Professional Documents
Culture Documents
discussions, stats, and author profiles for this publication at: http://www.researchgate.net/publication/259621032
DOWNLOADS
VIEWS
53
76
3 AUTHORS, INCLUDING:
Serena Brigidi
Inma Hurtado
36 PUBLICATIONS 2 CITATIONS
12 PUBLICATIONS 0 CITATIONS
SEE PROFILE
SEE PROFILE
Antropologia Mdica
12
Coordinacin de
Oriol Roman
Tarragona, 2013
Edita:
Publicacions URV
1. edicin: Diciembre de 2013
ISBN: 978-84-695-9175-8
Depsito legal: T-1551-2013
Publicacions de la Universitat Rovira i Virgili
Av. Catalunya, 35 - 43002 Tarragona
Tel. 977 558 474
www.publicacionsurv.cat
publicacions@urv.cat
El blog de la coleccin:
http://librosantropologiamedica.blogspot.com/
Consejo editorial:
Xavier Allu (URV)
Josep Canals (UB)
Josep M. Comelles (URV)
Susan DiGiacomo (URV)
Mabel Gracia (URV)
ngel Martnez Hernaez (URV)
Enrique Perdiguero (UMH)
Oriol Roman (URV)
Illustraci de la coberta: Edwaert Collier,
Trompre l'oeil amb materials d'escriptura, 1702.
Esta obra est bajo una licencia Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 Unported
de Creative Commons. Para ver una copia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/ o enve una carta a Creative Commons, 171 Second Street, Suite 300,
San Francisco, California 94105, USA.
Esta editorial es miembro de la Xarxa Vives y de la UNE, lo que garantiza la
difusin y comercializacin de sus publicaciones a nivel nacional e internacional.
SUMARIO
Presentacin .......................................................................................7
Oriol Roman
I. ASPECTOS TERICO-METODOLGICOS Y TCNICOS
19
El planteamiento de una epidemiologa sociocultural: principios
cardinales y modelos de aplicacin ............................................21
Jess Armando Haro
Usos y desusos del mtodo etnogrfico. Las limitaciones de las
narrativas en el campo de la salud ...............................................43
Susana Ramrez Hita
Tcnicas cualitativas y epidemiologa ..............................................65
Joan Guix Oliver
II. DISTINTAS EXPERIENCIAS DE INVESTIGACIN
77
Evaluando el sistema de alcantarillado. La experiencia de lderes
y vecinos sobre una intervencin de saneamiento ambiental .....79
Cristina Larrea Killinger
Trabajo de campo en comunidades virtuales pro self-harm ............113
Lina Cristina Casad i Marn
Presuntos implicados: el etngrafo paciente ..................................143
Marta Allu
Historias padecidas. Narrativa y antropologa mdica ....................161
Sara Garca Lpez, Hilda E. Argello Avendao
III. EL HOSPITAL, TODO UN MUNDO
189
Antroplogas en bata blanca: praxis y problemas del trabajo
etnogrfico en hospitales ...........................................................191
Beatriz Tosal Herrero, Serena Brigidi, Inma Hurtado
Un antroplogo en la consulta hospitalaria....................................213
Rubn Muoz Martnez
Doctores o gestores? La identidad profesional dual del mando
intermedio en dos hospitales catalanes .....................................239
Rosala Cascn-Pereira
PRESENTACIN
Oriol Roman
Universitat Rovira i Virgili
El libro que aqu presentamos es en gran medida fruto del VII Coloquio de la Red de Antropologa Mdica (REDAM), que se celebr en
el Campus Catalunya de la URV, en Tarragona, los das 5 y 6 de junio
de 2007. Con todo, como suele suceder en estas ocasiones, no estn
todos los que son ni son todos los que estn, ya que bastantes de las
ponencias que entonces se presentaron no figuran finalmente en este
libro, y por lo menos un par de captulos son aportaciones que no
se hicieron en aquel coloquio. Adems, desde el momento en que el
Consejo Editorial de la Coleccin de Antropologa Mdica de Publicacions URV me encarg la preparacin de este libro, tuve claro que no
se trataba de la publicacin de unas actas, sino de otra cosa; as, los criterios de edicin, de ordenamiento de los distintos captulos, etc., son
especficos para esta publicacin, que tiene la pretensin de convertirse en una herramienta til para avanzar en la temtica propuesta.
Y es que el asunto lo merece. Necesitamos todava darle bastantes
vueltas a algo que es una realidad que requerira cierta sistematizacin, como es el hecho de que en el campo sociosanitario nos encontremos con un uso cada vez mayor de metodologas o tcnicas cualitativas de investigacin, por parte de profesiones mdicas, medicina
de familia, epidemiologa y enfermera principalmente, para superar
las limitaciones de las tcnicas cuantitativas. A ello habra que aadir
la existencia de cursos permanentes y especializaciones de tcnicas
cualitativas dentro de enseanzas de ciencias de la salud pensadas y
desarrolladas bajo el paradigma hegemnico de la biomedicina.
Estas aproximaciones, que en principio se podran valorar como
algo positivo, desde las ciencias sociales que se han especializado en
el mbito de la salud y la enfermedad, como la antropologa mdica o
la sociologa de la salud, se ven en muchas ocasiones como ejercicios,
cuando menos, contradictorios y carentes del rigor metodolgico,
terico y epistemolgico que las ciencias sociales han ido ganando
tambin las universidades sometidas al imperio de la productividad, con distintas administraciones desde el mbito local hasta
el internacional que quieren saber muchas cosas en poco tiempo y
por poco dinero, ha propiciado cierto cualitativismo, que, de manera sinrgica con el procedente de las profesiones sociosanitarias citado ms arriba, acaba caracterizando un conjunto de investigaciones
impresionistas que, en todo caso, se quedan en el primer estadio de
lo que debera ser un posterior trabajo riguroso y sistemtico.
No creo que esta situacin constituya un problema cuando se
explicita que se trata de eso, de un survey o de una primera aproximacin que nos orientar para posteriores desarrollos de investigacin ms especficos. Las condiciones polticas en que se tienen que
desarrollar las investigaciones de tipo sociocultural, por lo menos en
nuestro pas, muchas veces no dan para ms. Pero una cosa es eso y
reconocerlo ya es un elemento significativo de nuestro trabajo cientfico, y otra muy distinta es intentar dar gato por liebre o contentarse con esta situacin, sin problematizarla desde un punto de vista terico que, entre otros aspectos, debera incluir el de los condicionantes
polticos de las investigaciones que llevamos a cabo en un campo tan
crtico como el de la salud. De esta manera sabramos cundo estamos
haciendo una cosa como son ciertas aproximaciones rpidas a un
objeto de estudio que tiene un alcance limitado, u otra cosa distinta,
como lo que hasta hace pocos aos se haba entendido siempre que
se hablaba de investigaciones cualitativas: etnografa y trabajo de campo antropolgico en el sentido clsico del trmino.
Sea como fuere, la importancia y la necesidad cada vez ms sentida por distintos sectores implicados en el campo de la salud de
desarrollar este tipo de metodologas, hace que sea muy pertinente
plantearse una autocrtica de los respectivos campos de las ciencias
sociales y biomdicas de la salud. Que desde el campo de la antropologa mdica se reivindique una prctica antropolgica tout court
no significa que no haya que superar ciertos corss disciplinarios,
ideolgicos o narrativos que a veces producen textos de las ciencias
sociales un tanto crpticos y difcilmente comprensibles para los profesionales sanitarios. A su vez, los profesionales sanitarios preocupados por estas cuestiones, es decir, aquellos que han reflexionado
de alguna manera sobre su experiencia, deben comprender que este
barniz de experiencia no es suficiente para un uso productivo de las
10
11
12
13
Para finalizar este primer apartado, el captulo de Joan Guix sobre Tcnicas cualitativas y epidemiologa se centra de manera ms
estricta en la complementariedad que debera existir entre las metodologas cuantitativas, propias de la epidemiologa convencional
(que debera respondernos a quin tiene qu, cundo, dnde y por
qu), con las de tipo cualitativo, idneas para investigar los aspectos
socioculturales, pues salud y enfermedad no tan solo corresponden
a concepciones biolgicas y plenamente objetivas. Son fenmenos
sociales, con una base biolgica ciertamente, pero con un importante
constructo de tipo social y cultural, sin el cual son imposibles de comprender ni de estudiar (p. 67). Esto se ha vuelto inexcusable con la
transicin epidemiolgica, cuando las enfermedades predominantes
(de tipo crnico y degenerativo) exigen indagar en su multicausalidad, al mismo tiempo biolgica, social, econmica y cultural, por lo
que el camino a seguir sera el de etnoepidemiologa (epidemiologa
mestiza), combinando metodologas cualitativas y cuantitativas en las
distintas etapas de todo estudio epidemiolgico.
El segundo bloque del libro se inicia con el captulo de Cristina
Larrea Evaluando el sistema de alcantarillado. La experiencia de lderes y vecinos sobre una intervencin de saneamiento ambiental,
donde veremos reflejados varios de los aspectos discutidos en los
captulos anteriores. Reflexiona a partir de las investigaciones que
pretendan conocer tanto los significados socioculturales que para
las poblaciones de dos barrios de Salvador de Baha (Brasil) tenan
las operaciones de saneamiento ambiental, como el impacto local de
la nueva poltica global del Estado de Baha en la que se enmarcaban
dichas operaciones, tendentes a la mejora de los ndices de salud y
a la transformacin de las infraestructuras urbanas para estimular la
inversin y el turismo. La evaluacin cualitativa desarrollada a travs
de la etnografa permite comparar los discursos de las instituciones
y de las poblaciones afectadas acerca de estos procesos, analizar los
conflictos entre los lderes vecinales y otros vecinos, las relaciones
existentes entre la falta de mantenimiento de unas obras a medio hacer y los cambios de percepcin de los vecinos en funcin de que
ello les afectara ms o menos directamente, la falta de confianza en
las autoridades polticas, etc. En definitiva, la complejidad de los procesos que articulan las percepciones sobre la higiene y la salud en
un medio precario con las prcticas sociales de los distintos grupos
14
15
de la misma. El hecho de estar all, como parte del paisaje institucional, le permite practicar aquellas conversaciones ms provechosas
que las entrevistas a las que se refiere el texto de Susana Ramrez, ya
que los distintos espacios de interaccin invitan a los relatos ntimos,
en unos casos, pero tambin a los comentarios crticos con el sistema,
ambos aspectos de gran utilidad para el etngrafo.
Cierra esta segunda parte el texto de Sara Garca y Hilda E. Argello, Historias padecidas. Narrativa y antropologa mdica, en el
que se reivindica la utilidad de las narrativas para poner de relieve
las relaciones de poder en las que se inscriben las vivencias de quien
est hablando y, consecuentemente con ello, permiten plasmar la experiencia del padecimiento que no queda explicitada en los registros
clnicos. Para ello, a partir de la perspectiva del modelo mdico hegemnico, se revisan dos narrativas distintas: la de una joven mujer
indgena mexicana centrada sobre todo en la bsqueda de atencin,
a travs de la cual emergen las precarias condiciones de vida en las
que hay que situar la aparicin de sus enfermedades; y la de una enfermera de un gran hospital espaol, que replantea de una manera
bastante inusual el tradicional anlisis de la relacin mdico-paciente,
enfocando el malestar que produce en ella una conflictiva relacin
paciente-enfermera.
Aunque, como era de esperar, los hospitales aparecen en el anlisis de las distintas experiencias, es el ltimo bloque el que se dedica
expresamente a las investigaciones desde y sobre hospitales. Se inicia
con el captulo de Beatriz Tosal, Serena Brigidi e Inma Hurtado, Antroplogas en bata blanca: praxis y problemas del trabajo etnogrfico
en hospitales, un texto dirigido a discutir problemas metodolgicos,
tcnicos y ticos relacionados con tres etnografas hospitalarias: una
que pretenda conocer las construcciones sociales que el personal
sociosanitario tena de los inmigrantes que utilizaban sus servicios,
y qu consecuencias tenan en los procesos de salud / enfermedad /
atencin, en un hospital de Alicante; otra centrada en cmo se relacionaban y qu dificultades encontraban los migrantes latinoamericanos irregulares que acudan a un hospital pblico de Gnova;
y una tercera sobre la negociacin del diagnstico fibromialgia en
una consulta de reumatologa de otro hospital de Alicante. Destaca,
aqu, sobremanera, la capacidad de adaptacin del antroplogo a una
institucin que no reconoce su existencia, y en la que tiene que lidiar
16
17
partir de un estudio basado en las experiencias de 20 MG de dos hospitales catalanes (p. 240). El que el estudio se realice en Catalua no
es balad, ya que la reforma del sistema cataln de salud fue pionera a
la hora de transferir la lgica del sector privado a la gestin de los hospitales pblicos. De entre sus principales conclusiones cabe destacar
que los MG se consideran mdicos (de la prctica clnica proviene
su fuente de autoridad) que hacen gestin, a diferencia de los altos
(o puros) gestores, lo que les permite una identidad que convive con
la extendida aversin de los clnicos hacia los valores de gestin, que
no es algo que pueda cambiarse con formacin en gestin, como la
mayora de iniciativas en este mbito parece promover, puesto que
no proviene de una falta de conocimiento de las teoras, objetivos
y polticas de gestin, sino ms bien de algo mucho ms profundo
como es la identidad y los significados sobre los que se construye
(p. 254).
Nos podemos dar por satisfechos si, como creo, una lectura global
de las distintas aportaciones de este volumen alumbra nudos centrales
tanto para la investigacin como para la transformacin de las condiciones en que discurren los procesos de salud-enfermedad-atencin
en nuestras sociedades contemporneas, como son el replanteamiento de las formas de definir y practicar la etnografa aqu y ahora, las
posibilidades de obtener un mejor provecho de las distintas posiciones de los investigadores respecto a las instituciones encargadas de
la salud en nuestra sociedad, la sistematizacin de las colaboraciones
entre las distintas metodologas que estudian dichos procesos a partir
de consensos bsicos y metodologas especficas, o la manera de incidir de forma crtica en las relaciones de poder que los condicionan,
por citar algunos de los principales.
Oriol ROMAN
Mediona, marzo de 2013
I
ASPECTOS TERICO-METODOLGICOS Y TCNICOS
22
Introduccin
La necesidad de plantear una epidemiologa sociocultural surge de
advertir la insuficiencia de la epidemiologa convencional para diagnosticar de manera ntegra los problemas de salud colectiva, especialmente en lo relativo a la deteccin de situaciones de riesgo y a
su aplicacin en prevencin y atencin a la salud. En los albores del
nuevo milenio, la vigencia de debates en torno al quehacer y misin
de la epidemiologa como ciencia acadmica y aplicada pronostican
un augurio de crisis para una disciplina que en muy pocas dcadas
ha visto el auge y los lmites de sus mtodos, considerados desde mediados del siglo XX como los instrumentos de indagacin cientfica
por excelencia de la salud pblica; en la medida en que los diseos
epidemiolgicos cada vez ms sofisticados han sido convencionalmente aceptados como los nicos instrumentos que permiten
fundamentar un ejercicio de la salud pblica basado en la evidencia
cientfica, tal como se document con algunas de las aplicaciones exitosas de la disciplina en el campo de la salud pblica, cuyo ejemplo
clsico lo constituye la demostracin de la relacin entre tabaquismo
y cncer pulmonar. Otras medidas de salud pblica, como la erradicacin de enfermedades gracias a las inmunizaciones y al control de
ciertas epidemias que se volvieron endemias gracias a estrategias diversas, como la notificacin y el saneamiento, fueron inscritas en el
imaginario cientfico y popular dentro de una nocin de progreso,
23
24
25
26
27
como entidades tlicas o autorreferenciales, en detrimento del contexto (una visin que olvida del legado hipocrtico el que no existen
enfermedades sino enfermos). Su tesis bsica es considerar la salud y
la enfermedad como estados naturales, libres de condicionantes normativos o simblicos, de acuerdo con la cual alguien es saludable si, y
solo si, su funcionamiento se encuentra en el mismo o por encima del
nivel determinado estadsticamente para el grupo de organismos de
la misma clase de referencia (Hesslow, 1993; Boorse, 1997).
Varios autores han planteado la necesidad de teorizar en epidemiologa desde un punto de vista pblico o colectivo para explicar
aspectos que son eminentemente sociales y culturales (Krieger y Zierler, 1996; Savitz, 1997), que tienen que ver con las condiciones de vida,
el gradiente social, el gnero, la discriminacin y el lugar de residencia, entre otros factores que han venido conformando un campo de
evidencias en las ltimas dcadas, conocido como determinantes de
la salud y la enfermedad, entre los cuales destacan los producidos
por la epidemiologa social a partir de la publicacin del Black Report
(Evans, Barer y Marmor, 1994). A pesar de su enfoque supuestamente
poblacional, la epidemiologa convencional se fundamenta en el individualismo, por su ntida tendencia a responsabilizar a los individuos
de la ocurrencia de las enfermedades y la atribucin de responsabilidades frente a los llamados factores de riesgo, a travs de la nocin de
estilos de vida (Menndez, 1998). Los factores econmicos, sociales y
culturales son minimizados o reducidos a variables complementarias
y las relaciones entre poltica y salud tienden tambin a ser menospreciadas. Esto en buena parte evidencia una crisis de la epidemiologa
en su relacin con la salud pblica, en la medida en que testimonia la
inadecuacin de gran parte del conocimiento producido por la epidemiologa y su relativamente pobre aplicacin a escala colectiva para
la prevencin, incluso en el marco de las enfermedades infecciosas
(Farmer, 2001).
Puede argumentarse que quizs una de las dificultades asociadas
al reduccionismo epidemiolgico y biomdico es consecuente al hecho de privilegiar el monismo metodolgico de las ciencias naturales,
soslayando la doble adscripcin que mantiene el objeto salud respecto a los aspectos biolgicos y socioculturales. En su prctica profesional la epidemiologa conlleva una serie de etapas, la primera de
las cuales constituye una observacin de hechos y su sistematizacin
28
29
que surge como una forma de legitimar el estudio cientfico del ser
humano, tanto individual como colectivamente. Tiene como caractersticas, adems del monismo metodolgico de las ciencias fsiconaturales ya comentado, el supuesto de la neutralidad axiolgica del
conocimiento cientfico, la pretensin de explicar causalmente los fenmenos por medio de leyes generales y universales, y el atomismo y
el fisicalismo como base filosfica. Un hecho centinela es la ausencia
de reflexin epistemolgica, no solo en los estudios epidemiolgicos
usuales, sino en la estructura curricular de la mayora de programas
de posgrado, los cuales siguen siendo fieles transmisores de un dogma
positivista. En ellos, individuos y residencias son concebidos como
entidades separadas (y a veces homogneas) en el interior de espacios absolutos, cuya nica vinculacin entre s es por una relacin
causal que se percibe como perteneciente al individuo, sin tomar en
cuenta otros factores de orden interno que son de orden condicional
o relacional en el proceso salud-enfermedad, cuya factura resulta ser
social en diversos niveles. La ciencia y su producto, el conocimiento,
se ven fragmentados por la imposicin del criterio instrumental que
los dirige, donde las tcnicas substituyen al mtodo, es decir la eficacia sustituye a la verdad (Samaja, 2003).
