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FIGURA 1
MECANISMOS FISIOPATOLGICOS DO
CHOQUE CARDIOGNICO:
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CARACTERSTICAS OXI-HEMODINMICAS
O conceito clssico de choque cardiognico, quanto
as caractersticas oxi-hemodinmicas so de
diminuio do ndice Cardaco (IC), da PAM, da oferta
de oxignio (DO2), do aumento da resistncia vascular
perifrica (RVS), presso venosa central (PVC),
presso capilar pulmonar (Pcap), consumo de oxignio
(VO2) e taxa de extrao de oxignio como mostrado
na da Tabela 1.
TABELA 1
Pcap
Psist.
IC
RVS
DO2
VO2
>15mmhg
< 90mmhg
< 2,2lmin/m2
>1500 din-seg-cm5
< 700ml/min
> 180ml/min
FIGURA 2
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ISQUEMIA E REPERFUSO
A diminuio do DC PAM provoca hipoperfuso
sistmica, com diminuio da nutrio (hipxia) celular
cardaca e sistmica, estase vascular (arteriolar e
capilar), cisalhamento dos elementos figurados do
sangue, coagulao intravascular local e ou
disseminada, ativao e liberao de neutrfilos, de
mediadores inflamatrios como interleucinas e fator
de necrose tumoral (TNF) 15. Radicais livres de oxignio
tambm so liberados quando ocorre a chamada
exploso respiratria, bloqueando xido ntrico,
causando a chamada injria de reperfuso 20, 21). Os
eicosanoides (Tromboxane A 2 , Prostaglandinas,
Leucotrienos) tambm parecem estar envolvidos na
injria de reperfuso 19. A manuteno da perfuso
tecidual com a interrupo ou modulao dos
insultos de isquemia e reperfuso parecem ser os
fatores primordiais para preveno da falncia
orgnica mltipla e a diminuio da mortalidade em
pacientes criticamente enfermos.
CONGESTO PULMONAR
O aumento do volume intravascular, da RVS, leva ao
aumento da presso hidrosttica arteriolar pulmonar
com transudao lquida para os alvolos 22, aps o
esgotamento da bomba linftica pulmonar 23. O volume
de fluido extravascular tambm sofre influncia da
presso onctica e da permeabilidade da membrana
alvolo-capilar. A migrao e liberao de neutrfilos,
agrava resposta inflamatria, como vimos
anteriormente. Mediadores vasoativos como
endotelina e xido ntrico, tm papel fundamental na
modulao do tnus vascular pulmonar. Interessante
reflexo nos permite o estudo de Bindels 24, em 10
pacientes com edema pulmonar acoplados a prtese
ventilatria, medindo a variao em 24 horas: da Pcap
mdia de 11.6 0.9 mmHg no variando
significativamente, gua extra-vascular pulmonar 13.7
1.5 para 8.5 1.2 ml/kg (p=0,02), o ndice cardaco
2.61 0.24 para 3.6 0.14 l/min/m2 (p=0,05); o balano
hdrico foi positivo em 1221 807 ml e houve um ganho
ponderal de 0.881.06 kg. Portanto neste grupo de
pacientes no h relao entre Pcap e gua extravascular pulmonar, que fala a favor que o edema
pulmonar no causado simplesmente por
desequilbrio de presses.
CONCLUSO
Pelo menos dois estudos randomizados, prospectivos,
multicntricos, SHOCK Trial (Should We Ememrgently
Revascularize Oclude Coronary Arteries for
Cardiogenic Shock) 6 e (S)MASH (The Swiss
Multicenter Trial Angioplasty for Shock) 9 falharam em
demonstrar diminuio de mortalidade em 30 dias para
uma estratgia reperfuso coronria precoce. O
primeiro conseguiu impacto positivo na sobrevida, no
grupo abaixo de 75 anos; o registro deste mesmo
estudo, 7 mostra menor mortalidade no grupo com
reperfuso cirrgica versus angioplastia 27.9% e
47.5% respectivamente (p=0,001). Vrios fatores
podem estar envolvidos como rigor ou exagero das
expectativas de ganho de sobrevida 12 ,
heterogeneidade da sndrome e reperfuso
percutnea coronria incompleta para certos grupos
de pacientes. Porm o perfeito entendimento do
estado metablico do miocrdio 13, da modulao da
coagulao, da inflamao, dos mediadores
vasoativos, da remodelao agressiva do miocrdio
com identificao do momento fisiopatolgico do
choque, no me parece muito distante e deve ser
fundamental no manuseio dessa sndrome complexa
que o choque, que no com certeza apenas
cardiognico.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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4.
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6.
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8.
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