Cncer Gstrico

CANCER GASTRICO y TUMORES GASTRICOS

Patologa que se puede dar como una complicacin de enfermedad ulcerosa pptica y
tambin asociada a la presencia de Helicobacter Pylori.
I.

EUNACOM:
Nivel de Diagnstico: Sospechar Ca. Gstrico/ Nivel de Tratamiento: Inicial/ Nivel de
seguimiento: estabilizar y derivar a especialista.
EPIDEMIOLOGA
El cncer gstrico es una de las formas ms comunes de cncer alrededor del
mundo.
La mayora de los pacientes con cncer gstrico son asintomticos en las etapas
iniciales y cuando presentan sntomas tienen habitualmente una enfermedad avanzada
e incurable.
Esto es muy habitual. Si se lograra diagnosticar los canceres gstricos en una
etapa inicial, prcticamente todos serian tratables. Ya que la mayora se diagnostica en
etapas avanzadas, tiene como consecuencia una altsima mortalidad y un pronstico
bastante ominoso en la gran mayora de los casos.
El cncer gstrico temprano y resecable quirrgicamente es usualmente
asintomtico y solo se diagnstica por programas de screening.
En Japn se realizan programas de screening para su diagnostico (as como
se hace en chile la mamografa para Ca de mama). En nuestra poblacin (Chile) no se
realiza por los altos costos que implica hacer de forma rutinaria endoscopias a los
pacientes, solo se realiza cuando el paciente tiene sntomas, pero cuando los sntomas
se manifiestas es porque la enfermedad est en una etapa avanzada. En Japn existe
una alta tasa de Ca gstrico pero tambin un alta tasa de curabilidad.
Tabla de Mortalidad por cncer (rojo incidencia, azul
mortalidad). En primer lugar est en Ca gstrico, a nivel
mundial, estudios por miles de personas, y cncer
pulmonar el cual tiene una importante mortalidad. A la
izquierda hombres y a la derecha las mujeres. El cncer
gstrico afecta ms a los hombres en menor medida a
las mujeres, con alrededor de un 80-90% de mortalidad.
De
gran
relevancia
a
nivel
mundial
junto con Ca de
mama,
colorectal
y
pulmonar.

Mapa que refleja en color amarillo y rojo distintas

tasas de Ca gstrico en distintos pases. Chile est
entre las tasas ms altas de Amrica, peleando el

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primer lugar junto con Japn. Lamentablemente no se conoce la razn por la cual nuestro
pas tiene mucha mayor incidencia, por ejemplo, que nuestros pases vecinos.
Tabla comparativa de presencia de canceres segn el desarrollo del pas. El CA gstrico
se asocia mucho mas a pases menos desarrollados, al igual que el cncer heptico y de
esfago en hombres y mujeres. (Creo que no es necesario poner estas tablas).

La incidencia de cncer gstrico ha disminuido en las ltimas dcadas, se

desconocen las razones de ello, pero esta disminucin ha sido variable en las distintas
regiones del planeta.
Lamentablemente en Chile y Japn esto no es as, pero en la mayora de los
pases de Sudamrica, Europa y Norteamrica ha habido una disminucin progresiva de
ca gstrico. Probablemente haya asociado condiciones
higinicas desfavorables.
Anatoma:
Unin gastroesofgica, fondo, cuerpo, curvatura
mayor, zona antral, curvatura menor y ploro que es la
unin con el duodeno.