Salud colectiva, epidemiologa sociocultural y convencional:
saberes en competencia
Frente a la posicin hegemnica de la biomedicina y de la epidemiologa moderna o convencional han surgido diversas propuestas
crticas (medicina social, higienismo, medicina preventiva, medicina
comunitaria, atencin primaria a la salud, etctera) que debaten los
trminos en los que debe abordarse la salud pblica. Y aunque estas
propuestas se han considerado alternativas al modelo hegemnico
de la biomedicina, puede sealarse que comparten la perspectiva objetivista y biologicista en su visin terica y epistemolgica. Por otra
parte, encontramos en las ltimas dcadas el desarrollo de propuestas
emergentes que intentan ir ms all del marco positivista. Desde fines de la dcada de 1970, en Brasil surgi una propuesta que adopt
el nombre de salud colectiva para referirse a un campo de conocimiento de naturaleza interdisciplinar cuyas disciplinas bsicas son la
epidemiologa, la planeacin/administracin de salud y las ciencias
30
31
32
33
consideracin de importancia es que este proceso est siempre mediado simblicamente, y que mantiene connotaciones culturales y polticas que pueden resultar tan importantes como los factores biolgicos, en tanto expresan relaciones, conflictos, intereses y valores cuya
raigambre es poltica y cultural. La tercera de las premisas seala la
necesidad de adoptar una perspectiva holstica e integral en el marco
de observacin, mediante el estudio del contexto y de los diferentes
factores que intervienen en el p/s/e/a, lo que reclama necesariamente
el concurso de la interdisciplinariedad y la conjuncin de mtodos
cuantitativos y cualitativos, siendo su integracin en los problemas
especficos a investigar una parte medular de la propuesta5.
Desde esta perspectiva, puede plantearse que el enfoque epidemiolgico sociocultural ha sido apenas incipientemente desarrollado
sobre todo en Amrica Latina, donde abundan aportes empricos y
tericos que son aplicables a la propuesta, pero con escasos ejemplos
concretos de aplicacin. Se aprecia, por una parte, un teoricismo que
escasamente ha sido respaldado con trabajos empricos, y por otra, valiosas aportaciones que inciden en relacionar lo sociopoltico (generalmente llamado estructural) con lo epidemiolgico, o esta ltima
dimensin con lo ideolgico, sin documentarse apenas desarrollos
que combinen las tres dimensiones desde una perspectiva crtica, y
que den cuenta de que la tarea cientfica est lejos de ser una empresa
polticamente neutral. Una excepcin a esto son ciertos trabajos desarrollados en Mxico, donde, gracias a la labor de Eduardo L. Menndez,
desde la antropologa mdica se han impulsado investigaciones que
articulan las dimensiones epidemiolgica y sociocultural mediante la
triangulacin metodolgica, la inclusin de las visiones de los actores
5 En palabras de Eduardo L. Menndez (2008: 6-7): considero que la epidemiologa sociocultural se caracteriza por varios rasgos, pero en particular por tres. En primer lugar, por plantear la necesidad de incluir [] no solo los aspectos sociales, sino
tambin los culturales y los econmico-polticos, junto, por supuesto, a los biolgicos y ecolgicos. Subrayo que estos aspectos deben ser tratados no como variables
epidemiolgicas, sino sobre todo como procesos socioculturales y bioecolgicos. En
segundo lugar, por proponer un tipo de trabajo que realmente utilice y articule las
aproximaciones estadstica y cualitativa. Y tercero, por la aplicacin de un enfoque
relacional que incluya no solo los diferentes factores que operan respecto a un problema determinado, sino que incorpore el conjunto de actores sociales significativos que
viven, sufren y actan respecto de dicho problema.
34
35
36
37
capacitacin, en los cuales se incluya el manejo combinado de herramientas tanto epidemiolgicas como antropolgicas y de ciencias
sociales, bajo un objetivo de desarrollo transdisciplinar.
En el caso de la necesaria inclusin de la mirada de los actores
identificamos as mismo diversas fases en su consideracin: desde
el uso de estrategias etnogrficas para recuperar la opinin de los
sujetos hasta distintos mecanismos de participacin y deliberacin
colectiva. Implica en todo caso la revaloracin en epidemiologa de
la experiencia de campo desde una perspectiva fundamentalmente dialgica y contextual. Esto equivale ciertamente a sustentar una
perspectiva contrahegemnica, donde a la biologizacin e individualizacin del objeto de la salud que caracterizan actualmente como
tendencia tanto la biomedicina como la actual epidemiologa (incluso
subindividualizacin, como sucede en epidemiologa gentica y medicina molecular), debe oponerse una visin humanstica y social, como
la que propugnan tanto la salud colectiva como la epidemiologa sociocultural. Al respecto consideramos que es en Latinoamrica donde las bases de esta nueva visin epidemiolgica transdisciplinaria se
han venido sustentando en las ltimas dcadas.
Bibliografa
ALMEIDA-FILHO, Namoar de (1992) Por una etnoepidemiologa (Esbozo
de un nuevo paradigma epidemiolgico). Cuadernos Mdicos
Sociales, 61: 4347.
(2000) La ciencia tmida. Ensayos de desconstruccin de la epidemiologa. Buenos Aires: Lugar.
(2001) For a general theory of health: preliminary epistemological
and anthropological notes. Cadernos de Sade Pblica, 17 (4):
753779.
(2005) Transdisciplinaridade e o paradigma ps-disciplinar na sade. Sade e Sociedade, 14 (3): 3050.
ALVES, Paulo Cesar y MINAYO, M. Cecilia (Org.) (1994) Sade e Doena:
um olhar antropolgico. Ro de Janeiro: Fiocruz.
ARANDA, Patricia y CASTRO, Ma. del Carmen (2008) Para una epidemiologa sociocultural en el estudio del cncer crvicouterino: experiencias de investigacin. Regin y sociedad, 20 (nmero especial 2): 93126.
38
AYRES, Jos Ricardo (2005) Acerca del riesgo. Para comprender la epidemiologa. Buenos Aires: Lugar.
BARRETO, Mauricio (1998) Por uma epidemiologia da sade coletiva.
Revista Brasilea de Epidemiologa, 1 (2): 104130.
BIBEAU, Gilles (1981) Pralables une pidemiologie anthropologique
de la dpression. Psychopatologie Africaine, 18 (13): 96112.
y CORIN, Ellen (1995) Culturaliser lpidmiologie psychiatrique:
les systmes de signes, de sens et dactions en sant mentale. En
TRUDEL, Franoise; CHAREST, Paul y BRETON,Yvan (dirs.). La construction de lanthropologie qubcoise, Eloges offerts Marc-Adlard Tremblay. Sainte-Foy: Les Presses de lUniversit Laval, pp.
105148.
BOORSE, Christopher (1997) A rebuttal on health. En HUMBER, James M.
y ALMEDER, Robert F. (Eds.) What is disease? New Jersey: Humana
Press, pp. 1134.
BRONFMAN, Mario (2000) Como se vive se muere: familia, redes sociales y mortalidad intantil. Mxico: CRIM-UNAM.
CASTRO, Roberto (2000) La vida en la adversidad. El significado de
la salud y la reproduccin en la pobreza. Cuernavaca: CRIMUNAM.
COMELLES, Josep M. y MARTNEZ HERNEZ, ngel (1993) Enfermedad, cultura y sociedad. Un ensayo sobre las relaciones entre la antropologa social y la medicina. Madrid: Eudema.
DENMAN, Catalina A. (2008) Mujeres, maquila y embarazo. Prcticas
de atencin de madres-trabajadoras en Nogales, Sonora, Mxico. Hermosillo: El Colegio de Sonora.
y HARO, Jess A. (1991) Evaluacin de la atencin primaria a
la salud en la frontera sonorense: el caso de Nogales. Informe
final de Investigacin. Hermosillo: Lnea de Salud y Sociedad, El
Colegio de Sonora.
DEZ-ROUX, Ana V. (1998) Bringing context back into epidemiology:
variables and fallacies in multilevel analysis. American Journal
of Public Health, 88 (2): 21622.
EVANS, Robert; BARER, Morris y MARMOR, Timothy (eds.) (1994) Why
are some people healthy and others not? The determinants of
health of populations. Nueva York: Aldine de Gruyer.
FARMER, Paul (2001) Infections and inequalities. The modern plagues.
Berkeley: University of California Press.
39
40
41
42
Resumen: Actualmente, gran parte de las investigaciones socioantropolgicas se llevan a cabo en el marco de la cooperacin internacional y los programas de desarrollo. En este artculo se
analizan algunas de las limitaciones que presentan estas investigaciones, que, basadas casi exclusivamente en las narraciones de
los pacientes y clnicos, se destinan a futuras intervenciones con
la expectativa de concretarse en programas y polticas de salud.
Mi reflexin surge a partir de la observacin de las incoherencias
metodolgicas que se presentan en los diversos usos y desusos del
mtodo etnogrfico no solo por parte de los clnicos, sino de los
propios antroplogos que trabajan tanto en el mbito de la cooperacin como en el acadmico.
Palabras clave: antropologa, mtodo etnogrfico, salud.
Abstract: Most current socio-anthropological research is carried
out within the framework of international cooperation and
development programmes. In this paper, we analyse the limitations
of this research, which is almost exclusively based on patient and
doctor narratives and which is aimed at future interventions in
the hope that these become formal health policies and programmes.
My reflections are based on the observation of methodological
1 Trabajo presentado en el X Coloquio de la Red de Antropologa Mdica. De la
evidencia a la narrativa en la atencin sanitaria: biopoder y relatos de afliccin.
Tarragona, Espaa, 2010.
44
45
John Waterlow, Schrch (1992). Rapid Assessment Procedures (RAP) Ethnographic Methods to investigate Womens Health. International Nutrition Foundation
for Developing Countries (INFDC). Boston, MA., USA.
Existen varios manuales sobre VIH/SIDA, entre ellos se encuentran las encuestas
de vigilancia del comportamiento.Vase: Family Health International (2000). Encuestas de Vigilancia del Comportamiento. Directrices para encuestas del comportamiento
repetidas en poblaciones de riesgo al VIH. USAID, DFID, FHI. Disponible en: <http://
www.fhi.org/en/HIVAIDS/pub/guide/res_bssspanish.htm>.
3 Uno de los campos que ms ha desarrollado este tipo de aproximaciones ha
sido el del VIH/SIDA. Vase, por ejemplo, Family Health Internacional (2001). Rapid
Ethnography of Male to Male sexuality and sexual Health, sobre la situacin en Nepal. Hay que tener en cuenta que cada vez se ofertan mayor nmero de cursos virtuales
sobre investigacin etnogrfica impartidos en periodos cortos. Por ejemplo, Curso
virtual de herramientas terico-metodolgicas para la investigacin etnogrfica. Se
imparti en 2010 desde la plataforma del Centro Boliviano de Estudios Multidisciplinarios. Su duracin fue de 7 semanas, que incluan una semana introductoria para el manejo del campo virtual. El curso lo imparti un socilogo. De esta manera se posibilita
la expansin de la etnografa rpida necesaria para las consultoras actuales.
4 Entre los aos 2005 y 2010 revis ms de cien informes de consultora realizados
en el mbito de la salud (en Bolivia) por distintas organizaciones e instituciones nacionales e internacionales, donde constat las deficiencias metodolgicas de la mayora de
los estudios (vase Ramrez Hita, 2011).
46
47
48
49
50
hospital pblico implic conocer informacin que no haba sido verbalizada en las narrativas de los pacientes ni del personal sanitario.
Esto fue de suma importancia para conocer el motivo por el cual
haba un nmero elevado de muertes hospitalarias en ese centro, reconocido reiteradamente por las consultoras como ejemplo de uno
de los programas exitosos de salud intercultural. Observ que uno de
los mayores problemas en el hospital era la higiene, tanto del personal
sanitario como de los materiales que se usaban, los baos destinados
a los pacientes, la comida, etc. La internacin no solo me permiti observar, sino tambin padecer, las carencias de las prcticas higinicas
y sanitarias. A los tres das de mi internacin solicit asistencia para ir
al bao. Mi estado fsico me impeda caminar y una estudiante de enfermera me traslad en silla de ruedas al nico bao disponible para
las 20 mujeres ingresadas en la seccin en la que me encontraba. Eran
las tres de la madrugada. Esa noche el sanitario se encontraba regado
de sangre. Ped a la estudiante que por favor llamara a la seora de la
limpieza. As lo hizo. Ante mi sorpresa, la seora tom la fregona del
suelo, toda sucia, y la pas por el sanitario intentando sacar la sangre.
Inmediatamente despus la estudiante de enfermera me levant de la
silla de ruedas, como si las condiciones del mismo fueran las ptimas
para ser utilizado. Este fue solo un episodio de los muchos que registr a lo largo de mis 12 das de internacin. A partir de ah comenc
a indagar sobre el motivo por el cual no apareca ese dato en las narraciones, y llegu a la conclusin de que la falta de higiene era una
prctica normalizada hasta el punto de no considerarla un problema.
Estos ejemplos muestran las limitaciones del uso exclusivo de narrativas para interpretar o explicar situaciones relacionadas al mbito de
la salud, la enfermedad y la atencin.
Las etnografas disfrazadas de realidad
Una de las caractersticas ms importantes de la antropologa, no ya
mdica, sino de cualquiera de las ramas de esta disciplina, es la manera como se investiga. La antropologa se diferencia del resto de las
ciencias sociales bsicamente por la utilizacin del mtodo etnogrfico y, por tanto, por el desarrollo de un tipo de metodologa que puede
dar cuenta de excelentes estudios microsociales, ciertamente insuperable por otras disciplinas afines. Este mtodo implica un tiempo
51
52
53
54
Cuando pienso en la accin de escuchar no me refiero exclusivamente a la tcnica de entrevista o a los grupos de discusin, sino a
aquella informacin que aparece en la vida cotidiana de los grupos y
sujetos sociales. La nica manera de acceder a esa informacin ms
ntima o ms genuina que no aparece normalmente en la entrevista
es a travs de la etnografa, mediante la utilizacin de la tcnica de observacin participante y en la convivencia prolongada con el grupo o
con los sujetos sociales objeto de estudio.
La tcnica de la entrevista posee algunas limitaciones cuando se
utiliza en una metodologa cualitativa, fuera de la etnografa. Quiero
enfatizar la diferencia entre metodologa cualitativa y mtodo etnogrfico; ste se encuentra incluido dentro de lo que se denomina
metodologa cualitativa, pero la primera no es exclusiva del mtodo
etnogrfico ni son equivalentes. Algunos investigadores, por el solo
hecho de utilizar tcnicas cualitativas como entrevistas y observacin
fundamentalmente, ya consideran que estn haciendo etnografa. Esta
es una de las grandes confusiones de los profesionales que dicen hacer etnografa sin convivir con los sujetos sociales.
Cuando el investigador va puntualmente a realizar entrevistas,
pasa unas horas y vuelve a casa. Dnde qued la informacin de todo
el tiempo que no estuvo presente?
Esto limita el registro del dato, lo que se verbaliza en la escena
que se crea en el contexto de la entrevista; as, el entrevistado y el
entrevistador se colocan en una posicin escnica que difiere de lo
cotidiano aunque la entrevista sea realizada en el interior del hogar
o en la iglesia, o dentro de una institucin sanitaria, de tal modo
que la relacin no es realmente dialgica, en las mismas condiciones
de dilogo. La sensacin de alguien que interroga y otro que contesta
est implcita en la tcnica de entrevista. Existe una extensa literatura sobre la relacin entre entrevistador y entrevistado (Whyte, 1953;
Junker, 1960; Garfinkel, 1967; Glaser y Strauss, 1967; Dean et alii, 1967;
Dexter, 1970; Geertz, 1973; Taylor y Bogdan, 1975; Bourdieu et alii,
1975; Zimmerman y Wieder, 1977; Rabinow, 1977; Hammersley y Atkinson, 1983; Bourdieu y Wacquant, 1992; entre otros). Aqu no me
dedicar a desarrollar el tema, aunque s apuntar a la desigualdad del
acto de preguntar y escuchar.
Llus Mallart (2008, 2009), en uno de sus artculos, nos habla del
trabajo de campo que realiz durante ms de seis aos continuados
55
56
57
58
59
60
Agradecimientos
Quiero agradecer las conversaciones con Mara Julia Castelln-Arrieta,
que ayudaron a profundizar y enriquecer este documento, as como
los comentarios que me hicieron llegar Llus Mallart y Oriol Roman, y
a los evaluadores de este artculo por sus valiosas aportaciones.
Bibliografa
ALLU, Xavier; MASCARELLA, Laura; BERNAL, Mariola y COMELLES, Josep Maria.
De la hegemona de la clnica a la etnogrfica en la investigacin
intercultural en salud. En FERNANDEZ, Gerardo (comp.) (2006) Salud
e interculturalidad en Amrica Latina. Antropologa de la salud
y crtica intercultural. Quito: ABYA YALA, UCLM,AECI: 1532.
BARTOLOM, Miguel (2004) En defensa de la etnografa. Aspectos contemporneos de la investigacin intercultural. Revista de Antropologa Av, 5. Posadas-Misiones-Argentina: 6989.
BENTLEY, Margaret; PELTO, Gretel; STRAUS, Walter; SCHUMANN, Debra et
alii (1988) Rapid ethnographic assessment: Applications in a
diarrhea management program. Social Science and Medicine,
27 (1): 107116.
BOURDIEU, Pierre; CHAMBOREDON, Jean-Claude; PASSERON, J.C. (1975) El oficio de socilogo. Buenos Aires: Siglo XXI.
BOURDIEU, Pierre; WACQUANT, Loic J. D. (1992) An invitation to Reflexive
Sociology. Chicago: Chicago University Press.
BOURDIEU, Pierre (1993) La Misre du Monde. Le Seuil, Collection Libre
Examen. France.
CARDOSO DE OLIVEIRA, Roberto (1996) O trabalho do antroplogo: olhar,
escutar, escrever. Revista Antropologia, 39:1. Publicao do Departamento de Antropologia, Faculdade de Filosofia, Letras e Cincias Humanas. Universidade de So Paulo: 1337.
DEAN, John; EICHORN, R.; DEAN, Lois (1967) Fruitfull Informants for
intensive Interviewing. DOBY (comp.) And introduction to social
Rechearch. Nueva York: Appleton-Century-crofts.
DENMAN, Catalina; HARO, Jess (2000) Introduccin: trayectoria y desvaros de los mtodos cualitativos en la investigacin social. En
Por los rincones. El Colegio de Sonora. Mxico: 955.
61
62
63
66
I. Salud y enfermedad
Jess Ibez dejo escrito que A nivel infrapersonal y bioqumico no
hay diferencias. A nivel personal, hay diferencias. A nivel colectivo,
hay sobrediferencias (Ibez, 1979). El ser humano es muy complejo
en cuanto a su biologa, pero en los mbitos colectivo y social, que
son su forma real de existencia, la complejidad es infinitamente superior. El ser humano no es comprensible si lo aislamos de su contexto.
Las conductas del ser humano no son comprensibles si las aislamos
de su entorno social, cultural y econmico.
Lo que en los seres humanos denominamos salud es un concepto muy complejo, compuesto de elementos objetivos, relacionados
con el funcionamiento de los rganos, es decir, con la biologa, pero
tambin con otros elementos cognitivos (la propia percepcin de la
salud) y adaptativos (la capacidad personal de integrarse en el medio).
Un enfoque exclusivamente objetivo, biolgico, de la salud, siempre
ser incompleto y sesgado.
Freidson afirm, con toda razn, que cuando un veterinario diagnostica una enfermedad a una vaca, esta no modifica su conducta.
