Hiperestrogenismo. Tumores ovricos funcionantes.

Hiperplasia de
endometrio. Carcinoma endometral
Prof. Adj. Mdica Patloga Ana Lia Nocito. Mdica Patloga Elena Echave. Ctedra de
Anatoma y Fisiologa Patolgicas. Facultad de Ciencias Mdicas. UNR.
AO 2012
Los estrgenos juegan un papel importante en el transcurso de la vida de la mujer, y
son los ovarios la principal fuente de dichos compuestos hormonales.
Las clulas de la granulosa poseen la enzima aromatasa esteroidea encargada de
producir la aromatizacin de la testosterona para formar estradiol ( principal producto
de la secrecin) y de la androstenediona para dar estrona.
El metabolismo posterior de los estrgenos (hidroxilacin del estradiol para formar
estriol y conjugacin con sulfato y glucuronato) se produce fundamentalmente a nivel
heptico y tiene como finalidad disminuir la actividad biolgica de los mismos y
aumentar la solubilidad para facilitar la excrecin urinaria.
En la mujer menopusica la principal fuente de estrgenos es el tejido adiposo, en el
cual son sintetizados a partir de la androstenediona secretada por la corteza
suprarrenal. La contribucin del tejido adiposo a la reserva de estrgenos es regulada
en parte, por la disponibilidad de precursores andrognicos.
Si bien los efectos ms conocidos de los estrgenos se ejercen sobre los rganos del
aparato reproductor y glndulas mamarias tambin tienen accin sobre el tejido
adiposo, hgado, huesos, piel, SNC, vasos sanguneos y sistema inmunolgico.
Es fcil de comprender que el aumento o disminucin de dichas hormonas traern
aparejado alteraciones reversibles o irreversibles que repercutirn en los distintos
rganos blanco que reciben influencia estrognica.
El Hiperestrogenismo es un estado hormonal que se puede traducir por sintomatologa
variada: metrorragia, hirsutismo, oligomenorrea, esterilidad, etc,sntomas responsables
de la consulta al mdico gineclogo.
Las causas que ms frecuentemente pueden ocasionar el sindrome varan con la edad
de las pacientes y pueden obedecer a:
En la niez: (poco frecuente).
-tumor de clulas de la granulosa.
-patologa de glndulas suprarrenales: hiperplasia, neoplasias.
En la edad reproductiva : (frecuentes).
- trastornos funcionales u orgnicos de los ovarios
- tumores ovricos tumores de clulas de la granulosa.
tecomas.
tumores epiteliales con estroma funcionante.
-Sindrome de Stein Leventhal.
En la perimenopausa/menopausa.
-administracin de estrgenos exgenos.
-obesidad.
-hiperplasia del estroma medular.
-tumores ovricos tumores de clulas de la granulosa.
tecomas.
tumores epiteliales con estroma funcionante.

Los tumores ovricos que pueden causar hiperestrogenismo segn la frecuencia son
los tecomas, los tumores de clulas de la granulosa y los tumores epiteliales con
estroma funcionante.
LOS TECOMAS son tumores benignos que se originan del estroma especfico de la
mdula ovrica y que pueden ser secretantes de estrgenos, andrgenos o bien
endocrinlogicamente inertes.
Las manifestaciones endcrinas dependen de las clulas que los constituyan.
Cuando predominan las clulas estromales con moderado contenido lipdico, stas
producen andrgenos que son convertidos en estrgenos por el tejido adiposo
perifrico (hiperestrogenismo).
Si el tumor se halla fundamentalmente representado por clulas con importante
contenido lipdico la produccin de andrgenos es tan alta que supera la capacidad de
conversin en el tejido adiposo perifrico y su traduccin clnica ser
predominantemente andrognica.
Finalmente si las clulas tumorales carecen de contenido en lpidos no existirn
manifestaciones endcrinas y el tumor ser considerado inerte.
La edad de presentacin ms frecuente es en la 7ma dcada (promedio 62 aos).
Habitualmente son unilaterales, slidos, de consistencia duro firme y color amarillo o
blanco (dependiendo de la cantidad de lpidos que elaboren y del grado de involucin).
Desde el punto de vista clnico y anatomopatolgico deben ser diferenciados de los
fibromas, tumores ovricos benignos, originados en las clulas estromales de la
corteza y que invariablemente son inertes.
Es probable que el estudiante encuentre discrepancias entre los conceptos vertidos en
este apunte y los libros tradicionales de Anatoma Patolgica o Ginecologa ya que en
general consideran al Fibro-Tecoma como entidad nica.
La experiencia de los docentes de la Ctedra vertida en diversas publicaciones ha
permitido establecer criterios que permiten diferenciar estas dos entidades.
LOS TUMORES DE CLULAS DE LA GRANULOSA son una proliferacin epitelial de
bajo potencial de malignidad, lenta evolucin y baja frecuencia (menor al 2% de los
tumores ovricos) pero de conocimiento popular. Producen fundamentalmente
estrgenos y segn la edad de la vida en la que se presenten darn lugar a distintos
cuadros clnicos.
En la nia una pubertad precoz, en la mujer adulta metrorragias por hiperplasia
endometral o adenocarcinoma de endometrio y en la mujer menopusica aumento del
trofismo de piel, mamas, etc con eventual metrorragias por lesin hiperplsica o
neoplsica endometral.
Al igual que los Tecomas estos tumores pueden presentarse con manifestaciones
estrognicas, andrognicas o bien ser inertes.
Si la lesin tumoral se acompaa de moderada proliferacin de clulas estromales
medulares existir una produccin andrognica lo suficientemente importante como
para que las clulas de la granulosa ( a travs de la aromatasa esteroidea) puedan
convertirla en estrgenos (hiperestrogenismo).
Si la proliferacin estromal es exagerada la produccin de andrgenos superar la
capacidad de aromatizacin y en consecuencia predominarn los sntomas
andrognicos.
Finalmente, si las clulas estromales son escasas o nulas no existir sustrato
andrgenico y por lo tanto el tumor ser inerte.
Desde el punto de vista macroscpico son masa habitualmente unilaterales,
multiqusticas con reas slidas y ocasionalmente con focos de necrosis.
Microscpicamente se observa una proliferacin de clulas de la granulosa sumado a
un componente estromal de grado variable. Existen mltiples patentes histolgicas de
las cuales la ms caracterstica es la denominada microfolicular. En sta se observa