FACTORES DE RIESGO
Helicobacter pylori
Uno de los ms importantes es la presencia de H. Pylori. Por esto se intenta erradicar,
no solo por la formacin de ulceras duodenales, sino tambin por ser un factor de
riesgo de cncer gstrico.
Factores dietarios: alimentos con alto contenido de sal, nitratos y aminas
aromticas policclicas, alimentos fritos y ricos en grasas y alta ingesta de carnes rojas.
Factores dietarios son dudosos, no claramente demostrados. Por ejemplo, Argentina
consume ms carne roja, pero no tiene mas ca gstrico.
Tabaquismo.
Alcoholismo
Bajo nivel socioeconmico.
Gastrectoma previa
lcera gstrica
PATOLOGA
El 95% de las neoplasias malignas del estmago corresponden a
adenocarcinomas. Linfomas, sarcomas, carcinoide y carcinomas escamosos dan
cuenta del 5%.
Los adenocarcinomas se pueden clasificar de acuerdo a su tipo en tubulares
(los ms frecuentes), papilares, mucinosos y estos de acuerdo a su grado de
diferenciacin histopatolgica en G1 a G4:
G1: tumor bien diferenciado.G2: tumor moderadamente diferenciado.G3: tumor poco
diferenciadoG4: tumor indiferenciado.
Siempre que se hable del grado de diferenciacin de un tumor, uno bien
diferenciado tiene mucho mejor pronstico general y uno indiferenciado va a tener el
peor pronstico al tener un comportamiento ms errtico, ser ms agresivo y de

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evolucin ms rpida. Los sarcomas, carcinoides y carcinomas son los ms agresivos

pero afortunadamente son menos frecuentes. El adenocarcinoma gstrico de por s es
una neoplasia agresiva, si no se diagnostica en una etapa precoz no tiene tratamiento.
Pero los anteriormente nombrados, son ms agresivos aun con una evolucin ms
rpida. El linfoma, probablemente es el ms benigno, puede estar en una etapa
avanzada y tener buena respuesta al tratamiento siendo curativo. El linfoma es el nico
que tiene respuesta a la quimioterapia, ningn otro la tiene.

Lauren estableci hace tiempo dos tipos histolgicos diferentes, cada uno con
caractersticas histopatolgicas, clnicas y epidemiolgicas propias:

Forma intestinal: caracterizado por la formacin de estructuras

glandulares, este tipo de cncer est ms relacionado con factores
medioambientales y de la dieta. Tiende a ser la forma predominante en regiones
con alta incidencia de cncer gstrico.
Es decir, en nuestra poblacin, la forma intestinal es la presentacin ms habitual.

Forma difuso: es ms pobremente diferenciado (ms agresiva y de mal

pronstico) y carece de estructura glandular. Este se encuentra con la misma frecuencia
en las distintas regiones del mundo, se presenta a menor edad y se asocia con peor
pronstico que la forma intestinal.
Imagen A: Tumor de forma intestinal, tiende a la formacin
de estructuras glandulares por lo que es ms diferenciado.
Imagen B: no hay presencia de estructuras glandulares, es
ms indiferenciado y ms agresivo.
En general las neoplasias tienen irrigacin
bastante abundante. La forma intestinal tiene menos
desarrollo de vasos sanguneos lo que hace que el difuso
sea ms agresivo.
Desde el punto de vista histolgico hay que distinguir dos grupos de acuerdo al nivel de
invasin de la pared. Esto tiene gran relevancia teraputica y quirrgica (de esto
depende el pronstico).

1.

Cncer gstrico incipiente: aquel que infiltra mucosa y submucosa

(hasta la muscular de la mucosa, no la traspasa). Tiene mortalidad bajsima.

Cncer intramucoso: tiene un riesgo de metstasis ganglionares

de 3%.

Cncer submucoso: el riesgo de metstasis ganglionares vara

entre 15 a 20%.

2.

Cncer gstrico avanzado: aquel que infiltra ms all de la

muscularis mucosae (El riesgo de metstasis ganglionares es de 40% o ms
dependiendo si la lesin es muy intensa). Alta mortalidad, peor pronstico.
Si el ca gstrico insipiente no se trata a tiempo, va a evolucionar y desarrollar un cncer
gstrico avanzado. Es cosa de tiempo.
Cncer incipiente

Cncer Gstrico

Forma de clasificar en Ca gstrico insipiente de acuerdo

como lo observa el mdico endoscopista. Tres formas:
I.
Forma solevantada. Solo en la mucosa como un
plipo.
II.
Lesin plana, plana solevantada o lesin plana a
nivel de la mucosa o lesin plana con una
pequea depresin.
III.
Zona ulcerada con distintos grados de
profundidad de la ulceracin que tambin se
puede representarse como IIc + III o III + IIc.