Cuando un mdico lo hace a una persona, esta s que modifica su
conducta (Freidson, 1978). El concepto enfermedad, entendido ampliamente como la no salud, se corresponde, en la realidad, con un
concepto estadstico. La enfermedad se interpreta ms bien como una
desviacin de los valores estndar de la sociedad, como una desviacin de la norma, que a su vez corresponde a los valores objetivos y
subjetivos de la mayora de la sociedad. Estar dentro de la norma es
la normalidad, la salud. Estar fuera de la norma es la no normalidad,
la anormalidad, la enfermedad. En esta lnea, para Parsons estar enfermo es un trastorno en la condicin normal del ser humano, tanto
desde un punto de vista biolgico como sociolgico, e interpreta la
enfermedad desde este ltimo punto de vista como una forma de
desviacin, de anormalidad, entendiendo como desviacin cualquier
acto o conducta que perturbe las normas de un sistema social determinado, las cuales reflejan expectativas sociales de una conducta
determinada (Parsons, 1982; Guix, 2009).
En todo caso, salud y enfermedad no tan solo corresponden a
concepciones biolgicas y plenamente objetivas. Son fenmenos sociales, con una base biolgica, ciertamente, pero con un importante
67
constructo de tipo social y cultural, sin el cual son imposibles de comprender ni de estudiar.
El idioma ingls, en este sentido, es ms explicativo que las lenguas de raz latina. Nuestra enfermedad en realidad comprende los
conceptos anglosajones de disease (la enfermedad biolgica, objetiva), illness (el cmo percibo yo, enfermo, mi propia enfermedad; la
dimensin cognitiva) y sickness (el cmo ve e interpreta la sociedad
mi enfermedad; la dimensin adaptativa, social). Si no consideramos
en conjunto las tres dimensiones no podemos comprender el por qu
la vaca no se altera y s lo hace el ser humano ante un diagnstico de
enfermedad. Y si no comprendemos esto, no comprendemos qu es
ni qu significa el fenmeno enfermedad, ni podemos estudiarlo.
II. Conocer la salud y la enfermedad
La investigacin comprende el trabajo creativo llevado a cabo de
forma sistemtica para incrementar el volumen de conocimientos, incluido el conocimiento del hombre, la cultura y la sociedad (Frascati,
2000). Para investigar nos formulamos preguntas, basadas en el mtodo cientfico, para poder responderlas de forma sistemtica.
Al investigar en el terreno de la salud, y muy especialmente en
el de la salud pblica, utilizamos como metodologa fundamental la
epidemiologa, que se ha definido de manera clsica como un razonamiento y un mtodo propios de trabajo objetivo en medicina y otras
ciencias de la salud, aplicados a la descripcin de los fenmenos de
salud, a la explicacin de su etiologa y a la bsqueda de mtodos de
intervencin ms eficaces (Jeniceck y Clroux, 1987). No obstante, la
definicin de Kawakita es ms explicita desde nuestro punto de inters: La epidemiologa es la rama de la salud pblica cuyo propsito es
describir y explicar la dinmica de la salud poblacional, identificar los
elementos que la componen y comprender las fuerzas que la gobiernan, a fin de intervenir en el curso de su desarrollo natural (Kawakita
et alii, 1993).
En todo caso, la epidemiologa pretende dar respuestas a preguntas del tipo de quin tiene qu, cundo, dnde y por qu, y sus utilidades bsicas se podran resumir en (Hernndez-vila, 2000):
t Identificacin de la historia natural de las enfermedades.
68
t
69
70
71
72
73
Por otra parte, justo es reconocer que incluso los mismos epidemilogos de campo, aquellos cuya labor es ms concreta y ms cuantitativa,
quizs de forma no siempre consciente han utilizado la metodologa
cualitativa en sus estudios. O es que es factible estudiar un brote de
intoxicacin alimentaria, por ejemplo, sin observar o sin preguntar?
Incluso a los mayores detractores de las herramientas cualitativas en
epidemiologa cabra recordarles el gran descubrimiento del burgus
gentilhombre de Molire. Resulta que siempre hemos hablado en prosa, sin saberlo. Siempre hemos utilizado metodologa cualitativa sin
saberlo. Otra epidemiologa no es posible.
Bibliografa
BREILH, J. (2002) Epidemiologa crtica: hacia un paradigma emancipador e intercultural de la ciencia y el conocimiento. Buenos
Aires: Lugar Editorial.
CONDE, F.; PREZ ANDRES, C. (1995) La investigacin cualitativa en salud
pblica. Rev Esp Salud Pblica. 69: 145149.
DAHLGREN, G.; WHITEHEAD, M. (1991) Policies and strategies to promote
social equity in health. Stockholm: Institute of Futures Studies.
DE ALMEIDA, N. (2007) Por una epidemiologa con (ms que) nmeros:
cmo superar la falsa oposicin cuantitativo-cualitativo. Salud
Colectiva, Buenos Aires, 3 (3), Sept.Dic.: 229233.
FRASCATI, M. (2000) Propuesta de Norma Prctica para encuestas de
investigacin y desarrollo experimental. Accesible en <http://
www.fecyt.es/publi_fecyt.asp>. Fecha de consulta: 30-03-2010.
FREIDSON, E. (1978) La profesin mdica. Un estudio de sociologa del
conocimiento aplicado. Barcelona: Pennsula.
GLVEZ VARGAS, R.; RODRGUEZ-CONTRERAS, P. (1991) Teora de la causalidad en epidemiologa. En PIEDROLA GIL, G. Medicina preventiva y
salud pblica.
GUIX, J. (2009) Drogodependencia y rol del enfermo. Salud 2000.
122: 912.
HERNNDEZ-VILA, M. (2000) Diseo de estudios epidemiolgicos. Salud Pblica de Mxico. 2:144154.
IBEZ, J. (1979) Ms all de la sociologa. El grupo de discusin: teora y crtica (Sociologa y poltica). Madrid: Siglo XXI.
74
75
II
DISTINTAS EXPERIENCIAS DE INVESTIGACIN
1 Este artculo es una versin traducida de un captulo escrito en portugus, compilado por Barreto, Rego y Larrea en el libro Avaliando o impacto na sade de um
programa de saneamento ambiental. Fundamentos terico-metodolgicos e resultados de uma pesquisa interdisciplinar (en prensa).
80
81
82
En este artculo se pretende explorar mejor cules fueron las representaciones sociales de los beneficios en salud obtenidos y las relaciones polticas entre el mundo local y global (Gledhill, 2000). Como
el sistema de alcantarillado represent una gran inversin econmica
(fondos pblicos, privados e internacionales) en la ciudad, siguiendo
las prioridades indicadas por Naciones Unidas en la dcada de 1990
para el desarrollo de obras en saneamiento con el objetivo de mejorar
las condiciones de salud, lo que se busca en este texto es proponer
algunas reflexiones antropolgicas sobre el impacto local (Okongbu
y Mencher, 2000) de esta nueva poltica global en el Estado de Baha4.
La evaluacin cualitativa5 es un mtodo de investigacin poco
utilizado para el estudio de intervenciones en salud (Minayo et alii,
2008). Mientras que la evaluacin se ha concebido usualmente como
un instrumento de medida de proyectos de intervencin, la cualificacin de los conocimientos y acciones relacionadas con las transformaciones que acarrean estos proyectos ha sido poco explorada. Por
eso, resulta necesario realizar estudios de evaluacin cualitativa que
tengan en consideracin el anlisis de los discursos y de las prcticas
de los sujetos relacionados con estas intervenciones para comprender cmo se percibe una innovacin desde el punto de vista de los
que se benefician.
La evaluacin cualitativa de un programa de saneamiento y, en
este caso, de instalacin de una red de alcantarillado, contempl el
uso de la etnografa como mtodo para investigar su efectividad.Tuvo
en cuenta la percepcin social de los procesos de intervencin y
compar las expectativas de cambio que las personas del barrio de
4 Souza (2003) alerta sobre la falta de estudios de investigacin en polticas pblicas en Brasil. La falta de dilogo entre investigadores y la ausencia de cierta unidad metodolgica conduce a este campo a una trayectoria bastante difusa. El principal desafo
es adquirir suficiente autonoma cientfica, pues existen investigadores que colaboran
con los rganos gubernamentales que financian este tipo de investigaciones, as como
saber controlar la agenda de investigacin sin depender de los temas de inters de la
administracin y de los recursos.
5 Antes de la evaluacin cualitativa se encuentra la investigacin cualitativa. Lo
que diferencia a una de la otra es que la primera se centra ms en la comprensin de los
procesos de transformacin a travs de la triangulacin de mtodos que en la solucin
de problemas y toma de decisiones.
83
84
85
Metodologa
El proceso de construccin, conservacin, instalacin y mantenimiento del sistema de alcantarillado se evala de manera cualitativa segn
el punto de vista de los actores sociales. Se parte de un anlisis crtico
de los discursos y observaciones etnogrficas sobre conocimientos
y prcticas de lderes, sndicos, subsndicos y vecinos del barrio de
Nova Constituinte. La antropologa facilita la aplicacin de una perspectiva holstica y comparada situando la produccin del lenguaje en
el contexto de la experiencia del mundo, es decir, de la manera en que
este proceso fue vivido (Das, 1998).
Los datos analizados fueron recogidos en cuatro momentos muy
especficos dentro de una etnografa que abarc una dcada (19972008), con diversas etapas de investigacin. Una primera etapa antes
y durante la construccin de red de alcantarillado entre 1997 y 1998,
que incluye entrevistas y observaciones de 15 unidades domsticas y
entrevistas a 11 lderes. Una segunda etapa intensiva de campo entre
los meses de octubre y diciembre del ao 2002, que incluye entrevistas semiestructuradas a 6 sndicos (3 hombres y 3 mujeres), 4 subsndicos (3 hombres y 1 mujer) y observaciones etnogrficas centradas
en las acciones y conocimientos sobre el saneamiento. En la tercera
etapa se llev a cabo un taller participativo con sndicos, subsndicos
y lderes para la devolucin de los resultados, cuya experiencia fue
registrada en noviembre del ao 2005 (Larrea, 2007). Esta experiencia
fue muy importante, ya que constitua la primera oficina participativa
que agrup a 3 sndicos, 1 subsndico, 1 subsndica y 4 mujeres lderes, que hicieron una evaluacin colectiva sobre la eficiencia del sistema de alcantarillado en presencia de 1 epidemilogo, 2 antroplogas
y 1 antroplogo. Una cuarta etapa fue realizada el mes de octubre del
ao 2007, como resultado de una filmacin para la elaboracin de un
documental social requerido por la propia comunidad, que incluye
entrevistas a 27 moradores del barrio (15 mujeres y 12 hombres), 6
sndicos (5 hombres y 1 mujer), 1 mujer agente de salud y 1 enfermera
del centro de salud del propio barrio. Entre estos moradores haba 8
que vivan en el rea del barrio que no recibi ninguna intervencin.
86
87
88
89
interesse, comeou a colocar as caixas, a botar os tubos. Vieram e depois pararam por a (refere-se a Embasa), no voltaram mais, deram o
caso como encerrado. Inclusive os prprios moradores no colaboram,
roubam os tubos. Aqui por baixo mesmo no tem mais nenhum, roubaram todos. Ento a gente foi criando aquela esperana. Quando que
vai ter de novo? No procuram as pessoas nem nada, nem telefone pra
contato. A a gente acabou, vamos dizer assim, desiludido, decepcionado com aquilo tudo que parecia to bonito, uma coisa criativa, a gente
participava. De repente aquela coisa foi morrendo, morrendo e ficou no
que t. No vi mais nada, no se comenta mais nada, placas de Bahia Azul
destrudas. Agora eu vejo l embaixo o pessoal dando um bom adiantamento na obra l de Praia Grande, a Bacia de Periperi. S vejo aquilo ali
com relao periferia assim, lugares mais bem pobrezinhos, a coisa
meia braba. No estou vendo nada indo pra frente, tudo a parado. Pelo
contrrio, eu estou vendo sumindo. As coisas das caixas o pessoal quebra, enfim (Marta, 2002).
La decepcin de los vecinos al contemplar cmo una obra inconclusa y defectuosa causaba inundaciones y malos olores aument
con la falta de drenaje pluvial y la ausencia de pavimentacin. La falta
de coordinacin de las instituciones pblicas a la hora de programar
acciones secuenciales de la infraestructura llev a que en grandes
partes del barrio la red, las alcantarillas y los pozos de visita acabasen
aflorando expuestos a la rotura y obstrucciones.
La desconfianza y sospecha contra Embasa aumentaron cuando el
sistema fue aplazado sin que los sndicos llegaran a ser nunca informados. El proceso de construccin, demorado, ineficiente y de mala calidad, caus diversos accidentes. La obra acab considerndose como
un mero fin lucrativo para las constructoras.
Eu sei, o que eu tenho a dizer, que foi um desperdcio de dinheiro.
Quem lucrou com isso foi as empresa que fez o servio. A empresa que
fez o servio, a empreiteira foi que fanou esse dinheiro a, e deixou o abacaxi a, pra amanha ou depois se existir uma nova verificao, ser novo
dinheiro gasto, pra fazer nova reviso. Eles faz uma obra mal feita hoje,
para reviver depois e ganhar outro dinheiro [...]. E como que aqui,
em diversos locais que foi passado esse Bahia Azul, muita gente se queixa, muitos locais se queixam, muitos interiores que ela foi realizada, no
fizeram nada que preste (Moiss, 2002).
90
La percepcin de que las obras mal hechas rinden ms econmicamente era paralela a la idea de que la situacin de pobreza en la
que se encontraban generaba un discurso utilizado como instrumento de rendimiento poltico. El poder econmico y poltico explotaban
estos barrios para continuar manteniendo la reproduccin de su hegemona. Como se observ anteriormente, la subalternidad ejercida
por la dominacin de las lites polticas locales y el Gobierno Federal
colocaba a los vecinos de Nova Constituinte en un estado de subordinacin que llevaba, por un lado, a consentir las reformas percibidas
como positivas, y al mismo tiempo sospechar que el objetivo final de
esta intervencin fuera la eficacia de reproduccin de la hegemona.
La formacin del sndico para la conservacin del sistema
En el ao 1999 las trabajadoras sociales de Embasa llevaron una carta
de invitacin para que los residentes asistieran a una reunin en la
que iban a escogerse, entre ellos mismos, los sndicos y subsndicos.
El sndico era un morador voluntario, con preferencia lder del barrio, que tena funciones de supervisin para la conservacin de la
red. El subsndico, tambin voluntario, contemplaba las funciones de
secretario y de sustitucin en las reuniones en caso de ausencia del
sndico. Fueron invitados a participar durante 6 meses a un curso de
educacin ambiental una vez al mes. El objetivo principal consisti
en explicar el programa de saneamiento ambiental Bahia Azul y en
facilitar estrategias formativas, educativas y comunicativas para que
los participantes actuasen como multiplicadores entre sus vecinos
con el fin de conservar el sistema de la red condominial y de que
aconsejasen a los moradores no tirar basura a la calle.
La resistencia inicial de los sndicos y subsndicos en responsabilizarse por el control de las conexiones y el mantenimiento de la red
a travs del trabajo comunitario fue superada por los educadores mediante el uso del mtodo pedaggico participativo. Este mtodo estimul tanto a los participantes que permiti abrir nuevas perspectivas
personales y experiencias de sociabilidad centradas en las amistades,
en el ocio y en la voluntad de volver a estudiar. Fue un curso bien
aceptado y gratificante.
91
Agora de um objetivo eu gostei: fiquei dez anos sem estudar, a gente fazia
muita coisa de criatividade que ela ajudava a gente [...] E a eu dizia assim
pra ela: Ah, eu vou voltar, e ela dizia: Meu marido no vai deixar eu
voltar pra sala de aula, mas a gente ficou empolgada, a gente ficou empolgada nesse negcio de Bahia Azul. Quando tinha Bahia Azul era um dia
tranqilo. Todo mundo queria ir pra aprender mais um pouquinho, todo
mundo perguntava, ela botava as perguntas, dava uns folhetos, a gente
lia. Hoje a gente vai fazer uma criatividade, hoje tem uma brincadeira,
sempre uma coisa assim, mas dentro do assunto Bahia Azul. Ela explicou
onde que a gua ia chegar, que ia chegar at alto mar, e que ia ter aquela
filtrao, ia passar pela bacia pra filtrar, separar toda a sujeira, o lixo e a
gua ia correr normal. A s faltava a compreenso dos moradores pra
colaborarem. A depois teve uma reunio l pra fazer o encerramento na
Escola Monteiro Lobato, a gente foi, foi uma maravilha! Teve at festival
de acaraj! Agora a gente fica com saudade dessas pessoas que foram
timas pessoas. A gente no v mais. [...] Ah voltei. Estive dez anos sem
estudar, retornei a estudar por causa do Bahia Azul. Que ela deu conselho
que a gente no parasse, se algum tivesse algum objetivo, que corresse
atrs desse objetivo, e que no esquecesse (Marta, 2002).
92
La resistencia y falta de colaboracin de los vecinos termin aislando completamente a los sndicos. Tuvieron en numerosas ocasiones que optar por desobstruir las alcantarillas sin ayuda de los vecinos
y, por eso, la mayora decidi abandonar esta funcin.
93
94
Algunas personas se conectaron clandestinamente a la red de alcantarillado para beneficiarse particularmente del sistema. Esta prctica tambin ocasion muchos trastornos y peleas entre los vecinos.
Uno de los sndicos, que haba sido perjudicado por la inundacin
de aguas residuales delante de su casa, decidi colocar un tubo y cimentar parte de la calle para evitar el robo de tubos; segn una de las
subsndicas, el sndico viva el problema de esa manera. Esa experiencia era presentada como ejemplo de las dificultades que los sndicos
y subsndicos tenan para relacionarse con la comunidad.
S tem um vizinho que desce, a quando ele abre a boca que fala, porque
a pessoa no vai ficar suportando fezes na porta dele. Ele est errado?
Ele diz mesmo, eu no estou suportando mais: gua, fezes, tudo aqui na
minha porta. Ele t certo, a pessoa s sente quando passa pelo problema, quando nego no passa, por aquele problema acha que no nada
demais no. Como ele diz: pessoal tem muita falta de compreenso. Por
isso ele t em reunio agora, para botar uma nova tubulao, porque ele
no quer mais na porta dele. Porque quando entope, s tem aqui o marido de M., e o daqui ou se no, o menino que t em casa, daquela casa ali,
que pega e desentope. Ento so coisas que criam problemas. E no gosta
que ele fale, mas ele tem que falar mesmo. So coisas que... por isso que
eu sempre disse, principalmente aqui voc no pode falar. Eu dizia que ia
participar e ia. Eu gostei, mas eu imaginaria abrir a boca para dizer assim:
O fulano cuide de sua caixa, pra no criar problema, transtorno pra outros vizinhos, que se a caixa estiver entupida vai prejudicar os vizinhos,
mas a capaz de nego querer at bater, sabia? [...] Eu no fico de mal
com ningum, eu no gosto disso. E nem gosto de ficar batendo boca
com vizinho, eu tambm no gosto disso porque cria confuso [...] Ela
deu at o telefone para contato. Eu dizia mesmo, que se dependesse de
mim, eu ia pra Embasa, mas eu falar? Eu tenho medo. [...] Eu vejo que muita besteira aqui cria problema, e eu no estou a fim de problema, porque
eu j tenho muito problema na minha vida.Ainda mais aqui que qualquer
coisa nego quer at matar! Eu no tenho minha vida pra t perdida por a
95
no, por causa de besteira que pode se resolver [...] Ento eu acharia isso,
que devia ter pessoas competentes na Embasa para vir fazer a verificao,
porque eles sendo os prprios verificadores dentro da Embasa, ningum
vai dizer nada, ningum vai ofender ningum, e fica tudo resolvido, porque sabe que um cargo mais elevado, uma autoridade maior dentro da
Embasa, ento fica tudo quites [...] (Maria, 2002).
