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GUA DE BUENAS PRCTICAS

Neuritis ptica
Concepto:
Cuadro clnico resultante de la inflamacin del nervio ptico en cualquier punto de su anatoma.
Clasificacin topogrfica:

Neuritis ptica
Neuritis ptica anterior
(papilitis)

Neuritis ptica posterior

(retrobulbar)

Neuritis ptica anterior (papilitis): cuando existe inflamacin del disco ptico.
Neuritis ptica posterior (retrobulbar): cuando los sntomas y pruebas psicofsicas sugieren
neuritis ptica pero el disco ptico aparece normal.

Es la causa ms comn de disminucin aguda de la visin por enfermedad del nervio ptico en
adultos. Tiene un pico de incidencia entre la tercera y cuarta dcada de la vida y es vista con
mayor frecuencia en mujeres.
Etiologa:
Enfermedades desmielinizantes:
Esclerosis mltiple (EM)
Enfermedad de Devic (neuromielitis ptica)
Adrenoleucodistrofia (Enf. de Schilder)
Encefalomielitis diseminada aguda (ADEM)
Neuritis ptica progresiva crnica
Agentes Infecciosos

Virales:
* Postvirales
* Postvacunales (Antimeningocccica, PRS, Hepatitis B, Haemophilus)
* Paravirales (herpes simple, varicela zoster, Citomegalovirus, influenza)
o

Las Neuropatas pticas por enfermedades desmielinizantes, postvirales,

postvacunales y paravirales son de origen Inmunolgico.

Fngica:
* Candidiasis
* Histoplasmosis
* Criptococosis
* Aspergilosis
* Mucormicosis

Bacteriana:
* Sinusitis por Haemophilus
* Bartonella Henselae

Espiroquetas:
* Sfilis
* Enfermedad de Lyme

Ricketsias:
* Legionela

En asociacin con enfermedad intraocular:

Infecciosa:
* Nemtodos (ancilostoma, toxocariasis)
* Herpes Zoster
* Toxoplasmosis
* Enfermedad por araazo de gato (Cat-Scratch)
Epiteliopata placoide multifocal aguda (AMPPE)
Coriorretinopatia de Birdshot
Enfermedades externas
* Sndrome de los mltiples puntos blancos evanescentes (MEWDS)
* Retinopata zonular oculta externa aguda (AZOOR)
* Sndrome de la mancha ciega aumentada (BBSS)
* Neurorretinopata macular aguda (AMN)
En asociacin con enfermedades sistmicas:
Sndrome de Voght Koyanagi Harada
Sarcoidosis
Sndrome de Guillain- Barr
Granulomatosis de Wegener

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Tuberculosis
Enfermedades del tejido conectivo:
LES
Polimiositis
Dermatomiositis
Artritis reumatoidea
Enfermedades autoinmunes:
Enfermedad de Behcet
Sindrome de Sjrgren
Vasculitis (poliarteritis nodosa, sndrome de Churg-Strauss)
Terapia con interleukina-2, interfern , picaduras de abeja, vacuna trivalente
Sndrome paraneoplsico
* Retinopata asociada al cncer (CAR)
* Retinopata asociada a melanoma cutneo (MAR)
* Proliferacin melanoctica uveal difusa (DUMP)
Enfermedades neoplsicas
Glioma ptico
Infiltracin neoplsica secundaria (problemas comunes) ms comn mama y pulmn
La Neuritis ptica puede ocurrir de forma aislada, pero entre un 30 y un 60 % de los casos, la
Esclerosis Mltiple es su etiologa, segn el Optic Neuritis Treatment Trial.
Las formas postviral y postvacunal ocurren 1 a 3 semanas despus del inicio de una
enfermedad viral o posterior a la vacunacin, son autolimitadas y producidas por reacciones
inmunolgicas.
Entre las infecciosas, la ms comn es la infeccin viral directa al SNC, que se presenta
tpicamente con papilitis bilateral en nios y se acompaa de otros signos neurolgicos
correspondientes a encefalitis.
Las infecciones fngicas usualmente ocurren en inmunocomprometidos.
La sarcoidosis, caracterizada por vasculitis retinal, es la enfermedad sistmica ms
comnmente asociada a neuritis ptica, seguida en orden de frecuencia por las autoinmunes
(ANA+, Ac anticardiolipina).
Sntomas:

