencia, ritmo, forma y amplitud en ambas extremidades. Fuerza
conservada (5/5). Reflejos bicipital y tricipital conservados. Miembros inferiores: piel normotrmica, reseca, distribucin escasa y
simtrica de vellos. Se evidencia cicatrices en regin popltea interna sin hiperqueratosis de aproximadamente 2 cm de dimetro y en
regin maleolar interna sin hiperqueratosis de aproximadamente 3 cm de dimetro en ambos miembros que se corresponden a
tratamiento quirrgico de insuficiencia venosa. Se observa telangiectasias y varices reticulares diseminadas en piernas, sin presencia de
ulceraciones, hematomas, hemorragia, o dermatitis. Fuerza conservada (5/5). Sin edema. Pulso femoral y poplteo normales en cuanto a
frecuencia, ritmo, forma y amplitud en ambas extremidades. Reflejo rotuliano conservado.
Pie: Al examinar el interior del calzado no se encuentra ningn objeto extrao, ni deformidades I: Distribucin simtrica de vello en el
dorso de los dedos del pie. Telangiectasias y varices reticulares en regin maleolar interna de pie derecho e izquierdo, sin presencia de
ulceraciones, hematomas, hemorragia, o dermatitis. Presencia de hiperqueratosis en la regin de proyeccin de las cabezas del segundo
al cuarto metatarsianos y taln de ambos pies. Tendencia a apoyo en el borde externo del pie. Callosidades en dorso de los dedos;
segundo, cuarto y quinto correspondiente con historia de calzado inadecuado. No hay prdida del arco plantar, no hay presencia de
lesiones ni ulceraciones. El corte de las uas sigue la curvatura anterior de los dedos, se observa cambio de coloracin ungueal del
primer dedo del pie izquierdo. P: Piel spera en toda la superficie plantar, normotrmica. Pulso pedio y tibial posterior normales en
cuanto a frecuencia, ritmo, forma y amplitud en ambas extremidades.
Maniobras de diagnstico
Sensibilidad superficial: Presente en pierna, dorso y planta de ambos pies.
Sensibilidad Trmica: Presente en pierna, dorso y planta de ambos pies. Distingue fcilmente tanto el estmulo clido como el fro.
Maniobra de monofilamento (10 gr): sensibilidad conservada en los 4 puntos evaluados (Cabeza del primer, tercer y quinto metatarsiano,
taln) en pie izquierdo y derecho
Sensibilidad vibratoria evaluada con Diapasn de 128Hz medido en eminencia sea del primer dedo y en el dorso del pie: Palestesia
conservada en pies de ambos miembros.
Respuesta osteotendinosa: Reflejo aquleo conservado.

UCE-FCM/ HEE1-sptimo semestre

Arteaga K., Borja K., Chamorro A.

XII.

ANLISIS

Problemas
Diabetes mellitus
HTA
Obesidad
Insuficiencia venosa
Presbicia
Cambio de coloracin
ungueal
Hiperqueratosis
Piezas dentales en
mal estado

R/A
A
A
A
A
A

Sndrome
endocrinolgico
X

Sndrome
metablico

Sndrome
cardiovascular

X
X

Sndrome
oftalmolgico

Sndrome
dermatolgico

Sndrome
odontolgico

X
X

XIII.

DIAGNSTICO PRESUNTIVO

Obesidad

Diabetes mellitus tipo 2

Sndrome metablico

Hipertensin arterial

Insuficiencia venosa

Dao renal

Presbicia

Onicomicosis

Hiperqueratosis plantar

XIV.

EXMENES COMPLEMENTARIOS
BIOMETRA HEMTICA (19/12/2014):

Glbulos Blancos:
Neutrfilos:
Linfocitos:
Monocitos:
Eosinfilos:

7,49 x 103
3,59 x 103
3.13 x 103
0.60 x 103
0.12 x 103

Glbulos rojos:
Hemoglobina:
Hcto:
VCM:
Plaquetas:

5,42 x 106
16,7 g/dl
48,7 %
89 fl
251 x 103

Bilirrubina Total:
Bilirrubina directa:
Bilirrubina indirecta:

0.34 mg/dl (0.10 - 1-00 mg/dl)


0.14 mg/dl (0.10 - 0.30 mg/dl)
0.20 mg/dl (0.20 - 0.70 mg/dl)

Colesterol LDL:
Triglicridos:

100 mg/dl (50 - 180 mg/dl)


77 mg/dl (0.00 200 mg/dl)

