Diabetes en el nio y el adolescente

Abordaje de la Diabetes Mellitus Tipo I

La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crnica que tiene diferentes etiologas y
se caracteriza por hiperglicemia, resultado de un dficit en la secrecin de la insulina de
su accin o de ambas. Los sntomas clsicos se presentan cuando se ha perdido cerca del
90% de la capacidad funcional de las clulas. La DM1 es poco frecuente bajo el ao de
edad, presenta mayor prevalencia entre los 4 y 6 aos y an mayor entre los 10 y 14
aos. Actualmente, se observa una tendencia al aumento en la incidencia de DM 1,
incluso en nios menores de 5 aos. 1
Objetivos del Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son lograr un buen control metablico, crecimiento y
desarrollo normal, evitar las complicaciones agudas y prevenir las crnicas. Asimismo,
lograr un efectivo automonitoreo y autocuidado de la enfermedad, estimulando una
autonoma progresiva y un equilibrio emocional adecuado.2
El tratamiento integral del diabtico contempla como pilares fundamentales: terapia
insulnica, plan de alimentacin segn el esquema insulnico utilizado, automonitoreo y
educacin continua. El Protocolo AUGE DM tipo 1 garantiza la atencin por equipo
multidisciplinario incluyendo mdico pediatra o internista especialista o con
capacitacin en diabetes, nutricionista, enfermera y psiclogo (deseable); los insumos
para el tratamiento y automonitoreo, as como los exmenes necesarios para evaluacin
de control metablico y deteccin precoz de complicaciones.3
Los distintos esquemas de insulina buscan imitar la secrecin normal de insulina por el
pncreas, que contempla una secrecin basal baj a y bolos de secrecin en relacin a la
ingesta de alimentos. Por esto todos los esquemas contemplan insulinas bsales y
prandiales. Las insulinas bsales ms utilizadas en nios y adolescentes, son la insulina
intermedia NPH (en 2 3 dosis) y la insulina glargina (anlogo de accin prolongada,
en dosis nica o 2 dosis). Las insulinas prandiales de accin rpida ms utilizadas son la
insulina regular y anlogos de accin ultrarrpida. Las insulinas premezcladas, en
general no se usan en nios y adolescentes ya que no permiten la flexibilidad en las
dosis segn glicemia, aporte de hidratos de carbono y ejercicio a realizar.4
1 http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S037041062007000500012&script=sci_arttext
2 http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S037041062007000500012&script=sci_arttext
3 http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S037041062007000500012&script=sci_arttext
4 http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S037041062007000500012&script=sci_arttext

En general, la dosis total diaria de insulina utilizada por los pacientes vara entre 0,75 y
1 U/kg por da, de la cual cerca del 50% es insulina basal. En adolescentes, por
presentar resistencia fisiolgica a insulina, es frecuente que requieran dosis totales ms
altas.5

Diabetes Mellitus tipo 2

En la infancia, se estima que la diabetes mellitus tipo 2 representa del 2-3 % de todos
los casos. Sin embargo, en los ltimos aos ha mostrado un incremento de 10 veces. Su
prevalencia es mayor en afroamericanos, hispanos y nativos americanos, en la pubertad
y en aquellos con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 materna. La diabetes mellitus
tipo 2 es el resultado de la interaccin de factores genticos y ambientales (obesidad,
inactividad fsica, malos hbitos nutricionales, entre otros). Las manifestaciones clnicas
abarcan un amplio espectro: severa hiperglucemia con cetonuria y cetosis a una
hiperglucemia leve. Un 50 % puede estar asintomtico. Predomina en el sexo femenino,
la autoinmunidad es rara y la dependencia a la insulina suele ser episdica. 6
Tratamiento farmacolgico. El tratamiento estar dirigido a mejorar la sensibilidad a
la insulina, proporcionar al paciente una maduracin sexual y un crecimiento y
desarrollo normal, as como educarlo para que sean capaces (paciente y familiares) de
desarrollar las habilidades necesarias para su autocontrol.
Aquellas personas con hiperglucemia severa (> 15 mmol/L), sin o con cetosis o
cetoacidosis deben ser hospitalizadas y se debe iniciar tratamiento con insulina. Por lo
general, la administracin de 2 dosis de insulina de accin intermedia o mezclada con
insulina de accin corta logra controlar la hiperglucemia. Si es necesario, se indicar
tratamiento con dosis mltiple de insulina, siempre monitoreando los niveles de
glucemia pre-prandiales y antes de acostarse. El objetivo es lograr niveles de glucemia
lo ms cercano posible a lo normal sin causar hipoglucemia. La ADA recomienda como
metas del tratamiento, las siguientes:
Glucemia en ayunas: 80-120 mg/dL (4,5-6,7 mmol/L).
Glucemia al acostarse: 100-140 mg/dL (5,5-7,8 mmol/L).
HbA1c: < 7 %.