Disminucin de la agudeza visual de forma aguda pero no ictal, que puede progresar
desde horas hasta 1 o 2 semanas, casi siempre acompaada de dolor y seguida de una
mejora en 6 a 12 semanas. El rango de afectacin es variable, desde una reduccin
mnima hasta la no percepcin de luz.

Dolor ocular o periocular que puede preceder en algunos das la prdida visual y es
caracterstico que se produzca o exacerbe con los movimientos oculares.

La visin del color est usualmente ms afectada que la agudeza visual.

Pueden reportarse otras aberraciones visuales como: fosfenos y visin de relmpagos.

Sntomas de Uhthoff. Empeoramiento de la visin con el aumento de la temperatura

corporal

Signos crticos

Disminucin variable de la agudeza visual (desde 100 VAR hasta no PL) por lo general
monocular.

Mala visin de colores (eje rojo-verde) y de la sensibilidad al contraste a frecuencias

especiales medias (3 metros).

Hipoquinesia pupilar con (DPAR) si es unilateral. Aunque esto mejora con el tiempo
generalmente no se resuelve completamente.

Otros signos

Fenmeno de Pulfrich. Alteraciones en la visin de profundidad.

Dependiendo de la causa:

Inyeccin ciliar, precipitados querticos, celularidad del acuoso y/o vtreo (infecciosa),
pigmentos iridianos en cara anterior del cristalino o alteraciones de los medios en
relacin con procesos inflamatorios activos, envainamiento de las venas (asociado a
enfermedades sistmicas)

HISTORIA CLNICA NEURO-OFTALMOLGICA (VER PROTOCOLO DE HISTORIA CLINICA

Y MEDIOS DIAGNSTICOS EN NEURO-OFTALMOLOGIA), destacando los siguientes
aspectos:
Antecedentes

Patolgicos

Personales:

Enfermedades

infecciosas,

especialmente

respiratorios, gastrointestinales, venreas u otras, vacunas, sntomas relacionados con

afectacin del SNC como disminucin de la audicin, de la sensibilidad, de la fuerza muscular
en miembros o parestesias, diplopa o inestabilidad
Antecedentes Patolgicos Familiares de enfermedades sistmicas desmielinizantes.

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PRUEBAS PSICOFSICAS VISUALES:
-Agudeza Visual. Disminuida hasta incluso no Percepecin de Luz.
-Estudio de la Sensibilidad al Contraste. Disminucin de las frecuencias espaciales medias
(3m).
-Estudio de la Visin de colores. Muy disminuido.
-Estudio del Campo Visual por Confrontacin: afectacin variable.
EXAMEN FISICO NEURO-OFTALMOLGICO completo, buscando:
-

Reflectividad Pupilar: Hipoquinesia de la respuesta al reflejo fotomotor directo, con

defecto pupilar aferente relativo (DPAR) en el ojo afecto. (Pupila de Marcos Gunn).

Tensin Ocular: PIO (mmHg) elevada si uvetis crnica asociada a enfermedad

granulomatosa.

Examen Oftalmolgico General:

Segmento Anterior y Medios refringentes: Signos de uvetis, de enfermedad

granulomatosa orbitaria, vitritis, etc.

Estudio del Fondo de Ojo: Las caractersticas determinan la clasificacin topogrfica

(papilitis o neuritis retrobulbar), el edema del disco, la celularidad y la exudacin ayudan a
clasificarla en inflamatoria autoinmune (y/o desmielinizante), inflamatoria infecciosa o
neurorretinitis estrellada de Leber.

Neuropata ptica Retrobulbar: fondo de ojo normal: ni el paciente ni el mdico ven

nada.