QUMICA SANGUNEA (19/12/2014:


Hb A1c:
Glucosa en sangre:
Urea:
Creatinina:

8.2% (4.8 - 6 %)
96 mg/dl (75- 110 mg/dl)
36.9 mg/dl (10 - 50 mg/dl)
0.67 mg/dl (0.50 1.20 mg/dl)

TFG:

C-G corregido por SC:


MDRD-4 IDMS:
CKD-EPI:

118,85 mL/min/1,73 m2
93,17 mL/min/1,73 m2
102,5 ml/min/1,73 m2

PERFIL LIPDICO (19/12/2014):

Colesterol total:
Colesterol HDL:

157 mg/dl (0.00 - 200mg/dl)


55.7 mg/dl (35 - 65 mg/dl)

Riesgo de sufrir una enfermedad coronaria a 10 aos:

Mtodo Framingham clsico: 6.301% (riesgo latente: 1-8%)


Mtodo SCORE: 0.778%
Basado en OMS-WHO/ISH: entre el 10 y el 20% (riesgo latente, se puede
suministrar AINES y opioides)

PRUEBAS DE FUNCIN HEPTICA (19/12/2014):


TGO:
TGP:

35 U/L (0.00- 31.0)


50 U/L (0.00- 35.0)

Gamma GT:
Fosfatasa alcalina:

21 U/L (6.00-42.00)
115 U/L (35.00 104.00)

Potasio:

4.53 mEq/L (3.5 5.10)

ELECTROLITOS (19/12/2014):
Cloro:
Sodio:

100 mEq/L (95.00-107.00)


139 mEq/L (135.00-145.00)

UCE-FCM/ HEE1-sptimo semestre

Arteaga K., Borja K., Chamorro A.

ELEMENTAL Y MICROSCPICO DE ORINA (19/12/2014):


Aspecto:
Color:
pH:
Densidad:
Protenas:
Glucosa:
Cetona:
Nitritos:
Urobilingeno:

Turbio
amarillo
5
1.017
(-)
(-)
(-)
Negativo
Normal

UCE-FCM/ HEE1-sptimo semestre

Bilirrubinas:
Sangre:
Hemoglobina:
Leucocitos:
Clulas Epiteliales:
Piocitos:
Hemates:
Bacterias:
Cilindros:

(-)
(-)
Negativo
5 /uL
11.2 /uL
3/uL
1.6 /uL
258 /uL
0.41 /uL

Arteaga K., Borja K., Chamorro A.

Microalbuminuria en orina ocasional (07/01/2015): 10,7 g/dL (0 30 g/dL)


ELECTROCARDIOGRAMA (07/01/2015): Ritmo sinusal. FC: 58/min. Eje a 16. Sin presencia de anomalas.
EXAMEN OFTALMOLGICO (07/01/2015):

Agudeza Visual
Cristalino
PIO
Fondo de ojo con pupila dilatada realizada
por especialista:
CONCLUSIN

XV.

Ojo derecho
20/100
Normal
16 mmHg
Retina aplanada
Macula normal
Pupila redonda
Ex 0,3
Presbicia.
No presenta signos de retinopata diabtica
Se recomienda medicin por optometrista

Ojo izquierdo
20/50
Normal
18 mmHg
Retina aplanada
Macula normal
Pupila redonda
Ex 0,5

EXAMENES COMPLEMENTARIOS PENDIENTES


ECO DOPPLER de miembros inferiores
ndice tobillo/brazo
Diagnstico microbilogico para estudio de Onicomicosis

XVI.

DIAGNSTICO DEFINITIVO

Obesidad

Diabetes Mellitus tipo 2

Hipertensin arterial

Sndrome metablico

Insuficiencia venosa

Enfermedad Renal Crnica Estadio 1

Presbicia

Hiperqueratosis plantar

XVII.