96
Outro dia, o rapaz estava fazendo a ligao da casa dele, eu disse: O rapaz
subindo aqui como que voc estava fazendo a ligao da casa dele,
eu disse: O rapaz- subindo aqui. Como que o v t fazendo isso a, rapaz,
no tem ordem de ligao, Ah, me deixa em paz! Eu vou ligar minha
fossa aqui e no quero nem saber! A subiu os dois rapaz que estavam fazendo e falou para ele: Rapaz, no pode ligar no, No pode por que?,
Por que no pode?, Pode sim, j t pronto o servio e vou fazer, ligou e
foi se embora. Eles no voltaram mais pra ver nada, no reclamaram nada,
pronto, at hoje. Quando eu digo que foi um servio que fizeram s para
constar, como eu vejo de vez em quando na televiso, falando sobre esse
dinheiro que foi gasto (Paulo, 2002).
En 2002, Embasa no haba comenzado todava las conexiones intradomiciliares. El telfono que dejaron para reclamaciones despus
del curso estaba por lo general desconectado. Cuando por fin consiguieron avisar del problema de las conexiones ilegales esperaron a
que Embasa fuera a fiscalizar esa situacin, pero nunca acudieron al
barrio. La falta de fiscalizacin de la compaa aument los problemas entre sndicos y vecinos. A veces los sndicos fueron concebidos
como fiscalizadores y acusados de percibir dinero de Embasa.
A raz del aumento de las conexiones clandestinas y de robos la
conservacin del sistema se vio comprometida. Adems, como una
parte del barrio careca de red los problemas se multiplicaron.
Fizeram a tubulao, fizeram caixa.Aqui mesmo eu destampei trs caixas
essa que estavam entupidas. Eu tenho trs caixas aqui na minha rea do
quintal e t tudo entupida. Como t os PV e outras coisas a, tudo entupida. Os PV, chega chorar de to entupido que est, que no tem ainda as...
ainda no despede pra usina que eles diz que a usina acolhedora,
97
ainda no est funcionando essas usinas que eles fizeram aqui. Em Periperi tem uma, no sei aonde mais tem outras a, e isso no t funcionando
ainda. S faz o dinheiro gasto da Nao. S foi mais o prejuzo. O povo
usa, mas no conserva. No h uma conservao, no tem conservao.
Se houvesse conservao, tinha que ter uma... verificar as caixas que to
entupida, fazer uma limpeza, botar o carro tanque pra fazer o evacuamento das coisas. A maioria t tudo entupido por a.
E voc acha por que entope? (investigadora).
Falta de cuidado [...] , falta de cuidado do povo, dos mandantes, dos
chefes, dos encarregados que hoje so responsvel por essa... por esse
tanto dinheiro gasto e no t sendo beneficiado, no h um benefcio.
No h uma verificao se esto funcionando. Se no ligaram nada ainda? Nunca foram ligadas as coisas, as obrigatoriamente permitidas, pra
chegar no setor permitido pra ir pra lugar determinado. A ligao determinada no to funcionando. Tem uma caixa l embaixo que nunca
termina o servio. Nunca foi chegado determinado dia de dizer: Bahia
Azul vai fazer a verificao se t todo mundo, se t funcionando, se t
servindo aos moradores. Tudo entupido a, tudo... a maioria das caixa
j quebraram tudo, j jogaram as tampa fora, tudo dinheiro perdido que
fizeram, uma tapeao pro povo. Isso uma tapeao que fizeram pro
povo (Paulo, 2002).
98
Todas estas diversas opciones provocaron efectos urbansticos variados. Los vecinos que optaron por la propia instalacin utilizaron un
dimetro mayor de tubo que el utilizado por Embasa. Hubo algunos
que optaron por dejar la instalacin superficial en el tramo que va
del patio hasta la alcantarilla. Embasa se encontr con que muchas
alcantarillas estaban anuladas porque la gente haba ampliado sus ca-
99
100
hurgaban y rompan las bolsas, desparramando basuras por todas partes. En el ao 2010 fue asfaltada la calle principal, como programa incluido dentro del Programa de Acelerao do Crescimento (PAC). La
pavimentacin fue acompaada de la reforma de la red central para
que el barrio mejorase en su conjunto.
Durante el perodo de las conexiones intradomiciliares hubo algunos lderes que recibieron tubos de los polticos para cambiar los
existentes y ayudar a hacer la conexin. La mayora us la opcin de
Embasa para realizar esta conexin. Al poco tiempo de iniciarse la
campaa de conexin intradomiciliar hubo un programa de distribucin de inodoros (tazas sanitarias, picas, conexin, etc.) que benefici
aproximadamente a 150 domicilios. Esta campaa institucional fue
gestionada por el centro de salud de Nova Constituinte y fue garantizada por los agentes de salud comunitaria.
Al haber dos reas beneficiadas, diferenciadas por el tipo de estado de conservacin del sistema, los vecinos situados en las calles
ms elevadas tenan menos problemas de mantenimiento que los que
vivan en reas ms bajas, pues sufran inundaciones constantes de
aguas residuales. El servicio funcionaba bien para quienes se encontraban cerca de la va principal, ya que entonces el camin de Embasa
poda acceder para desobstruir las redes. Sin embargo, los que vivan
en las reas ms afectadas se quejaban de que la compaa tardaba entre una y dos semanas en realizar el servicio. El mal olor y la presencia
de mezcla de heces y basura en las alcantarillas eran en esa rea ms
intensos.
Lleg a formarse un barranco de ms de 5 metros de profundidad
en una de las calles que reciba un fuerte caudal de agua, tanto pluvial
como residual. Debido al aumento de erosin las casas estaban en
riesgo de derrumbe. Un improvisado puente de madera conectaba los
dos lados de la calle, aunque no evitaba accidentes a los habitantes.
En opinin de uno de los afectados, el origen del barranco fue consecuencia de la obra del Bahia Azul, al aumentar el caudal de agua
pluvial y residual:
Antes do Bahia Azul tinha um pequeno esgoto no muito fundo. Agora
porm quando chove a gua tomou um rumo s e ento se transformou
nessa cratera. Nos termos que abandonar nossas casas. Inclusive tem vrias casas a que, 4 ou 5 casas a que j foram abandonadas pelos moradores por causa do risco de cair no buraco (Damio, 2007).
101
102
103
Cada dia que passa est ficando cada vez mais (pior). Antes era uma palafita, era um aterro, mas depois disso era normal. Depois de 10 anos comeou inundao de gua crescendo cada vez mais e as casas agravando
cada vez mais chegando a essa situao de entrar at as 80 centmetros
de gua em cada casa de aqui, tanto nessa minha como nas dos vizinhos
prximos (Luiza, 2007).
De ese modo, una intervencin que mejor las condiciones sociales y de salud en el rea opuesta del barrio, a pesar de ser parcial
e insuficiente, era percibida por los no beneficiados de un mismo
espacio social como un mecanismo de exclusin interna. El lmite
espacial que separaba a unos y a otros (calles, acceso, proximidad al
104
ro) se sumaba a una nueva frontera social: los beneficiados y no beneficiados del alcantarillado. Diversos cambios que acompaaban a esa
intervencin (aumento del precio del inmueble, nuevas infraestructuras, desarrollo de pequeos comercios, etc.) eran percibidos como
una antesala a nuevas formas de exclusin social.
Saneamiento y salud
Las deplorables condiciones higinicas de las calles contrastaban con
el cuidado en la higiene personal. A pesar de la irregularidad del suministro de agua potable, las personas se organizaron para la recogida
y almacenamiento de agua en toneles y vasijas para garantizar la organizacin de las actividades domsticas, la alimentacin y la higiene.
Las personas del barrio eran conscientes de las miserables condiciones sanitarias en las que vivan y conocan los mecanismos infecciosos que vinculaban la falta de saneamiento a la presencia de enfermedades infecciosas. Las enfermedades directamente ocasionadas por
la contaminacin, como las diarreas y las enfermedades respiratorias,
eran frecuentes entre los nios.
Durante la etnografa se pudo constatar que los discursos sobre
los conocimientos no se correspondan con las acciones desarrolladas en la vida cotidiana. Por ejemplo, reconocer que pisar basura era
una actividad peligrosa para el nio no significaba que el nio dejase
de jugar descalzo por la calle. Diversos factores podran explicar por
qu el nio continuaba jugando descalzo. Al observar mejor cmo y
cundo jugaba, vimos que dependa del modo en que la madre clasificaba los distintos niveles de riesgo de esa prctica a la hora de
contraer una enfermedad. Las basuras en terrenos yermos y distantes
de la casa eran consideradas ms peligrosas que las depositadas en la
calle delante de casa. As, las diferencias entre la construccin social
del espacio privado y pblico se tuvieron en cuenta en el proceso de
interpretacin de los significados de la basura10 (Rego et alii, 2002).
105
106
107
Entre los aos 2003 y 2004 las mujeres entrevistadas consideraron la diarrea infantil como una enfermedad leve relacionada principalmente con el nacimiento de los dientes, el clima caluroso y los
problemas de alimentacin. La mayor presencia de enfermedades
respiratorias, como neumona, gripe y cansao, antecedieron en importancia las enfermedades de piel (catapora y micosis). Contrast
la presencia de este tipo de enfermedades con la diarrea vinculada al
nacimiento de los dientes. A pesar de que no se observaron diferencias entre el conocimiento (sistema de clasificacin, sntomas) y los
tratamientos de diarrea antes y despus de la intervencin, menor fue
la experiencia sobre la morbilidad y mortalidad en diarrea. Un aumento de la causalidad atribuida a las malas condiciones de conservacin
de los alimentos, al comparar con el perodo anterior, representaba
una mejora relativa de las condiciones socioeconmicas. En la zona
sin saneamiento las malas condiciones higinicas continuaban siendo
la principal causa de las enfermedades.
Antes da dengue houve a diarria. Eles (meus filhos) tinham muito problema de diarria antes de fazer o banheiro porque as vezes eles defecavam por trs da casa. A gente limpava, mas no ficava to limpo quanto
no banheiro e a eles iam pisando tendo contato com coisas e botando
na boca. Ai provocava a doena, a sujeira (Denise, 2007).
108
109
110
111
vencin en saneamiento ambiental en un contexto de grandes desigualdades sociales, en LARREA KILLINGER, C.; MARTNEZ, A. (comp.)
Antropologa mdica y polticas transnacionales. Tendencias
globales y experiencias locales, Quaderns de lInstitut Catal
dAntropologia. Srie monogrfics, nm. 22. Barcelona: Institut
Catal dAntropologia Editorial UOC, pp. 7199.
(2003) Respuestas locales al saneamiento urbano: anlisis antropolgico del impacto de un proyecto de construccin de la
red de alcantarillado en un suburbio de la ciudad de Salvador de
Bahia, Brasil, en PREZ GALN, B.; DIETZ, G. (eds.) Globalizacin, resistencia y negociacin en Amrica Latina. Madrid, La Catarata,
pp. 231246.
(2001) Health and sanitation. Environmental health and sociocultural conditions in two favelas in the city of Salvador (Bahia),
en DONGEN, E. V.; COMELLES, J. M. (eds.), Medical Anthropology and
Anthropology. Perugia, Fondazione Angelo Celli Argo, pp. 331
352.
LOBO, L. (2003) Saneamento bsico: em busca da universalizao.
Braslia: Ed. Do Autor.
MINAYO, C.; ASSIS, S. G.; SOUZA, E. R. (org.) (2008) Avaliao por triangulao de mtodos. Abordagem de Programas Sociais. Rio de
Janeiro: Editora Fiocruz.
BORJA, P. y MORAES, L. E. (2011) Programa de saneamento ambiental
da Bahia, Bahia Azul: caractersticas, resultados e anlise crtica,
en BARRETO, M. L.; REGO, R.; LARREA, C. (org.) (2011) Avaliando o
impacto em sade de um programa de saneamento ambiental.
Fundamentos terico-metodolgicos e resultados de uma pesquisa interdisciplinar (en prensa).
NATIONS, M. y REBHUN, L.A. (1988) Angels with wet wings wont fly:
maternal sentiment in Brazil and the image of neglect, Culture,
Medicine and Psychiatry, vol. 12, nm. 2, 141200.
OKONGWU, A. F. y MENCHER, J. P. (2000) The Anthropology of Public
Policy: Shifting Terrains, Annual Review of Anthropology, 29:
10724.
REGO, R.; BARRETO, M. L.; LARREA-KILLINGER, C. (2002) O que lixo afinal?
Como pensam mulheres residentes na periferia de um grande
centro urbano, Cadernos de Sade Pblica, vol. 18 (6): 158398,
noviembre-diciembre. So Paulo.
112
TRABAJO DE CAMPO
EN COMUNIDADES VIRTUALES PRO SELF-HARM
114
Introduccin
La difusin de Internet y la normalizacin en su uso han supuesto una
transformacin en la forma como configuramos nuestras relaciones
y construimos nuestra cotidianidad, posibilitando nuevos marcos de
referencia y nuevos espacios para el establecimiento de relaciones
sociales inimaginables si nos remontsemos diez aos atrs.
A pesar de la rapidez en su propagacin y la naturalidad con la
que hemos sido capaces de habituarnos a su uso, es importante tener
en cuenta que la red representa no solo un nuevo espacio para la
etnografa, sino una oportunidad para reflexionar acerca de las posibilidades del mtodo etnogrfico en este nuevo escenario (Hine, 2004).
115
116
117
118
119
Por dar algn dato, no relativo a Espaa porque hay muy pocos
trabajos y los que encontramos tratan sobre todo de poblacin penitenciaria, en el ao 2008, en la revista Journal of Child Psychology
and Psychiatry, se public un estudio transnacional coordinado por
el psiquiatra de la Universidad de Oxford Keith Hawton, en el que, en
una muestra de 30.000 adolescentes de entre 14 y 17 aos de 7 pases
Australia, Blgica, Inglaterra, Hungra, Irlanda, Pases Bajos y Noruega, se comparaba las tasas de prevalencia de autolesin corporal
(deliberate self-harm). Los resultados de su trabajo mostraron que, en
general, la relacin mujeres/hombres era de 3/1 (135 % mujeres vs.
43 % hombres). La tasa ms elevada fue establecida entre las chicas
australianas (17 %), seguidas de las inglesas (167 %) y las noruegas
(16 4%).
Por citar otro trabajo cuantitativo que nos va a permitir enlazar
con nuestro trabajo en comunidades virtuales, en el nmero de la
revista Injury Prevention (15: 403-408) de diciembre de 2009 un grupo de investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Notre-Dame, en Sydney (Australia), publicaron un estudio basado en
el trabajo llevado a cabo sobre una muestra de 1.618 adolescentes de
13 a 18 aos de Guangdong, en el sudeste de China, sobre autolesiones y adiccin a internet. Para valorar el grado de adiccin a internet
se les pas el test de adiccin a internet Internet Addiction Test y
se concluy, aportando datos estadsticos al respecto, que los adolescentes adictos a internet eran ms propensos que los no adictos a
autolesionarse. A mis ojos, sus conclusiones eran pura dinamita, y no
porque dude de que la muestra no fuese correctamente seleccionada,
ni porque fuese un trabajo hecho en China y no en Espaa, ni porque
el grupo de edad no fuese el acertado, sino porque su planteamiento inicial era errneo, y creo que se podran haber ahorrado mucho
tiempo y esfuerzo supongo que tambin dinero haciendo un
poco de trabajo cualitativo previo.Y es que a la luz de sus alarmantes
conclusiones, se proyecta la idea de que la red es peligrosa y que si te
enganchas, es muy probable que termines por autolesionarte.
Un poco por curiosidad, un poco a propsito, al terminar de leer
este artculo decid buscar el test de adiccin a internet validado al
espaol lo encontr bastante fcilmente por la red. Era un cuestionario tipo likert, con 20 preguntas y 6 respuestas posibles. Lo rellen,
y con un resultado de 83 adiccin severa, de un mximo de 100,
120
121
estoy apuntando aqu (ver Casad, 2007, trabajo indito para la obtencin del DEA: los empalaos de Valverde de la Vera y los picaos de
San Vicente de la Sonsierra seran un ejemplo de autolesin pblica
ritualizada). Otro ejemplo podramos encontrarlo en calles y plazas,
cuando vemos faquires que ponen sus cuerpos al lmite clavndose
cuchillos y agujas en sus cuerpos, rociando sus bocas con gasolina y
escupiendo fuego. Tambin, y sobre todo perceptible en trabajadores
de la construccin en nuestro pas, la autolesin torceduras de tobillo, golpes y rotura de dedos, sobreinfeccin de heridas ha sido
la estrategia por excelencia cuando la situacin en el mbito laboral
rozaba lo ilegal en cuanto a condiciones laborales. Igualmente como
ya apuntbamos, en nuestras crceles la autolesin deviene, o as es
percibida, como el nico mecanismo-instrumento de contestacin y
protesta posible.
Este ejercicio resulta til para relativizar en clave cultural y social
el sntoma, y nos sirve tambin como ejemplo para cuestionar el modelo que legitima la naturaleza patolgica de la accin, emergiendo de
esta forma a partir de nuestras reflexiones un paradigma alternativo
que nos obliga a resituar la accin en trminos de relatividad cultural.
La mayora de mis informantes casi todas mujeres jvenes que
se autolesionan o se han autolesionado, tanto off como online estn diagnosticadas de algn trastorno. Muchas se consideran lmites
diagnosticadas de trastorno lmite de la personalidad; otras se
definen como Ana o Ma (anorxica o bulmica), algunas sienten vergenza y esconden sus lesiones, otras las exhiben como heridas de
guerra. Tienen en comn que casi todas son mujeres y que, excepto
una, no tienen ms de 25 aos. Todas ellas acostumbran a autolesionarse en secreto, en su habitacin o en el bao (Ester, 17 aos), pero
siempre en solitario. Los cortes que se producen pueden ser semanales o diarios, con periodos en donde es ms frecuente y otros en
donde lo es menos (Sandra, 19 aos). Pueden recurrir tambin a quemarse en lo ms superficial de su piel, golpearse, pero lo que hay de
comn en todas ellas es que no hay ideacin suicida.
El sesgo en cuanto a sexo y edad que presentan todos los trabajos
de corte cuantitativo son el marco que nos lleva a posicionar la
etnografa como el instrumento metodolgico que nos permite
aproximarnos a la comprensin del sntoma desde adentro, como
signo y expresin de un padecimiento corporalizado idiom
122
123
124
125
7 Una vez ya definido el concepto comunidad virtual, cabe apuntar que en esta
investigacin nos referiremos al trmino de forma genrica: como un movimiento que
incorpora distintos sitios. Nuestro trabajo surge de la etnografa realizada sobre algunos
de los sitios que integran algunas de estas comunidades virtuales. Nos referimos de forma genrica a comunidades virtuales pro self-harm porque es el trmino ms utilizado,
incluso en los sitios web de habla hispana, para referirnos al mismo fenmeno.
126
pero que estn en una dimensin que trasciende lo fsico, que supera
la dimensin espacio/tiempo para situarse en un punto concreto del
entramado de redes que nunca es el mismo, sino que constantemente
se est resituando, acomodando, que se retroalimenta comunicativamente a travs de aportaciones (hilos, posts, comentarios y entradas)
de sus seguidores y usuarios registrados. Pura poesa para cualquier
investigador social.
Lo que voy a presentar en este punto posee una importancia nuclear, puesto que tiene que ver con los quehaceres de trastienda, con
los ingredientes y esencias que combino y que son los que facilitan
y tambin sesgan, por qu no decirlo los resultados obtenidos.