Neuropata

ptica

Inflamatoria

Disautoinmune:

(de

probable

etiologa

desmielinizante, posvacunal y postviral): edema limpio del disco. Pueden definirse los
bordes del anillo escleral por retroiluminacin debido a que sus exudados son de poco
contenido proteico y de elementos frmicos. Lneas de Paton generalmente presentes.
Desaparicin de la excavacin. Presencia de vasos tortuosos con aumento de la
microcirculacin con dilatacin de capilares superficiales que traducen el aumento de la
coloracin del disco. Poca o ninguna celularidad vtrea, predomina el edema de fibras.
Puede haber exudacin.

Neuropata ptica Inflamatoria Infecciosa: edema sucio del disco que no deja ver sus
bordes en transiluminacin. Gran celularidad vtrea. Lneas de Paton, no siempre
visibles por la suciedad del fondo. Exudados epirretinales, intrarretinales y subrretinales.
En caso de que estos exudados se depositen en el rea macular pueden alcanzar la
forma de estrella, muchas veces incompleta (ODEMS: optic disc edema with macular
star). Por la fluctuacin del edema y el acmulo de exudados pueden aparecer

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pseudopliegues coroideos. Pueden aparecer hemorragias superficiales y profundas.
Puede asociarse uvetis y en casos graves focos de necrosis retiniana (especialmente
las virales).

Neurorretinitis Estrellada de Leber: se reserva este trmino para aquellos edemas del
disco ptico que se acompaan de estrella macular completa con/sin foco satlite de
coriorretinitis, causada por la Bartonella Henselae.

MEDIOS DIAGNSTICOS
PROTOCOLOS DE IMAGENOLOGIA DIGITAL DEL FONDO DE OJO
-

Fotografa de Fondo de Ojo

Angiografa fluoresceinica: Ocasionalmente, si fuera necesario para diagnosticar neuritis

posteriores de localizacin cercana al disco ptico, puede realizarse con cmara de fondo o
HRA.

US de rbita: diagnostico diferencial con drusas que no autofluorescan y otras anomalas

congnitas.

PROTOCOLOS DE TOMOGRAFIA DEL FONDO DE OJO

-

Tomografa de Coherencia ptica (OCT Stratus 3000)

Protocolo cuali-cuantitativo de las Neuropatas pticas Edematosas

Tomografa ptica Confocal (HRT)

PROTOCOLOS DE ESTUDIO DEL CAMPO VISUAL

-

Perimetra Automatizada: Puede observarse cualquier afectacin del campo visual :

o

Disminucin de la sensibilidad a la luz sobre el campo visual central,

Afectacin ms profunda en uno o varios cuadrantes,

Defectos altitudinales,

Escotomas cecocecales,

Escotomas centrales

Escotomas arqueados.

Microperimetra: programa 20.10.

PROTOCOLO ESTUDIOS ELECTROFISIOLGICOS

P-PEV si AVMC > de 0.3, si no PEV a luz difusa: marcada prolongacin de la latencia
sobre todo si es desmielinizante y/o afectacin de la amplitud en correlacin con la
prdida visual cuando predomina el dao axonal).

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El pattern reversal es anormal en un 90% de los casos en estado agudo de la
enfermedad y despus de la recuperacin clnica solo el 10% restablece su normalidad.

PERG si AVMC > de 0.3 (usualmente est significativamente afectado).

PROTOCOLO DE ESTUDIOS HEMOQUMICOS:

Hemograma completo, Eritrosedimentacin, Coagulograma mnimo, Glicemia, Perfil

renal, Perfil heptico

Serologa VDRL, VIH.

Otros especiales:

Test de toxoplasmina

ANA , Factor reumatoideo

Autoanticuerpo Neuromielitis ptica-Inmunoglobulina G (NMO-Ig)

Enzima Convertidora de Angiotensina

PROTOCOLO DE ESTUDIOS DE NEUROIMGENES:

Resonancia Magntica Nuclear de crneo (T1 y/o T2): de nervios pticos, quiasma y
sustancia blanca periventricular en caso de sospecha de enfermedad desmielinizante,
lesiones de sarcoidosis. engrosamiento de la vaina del NO

Tomografa Axial Computarizada (TAC de crneo simple y/o contrastada): para descartar
engrosamiento de la vaina del NO en caso de perineuritis (TB, sarcoidosis, sfilis
enfermedad de Lyme) y para diagnstico diferencial con el papiledema y/o proceso
compresivo.