TRATAMIENTO
a. Obesidad: Cambios en el estilo de vida. Al menos 150 min/semana de actividad fsica aerbica moderada-intensa (50-70% de la
frecuencia cardiaca mxima). Disminucin de alimentos con alta densidad calrica, reduccin de 300 caloras en la ingesta o un menor
consumo de grasas al da. Evaluacin y seguimiento por Nutricionista
b. Diabetes Mellitus tipo 2
No farmacolgico: Recomendaciones de cambios en estilo de vida. Educacin diabetolgica orientada a promover la participacin activa
de la paciente, control de factores de riego, evitar la progresin rpida de las complicaciones, y mejorar la adherencia al tratamiento.
Farmacolgico: Metformina: 850 mg TID, Glibenclamida 5mg BID
c. Hipertensin arterial: Losartn 50 mg QD, se sugiere cambio a Enalapril para disminuir la progresin a estados ms avanzados de IRC
d. Insuficiencia venosa: valoracin por Ciruga Vascular. Como medidas de soporte: uso de medias elsticas especiales, elevar los pies y
las piernas sobre el nivel del corazn mientras descansa o duerme, realizar ejercicios especficos para las piernas y los pies, como la
bailoterapia y caminata, evitar estar de pie o sentado durante perodos prolongados, si evidencia lesin en la piel acudir al mdico.
e. Presbicia: correccin ptica con lentes convencionales. Acudir a optometrista para valoracin
f.
Onicomicosis: valoracin por Dermatologa. Como tratamiento emprico. Agente tpico: Se aplican por toda la ua limada y en un
margen de alrededor de 5 mm de la piel circundante. Amorolfina al 5%: Se aplica una o dos veces por semana, durante 9-12 meses.
Agente sistmico: Terbinafina se utilizan 250 mg/da por un mnimo de 12 semanas. El tratamiento antifngico debe ir acompaado de
limpieza mecnica el tiempo que sea necesario hasta la curacin, siempre que el paciente tolere el tratamiento (se deben realizar
controles peridicos de transaminasas).
g. Hiperqueratosis plantar: valoracin por podlogo. Uso de calzado apropiado.

XVIII.

SEGUIMIENTO
a. Automonitoreo en caso de sntomas compatibles con hipoglucemia (palidez, sudor fro, irritabilidad, hambre, temblor, nauseas,
palpitaciones, ansiedad, somnolencia, confusin). Si es la situacin consumir algn alimento azucarado, a ser posible acompaado por
algn otro alimento con un cierto contenido graso y proteico.
b. Prxima cita en 3 meses con exmenes de HbA1c, perfil lipdico, evaluar presin arterial, evaluar neuropata con pruebas clnicas, IMC.
Evaluar resultado de HbA1c; si cumple objetivo < 7.0% mantener tratamiento, si no considerar mayor tiempo de seguimiento, necesidad
de un tercer frmaco o insulinoterapia. Recordar cambios en el estilo de vida.
c. Inmunizacin: se recomienda vacuna contra el neumococo, hepatitis B y DT.
d. Control anual de fondo de ojo con dilatacin de pupila y agudeza visual, ECG, microalbuminuria, creatinina srica con estimacin de tasa
de filtrado glomerular.
e. Pendientes valoracin por Ciruga Vascular, Dermatologa, Optometra, Nutricin y Odontologa.

XIX.

PRONSTICO
Depende del adecuado cumplimiento y adherencia al tratamiento farmacolgico, no farmacolgico, y del correcto seguimiento para evaluar la
progresin de las complicaciones
Vital: inmediato: muy bueno. Tardo: bueno
Funcional: mantener calidad de vida

ANEXO 1: Cuadro de Evolucin de la Enfermedad


Hace 5 aos
Sntomas
compatibles
Dg DM2
Metformina 500
mg,
Glibenclamida
2.5
mg
(Hipoglucin)
BID

Hace 4 aos

Hace 3 aos
Hace 2 aos
Hace 1 ao
Control espordico aproximadamente cada ao.
Hace 3 aos despus de dejar la medicacin por un mes, Acude
al
presenta visin borrosa que al no ceder despus de 3 oftalmlogo quien
das acude a Emergencias del HEE, refiere que tena la refiere
que
el
glicemia elevada, le administran SS al 5% y regresa a problema visual es
casa el mismo da para continuar el tratamiento previo.
independiente de la
enfermedad
Continua
con Deja la medicacin Metformina
Metformina
500
Metformina 500 por un mes, luego 500
mg, mg, Glibenclamida
mg,
de lo cual continua Glibenclamida 2.5
mg
Glibenclamida
con Metformina 500 2.5
mg (Hipoglucin)BID
2.5
mg mg, Glibenclamida (Hipoglucin)BI
(Hipoglucin) BID
2.5
mg D
(Hipoglucin)BID

Hace 2.5 meses

Hace 1 mes

Retorno a controles
Se detecta presin
elevada por lo cual
acude a cardilogo
Metformina 500 mg,
Glibenclamida
2.5
mg (Hipoglucin)BID

Control con
resultados de
exmenes
Metformina
850
mg TID
Glibenclamida
5mg BID
Losartn 50 mg
QD