5 http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S037041062007000500012&script=sci_arttext
6 http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-29532008000100007

En aquellos pacientes con sntomas clnicos y niveles de glucemia moderados, la

metformina ser la terapia farmacolgica oral de eleccin. Se indicar cuando se logre
un control ptimo de la glucemia y el paciente est libre de sntomas. Su seguridad y
efectividad ha sido suficientemente evaluada. Los adolescentes responden a esta terapia
de forma similar a lo que ocurre en los adultos, mejorando los niveles de HbA1c y de
glucemia en ayunas
El tratamiento con sulfonilureas aumenta la secrecin de insulina endgena en los
diabticos tipo 2, pero tiene el inconveniente de la posibilidad de ocasionar
hipoglucemia esta modalidad es utilizada por los pediatras y endocrinlogos como
drogas de segunda lnea, en aquellos que no toleran la metformina. Otros asocian las
sulfonilureas a la metformina, cuando esta ltima no es capaz, conjuntamente con la
dieta y el ejercicio, de obtener un buen control metablico (HbA1c < 7 %).7
Metformina en el tratamiento de la diabetes tipo 2 con sobrepeso u obesidad
La Diabetes es la enfermedad crnica cuya prevalencia ha sufrido un mayor incremento
en los ltimos aos. La obesidad es el factor de riesgo ms importante para presentar
esta enfermedad y la metformina se considera una terapia de primera lnea en diabticos
obesos. El objetivo de este estudio es conocer la utilizacin de metformina y evaluar el
grado de control de los factores de riesgo cardiovascular (FRC) asociados, en los
pacientes con DM tipo 2 en situacin de sobrepeso u obesidad.
La metformina se utiliz en una proporcin similar a las sulfonilureas en DM tipo 2 con
sobrepeso u obesidad. Nuestros resultados demuestran un mejorable control de los
numerosos FRC de la poblacin diabtica estudiada, y ponen de manifiesto la necesidad
de un control ms estricto de los mismos para alcanzar los objetivos de control
recomendados actualmente. El diagnstico precoz y una adecuada atencin de los FRC
pueden prevenir o retardar la aparicin de complicaciones. Esto implica un enfoque
multidisciplinar con una adecuada coordinacin entre niveles asistenciales. nicamente
as podremos minimizar las consecuencias de la DM y sus complicaciones. La
evaluacin de los resultados en salud y el grado de control en los pacientes sujetos a esta
intervencin programada, es un objetivo de especial trascendencia sanitaria, ya que,
facilita el conocimiento de las caractersticas de la morbilidad de la poblacin atendida,
las posibles medidas de intervencin para mejorar la prestacin del servicio, as como
una ms adecuada utilizacin y asignacin de recursos. Desde el momento del
diagnstico de DM tipo 2 se debe intervenir sobre los FRC modificables que el paciente
tenga alterados de acuerdo con las recomendaciones aceptadas actualmente y realizar un
seguimiento peridico de los mismos. En los obesos con DM tipo 2 no debera iniciarse
ningn tratamiento farmacolgico sin haber insistido en las posibilidades de la dieta,
ejercicio y de la educacin diabetolgica. Un objetivo seria alcanzar el peso
recomendable. Para conseguirlo debemos priorizar una dieta hipocalrica y la
realizacin de ejercicio fsico, pactar los objetivos individualizados con el paciente y
que sean alcanzables. Para realizar este control, se deben aunar esfuerzos de los mdicos
de atencin primaria, especialistas y pacientes diab- ticos para combatir la enfermedad
7 http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-29532008000100007

cardiovascular. Los programas de educacin dirigidos a los pacientes deben utilizarse

como una parte integral del cuidado de los mismos. La educacin diabetolgica no slo
incrementa los conocimientos de los pacientes sobre su enfermedad, sino que tambin
motiva al paciente para realizar adecuadamente el tratamiento.8
El tratamiento de la obesidad en el nio y adolescente es una de las condiciones ms
difciles a tratar. No hay ningn medicamento aprobado por la FDA para su uso en este
grupo de edad, por lo que la utilizacin de la sibutramina y el orlistat deben esperar. Los
esfuerzos deben enfocarse hacia medidas bsicas de dieta y ejercicio, que hasta la fecha,
al igual que en el adulto, han dado resultados muy insatisfactorios. 9

8 http://scielo.isciii.es/pdf/ami/v22n12/original4.pdf

9 http://www.medigraphic.com/pdfs/endoc/er-2001/er012k.pdf