ESTUDIOS ESPECFICOS segn hallazgos del examen fsico:

US abdominal: bsqueda o sospecha de enfermedad granulomatosa.

Rx de trax: bsqueda o sospecha de enfermedad respiratoria (TB), o granulomatosa.

Otros:
Estudios de LCR: puede ser empleada como marcador para conocer si hubo ataque previo de
neuritis.

Citoqumico, Citolgico, Inmunolgico (electroforesis de protenas),

Microbiolgico (tinta china, Gram, Saboreau, VDRL)

Biopsia de glndula lagrimal, conjuntival y broncoscopa pulmonar para confirmar

diagnstico de sarcoidosis.

En casos tpicos (prdida visual aguda o subaguda monocular, dolor a los movimientos, en
adulto femenino joven) solo es necesario RMN.
Los casos atpicos incluyen: edema marcado disco, vitritis, progresin de la prdida visual
despus de 1 sem, recuperacin parcial o ninguna dentro de las 4 semanas de inicio de la
perdida visual y/o dolor persistente.
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
Previo al tratamiento con metilprednisolona debe realizarse hemoquimica sangunea y
valoracin por medicina interna.
NO inflamatoria autoinmune (casos tpicos)

Metilprednisolona (bb 500mg) 1/g en 300 cc de NaCl 0.9% a durar 4 horas x 3 a 5 das.
Dosis en nios 30mg/kg/da.

Tiamina

(Vit-B1)

(bb-100mg)

3cc,

Piridoxina

(Vit-B6)

(mp-50mg)

3mp

Hidroxicobalamina (Vit-B12) (bb-1000 mcg) 3 cc en 500 cc NaCl 0.9% a durar 20 horas

x 3 a 5 das.

Opcional el uso de antibiticoterapia (Ceftriaxona bb-1g: 1g diario por 3 a 5 das)

A partir del 4to da:

Esquema de reduccin esteroideo con Prednisona 1-2 mg/kg/da

Vitaminas orales y parenterales del complejo B y antioxidantes A, C, E por 1 mes:

Vitamina A (Retinol): tab. 25000UI, dosis: 25000UI das alternos.

Vitamina B1 (Tiamina): bb-100mg/ml, dosis: 1cc IM diario x 15 das luego en das

alternos x 15 das.

Vitamina B6 (Piridoxina): mp-25/50 mg/ml, dosis: 50mg IM diario x 15 das luego en

das alternos x 15 das.

Vitamina B12 (Hidroxicobalamina): bb-1000 mcg/ml, dosis: 1cc IM diario x 15 das

luego en das alternos x 15 das.

Vitamina C (cido Ascrbico): tab. 500mg, dosis: 500mg/da.

Vitamina E (Alfatocoferol): tab. 50 mg, dosis: 50mg/da.

Acido Flico: tab. 1 y 5mg, dosis: 1mg /da.

Interfern (IFN) 1a:

-

(Avonex): 30g IM cada semana (CHAMPS).

(Refit): 22 g subcutneo cada semana (ETOMS).

COP-1 (Copaxone, glatimar acetate): 20mg subcutneo/diario o alterno.

Sarcoidosis
-

Esteroides sistmicos por tiempo prolongado (semanas a meses): Prednisona 1-2

mg/kg/da

Inmunosupresores:

Ciclosporina

(Inhibidor

de

clulas T): 5-10mg/kg/da

Metrotexate (antimetabolito): 20mg/semanal.

NO inflamatoria infecciosa (neurorretinitis)

Descartar casos de Estrella macular debido a otras causas de edema del disco: IONA,
HTA maligna.