Cncer avanzado (Clasificacin segn Borrman).

Denominacin utilizada para la clasificacin
de ca gstrico avanzado (Borrman). Solo de
acuerdo a lo que observa el endoscopista. Al
sospechar de lesin neoplasica, se clasifica
en Borrmann I, II, III o IV.
I.
Lesin poliposa.
II.
Lesin ulcerada pero superficial,
no pasa mas alla de la mucosa.
III.
Lesin mas infiltrativa, mas all
de la mucosa.
IV.
Lesin de tipo infiltrante difusa
que compromete una gran
extensin de la pared gstrica.

CONDICIONES PRE-MALIGNAS
Lesiones que ante resultado de biopsia hay que tener cuidado.
Gastritis crnica atrfica
Paciente que debe ser controlado con endoscopia. En algn momento puede derivar
a una lesin maligna.
Metaplasia intestinal
Si bien no tiene indicacin de tratamiento muy activo, pero as hay que controlar en
forma peridica.
Displasia gstrica
Plipos gstricos
Cuando un enodoscopista encuentra plipos en el estomago siempre se debe
biopsiar y si es posible se resecan. Los plipos, en una proporcin no menor puede
derivar a neoplasia. Muchas veces los plipos son fciles de extirpar por va
endoscpica. La metaplasia es ms difusa y difcil de extirpar salvo que este muy bien
delimitado, lo ideal es hacer una reseccin endoscpica pero a veces no es tan
delimitada y esto no se puede hacer.
CUADRO CLNICO

Prdida de peso
Dolor abdominal
Anorexia
Saciedad temprana
Nauseas

SNTOMAS
Prdida de peso
Dolor abdominal
Nauseas
Disfagia
Melena
Saciedad temprana
Dolor
de
tipo
ulceroso

PORCENT
AJE
62
52
34
26
20
18
17

Cncer Gstrico

Disfagia

Estos sntomas reflejan una lesin ms avanzada, si el paciente tiene estos sntomas
anula una lesin incipiente. Vamos a estar en presencia de un cncer gstrico
avanzado. Rpidamente se deben hacer estudios correspondientes. La indicacin
inmediata es realizar una endoscopia digestiva alta para poder, en caso de una lesin,
biopsiarla y etapificarla. En cuanto a porcentaje de frecuencia de sntomas, los que mas
se presentan son la prdida de peso y dolor abdominal.

Diagnstico
Estudio con bario.
Este estudio casi ya no se utiliza porque tiene baja sensibilidad y se pase una lesin
neoplsica.
Endoscopa.
Indicacin de eleccin.
Imagen de estomago donde se aprecia una lesin
sospechosa que podra corresponder a una neoplasia
gstrica. Luego por medio de endoscopia se conforma el
diagnostico.

Imagen: se aprecia una lesin

maligna. En la imagen de abajo una
ulcera a nivel antral que tiene una
zona eritematosa alrededor de la lesin ulcerada, una
depresin o una prdida de continuidad. En cambio en la
primera imagen se ve una lesin maligna a nivel de la
curvatura menor del estomago, tambin ulcerada pero que
corresponde a una neoplasia. Hay en el fondo de la ulcera
hay crecimiento de clulas. Actualmente las biopsias se
tienen que tomar directamente en esa lesin o muy cercana
como bordes de la lesin.