No voy a dar resultados, sino que voy a plantear algunas de las estrategias que me resultaron tiles.
La observacin y trabajo de campo con estas y otras unidades de
observacin virtuales (blogs, foros y vdeos en Youtube), empieza de
forma rigurosa en el ao 2008 aunque antes ya haba hecho alguna
que otra incursin etnogrfica en el ciberespacio, no es hasta este
ao que empiezo a focalizar y a recopilar de forma sistemtica materiales y lo termino (no por voluntad propia sino por una cuestin
de timing) en el ao 2010. Desde que empec la cruzada del trabajo
de campo con comunidades pro self-injury hasta ahora, mi identidad
online y offline se ha ido transformando; podramos decir que he
crecido y he ido madurando a lo largo del proceso.
Uno de los puntos sobre los que me gustara tratar aqu tiene que
ver con la tensin que se me plantea cuando algunos de mis colegas
me hacen reflexionar acerca de la posibilidad de contrastar o no el
material que obtengo en internet. Trabajaremos en este punto sobre
las dificultades con las que me he encontrado para poder establecer contacto fsico con mis informantes, y tambin hablaremos de las
potencialidades que nos ofrece la red para reinterpretar conceptos
clsicos como campo, desterritorializando de algn modo su acepcin y aproximndonos a su estudio a partir del concepto de campo
de Bourdieu8: comunidad, observacin, participacin y observa8 Para Pierre Bourdieu un campo es un espacio de accin y de influencia en el
que confluyen relaciones sociales determinadas. Estas relaciones quedan definidas por
la posesin o produccin de una forma especfica de capital. Aqu el inters comn
residira en poder compartir, ser escuchado sin el temor de ser estigmatizado.
127
128
129
que un leecher. Un leecher (del ingls leech, sanguijuela) est peor visto y es la denominacin que se utiliza para definir a aquellos usuarios que tratan de aprovecharse
de los recursos de los dems (por ejemplo foros de tipo temtico o especializado) sin
colaborar ni aportar nada.
10 Netiquette es una palabra que viene del francs etiquette (buena educacin)
y net (red), y se utiliza para hacer referencia al conjunto de reglas que regulan la conducta de un usuario. Algunas normas bsicas seran: no escribir todo en maysculas
pues produce la sensacin de estar gritando, antes de registrarse leer las FAQ
preguntas ms frecuentes, hacer caso omiso a los trolls (volviendo a los trminos,
de forma genrica en internet se denomina troll a la persona que escribe mensajes
groseros u ofensivos para interrumpir una discusin y hacer enfadar a sus participantes.
En algunos foros y blogs encontramos la frase y el icono de dont feed the troll. Por dar
un ejemplo, en el blog de Carol encontramos el siguiente comentario: Idiotasbrujas
que no entienden k la vida valepffff ojal se mueran desangradasy ah si entendern lo que valandejen te intentar llamar la atencin X eso es k no las quieren por
tontas huecas).
130
comprobar que mis informantes eran quienes decan ser y que la informacin que publicaban era cierta? Una vez ms, en este punto los
clsicos me dieron la clave. Releyendo a Malinowski en Los Argonautas me di cuenta de que aqu la observacin era la clave. Era necesario
que la observacin fuese muy minuciosa, al detalle, y que fuese muy
rigurosa en el registro del diario de campo. Sin despreciar el peso del
relato, deba ser consciente de que ms importante que aquello que
se escribe es saber leer entre lneas. Ser capaz de sumergirme en los
significados, muchas veces implcitos, de las acciones que se llevaban
a cabo as como saber detectar los elementos de contradiccin que
aparecan en el seguimiento.
Trabajamos con blogs, foros de discusin y tambin con autoproducciones audiovisuales (sobre todo con vdeos de Youtube), y he de
decir que la cantidad de material es desbordante. En un primer momento, y para tener acceso actualizado a los nuevos blogs y foros, cre
una cuenta de correo de Gmail y me di de alta en alertas Google
con dos trminos de bsqueda: self-harm y autolesin. Todava hoy
recibo a diario un mnimo de dos mensajes con sus actualizaciones,
adems de las novedades, claro est, de los blogs y foros en los que
estoy registrada.
Como apunte preliminar para concretar los medios en los que hemos trabajado, cabe decir que definimos un foro de discusin como
un espacio virtual al cual acceden un determinado nmero de usuarios en la red con el fin de conocer, producir e intercambiar conocimiento, colaborar y aportar puntos de vista individuales sobre una
temtica concreta. En cuanto a su estructura organizativa, los foros
estn supervisados por un moderador/gestor que se encarga de dinamizar y supervisar el foro. El acceso a un foro normalmente tiene
un proceso: 1) registro, aunque existen foros de discusin libres; 2)
autorizacin por parte del moderador; 3) acceso libre a los threads o
hilos que ms interesen. En cuanto al uso del foro como instrumento
para la recogida de informacin, hemos trabajado con foros secundarios, es decir, con foros que ya existan; no hemos abierto ningn foro
a propsito para esta investigacin.
Un blog es un sitio web donde se escribe peridicamente sobre
aquello que resulta de inters para quien lo ha creado. En sus inicios,
en espaol, utilizbamos el trmino bitcora por analoga con los
cuadernos de a bordo que se escriban a modo de dietario durante
131
11 El trmino weblog fue utilizado por primera vez por el escritor estadounidense
Jorn Barger en el ao 1997, describindolo como anotar sobre la red, logging the web.
La forma corta blog fue acuada por Peter Merholz, quien dividi la palabra weblog en
la frase we blog en la barra lateral de su blog (mayo de 1999). Rpidamente su uso fue
adoptado tanto como verbo como nombre, mientras el trmino bloguear se usa en el
sentido de editar en blogs.
132
descubriendo las redes implcitas que sirven de nexo entre los blogs
aparentemente inconexos que hemos seleccionado y ver cules son
los elementos de cohesin que sirven para reforzar el sentimiento
de pertenencia al grupo. Revisando seguidores y comentarios de los
cinco blogs que forman parte de esta investigacin, hemos de decir
que, aunque el proceso de seleccin se produjo al azar, encontramos
para nuestra satisfaccin ciertos nexos de unin que nos permitieron
repensar la idea de los blogs no como entidades estancas sino como
microhistorias inmersas dentro de un entramado de historias afines
que se retroalimentan entre s y que contribuyen a reforzar nuestra
hiptesis de partida planteada sobre blogs en red.
mbar Violeta sera el ejemplo de lo que podemos llamar una
bloguera fugaz. No he tenido en cuenta su blog para el anlisis, pero
me pareca interesante rescatarlo para enmarcar los criterios bsicos
de inclusin de blogs que he considerado en este estudio. Su blog es
el ejemplo de un esbozo de escritura digital abandonado que navegaba por la red a la deriva cuando lo encontr. Localizarlo me supuso
la alegra de haber encontrado un pequeo tesoro. Un borrador de
blog abandonado, descuidado pero que an palpitaba Mi emocin
mientras lo lea fue parecida al hecho de haber encontrado una bitcora oxidada en el fondo del mar o, en su defecto, tambin sera
comparable a la emocin que experimentaba de pequea cuando lograba localizar el diario ntimo de mi hermana mayor. La tentacin era
demasiado grande.
Desconozco por qu mbar Violeta abandon su blog pero, a no
ser que despus de tres aos haga una reaparicin triunfal, nunca lo
sabremos. No dej nada: ni un correo, ni una direccin de contacto,
nada. Lo cierto de su historia, y as ella misma lo reconoce, es que tena secretos y que encontr en el refugio del espacio virtual un lugar
donde poder explicarlos. Lo paradigmtico de su blog es que, aunque
fue creado en 2007 y actualizado durante no ms de una semana, hoy
da sigue recibiendo mensajes de los seguidores de su blog, como si el
tiempo y los aos no hubiesen pasado.
En la seleccin de nuestras unidades de observacin establecimos una serie de criterios bsicos y concretamos en cinco el nmero
de blogs con el que trabajaramos y en tres el nmero de foros, aunque debo decir que los blogs y foros que he ido siguiendo son ms de
los que aqu expongo.
133
134
135
que en todos estos registros juega un papel muy importante mi particular visin sobre el hecho y las relaciones observadas.
En relacin a la cuestin del tratamiento de la informacin recopilada tanto en blogs como en foros, est claro que trabajamos con
documentos textuales. Para su registro, me he ceido en utilizar criterios de tipo cronolgico, tanto para los blogs como para los foros. Sin
embargo, he de decir que, aunque en un primer momento utilizaba
documentos Word para cada blog y foro, en donde iba cortando y pegando los registros e iba actualizando comentarios, debo reconocer
que descubrir Google Docs en el transcurso de la investigacin me
facilit mucho mi trabajo, puesto que supona tener el documento en
lnea siempre disponible para poder editarlo e incorporar actualizaciones, y esto poda hacerlo desde cualquier lugar con conexin a la
red. El hecho de poder tambin aadir comentarios sobre el texto me
facilit el empezar a construir categoras analticas y poder trabajarlas
desde el texto mismo. Para la construccin de estas categoras utilic
conceptos tanto de experiencia prxima o experience near: nervios, cortes, miedo, dolor, enojo, tristeza, angustia, enfado, locura, way
of life, como de experiencia distante o experience distant (Geertz,
1994: 74): autolesin, self-harm, sntoma, trastorno y adiccin.
En relacin con el anlisis de los datos, he de decir que, a medida
que iba haciendo observacin, recolectando datos y vaciando artculos, empec a enfocar el eje de esta investigacin y a seguir los filones
que crea que podan enriquecer el trabajo de campo. Es en este sentido que me gustara apelar a la necesidad de entender el anlisis ms
como proceso que como resultado, puesto que el mismo diseo, la
formulacin del problema, las decisiones, puntos de focalizacin, etc.,
que tom durante el trabajo de campo no fueron azarosas y de alguna
forma condicionaron la propia observacin, y por ende, los resultados
que de ella se derivan.
Ms all de la cuestin de la identidad red o del individualismo en
red, de las comunidades personalizadas de Wellman o de las redes
centradas en el yo de Castells (1997:29), me ha resultado especialmente til para el anlisis de estas redes recuperar el concepto de movimiento social, teniendo en cuenta la esencia exclusivamente online
de este tipo de movimientos y entendidos estos como nuevas formas
de accin colectiva que nicamente operan en la virtualidad, ampliando los escenarios que proponen autores clsicos como Dahrendorf
(1979), Prez Ledesma (1987), Herbig (1983) y Wolf (1979).
136
Lo interesante y ciertamente curioso de estos nuevos movimientos sociales es su naturaleza, puesto que es a partir de conductas estigmatizadas offline que se generan formas de movilizacin colectiva
online que buscan recrear un mundo paralelo alternativo con toda
una simbologa princesas tristes, hadas, mariposas, muecas rotas,
ositos de peluche (a veces mutilados), bailarinas, todo esto con msicas meldicas de carruseles o joyeros infantiles, en representacin
de mundos onricos paralelos que se quebrantan ante las imgenes
de cortes y fotografas de autolaceraciones con palabras como: odio
fuck you, pain, alone o zombie.
DILEMAS TICOS
Paralelamente al inicio de la investigacin empezaron a surgirme dudas acerca de cmo poda estar segura de no estar causando ningn
perjuicio a mis informantes.
En el trabajo de campo offline en unidades de salud mental infantil y juvenil, y en unidades especializadas de crisis del adolescente (UCA) en Barcelona (2005), Tarragona y Reus (2007-2008), se me
haba dejado claro que no deba preguntar explcitamente sobre autolesiones; de hecho, ni en el consentimiento informado ni cuando
explicaba a mis informantes mi trabajo, ni cuando se lo explicaba a
sus padres, nunca habl de ello por indicaciones del personal sanitario. Me arriesgaba a que durante las entrevistas no surgiera el tema,
pero por lo comn s emerga. Por regla general no tuve demasiados
problemas para conectar con los chicos y sus padres tampoco preguntaban demasiado; supongo que porque crean que formaba parte
del staff de profesionales que trabajaba en la unidad. Solamente en un
caso, con un chico de unos 17 aos ingresado en la UCA y diagnosticado de esquizofrenia paranoide, tuve un punto de desencuentro
interesante. Ethel, que as se llamaba, ansiaba ser entrevistado. Desde
que haba visto el cartel en el que animaba a los jvenes a participar,
tena ganas de hablar conmigo. De hecho, las tardes en el centro eran
una autntica persecucin. A veces le deca que hoy no, igual maana Siempre trat que Ethel y el personal no se dieran cuenta,
pero lo cierto es que me daba miedo estar a solas con l. Un da ya
no pude escaquearme ms. Me asalt por el pasillo y me pregunt si
podamos hablar. No poda decir que no, saba que ya haba terminado
y me dispona a ir al control de enfermera para recoger mis cosas
137
138
12 <http://aoir.org/reports/ethics.pdf>
13 <http://www.nyu.edu/projects/nissenbaum/ethics_cap_full.html>
139
140
CONTRERAS, P. (2004) Me llamo Kohfam. Identidad hacker: una aproximacin antropolgica. Barcelona: Gedisa.
DAHRENDORF, R. (1979) Las clases sociales y su conflicto en la sociedad industrial. Madrid: Rialp.
ESTEBAN, M.L. (2006) El estudio de la salud y el gnero: las ventajas de
un enfoque antropolgico y feminista. Revista de Salud Colectiva 2(1) 920. Buenos Aires.
GEERTZ, C. (1963) Peddlers and princes: social change and economic
modernization in two Indonesian towns. Chicago: Chicago University Press.
(1994) Conocimiento local. Ensayos sobre la interpretacin de
las culturas. Barcelona: Paids.
(1971) Islam observed: religious development in Morocco. The
University of Chicago Press: Chicago.
GLASER, B.; STRAUSS, A. (1967) The discovery of grounded theory. Chicago: Aldine.
HAMMERSLEY, M.; ATKINSON, P. (1994) Etnografa. Mtodos de investigacin. Barcelona: Paids.
HERBIG, J. (1983) El final de la civilizacin burguesa (El futuro econmico, tecnolgico y social). Barcelona: Crtica.
HINE, C. (2004) Etnografa virtual. Barcelona: UOC.
JUNKER, B. (1960) Field work: an introduction to the social sciences.
Chicago: University of Chicago Press.
LAM, L.T.; PENG, Z.; MAI, J. (2009) The association between internet
addiction and self-injurious behaviour among adolescents. Injury Prevention: 667677.
MALINOWSKY, B. [1922] (1975) Los argonautas del pacifico occidental.
Barcelona: Pennsula.
(1971) La vida sexual de los salvajes del noroeste de la Melanesia: descripcin etnogrfica de las relaciones erticas y conyugales y de la vida de la familia entre los indigenas de las Trobriand. Madrid: Morata [1929]
(1967) A Diary in the strict sense of the term. New York: Harcourt.
MANN, C.; STEWART, F. (2000) Internet communication and qualitative
research: a handbook for researching online. London: Sage.
MCLOUGHLIN, C. (dir) (2006) Informe Truth Hurts Truth Hurts: report
of the National Inquiry into self-harm among young people:
141
<http://www.mentalhealth.org.uk/content/assets/PDF/publications/ truth_hurts.pdf>
MEAD, M. (1928) Coming in age in Samoa. New York:William Morrow
& Company.
(1981) Sexo y temperamento en las sociedades primitivas. Barcelona: Laia [1935].
MURDOCK, G. (1950) Cultura y sociedad. Mxico: Fondo de cultura
econmica.
PEREZ LEDESMA, M. (1987) El obrero consciente. Dirigentes, partidos y
sindicatos en la II Internacional. Madrid: Alianza.
RHEINGOLD, H. (1996) La comunidad virtual: una sociedad sin fronteras. Barcelona: Gedisa.
SILVIO, Jos (1999) Las comunidades virtuales como conductoras del
aprendizaje permanente: <funredes.org/mistica/ castellano/ ciberoteca/participantes/ docuparti/ esp_doc_31.html>.
TNNIES, F. [1887] (1957) Community and Society. East Lansing: Michigan State University Press.
WELLMAN, B. (2001) Physical place and cyberplace: the rise of
networked individualism. International Journal of Urban and
Regional Research. Vol. 25.2, June.
WHITE, W.F. (1943) Street corner society. Chicago: University of Chicago Press.
WILBUR, S. (1997) An archaeology of cyberspace en BELL, D.; KENNEDY,
B. (eds.) The cybercultures reader. New York: Routledge.
WOLF, E. (1979) Luchas campesinas en el siglo XX. Madrid: Editorial
Siglo XXI.
Resumen: El texto describe someramente las caractersticas del trabajo de un etngrafo que, en un momento determinado, se convierte en observador implicado como consecuencia de un accidente. Ese punto de partida le permite formar parte del elenco de
actores que interactan en el mbito de un hospital. Se analizan
las ventajas e inconvenientes de esa posicin, as como la validez y
aplicacin de los resultados.
Palabras clave: observacin participante, implicacin, enfermedad,
discapacidad, interaccin.
Abstract: This text briefly describes the characteristics of the work
of an ethnographer who, at any given moment, may become an
participant observer as a result of an accident. This starting point
allows him to join a cast of actors who interact in a hospital
context. The text analyzes the advantages and disadvantages of this
position and the validity and application of any results.
Keywords: participant observation, involvement, illness, disability,
interaction.
144
Susan DiGiacomo, Robert F. Murphy o Arthur Frank, entre otros, fueron vctimas de diferentes trastornos fsicos graves, y optaron, en un
momento concreto de sus carreras, por explorar el entorno de aquellas circunstancias personales. Sus experiencias con la enfermedad y
su gestin quedaron reflejadas en sus respectivos libros y artculos.
Salvando las distancias, me honra pertenecer a una generacin de antroplogos que ha optado por indagar en su propio terreno, divergiendo de la corriente mayoritaria que busca en el otro la diferencia.
Desde 1979 hasta 1991 dediqu mi tiempo a la observacin, al estudio de los procesos del morir en el hospital y de la muerte del otro,
olvidando que tal vez algn da sera yo la vctima y no el observador.
Con paciencia todo llega, as que un buen da consegu, sin proponrmelo, aquello que ambicion para mejorar mi ubicacin en la torreta
de observacin de campo: una estancia, cobrando pero sin beca, en
un hospital de tercer nivel. No hubo limitaciones ni acuerdos con el
jefe de servicio, ni tampoco cartas de recomendacin de tutores, porque entr por la puerta grande de urgencias1. Eso s, sin bata blanca2.
Es obvio que en aquel momento no pude prever, ni mucho menos
preparar, entrevistas o unidades de observacin.Tena inquietudes, no
un proyecto definido. Si bien el noventa por ciento de mi cuerpo estaba fuera de servicio, mi odo segua funcionando a la perfeccin.Y la
memoria, en aqul entonces, era amplia y los bytes usados suficientes
para organizar datos. As que cuando lograba desprenderme del ruido
de mi cuerpo iba aprendiendo a procesar la informacin que flua sin
ms interferencias que una u otra intervencin quirrgica. La adrenalina y las endorfinas me mantuvieron alerta y, como drogas exgenas
no hubo la ignorancia en aquel momento sobre la analgesia era
grande, son escasos los que todava se atreven a decir que aquellas
observaciones nunca fueron objetivas porque estuve sometida a un
enorme estrs paliado con la ayuda de la sedacin3. Aquella experien-
145
146
Por qu hago aplicada? Porque la indignacin es motivo suficiente para la investigacin en antropologa, como Laura Nader (1974:
284) afirm en su da. Hay quin me busca o me contrata para que
explique en pblico lo que le hicieron a su padre, a su madre o a un
vecino en el hospital X o en la empresa Y, en el caso de personas con
discapacidad.Y lo hago. Es antropologa? No lo s. Lo que me importa
es su eficacia.