los tpicos cuerpos de Call-Exner ( pequeos folculos circundados por clulas de la

granulosa que poseen en su parte central un fludo aciffilo).
Habitualmente se observa bajo ndice mittico y mnima atipia.
TUMORES EPITELIALES CON ESTROMA FUNCIONANTE: ocasionalmente estos
tumores pueden presentar hiperplasia relativamente importante del estroma medular y
desencadenar sindrome de hiperestrogenismo por mecanismos similares a los
previamente mencionados.
SINDROME DE STEIN LEVENTHAL: es un cuadro caracterizado por anovulacin
crnica, con disfuncin del eje hipotlamo, hipofisario.
Este complejo sindrome no puede ser atribudo a una sola causa. Existen muchas
teoras y en este momento se postulan como desencadenantes, alteraciones a nivel
hipotalmico, hipofisario, suprarrenal, tiroideo, as como en el mecanismo de
retroalimentacin hipotlamo-hipfiso-ovrico.
Los ovarios se encuentran agrandados, con una superficie lisa ( por el engrosamiento
cortical) y revelan al corte numerosos quistes subcorticales.
Histolgicamente se observa innumerables folculos antrales, hialinizacin cortical,
hiperplasia de estroma medular y muy aislados o inexistentes cuerpos lteos.
Este sindrome se asocia a una excesiva produccin andrognica con su consiguiente
conversin a estrgeno causales de los sntomas clnicos de hirsutismo, anovulacin,
amenorrea, oligomenorrea, esterilidad, hiperplasia/carcinoma de endometrio que
pueden presentar las pacientes.
LA ADMINISTRACIN EXGENA DE ESTRGENOSpuede llegar a desencadenar
con el tiempo cuadros de hiperestrogenismo que ocasionen patologas endometrales o
mamarias.
LA OBESIDAD Y LA HIPERPLASIA DEL ESTROMA MEDULAR DEL OVARIO:
pueden originar hiperestrogenismo por alguno de los mecanismos previamente
detallados.
HIPERPLASIA DE ENDOMETRIO
Es importante recordar que hiperplasia es un ejemplo de los procesos de adaptacin
celular. Puede ser fisiolgica o patolgica y se define como el aumento del nmero de
clulas con capacidad de divisin mittica cuando se hallan sometidas a un estmulo.
En la hiperplasia patolgica de endometrio se reconoce un aumento del nmero de
clulas, tanto epiteliales como estromales, y el estmulo al que responden es
hormonal: "ESTROGENOS".
Se produce habitualmente en la perimenopausia y el motivo de consulta ms frecuente
de estas pacientes es METRORRAGIA.
El hiperestrogenismo asociado a una falta de oposicin por parte de la progesterona
es el respondable de la hiperplasia endometral.
Las hiperplasias endometrales se clasifican en:
simples.
Hiperplasias sin atipa
complejas.
simples.
Hiperplasias con atipa
complejas