Cncer Gstrico

Imagen: lesin gstrica mucho ms grosera. Lesin

tumoral enorme en el antro gstrico. Tambin una
lesin mayor en el fondo gstrico bastante
evidente. Caractersticas de cncer (es cncer si o
si).
De todas formas se debe biopsiar para poder
estapificar.
Todas estas lesiones son de cncer gstrico
avanzado y corresponde completar el estudio de
tipificacin para determinar el mejor tratamiento.

ETAPIFICACIN
Biopsia
Muy importante la biopsia por medio de endoscopia.

TAC trax, abdomen.

De torax tambin ya que pueden haber adenopatas o lesiones metastsicas en el
parnquima pulmonar.

PET scan
En bsqueda de metstasis.

Resonancia Magntica
Los dos ltimos exmenes no siempre se realizar, pero deben realizarse siempre es
la biopsia y el TAC. Con estos dos exmenes puede ser suficiente para poder estapificar
una neoplasia gstrica.

Cncer Gstrico

DR.: Esto lo coloque ms

que
nada
para
que
tengan una referencia
que es la clasificacin
TNM del cncer gstrico
dependiendo
si
tiene
compromiso ganglionar o
no, si hay metstasis y la
magnitud de la extensin
del tumor propiamente
tal.

Muestra esquemtica de cncer

gstrico
temprano,
y
avanzado
cuando sobrepasa la capa muscular.

TRATAMIENTO

Cncer Gstrico

Reseccin mucosa endoscpica.

Gastrectoma: parcial, total
Quimioterapia
Radioterapia(poca utilidad)
Idealmente se esperara diagnosticar a todos los pacientes con lesiones incipientes
o tempranas. En este caso se podra realizar una reseccin de la mucosa endoscpica.
Eso sera lo ideal como en Japn. Pero en nuestra realidad, el 99% de los casos de
detecta en forma avanzada y el tratamiento en este caso es la gastrectoma
dependiendo de la ubicacin del tumor, puede ser parcial o total. Se ha probado la
quimioterapia pero tiene muy baja respuesta salvo en el linfoma. La radioterapia,
prcticamente no sirve, si bien se ha intentado hacerla, pero el cncer gstrico no es un
tumor radiosensible.
Imagen: en este esquema se muestra una
gastrectoma total, que es la extirpacin completa del
estomago desde la unin del esfago hasta la zona del
ploro. Se debe hacer una ciruga reparativa en la cual
se asciende el yeyuno, se une con el cabo distal del
esfago y se une la cuarta porcin del duodeno a una
parte ms distal del yeyuno. Conocida como la Y de
Roux.

Cuadro de sobrevida de pacientes sometidos a reseccin

quirrgica, dependiendo de las etapas de TNM que van
desde la IA a IV. La IV es la que tiene peor pronstico, es
decir, la sobrevida de acuerdo al tiempo, en 5 aos es
menos del 5%. En cambio en pacientes con cuadros
mucho ms precoces, por ejemplo IA, la sobrevida a los 5
aos es del 80%.
El tratamiento quirrgico, que es lo nico que sirve
como terapia en cncer gstrico, va a depender de la
etapa en que se encuentre cuando el paciente se
intervenga.

Otros Tumores
Linfoma Gstrico
El linfoma gstrico es bastante infrecuente, pero de mucho mejor pronostico.
Tumor carcinoide gstrico (muy mal pronstico).
Tumores del estroma gastrointestinal
Tumor metastsico: mama, melanoma, pulmn, ovario, hgado y testculo.
Tumor metastsico en la pared del estomago, esto es poco frecuente pero podra
ocurrir. Por esto es importante la biopsia, ya que, por ejemplo si la biopsia demostrase
un melanoma, el tratamiento ya no ser una gastrectoma o si hay cncer de mama el
tratamiento ser una quimioterapia. As sucesivamente, estos rganos podran producir
metstasis.

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Termina la clase pero el Ale sigue haciendo preguntas de linfoma que no se escuchan
porque todos hablan y toman sus cosas, hacen ruido y se van.