Qu me interesa etnografiar/fotografiar de esas cuestiones sobre
las que he trabajado? Sobre todo aquello que se deriva de la interaccin: actores comunes los pacientes y actores profesionales en
las diversas escenas de la gestin de la enfermedad, de la deficiencia y
del riesgo. Cmo se gestionan los recursos para la enfermedad, la discapacidad y la supervivencia. Cmo funciona la cooperacin de grupo y la ayuda mutua; y en qu consiste la relacin con los agentes que
hacen del sujeto una persona enferma, discapacitada o superviviente.
Cmo el Otro construye la diferencia del que juega en el campo con
un hndicap.
Implicacin y distancia crtica
Durante los primeros meses de mi proceso asistencial me result imposible establecer la distancia necesaria entre lo que me estaban haciendo y diciendo los mdicos o las enfermeras y lo que yo necesitaba
saber de sus actuaciones. Pero cuando convert aquella experiencia
en materia de reflexin intelectual consegu de forma paulatina desprenderme, adems, de la limitacin de la identidad que es comn en
la mayora de los enfermos. Logr distanciarme de mi cuerpo/objeto
de atencin y cuidado, intentando pasar a una posicin tic. Las circunstancias estresantes de una cura dolorosa o de la espera frente al
quirfano es evidente que me afectan como a todo el mundo, pero
mltiples intervenciones quirrgicas y curas dolorosas sin anestesia
me han permitido lograr cierta objetividad en tales circunstancias.
Dicho de otro modo: la prioridad analtica que me impongo me facilita dejar de ser la vctima para convertirme en un mero observador, como si de una extracorporeacin se tratara. Adems, las curas y
las intervenciones quirrgicas de los ltimos aos casi siempre han
sido predecibles, lo que facilita la preparacin, el ensayo del abordaje
verbal y de la ubicacin del punto de observacin. Al fin y al cabo,
147
148
149
150
151
152
La disposicin permanente
Entre los inconvenientes de trabajar siendo actor y no solo observador, tal vez el ms notable es el hecho de que los perodos de trabajo de campo fluctan dependiendo de la patologa personal. Las
ocasiones pueden presentarse repentinamente, para lo cual hay que
disponer a toda velocidad materiales y objetivos. Puede ocurrir tambin que una complicacin o, al contrario, una rpida resolucin del
problema mdico frustre la meta trazada.
La vinculacin que se produce entre la experiencia personal y la
profesional en el antroplogo que padece un trastorno crnico y adems se interesa por la reflexin sobre la salud y la enfermedad conduce a lo que en otras ocasiones he denominado la disposicin permanente del investigador. Esa predisposicin debe haber sido trabajada
de antemano. As, cuando la ocasin se presenta el investigador debe
saber disociar las conductas emocionales de las profesionales. La disociacin se alcanza con la experiencia. No hay ms secreto.
Mi entrenamiento en el campo del morir y de la muerte me facilit retomar la prctica de la disposicin permanente en el mundo
hospitalario. En aquella poca, no poda organizar una muerte o un
funeral a mi antojo, as que cuando ocurra deba apresurarme a lanzarme al campo. Ahora, cada vez que de forma imprevista reanudo el
contacto con otros pacientes, los mdicos o el hospital, activo el sistema disponindome a superar el episodio con beneficios intelectuales.
Sobre este punto ya reflexion en su da Colette Petonnet en un texto
en el que la autora consideraba la necesidad de estar siempre alerta
frente a la produccin espontnea de informacin.
En diversas ocasiones, por ejemplo, he requerido una intervencin quirrgica de urgencia, as que en esos momentos he tenido que
conjugar dos problemas: prepararme para la intervencin y disear
urgentemente mi estrategia de accin profesional. En una ocasin fue
una razn tcnico-profesional y no una personal la que determin
la aceptacin de la fecha que me propusieron los cirujanos para intervenirme en el quirfano. Si aceptaba la cita propuesta, hecho que
trastornaba bastante mis planes familiares y de agenda, consegua una
estancia indita en una unidad de quemados distinta a la que conoc
cuando sufr el accidente. Si rechazaba, la ocasin difcilmente volvera a presentarse. De modo que acept. La oportunidad de volver a
153
10 Despus del accidente permanec durante cinco meses en una sala de cuidados
intensivos. Una circunstancia de orden organizativo me oblig a prolongar mi estancia
en la UCI ms all de lo estrictamente necesario, as que los dos ltimos meses los
pas dentro pero plenamente consciente y orientada, lo que me permiti observar su
funcionamiento.Tales condiciones son excepcionales puesto que la mayor parte de los
pacientes de intensivos sometidos a sedacin no conserva recuerdos de ese perodo.
11 La piel curtida (2008). Barcelona: Edicions Bellaterra.
154
nes no sern ni de lejos tan agudas como las que pudiera hacer desde
una de las camas. Si admito la visita de cortesa me ensearn lo que
al turista desde el autobs. Si entro de forma horizontal, aunque me
conozcan, debern seguir el protocolo.
Espacios de interaccin
Los hospitales brindan muchos y muy diversos espacios de interaccin. Para trabajar sobre ellos hay que fijarse en todo, desde las caractersticas del edificio y su entorno (topografa hospitalaria) hasta aspectos como el sistema de sealizacin y orientacin para el paciente,
la higiene, la seguridad o la identificacin de los profesionales que
circulan. Interesa conocer cmo utilizan ese entorno tanto los profesionales de la institucin como los usuarios. Cmo interaccionan en
un medio concebido para una finalidad muy especfica: curar y cuidar.
Los espacios de relacin exclusiva con el personal sanitario son
las habitaciones, las salas de curas, las consultas externas, la UCI e
incluso los antequirfanos o las reas de reanimacin. Esos mbitos
permiten al observador contemplar el desarrollo de las conductas
profesionales y su capacidad emptica en relacin al paciente, tanto
en circunstancias extremas (cura dolorosa) como en otras menos graves (consulta rutinaria). El paciente se encuentra a solas con sus interlocutores, carece de testigos y esa situacin autoriza a los oficiantes
a realizar su trabajo sin las limitaciones que supone estar frente a un
familiar u otros pacientes. En esas reas el enfermo deja de ser l mismo, un todo, para convertirse en una parte: la que hay que tratar. El
antequirfano o sala de anestesia es una de ellas.
En ese lugar, el paciente espera hasta que entra en el quirfano
propiamente dicho. Hay hospitales en los que el paciente es anestesiado en esa sala y pasa ya dormido e intubado a la mesa de operaciones. Ese umbral marca notablemente la diferencia, pero como los
usos y costumbres locales varan, a veces se puede llegar consciente
y orientado hasta el mismo teatro de operaciones, lo que permite la
apertura del campo hacia terrenos cenagosos para los profanos. La
desiderata del etngrafo es conseguir una anestesia regional y sin sedacin aadida. Entonces, las puertas se abren y el panorama es total.
El personal, desinhibido por la ausencia virtual del enfermo, habla
a sus anchas, acta como si aqul nada pudiera ver o escuchar, y al
155
Las salas de terapia ocupacional (T. O.) o los gimnasios de rehabilitacin son otros espacios bsicos para la interaccin con pacientes que presentan problemas seos, musculares o neurolgicos. La
T. O. es una disciplina sociosanitaria que evala la capacidad de la
persona para desempear las actividades de la vida cotidiana e interviene cuando dicha capacidad est en riesgo o daada por cualquier
causa12. Los pacientes de la sala dedican su hora a trabajos de tipo
manual, generalmente sobre una mesa y en grupo, lo que invita a la
interaccin. Los enfermos, conminados por los terapeutas, suelen adems narrar sus aventuras y desventuras. A la sala tambin acceden
temporalmente los familiares, que introducen elementos del exterior
y de la vida pasada de los pacientes, facilitando as la ordenacin de
13
unos relatos que de otro modo sera difcil reconstruir .
Si bien en T. O. predomina la interaccin grupal, siempre fomentada por los propios profesionales, el gimnasio/sala de fisioterapia
ofrece otra forma de interaccin ms interpersonal. Los gimnasios
suelen ser, en los hospitales, espacios amplios donde los fisioterapeutas atienden a sus pacientes en exclusiva a lo largo de poco ms de
treinta minutos. Las conversaciones suelen producirse entre paciente
y fisio, amplindose el crculo durante los recesos al resto de los enfermos ms afines en razn de la patologa y el tratamiento. En ambas
12 <http://www.terapia-ocupacional.com/Definicion_TO.shtm>
13 En la sala de T. O. de uno de los hospitales donde estuve ingresada haba permanentemente tres o cuatro pacientes que padecan traumatismos crneo-enceflicos
en todas sus formas y grados, as como otro tipo de pacientes con patologas no conductuales.
156
157
158
159
162
Introduccin
The telling of stories, whether about oneself or others, is universal
Michael BURY
163
164
forma organizativa que otorga central importancia a la estructura hospitalaria, relegando frecuentemente la atencin primaria; as como su
especial base tcnica como medio para la identificacin y resolucin
de problemas de salud. La ideologa que determina su orientacin,
caracterizacin y objetivos es la descrita en el MMH.
LA RELACIN MDICO-PACIENTE
De acuerdo con los diversos modelos descritos desde la sociologa y
la antropologa, se asume que el modelo dominante en la biomedicina
es el del profesional (mdico, en este caso enfermera) experto, legitimado y con autoridad tcnica y moral para dictar los comportamientos que l considera adecuados para que el paciente los siga, en aras
de la curacin de la enfermedad.
Al hablar de los prestadores de servicios de salud tendramos
que hacer referencia a un campo amplio, heterogneo por sus actores, integrantes de un sistema mdico llamado biomedicina o medicina occidental, que se impone de acuerdo con Menndez como
un MMH en la mayora, si no en todos, de los pases occidentales. La
heterogeneidad de actores en este campo se explica tanto por sus
distintas formaciones acadmicas y competencias tcnicas como por
el sexo, edad, jerarqua, antigedad en el puesto de trabajo, lugar de
origen, historia de vida y por otras caractersticas que no siempre se
encuentran explcitas (Bourdieu, 2002: 103). Este conjunto de caracteres manifiesta la diversidad que puede encontrarse entre ellos, y
que aportan elementos distintivos en sus relaciones con los usuarios.
El paciente, ignorante, no experto, debe ser sumiso, pasivo, obediente y paciente con las pruebas, exploracin, medicamentos, citas
y conclusiones que el mdico prescriba. No obstante, son quienes
experimentan de manera directa lo que Laplantine (1986: 16) refiere
como el sufrimiento y la conciencia de la experiencia mrbida, con
sus componentes irracionales de angustia y de esperanza. Esa experiencia mrbida es un elemento significativo en la generacin de
posicionamientos diferenciales entre usuarios y prestadores de servicios de salud. Se posicionan de manera diferente porque parten de
conocimientos y marcos de referencia tambin dismiles.
Ahondando en las caractersticas del MMH, aqu se considera la
relacin mdico-paciente de forma metonmica, como una parte en
165
la que indefinidamente se materializa y replica la relacin de hegemona-subalternidad descrita entre el mdico-sistema biomdico y el
paciente, su contexto e historia (Menndez, 1988: 452). En la relacin
enfermera-paciente se asume la asimilacin de esas caractersticas y,
aunque no es objeto del presente estudio, sera interesante analizar
las semejanzas y diferencias de la relacin enfermera-paciente respecto de las establecidas para la relacin mdico-paciente, ya que aqu
entendemos que existen elementos compartidos pero tambin algunos que las distinguen.
Narrativas, antropologa y el proceso SEA
La narrativa en general, y el mbito de la etnografa en particular, suelen transformar historias desordenadas estableciendo vnculos entre
aspectos que hasta su llegada no existan, o que sencillamente no se
presentaban de la forma expuesta. O bien se construyen historias, muchas veces a partir de relatos fragmentados, sin aparentes reglas o
intencionalidades, logrando diferentes alcances debido a la importancia y focalizacin que se presta a la experiencia vivida. Con el fin de
comprender ms acabadamente la utilizacin que hacemos de la nocin de narrativa, describimos algunos elementos que la caracterizan:
1) Autoridad etnogrfica. Es la importancia de la experiencia
vivida por quien relata; en otras palabras, se destaca el hecho de que
quien la cuenta lo ha vivido, con lo que se pretenden afianzar las
nociones de objetividad, neutralidad y transparencia; por lo comn
se emplea en los relatos en primera persona (Clifford, 1983; en Crapanzano, 1984: 53).
2) Teatralidad narrativa, virtuosidad interpretativa. Crapanzano (ibid) las asocia con repetir, generalizar, simplificar, exagerar, adornar. Las narrativas pueden tener un estilo u otro en funcin de los
diferentes recursos movilizados. Kelly las agrupa en gneros: pico o
heroico, trgico, cmico o irnico, romntico o didctico (Kelly, 1994;
en Bury, 2001: 278).
De ambos elementos mencionados destacaramos que:
t Los hechos son supeditados a los intereses que el autor tiene
sobre sus lectores y la credibilidad de la autora se basa en sus
descripciones.
166
t
[...] Las narrativas de los pacientes dan voz al sufrimiento de tal forma
que recaen fuera del domino de la voz de la biomedicina, dadas las dudas
de la biomedicina para explicar, curar y mitigar el sufrimiento.
t
El etngrafo el narrador, en esta asimilacin que aqu estamos haciendo debe hacer convincente su mensaje (Crapanzano, 1984: 52). Resulta frecuente, e independiente de
las caractersticas de quien narra, que solo por el hecho de
narrar se da una habilidad para utilizar tcnicas y gneros
que configuran la vida y enfermedad en formas o patrones
culturalmente reconocibles y aceptables (Ibid: 60).
A travs de la narracin se ordena y se descubre; la narrativa supone un efecto organizativo sobre el narrador (Corts, 1997: 99). A
propsito, Crapanzano cuestiona si las presentaciones del etngrafo
estn preadas de significado por su esfuerzo interpretativo.
Mediante la narrativa la experiencia es re-presentada y relatada
(Good, 2003; en Corts, 1997: 99). Ambos, narrador y escucha, construyen la narrativa (Hyden, 1997: 55). Por un lado, el discurso y la
escritura son en s mismos interpretaciones que a su vez limitan la
reinterpretacin (Crapanzano, 1984: 52).
En este sentido, puede verse el padecimiento como una disrupcin de la entidad del paciente y su narrativa como el medio para
reconstruirla, en el marco de la historia vital de cada persona (Hyden,
1997: 51).
Por otra parte, la narrativa tambin se contempla como una de las
principales formas a travs de las cuales percibimos, experimentamos
y juzgamos nuestras acciones, el curso y valor de nuestras vidas (Ibid:
49), de manera que adems de una construccin y representacin
en la narrativa, hay una construccin narrativa del padecimiento
narrative construction of an illness world (Ibid: 56):
Las narrativas ofrecen la oportunidad de tejer las puntas abiertas del
tiempo, recrean un contexto temporal que ya se haba perdido (Ibid:53).
Ordenando los sntomas del padecimiento (illness) y los eventos en un
orden temporal y relacionando ambos con otros eventos de nuestras
167
La narrativa posibilita un vnculo con la enfermedad que permite explicarla y entenderla, integrndola en la vida de quien la sufre
(Corts, 1997: 99; Bury, 2001: 272). Tiene adems un papel prominente en la reparacin y restauracin de significado cuando ste se ve
amenazado (Bury, 2001: 264). Nos vemos forzados a revisar nuestras
identidades personales e historias vitales en trminos morales, y de
esta forma las narrativas de los padecimientos tienen que ver en gran
medida con cambio, con la reconstruccin de la identidad, con la
reorientacin de la vida tras la irrupcin de la enfermedad, con las
distintas estrategias y actitudes que se han tenido o se deben adoptar
para manejarla en el momento y lugar en el que vivimos. A travs de
la narrativa se reflejan los valores sociales y culturales, emergen las
expectativas de lo bueno-malo, lo deseable, el papel del enfermo,
etc. Las personas tienden a preguntarse qu hicieron bien, qu no
hicieron, cmo llevar la enfermedad de una forma exitosa, cmo
disimularla, por qu les ha acontecido la enfermedad, cmo enfocar
sus responsabilidades, sus relaciones personales, qu leccin vital
extraen de esa experiencia (Bury, 2001: 276). Las narrativas son capaces de representar y reflejar las experiencias de padecer (illness)
en nuestra vida cotidiana4 (Bury, 2001: 274; Corts, 1997: 98; Hyden,
1997: 52).
Como toda produccin humana, las narrativas suceden en un
contexto sociocultural que moldea sus contenidos y alcances, como
intentamos reflejar en los relatos aqu presentados:
Nosotros continuamente producimos nuevas narrativas ante nuevos contextos, determinados por los factores situacionales. El contexto influye la
forma de narrar, su presentacin e interpretacin (Hyden, 1997: 52, 62).
168
88; 1988: 5-6), seala que el padecimiento se refiere a la experiencia psicosocial y al significado de la enfermedad (o la enfermedad
percibida). En este sentido, tambin es una construccin que incluye
los procesos de atencin, percepcin, respuesta afectiva, cognicin
y evaluacin dirigida a la enfermedad y sus manifestaciones, por parte del enfermo, su familia o las redes sociales. La enfermedad, tambin conocida como disease, es una construccin elaborada desde
la biomedicina, u otros practicantes profesionales, generalmente estructurada al interior de un cuerpo de saberes tericos y tcnicos
que clasifican, etiquetan e interpretan los problemas de salud (segn
Kleinman, en Osorio, 2001: 32). Si la enfermedad no es una entidad en
s misma, sino que debe considerarse una construccin cultural, las
narrativas de las enfermedades se construyen pretendiendo regular y
determinar las narrativas de los padecimientos (modelos explicativos,
ME) correspondientes.
Con relacin a los modelos explicativos, Young (1982: 262) seala que Good enfatiza la importancia del lenguaje en el padecer: es
fundamentalmente semntico o significativo y toda prctica clnica
es inherentemente interpretativa; sin embargo,Young menciona que
el planteamiento de Good se acerca ms a la tradicin simblica de
Victor Turner, a filsofos de la hermenutica como George Gadamer
o Paul Ricoeur, y acorde con sus influencias apunta a que un padecimiento o sntoma condensa una red de significados para quien
sufre (Good, 2003; en Young, 1982: 262). De ah que posteriormente
Good utilice el trmino de red semntica del padecimiento (semantic illness network) para referirse a la red de palabras, situaciones,
sntomas y emociones que se asocian con un padecimiento y le dan
significado a quien lo sufre (Ibid: 263). Sin embargo, para Young el
nfasis est en el malestar (sickness), y propone de hecho una antropologa del malestar, entendiendo malestar como:
[...] el proceso a travs del cual la conducta inquietante y los signos
biolgicos, particularmente aqullos originados en la enfermedad
(disease), confieren significados socialmente reconocibles, son vueltos
sntomas y resultados socialmente significativos. Cada cultura tiene
sus reglas para la traduccin de signos a sntomas, para relacionar
sintomatologa a etiologas e intervenciones, y para usar la evidencia
provista por cada intervencin para confirmar las traducciones y legitimar
169
170
El auge de la medicina cientfica, ligado al desarrollo de los hospitales, laboratorios y desarrollo tecnolgico en general, implic una
creciente concentracin de esfuerzos por la obtencin de datos objetivos, signos o pruebas diagnsticas de los distintos y fragmentados
sistemas corporales del paciente portador de la enfermedad, en detrimento de su experiencia, sensaciones y creencias; en otras palabras,
de sus narrativas. La enfermedad descrita, definida y apropiada por
una profesin mdica cada vez ms poderosa fue separada de la experiencia y sufrimiento de la vida cotidiana de quien la viva (Ibid: 266).