Las hiperplasias sin atipa pueden transformarse en adenocarcinoma de endometrio

slo en el 2% de los casos, mientras que las hiperplasias atpicas pueden hacerlo
hasta en un el 23%.
Macroscpicamente, la mucosa endometral afectada por una hiperplasia se encuentra
engrosada y suculenta.
Las caractersticas microscpicas varan segn el tipo de hiperplasia.
HIPERPLASIAS SIN ATIPIA
HIPERPLASIA SIMPLE: las glndulas endometrales se alargan, dejan de ser tubulares
simples y aparecen ramificaciones (las clulas epiteliales en proliferacin aumentada
forman brotes tubulares en continuidad con el tubo primario).
Estas ramificaciones son regulares y simtricas. Las clulas del epitelio glandular se
disponen en forma pseudoestratificada; se puede observar la presencia de cilias y
aumento del nmero de clulas claras.
El estroma presenta, tambin, mayor celularidad constatndose numerosas mitosis.
Se reconoce, adems, capilares y vnulas ectsicas junto a trombos de fibrina lo que
ocasiona disgregacin hemorrgica de la mucosa desvitalizada (causa de metrorragia
de estas pacientes). Si adems de estas caractersticas existen dilataciones saculares
glandulares el cuadro ser denominado hiperplasia simple con glndulas qusticas.
HIPERPLASIA COMPLEJA: Las glndulas tienen poseen aqu en forma focal
ramificaciones secundarias, arracimadas, en brotes irregulares, de diferentes
dimetros y con muy escaso estroma interpuesto entre las paredes de los tbulos.
Existe una desviacin de la relacin epitelio estroma a favor de un mayor crecimiento
epitelial. Citolgicamente NO se reconoce atipa; persiste la pseudoestratificacin de
las clulas del epitelio glandular as como la presencia de cilias y mayor nmero de
clulas claras.
HIPERPLASIA ATIPICA: para hablar de atipa no son tan importantes las
caractersticas estructurales del endometrio como s, lo son las citolgicas.
Arquitecturalmente podemos encontrar un endometrio con glndulas que exhiben
ramificaciones primarias (hiperplasia simple) o focos adenomatosos con ramificaciones
secundarias (complejas), sin embargo el epitelio glandular presenta estratificacin
verdadera, prdida de la polaridad, ncleos grandes de bordes irregulares y cromatina
en grumos gruesos que se margina sobre la membrana nuclear dando la imagen de
ncleo vaco con nuclolo evidente. Se suelen asociar a diversos tipos de metaplasia
como la escamosa.
La hiperplasia endometral atpica constituye la base sobre la cual, en la mayora de los
casos, asienta el adenocarcinoma de endometrio, si bien es cierto que hay pacientes
que desarrollan esta neoplasia sobre endometrios atrficos.
Existen factores que individualmente inciden con mayor o menor gravitacin en el
desarrollo de hiperplasia de endometrio como son la obesidad, diabetes, hipertensin
y la nuliparidad. Estos factores as como el hiperestrogenismo estn estrechamente
relacionados con adenocarcinoma de endometrio.

CANCER DE ENDOMETRIO
Corresponde aproximadamente al 10% de los cnceres del sexo femenino.
El 85% ocurre despus de la menopausia y entre los factores de riesgo relacionados
se destacan: hiperestrogenismo, obesidad diabetes, hipertensin e infertilidad
Patogenia: se explica por el importante vnculo que existe entre cncer de endometrio
estmulo estrognico persistente (tumores ovricos, ciclos nonofsicos, administracin
de estrgenos exgenos, etc).

Macroscopa: la mayor parte de los carcinomas endometrales son detectados en un

momento relativamente avanzado de su evolucin que permite observarlos
macroscpicamente en el examen de la pieza quirrgica. Pueden presentarse como
una masa tisular, sobreelevada, localizada en la superficie mucosa, vegetante o
papilar, blanda, friable, de tonalidad rosada, la que se hace ms densa y homognea
en los sectores de infiltracin miometral. Otras veces, ms rarmente, se desarrolla
sobre un plipo o mltiples plipos. Tambin puede presentarse en forma difusa,
comprometiendo amplias zonas de la mucosa o su totalidad; en este caso se reconoce
un engrosamiento irregular y generalizado de la mucosa que adopta aspecto granular,
con reas excrecentes, mamelonadas y blandas; a veces la superficie es lisa con un
engrosamiento regular aspecto indistinguible de una mucosa hiperplsica. Asociada a
todas estas formas macroscpicas de presentacin pueden existir zonas de necrosis,
hemorragia y ulceraciones.
Microscopa: desde el punto de vista arquitectural en el carcinoma endometrial se
reconoce una gran riqueza de tubos glandulares, desordenados, con ramificaciones
intrnsecas, brotes ciegos o macizos. Los tubos contactan unos con otros sin
interposicin de estroma. Segn las caractersticas histolgicas el adenocarcinoma de
endometrio se clasifica en:
Grado I: estructuras tubulares y papilares.
Grado II: aspecto similar son el agregado de zonas macizas.
Grado III: reas de proliferacin celular maciza con prdida de la capacidad de
formar tubos.
Grado IV: clulas en napas, no cohesivas, disgregadas. Se puede reconocer,
tambien reas de metaplasia especialmente escamosa.
El grado de infiltracin miometral y el compromiso de tejidos vecinos tiene especial
trascendencia pronstica, independientemente del grado cito-histolgico del
carcinoma.
El pronstico depende de:
1) Tamao tumoral.
2) Tipo y grado cito-histolgico.
3) Profundidad de invasin miometral.
4) Compromiso de cuernos uterinos.
5) Invasin vascular.
6) Invasin cervical.
7) Invasin vaginal.
8) Compromiso anexial (ligamento tubo-ovrico) y de rganos vecinos.
9) Metstasis ganglionares.
10) Presencia de clulas neoplsicas en el lquido peritoneal.
11) Metstasis a rganos alejados.
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