Descartar afectacin sistmica, especialmente del Sistema Nervioso Central, antes de

indicar el tratamiento esteroideo.

Iniciar los pulsos de Metilprednisolona endovenosos 72 horas despus de haber

comenzado el tratamiento antibiotico especfico.

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Bacteriana
-

Doxiciclina (100mg): 1 cpsula cada 12-24 horas por 7-10 das segn severidad de
infeccin. Alternativa: Tetraciclina (250mg) 2 tab cada 6 horas (va oral).

Combinar con Metronidazol (250mg) 1 tab cada 8 horas por 7 a 10 das (va oral) y/o
utilizar antibitico de amplio espectro como el Ceftriazona (Rosefn) (bbo-1g) 1 bbo
cada 12 horas por 5 das (va parenteral).

Alternativa: Ciprofloxacina (250mg, 500 mg) 1-3 tab cada 12 horas durante 7-14 das
(va oral) segn severidad y tipo de infeccin.

Asociar al tratamiento Metilprednisolona a partir del tercer dia, vitaminas del complejo
B y antioxidantes A, E, C igual a esquema anterior.

Espiroquetas
-

Penicilina Benzatnica 1.2x106 UI 1bb IM dosis nica

Virales
-

Tratamiento con vitaminas y antioxidantes segn esquema.

Aciclovir tab (200mg) 2g/da = 400mg 5veces al da (va oral) por 10 das (20mg/kg/da).

Ibuprofeno 400mg 1 tab c/8h por 15 das, dosis en nios 10 mg/kg/da (va oral).

A partir de las 72 horas puede valorarse tratamiento esteroideo.

Si evidencia o alta sospecha de afectacin por CMV puede iniciarse tratamiento con
altas dosis de ganciclovir EV.

Mictica
-

Fluconazol 300 a 500mg (endovenoso) diarios por 5 a 7 da en dosis nicas luego 150
mg diarios (va oral) por 15 a 21 das y posteriormente continuar con 150 semanales por
6 meses.

Otros: Miconazol, Ketoconazol.

Tratamiento con vitaminas y antioxidantes segn esquema.

Parasitarias
-

Sulfaprim (480mg) 2 tab c/12horas + Pirimetamina (25mg) 75mg dosis inicial y continuar
con 25mg/da (va oral) + Acido folnico 4mg/3 veces (intramuscular) x semana.

Tiabendazol (500mg) 25mg/kg/da x10 das, Dosis Mxima 3g/da (va oral).

Albendazol (100mg) 30mg/kg/da x 3 das (va oral).

Tratamiento esteroideo a partir del tercer dia.

Tratamiento con vitaminas y antioxidantes segn esquema.

PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO

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A los 7 das

A los 15 das

1 mes

2 meses

3 meses

6 meses

1 ao y luego anualmente

Realizar:

Estudios Psicofsicos, Fotos, OCT, HRT en cada consulta.

Octopus 32 Dinmico HFA 30-2 SS al mes, 6 meses y 1 ao.

PEV y PERG cada 6 meses.

RMN anualmente.

BIBLIOGRAFIA
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SL ed. Neuro-Ophthalmology Diagnosis and Management. Philadelphia, US: W.S Saunders
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2. Kline LB, Grimson BS. Optic Neuritis. In: Kline LB ed. Optic Nerve Disorders, Ophthalmology
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3. Smith C. H. Optic Neuritis. In: Walsh and Hoyt's Clinical Neuro-ophthalmology. Wolters
Kluwer Health ed. Lippincott Williams & Wilkins. US. 2005; Chapter 6: 293-349.
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Sclerosis Within 10 Years After Optic Neuritis. Arch. Ophthalmol. 2003; 121:944-9.
5. Optic Neuritis Study Group. Multiple sclerosis risk after optic neuritis: final optic neuritis
treatment trial follow-up. Arch Neurol. 2008;65(6):727-32.
6. Klistorner A, Arvind H, Nguyen T, Garrick R, Paine M, Graham S, O'Day J, Grigg J, Billson F,
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2008;64(3):325-31.