Teniendo esto en cuenta, cabe pensar que la existencia de una biomedicina cada vez ms tecnificada e insensible con la dimensin significativa, semntica, semitica y hermenutica de la enfermedad es,
con toda probabilidad, un elemento explicativo en la proliferacin de
estas investigaciones interpretativistas (Martnez, 2008: 104). Por su
parte, Kleinman, citando a Horton, argumenta que la medicina cientfica moderna, tan dirigida a la eficacia en problemas biolgicos, ha
perdido la capacidad para lidiar con el significado social de las enfermedades, quedndose sin respuesta a muchos problemas derivados
de los padecimientos (Kleinman, 1981: 100). Bury atribuye este hecho
tambin al alto e insostenible coste que el gran desarrollo tecnolgico implica en algunas sociedades, a una mayor democratizacin de
las relaciones sociales en general, a un mayor acceso a informacin
clsicamente circunscrita a los profesionales y al aumento de las enfermedades crnicas y degenerativas en detrimento de las infecciosas
(Bury, 2001: 268).
Consideramos que el estudio de las narrativas de los padecimientos herramienta privilegiada de indagacin cualitativa es necesario tanto en el mbito de la prctica clnica como en el de la investigacin antropolgica. Esto es as debido a la importancia sealada
de la forma en que se relacionan con nuestros padecimientos, vidas
e identidades:
Los relatos que la gente cuenta son importantes no slo porque ofrecen
una ventana oculta a la experiencia subjetiva, sino tambin porque son
parte de la imagen que la gente tiene de s misma. Estas auto-representaciones narrativas ejercen un enorme poder. Moldean cmo conducimos
nuestras vidas, cmo manejamos el dolor, qu somos capaces de apropiar
171
Tambin son necesarias por su mencionada capacidad para expresar y transmitir el sufrimiento, cuya importancia est aumentando,
junto con la experiencia de la enfermedad, ms all de las formulaciones biomdicas de la misma.
Las narrativas nos ayudan a traducir o interpretar los diferentes
lenguajes en la medicina, algo inherente al quehacer antropolgico
desde su nacimiento, para poder establecer puentes de comunicacin y entendimiento entre los distintos sistemas teraputicos, pero
sobre todo entre los usuarios/pacientes y los prestadores de salud.
Puede concebirse la narrativa como campo semntico y las transacciones clnicas como procesos interpretativos (Corts, 1997: 98). Para
Kleinman, en el corazn del cuidado clnico yace un problema interpretativo, de diferentes marcos cognitivos, culturales o conductuales
(Kleinman, 1981: 98), de diferentes modelos explicativos (ME) (Ibid:
99). En su defensa de los ME, las narrativas son tiles, dado que los ME
son paquetes individuales de ideas no idnticas, constituidas por la
conjuncin de componentes de varios sistemas de creencias (Berger
en Kleinman, 1981:95). Estas caractersticas otorgan mayor importancia al relato en primera persona; adems de reflejar una categora social, aaden variabilidad.
La falta de inters en las narrativas de los usuarios/pacientes en
favor de procedimientos tcnicos desva las actuaciones de atencin
a la salud, cuando un dilogo eficaz, en muchas ocasiones, es el primer
y ms importante filtro para la deteccin y tratamiento de problemas
de salud.
As mismo, los profesionales, especialmente en la biomedicina, en
muchas ocasiones se escudan consciente y voluntariamente en tecnicismos que desarman a quien los escucha, impidindoles entender
palabras concretas y, muchas veces, el sentido de la frase por completo:
Es necesaria la traduccin o interpretacin de los diferentes lenguajes de
la medicina, los diferentes, quizs en conflicto, sistemas lxicos y semnticos operando en los diferentes sectores y subsectores de la atencin
sanitaria. Estos lenguajes mdicos constituyen y expresan diferentes realidades clnicas y los conflictos entre ellos crean importantes dificultades
172
en la prctica clnica. [...] Los malos entendidos o la falta de comunicacin son un obstculo frecuente para un adecuado cuidado de la
salud5 (Kleinman, 1981: 103).
No obstante, a pesar de que los mdicos priorizan los signos clnicos de la enfermedad/disease, dependen de las narrativas de los
pacientes/usuarios (Hyden, 1997: 49). La atencin biomdica no conceptualiza los conflictos interpretativos habituales en la comunicacin clnica y en gran medida, crea esos problemas. La explicacin de
estos problemas necesita ir ms all de los sistemas de significado, ya
que elementos de poder y polticos entran en juego en ellas (Kleinman, 1981: 104).
Aunque el objeto del presente trabajo no es el de fomentar un
debate en torno a la aplicacin de las narrativas en la investigacin antropolgica, sino el de presentarlas como herramientas, nos hacemos
eco de algunas llamadas de atencin que han sido problematizadas:
t Para Young (1982), el anlisis antropolgico no debe excluir
las fuerzas sociales, econmicas, polticas e ideolgicas, porque sino sera un anlisis individualista, limitado al sujeto. La
antropologa mdica debe indagar sobre las dimensiones sociales e histricas, tanto de la enfermedad como de la produccin del conocimiento biomdico, que no debe subordinar al
conocimiento antropolgico (Martnez, 2008: 111-114).
t En el otro extremo del argumento, la corriente del
embodiment apunta que la enfermedad es una experiencia
vivida corporal y socialmente, de forma inextricablemente
unida a la subjetividad, a los simbolismos, a las relaciones de
poder, por lo que el cuerpo es ms que una instancia biolgica
que elabora una suerte de sincretismo de todas las fuerzas de
la cultura en que est inmerso para cada uno de los procesos
y vivencias que viven los sujetos sociales. Para Martnez
(2008: 115), las categoras de cuerpo, experiencia, sufrimiento
social o sociosomtica plantean nuevos panoramas para
la aproximacin a la enfermedad, pues buscan ir ms all
del crculo hermenutico del lenguaje y la textualidad para
173
Cuando Marcela se separ estaba embarazada, y su pareja se desentendi de la manutencin de los nios. Marta recuerda que el padecimiento se inici con un dolor de muelas:
Con lo de las muelas comenz poco a poco y se fue agravando, creo que
tard como tres semanas estaba muy dbil y adems como no tena
esposo, y yo tampoco, estbamos solitas. Fue a quitarse la muela; lo quit
de este lado, luego de este lado, pero qu va!, nunca dej de sangrar!
Empez a salir [sangre] por todos lados, de noche y da. Poco a poco se
fue acabando mi hija, fue ponindose plida, sus ojos blancos poco a
poco le fue afectando sus manos, sus pies y todo. La cuid a lo mejor un
mes; ella ya no poda hacer nada, sala y se caa. Me acuerdo que una vez
6 El relato forma parte de las autopsias verbales realizadas en un proyecto de
investigacin de muerte materna: Mortalidad materna en regiones indgenas: una propuesta metodolgica para identificar a municipios de alto riesgo en salud materna,
coordinado por la Dra. Graciela Freyermuth, en Chiapas, Mxico. Tambin forma parte
de un artculo: cfr. Freyermuth y Argello (2011).
7 Lengua maya de las dos principales en la zona de los Altos de Chiapas, Mxico.
174
por poco se quema, y es que ella tambin ya se desmayaba; cada vez que
quera caminar la tenamos que arrastrar porque como que ya no tena
fuerzas en sus piernas. Quin sabe qu clase de enfermedad tena!
Yo le dije que por qu no buscaba su medicina, que fuera con los
doctores, que empezara a ver la forma en cmo tena que curarse: y es
que as como me ves, pues ya no estoy para salir a buscarte medicina, ya
no soy fuerte, porque si me esperas pa que yo te acompae va a estar
difcil porque yo ya soy grande, as le deca a mi hija. Mi hija [busc
atencin] se movi todava, porque trajo inyecciones, pastillas, pero ya ni
as, ya ni las pastillas la curaron [...]. Mi hija fue enfermndose, se haban
debilitado sus piernas, ya no tena fuerzas, se caa. Ella todava trataba
de caminar pero se caa, se caa mucho, de repente caminaba hincada,
arrastrndose.
Marcela busc atencin mdica fuera de su localidad, en una localidad ms grande, y utiliz la atencin mdica privada, cuyo principal
tratamiento fue la transfusin sangunea, pagada por ellas mismas.
La primera vez fuimos con doctores particulares, gastamos mucho porque eran carsimas las medicinas, todo lo que le hacan a mi hija, todo era
caro. Gastamos mucho dinero as nada ms, porque ni siquiera se cur
no se cur. Tambin fuimos a San Cristbal. La llevamos para que le
pusieran sangre, fuimos a un hospital particular, no fuimos a un hospital
gratis. La sangre que le pusieron, pues sali toda, como que quiso reventar la sangre por todas partes en su cuerpo.
175
176
Hasta donde nos dijo el doctor la anemia s se cura, pero lo que es anemia
plstica8, ya no tiene remedio, ya no se cura. Aunque tuvieras mucho
dinero, vayas donde vayas, de plano, ya no se puede curar, ya no tiene
remedio, por eso fue que tomamos la decisin de sacarla del hospital,
porque ya no tenamos dinero, y el doctor nos haba dicho que de todas
maneras se iba a morir. Lo nico que nos conformaba es que saliera viva
del hospital. Cuando sali del hospital vivi como una semana todava.
8 En biomedicina, a esta patologa se la conoce como anemia aplsica o aplstica. Se trata de una deficiencia de todos los elementos que forman la sangre debido
a un fracaso de la capacidad regeneradora de la mdula sea. Puede responder a una
enfermedad neoplsica de la mdula o, con mayor frecuencia, a su destruccin por
exposicin a agentes qumicos txicos, radiaciones ionizantes o algunos frmacos, antibiticos y otros. Existe tambin una forma idioptica [de origen desconocido] rara de
la enfermedad (Diccionario de medicina Ocano Mosby).
177
MANUEL Y SU ENFERMERA9
Laura es una enfermera de 32 aos, que ha trabajado cerca de diez en
esta profesin y siempre en el mbito hospitalario, aunque no disfruta
de un contrato por tiempo indefinido.
178
Yo entraba ese da al servicio de cardiologa, como otras veces, tras muchos das sin trabajar en esa unidad y en donde adems llevaba pocos
meses. Me haban cambiado de lugar porque otra enfermera con ms
mritos acadmicos y profesionales haba pedido la unidad en la que yo
estaba trabajando.A m me llevaron a la de ella, pero sin ubicarme exactamente en el mismo servicio sino rotando por se y otros. Han recortado
personal y, en vez de tener a X enfermeras por unidad, tienen a X -3,
por lo que hay dos rotando por todas las unidades para cubrir el trabajo que anteriormente hacan ms personas. En esta planta en concreto
haba estado muy poco tiempo. Todo influye, la cuestin de la veterana,
la experiencia concreta en un servicio y en un puesto me parecen fundamentales, al menos para una enfermera hospitalaria. Aparte de ciertos
conocimientos que se adquieren en la universidad, y otros muchos ms
que se obtienen a travs de la experiencia profesional, hay otra batera
de pequeos detalles que solo cuando se conoce el sitio y el puesto dan
agilidad y fluidez. Y claro, tratndose de la atencin a problemas agudos
de salud, cualquier pequeo detalle puede acabar no siendo tan pequeo. Si no sabes dnde est el material para cargar medicacin, o para
hacer una cura, o la documentacin necesaria para tramitar y/o realizar
una prueba, aunque sepas las bases generales, en esa unidad y/o en ese
hospital, puedes perder mucho tiempo y el tiempo es oro. Si alguien no
se encuentra bien, vital o no, mucho ms oro. Tena que pensar dnde
estaba cada habitacin. Las rutinas que son diferentes y las compaeras
cuyos nombres no saba de memoria menos an ellas el mo. Ni qu decir del personal mdico, con quien tambin toca hacer una parte importante del trabajo de cada jornada. En fin, estas y otras muchas cosas que,
al menos a m, me daban sensacin de inseguridad, miedo, desconfianza
e incluso incomodidad. Vas a pasar siete horas trabajando con gente que
no sabe absolutamente nada de tu vida ni t de ella.
La enfermera que reemplac llevaba las habitaciones A1 a A16. Imposible olvidar la cama A1. Ocho enfermos, un lujo! Nada que ver con hace
ya bastantes aos, cuando llevabas a 18 pacientes. Sin embargo, igual de
cansada como una mula que en aquellos tiempos. Pero, por qu? Si el
nmero de enfermos por enfermera ha bajado tanto, cmo puede una
acabar tan cansada? El otro da lo hablaba con Juana en el autobs, la de
la limpieza de un servicio cercano. Si antes la esperanza de vida para los
hombres era de 78 aos, ahora puedes contar cosas como el ltimo da
que yo estuve en la planta de ciruga: me ingresaron dos pacientes recin
operados de corazn, uno de 88 y el otro de 89 aos. Eso marca una diferencia. Cierto es que ahora con 80 aos ests mejor que antes con 70,
o al menos es muy probable. Estar con personas cuya edad muy rara vez
baja de los 75 aos implica, entre muchas otras cosas, que no es lo mis-
179
mo una neumona con 15 aos que con 85. Tambin hay que decir que
adems de pacientes con ms aos, cada vez se asocian ms problemas
de salud. Raro es el paciente que va a operarse o que ingresa para tratamiento mdico de un problema agudo que no padezca de hipertensin y
adems, dislipemia, diabetes, insuficiencia renal, arritmia cardiaca ms o
menos complicada, y/o cardiopata isqumica, etc. En fin, que todas estas
cosas deterioran mucho la calidad de la vida de una persona cuando es
operada. La operacin o el proceso de enfermedad tienen un impacto
diferente. Pero todos estn en planta igualmente.
As que, tras una hora hablando, sabemos que yo estaba en una planta nueva y un tanto asustada y con mucho trabajo porque, como acabo
de comentar, si hablamos en trminos de dependencia, siguiendo a Virginia Henderson10, los pacientes de ahora necesitan muchas cosas para
el desempeo o supervivencia (no es moco de pavo, eso de sobrevivir
all) en el hospital. Yo no s ni qu dosis ni qu tipo de hipotensor debe
administrarse a un paciente tras un infarto. Tampoco me importa, yo no
tengo que hacer esos clculos.Tampoco tengo por qu saber qu prueba
diagnstica es ms oportuna en funcin de cmo va evolucionando el
paciente. Lo que s me importa es todo lo que el paciente necesita para
resolver sus problemas de salud/enfermedad mientras est ingresado. Entonces, tengo que vigilar lo que prescribe el mdico, lo que el paciente
pide y hacer una media aritmtica con lo que creo que necesita. Eso
quiere decir que, aunque yo no prescriba qu medicamentos hay que dar
al paciente, tengo que estar al loro de cmo tiene la tensin arterial, la
frecuencia cardiaca, la diuresis, etc., por si tengo que volver a preguntar
algo. Porque personalmente creo que, en un momento dado, el paciente no est en condiciones para esa dosis de medicacin o determinada
prueba, en muchas ocasiones tengo que dar el medicamento a la boca
o asegurarme que lo toma adecuadamente. Aunque est el concepto de
rdenes mdicas11 la realidad no es tan lineal y hay una continua valoracin y revaloracin en cada momento de las circunstancias y un continuo dilogo y feedback con el mdico sobre el paciente, quizs no todo
lo deseable por las enfermeras algunas veces. Y con el paciente, sobre lo
que dijo, no dijo o no entendi de lo que dijo su mdico o lo que quiere
10 Importante y conocida enfermera que ha teorizado sobre la profesin, con gran
alcance en la aplicacin de sistemas de valoracin y registros en muchos hospitales.
11 No es este el espacio, pero sera muy interesante analizar la construccin del
discurso biomdico en su utilizacin interna, entre los diferentes profesionales. Sea
como quiera que las cosas ocurran finalmente, la conceptualizacin de una tarea como
orden tiene consecuencias en cmo se mira y se evala esa tarea, en quin la desempea y en quin se ve afectado por ella.
180
181
182
183
184
Apuntes finales
A la luz de las caractersticas que aqu atribuimos a la narrativa, compararemos los hallazgos en los relatos expuestos. En ambos casos se
expresa vulnerabilidad de quienes relatan en primera persona. En esas
expresiones de desahogo de lo ocurrido y, por supuesto, de cmo se
sintieron esas experiencias, los relatos pueden ofrecer un efecto liberador, catrtico. Lo ms significativo para la interpretacin aqu propuesta es que esas narrativas revelan aspectos desconocidos, lo que
ningn profesional de la salud pregunt o plasm en los registros clnicos, pero que son culturalmente reconocidos a travs del malestar.
Los testimonios permiten pensar en el empoderamiento o el conflicto como fenmenos que suceden en el mbito interpersonal, pero
que se inscriben en un contexto ms amplio modelo mdico en
el que se producen y reproducen las relaciones de poder.
Por otra parte, los episodios agudos de los padecimientos de Marcela y Manuel desencadenan el contacto con los dispositivos sanitarios. La aproximacin a la biomedicina conduce a la transformacin
e interpretacin de su padecer en enfermedad. Sin embargo, en sus
narrativas se aprecia la coexistencia o superposicin del padecer y la
enfermedad.
Como hemos apuntado, las narrativas tambin muestran la imagen que tiene la gente de s misma. La autorrepresentacin se puede
apreciar ntidamente en el caso de Marcela, en las percepciones de su
madre, cmo se senta vulnerable al enfrentarse a solas sin pareja
al padecimiento de Marcela, el peso de su edad, el no saber hablar
al mencionar su desconocimiento del espaol. En el segundo relato,
Laura la manifiesta a travs de su posicin laboral subalterna ante
su superior, ante otras compaeras con mayores mritos acadmicoslaborales, ante mdicos y tambin mediante la reflexin de cmo ve
a Manuel.
El relato de Manuel y su enfermera nos permite comprobar de
qu forma la subalternidad en la que usualmente se sita al paciente
en la biomedicina persiste como una forma de insatisfaccin vinculada a aquellos aspectos del padecer relegados en la traduccin de este
a enfermedad. As, esa insatisfaccin persiste y se manifiesta en la relacin del paciente con el personal de salud que tiene mayor contacto
con l durante su estancia hospitalaria: la enfermera.
185
186
187
188
III
EL HOSPITAL, TODO UN MUNDO
Serena Brigidi
Departamento de Desarrollo Humano y Accin Comunitaria
Universitat de Vic
serenabrigidi@gmail.com
Inma Hurtado
Departamento de Antropologa, Filosofa y Trabajo Social
Universitat Rovira i Virgili
hiurga@hotmail.com
Resumen: En este trabajo se presentan los problemas metodolgicos, tcnicos y ticos surgidos durante la realizacin de tres etnografas en mbitos hospitalarios diferentes. Se describen las formas
de acceso, los roles atribuidos a las antroplogas y las diferentes
posibilidades de emplear tcnicas de investigacin, al tiempo que
se analiza cmo condicionan el material etnogrfico obtenido. Por
ltimo, se presenta el relato metodolgico como un relato etnogrfico sobre la cultura institucional de cada uno de los hospitales.
Palabras clave: etnografa hospitalaria, trabajo de campo, papel del
antroplogo, metodologa.
Abstract: In this paper we deal with the methodological, technical
and ethical problems that emerged during the ethnographic
research that we carried out at three different hospitals. We
describe the forms of access to the hospital, the roles given to the
anthropologists, and the different anthropological research methods
192
193
194
gran parte de los antroplogos, ya que se requieren unos conocimientos y habilidades especficas (Wind, 2008) por ser un mbito en el que
el trabajo es demasiado especializado y la informacin circulante es
demasiado compleja y confidencial (Vermeulen, 2004). En este caso,
una de las mayores dificultades es la de mantenerse sin ser y sin hacer
dentro de un contexto en el que, en muchas ocasiones, se les demanda
atencin por parte de los usuarios (Wind, 2008).
DE URGENCIAS A LA CONSULTA DE REUMATOLOGA.TRES ETNOGRAFAS EN LA PRCTICA
En este trabajo presentaremos los problemas metodolgicos, tcnicos
y ticos surgidos durante la realizacin de tres etnografas en mbitos
hospitalarios.
La primera de ellas tena como objetivo general el anlisis de
las construcciones sociales que el personal sociosanitario tiene de
la otredad inmigrada usuaria de los dispositivos asistenciales, y sus
efectos en el proceso de salud/enfermedad/atencin. Fue desarrollada en el servicio de urgencias generales de un hospital comarcal de la
provincia de Alicante durante un periodo de cuatro meses.
La segunda pretenda observar la presencia de migrantes latinoamericanos en situacin administrativa irregular en el Dipartimento di
Emergenza: S.C. di Medicina e Chirurgia dAccettazione e dUrgenza
(DEA) de un hospital pblico de Gnova (Italia). El objetivo era describir el acceso al servicio de urgencias, los cdigos de gravedad asignados por el personal sanitario, los itinerarios teraputicos, as como
las actitudes; los comportamientos y las dificultades vinculadas con el
mantenimiento, prevencin y tratamiento en ese colectivo. Para ello
se realiz trabajo de campo durante nueve meses.
Por ltimo, como parte de una etnografa sobre el proceso de
negociacin de la categora diagnstica fibromialgia en el contexto
clnico, se realiz trabajo de campo durante seis meses en una consulta de reumatologa en un hospital universitario del rea metropolitana
de Alicante.
Las etnografas tenan objetivos diferentes, ninguno de ellos centrado en el anlisis de la cultura institucional del centro, pero s disfrutaban de un elemento en comn: el hospital como escenario de
observacin.
195
La entrada en la institucin
El acceso al hospital es una de las cuestiones ms delicadas de la
investigacin, puesto que la eleccin de los porteros puede condicionar la relacin posterior con el personal. As, las autorizaciones
oficiales, aunque son muy valiosas porque legitiman la investigacin
y el acceso a los pacientes, se han considerado por muchos antroplogos un obstculo en la realizacin del trabajo de campo, ya que
afectan a la relacin posterior con los informantes, sobre todo con los
profesionales (Guasch, 1997).
En el caso del acceso al servicio de urgencias del hospital de la
provincia de Alicante, se utiliz una secuencia de contactos que comenz por una sanitaria que haba trabajado en el centro. En una
cadena de tres eslabones se lleg al director de enfermera, para, a
continuacin, pasar a la supervisora de enfermera de urgencias. Desde que se iniciaron los primeros contactos hasta la llegada al servicio
de urgencias, no hubo mucho tiempo de espera.
Antes de iniciar el trabajo de campo se present un dosier con
un resumen del proyecto, con una carta de la Universitat Rovira i Virgili y con la certificacin del Ministerio de Educacin y Ciencia de la
beca de Formacin del Profesorado Universitario (FPU) al director de
enfermera del centro, aunque a este informe no se le prest mucha
atencin.
En el caso del hospital de Gnova, el acceso se consigui a travs
del director mdico responsable del servicio de urgencias. En este
caso s fue necesaria la elaboracin de un proyecto supervisado por
miembros del propio hospital, que, adems, tuvo que ser presentado
a la direccin general del hospital. Tambin constituy un requisito
previo hacerse un seguro privado de daos y responsabilidad civil
que, posteriormente, fue reembolsado por el director mdico del DEA.
En el caso del acceso a la consulta de reumatologa, se emple el
contacto directo con los profesionales con los que se iba a realizar la
observacin participante. El contacto se realiz a travs de un miembro de otro departamento de la universidad con el que ya colaboraba
el servicio de reumatologa. En este caso no fue necesario presentar
ningn informe sobre el trabajo de investigacin. Solo se llev a cabo
una entrevista informal en la que se presentaron de forma oral los
objetivos generales del estudio. Se plante presentar un proyecto al
196
comit de investigacin del hospital pero fueron los propios profesionales los que lo desaconsejaron, aduciendo que no era necesario
puesto que ya estaba establecido un convenio de colaboracin con la
universidad, y la investigadora era sanitaria y trabajadora del centro.
En los tres casos, el acceso al hospital fue bastante sencillo, mucho ms de lo que se ha planteado en la literatura, si bien desde un
punto de vista formal, en el caso del hospital italiano se solicitaron
ms permisos oficiales, mientras que, en el caso de los dos hospitales espaoles, fue, casi nicamente, la relacin personal la que nos
abri las puertas a la institucin.
Por qu result tan sencillo? Podran existir numerosos factores
que expliquen la facilidad con la que los miembros de los hospitales
nos acogieron para hacer la investigacin, desde la utilizacin de la
estrategia de los padrinos hasta los temas y sujetos de estudio. Migrantes y fibromilgicas son dos conjuntos de pacientes, en cierto
modo, estigmatizados por los sanitarios, y que, adems, suponen un
conflicto en la relacin con los profesionales. Esto podra habernos
favorecido, puesto que nuestros sujetos de estudio ya constituan un
grupo significativo para los profesionales, aunque nuestros motivos
para diferenciarlos fuesen diferentes a los suyos. Por otro lado, durante la presentacin de los objetivos del estudio, en los tres casos se
plante que los sujetos de estudio eran los pacientes y no los propios
profesionales. Quiz si hubiramos tratado de conseguir esto ltimo
no hubiramos podido llevar a cabo nuestro trabajo, puesto que no
parece tan importante la privacidad y confidencialidad del paciente
como la de los propios sanitarios a la hora de permitir la observacin
de sus conductas. Adems, los trabajos se realizaron en hospitales
pblicos y docentes. Por ltimo, y en el caso de la consulta de reumatologa, el acceso de un sanitario parece que genera menos recelos
que el de alguien que no sabe nada de medicina; por tanto, tambin
las caractersticas de la antroploga podran haber influido a la hora
de aceptar su presencia en el hospital.
La entrada rutinaria en el campo
La forma de presentacin cuando se accede a la institucin ya supone
una estrategia de acercamiento y de definicin del rol que se pretende asumir. En nuestro caso nos presentamos como estudiantes que
197
198
199
REFERENCIAS Y PERMANENCIAS
Cmo decidir con quin quedarse, a quin seguir? Los contextos
concretos de nuestro lugar de observacin nos otorgaron mayor o
menor flexibilidad para elegir cundo, dnde, cmo y con quin estar (Inhorn, 2004). Pero fueron los profesionales quienes, finalmente,
marcaron los espacios e itinerarios de las antroplogas dentro del
hospital. As, en nuestro caso, la decisin sobre con quin y cmo
estar fue ms suya que nuestra.
En el caso de la consulta de reumatologa las posibilidades de movimiento eran nulas. El servicio estaba compuesto en ese momento
por dos reumatlogos de plantilla y una de refuerzo, una enfermera y
un administrativo. A ellos hubo que aadir, a lo largo del tiempo que
dur el trabajo de campo, tres mdicos residentes de familia que hacan rotatorios de un mes y medio. Ellos estaban cada da de la semana con uno de los dos reumatlogos, por lo que las posibilidades de
estancia quedaron totalmente restringidas, desde el primer momento,
a estar en la consulta en la que no haba residente. Esa restriccin total de la movilidad imposibilit tambin cualquier contacto posterior
con los enfermos.
Los servicios de urgencias, mucho ms amplios, tanto por el espacio como por el nmero de profesionales, suponen otros problemas.
Entre ellos, que se necesita ms tiempo para orientarse y elegir los
profesionales y los escenarios potencialmente ms fructferos para la
observacin. En este caso, la eleccin tampoco depende totalmente
del antroplogo sino que, por ejemplo, en una de nuestras etnografas
fue uno de los miembros del staff, una enfermera, quien asumi la
custodia de la antroploga dentro del hospital. Y en el otro, al principio, se le recomend la estancia en una consulta concreta, aunque
despus la antroploga consigui libertad de movimientos por todo
el servicio.
El principal problema de estar con alguien es que se puede producir una asociacin excesiva con un profesional que afecte a la informacin y al trato que puede recibirse de otros. Para sortear esta limitacin tratamos, en la medida de lo posible, de repartirnos los tiempos
con el resto de personas.
En los tres casos hubo acceso a las salas donde se proporcionaba
atencin a los pacientes. Una circunstancia que resulta sorprendente,
200
201
202
203
204
cas como las entrevistas o la imposibilidad de saber en qu medida nuestra presencia modific la actividad asistencial y la relacin de
los sanitarios con los pacientes, las principales dificultades metodolgicas fueron las derivadas de nuestro rol (o la ausencia del mismo).
Por un lado, entrar en la institucin como antroplogos tiene el
inconveniente de la restriccin en la libertad de movimientos y de
autonoma para realizar la investigacin (Inhorn, 2004). En algunos
casos, ms que de falta de autonoma se podra hablar casi de dirigismo de los profesionales hacia los casos, los pacientes, las situaciones
que los antroplogos debemos observar dentro de los hospitales. Por
ejemplo, en el caso de las historias clnicas, en muchas ocasiones se
nos recalc la necesidad de estudiar unas y no otras. En cualquier
caso, dentro del hospital son los profesionales los que deciden dnde
te ponen, cmo te visten y qu situaciones estn a tu alcance o fuera
de l.
Por otro lado, nos encontramos con que, dentro del hospital, result difcil adoptar una posicin que resultase asumible por parte
del resto de actores. Para los pacientes, las antroplogas ni atendan
demandas ni ofrecan soluciones, lo que se tradujo, en la mayora de
los casos, en una incomprensin de su rol y de sus preguntas.
Adems, aparecer como supuesto miembro del staff supuso muchas veces negar la expresin de las emociones de la antroploga
frente a discursos mdicos y legos, y frente a situaciones que podan
generar o empata o rechazo. Por ltimo, el trabajo dentro de un hospital requiere ser capaz de gestionar el sufrimiento de los dems y
vencer la sugestin que ste puede provocar.
FALSAS, TRAIDORAS Y HURFANAS.
LOS PROBLEMAS TICOS DE LA ETNOGRAFA HOSPITALARIA
Al hacer trabajo de campo siempre hay que tener en cuenta los problemas ticos que pueden surgir y, en qu medida, si su existencia
deslegitimara la investigacin. Algunos pueden encontrarse al inicio
del trabajo, durante su planteamiento, pero la mayora surgen mientras se est realizando, como efectos colaterales de nuestras propias
estrategias de adaptacin e integracin en el espacio hospitalario.
Tal vez los problemas ms importantes deriven de las dificultades
para presentarnos como antroplogas o, simplemente, como perso-
205
206
207
208
El espacio de urgencias es el receptculo de lo eventual, el dominio del pasar, pero a menudo terminaba convirtindose en el estar
por un vaco en la organizacin y la previsin4. Las deficiencias de
infraestructura provocaban que muchos pacientes permanecieran
en este servicio incluso un par de das, a la espera de ser subidos a
planta. Establecer contacto con los pacientes o sus familiares result
problemtico por varias razones: porque su estado de salud no permita entablar una entrevista; porque desconfiaban de las preguntas
al salirse de los cnones de lo que podra preguntar un sanitario; por
la atmsfera de urgencias de prisas y ruidos; por la situacin precaria de los pacientes en los pasillos; por la rapidez de los procesos
de atencin o por la permanencia imprevisible en ese servicio. En
una situacin de malestar, de incomodidades y de largas esperas, lo
que menos espera la gente es conversacin. Pero fue justamente la
situacin de caos y escasez de recursos y de medios para afrontar la
demanda que afectaba sobremanera al nimo y trabajo del personal
sociosanitario la que legitim la presencia de la antroploga y la
pertinencia del estudio como testigo de las precariedades de algunos
profesionales, que llegaron a sugerir la publicacin de lo que estaba
ocurriendo (instrumentalizacin).
DIME A QUIN OBSERVAS Y TE DIR QU FACILIDADES TE DOY.
LA OPORTUNIDAD DEL ESTUDIO DE PACIENTES MIGRANTES
As como en el caso del servicio de reumatologa parecen determinantes sus caractersticas como hospital pblico y universitario, y en
el servicio de urgencias de la provincia de Alicante el momento en el
que se desarroll la etnografa, en el caso del servicio de urgencias
en Gnova el desenlace del trabajo de campo estuvo totalmente mar4 En esta situacin, las particularidades de las urgencias quedaron elevadas a la
ensima potencia. Exceso de informacin y referentes mviles, cambiantes y efmeros;
carta de presentacin de un lugar en donde no era posible alterar, frenar, ni posponer
el ritmo de los acontecimientos sociales. Acomodarse como observador en la transitoriedad requiere paciencia y ser fluido, como el propio lugar. Requiere encontrar los
posibles espacios de permanencia dentro de las trayectorias de paso, rescatar los tiempos de las relaciones significativas en la maraa de las diferentes vivencias del tiempo.
La atmsfera de urgencias resultaba a menudo demasiado apretada, lo que permita
pasar desapercibida, pero al mismo tiempo a la antroploga se la apelaba de manera
demasiado constante como para que pudiera permanecer al margen (Hurtado, 2004).
209
210
211
HURTADO, Inma (2004) Estar sin ser y sin hacer en el dominio del pasar. Etnografiar en un servicio de urgencias hospitalarias. Actas
del XII Congreso Internacional de Estudiantes de Antropologa.
Elche.
INHORN, Marcia (2004) Privacy, privatization and the politics of
patronage: ethnographic challenges to penetrating the secret
world of Middle Eastern, hospital-based in vitro fertilization.
Social Science and Medicine, 59: 20952108.
LONG, Debbi; HUNTER, Cynthia; VAN DER GEEST, Saaj (2008) When the
field is a ward or a clinic: Hospital Ethnography. Anthropology
and Medicine, 15: 7178.
OEYE, Christine; BJELLAND, Anne Karen; SKORPEN, Aina (2007) Doing
participant observation in a psychiatric hospital. Research ethics
resumed. Social Science Medicine, 65: 22962306.
Ptonnet, Colette (1982) Lobservation flottante, lexemple dun cimitire et aujourdhui. LHomme, 22(4): 3747.
VAN DER GEEST, Saaj; FINKLER, Kaja (2004) Hospital ethnography:
introduction. Social Science and Medicine, 59: 19952001.
VERMEULEN, Eric (2004) Dealing with doubt: Making decisions in a
neonatal ward in The Netherlands. Social Science and Medicine,
59: 20712085.
WIND, Gitte (2008) Negociated interactive observation: Doing
fieldwork in hospital settings. Anthropology and Medicine, 15:
7989.
214
Introduccin
En el presente texto expongo cules han sido algunas de las particularidades metodolgicas en la relacin que establec, fruto de un trabajo
de investigacin en el marco de mi tesis doctoral1, como antroplogo
e investigador/terapeuta en la consulta etnopsiquitrica del hospital
Brugmann de Bruselas.
Desde una perspectiva antropolgica de carcter aplicado y autoetnogrfico, se trata aqu de explorar dos dimensiones metodolgicas que, en mi ejercicio de investigacin como participante observante en esta prctica teraputica, se encuentran ntimamente ligadas.
Ambas tienen que ver con las implicaciones, como investigador y
fruto de la exigencia del campo de estudio como clnico, de
distinto orden que aqu se desprenden de la combinacin del rol de
antroplogo/investigador con el de antroplogo/terapeuta. Estas implicaciones residen en la problemtica de que si para el antroplogo,
en el trabajo de campo, los diferentes modos de conocer surgen de
los diferentes modos de ser (Jacorzynski, 2004: 119), en la consulta
etnopsiquitrica los modos de ser y conocer conllevan una serie de
consecuencias, de tal forma que las condiciones de produccin de
conocimiento para uno (el terapeuta/investigador) son igualmente,
inevitablemente, condiciones de produccin de existencia para el
otro (el paciente)2 (Stengers, 2003: 361).
La primera dimensin metodolgica, relativa al trabajo de investigacin del antroplogo, comprende tres aspectos interconectados:
a) la articulacin de la subjetividad del antroplogo con las expectativas y funciones a desempear que le exige el campo social objeto
de estudio; b) los mtodos utilizados por el investigador y la gestin
de su entrada en escena: en concreto la presencia del antroplogo
en el contexto teraputico, as como las herramientas de recogida
215
216
En este sentido, una de las crticas ms comunes que se han hecho a los denominados centros especializados en el tratamiento etnopsiquitrico de inmigrantes, como el Centre George Devereux de
Tobie Nathan en Pars, es la segregacin de la poblacin de origen
extranjero bajo una reduccin esencialista de la alteridad3 (Rechtman,
1995), evitando incorporarles al sistema de cuidados de derecho comn pblico. Sin embargo, muchas de estas crticas no se han basado
en un trabajo de campo previo sino en la lectura de los textos de sus
defensores. En mi opinin, si bien poseen un loable carcter orientativo y preventivo, deben matizarse, o descartarse, a la luz de la observacin in situ de una prctica etnopsiquitrica especfica.
En el panorama europeo actual no existe, sin embargo, un tipo de
prctica etnopsiquitrica, sino muchas, que se desarrollan en centros
de distinto orden adscritos (o no) a la red de cuidados normalizada,
as como, en menor medida, en algn hospital de tipo pblico.Tratndose de un modelo alternativo subordinado, en trminos de Menndez (1984), inserto en el modelo mdico hegemnico, este ltimo
lugar es el particular del caso, emblemtico por sus caractersticas,
aqu analizado: la consulta de etnopsiquiatra del hospital Brugman
de Bruselas.
217
Compartiendo un tronco comn a las praxis etnopsiquitricas actuales en pases como Francia, Suiza o Blgica, el ncleo teortico y
metodolgico central de la consulta etnopsiquitrica de Brugmann se
inspira en lo desarrollado primeramente por G. Devereux4, y despus
por T. Nathan5.
El hospital Brugmann se inaugur oficialmente en el ao 1923.
Desde el punto de vista arquitectnico fue nico en su poca, ya que
se trataba del primer hospital belga horizontal, trazado sobre la base
de las recomendaciones de los mdicos jefes de servicio. La concepcin en pabellones, separados por jardines comunicantes, buscaba limitar los riesgos de contaminacin y respetar el medio ambiente y la
planificacin del territorio. Actualmente se encuentra en la frontera
entre dos barrios de gran diversidad sociocultural: Laeken, al norte, y
Jette, al sur.
Remontndose a principios de los aos noventa, coetneo al nacimiento del centro Devereux en Pars, la consulta etnopsiquitrica ha
vivido una evolucin particular. Comenz por dos o tres terapeutas,
que acompaaban al psiquiatra en las sesiones, de orgenes lingstico/culturales diversos, hasta un grupo actualmente pluridisciplinar
de entre 10 y 15 terapeutas, con mltiples trayectorias a su vez lingsticas y culturales, entre los cuales las mujeres son mayora6.
4 Se puede considerar, tal y como dice Laplantine (1973: 134), a George Devereux
como la figura ms importante que ha influido en el etnopsicoanlisis contemporaneo, tras su obra Mohave ethnopsychiatry and Suicide (1961). Devereux partir de un
principio metodolgico y no terico proponiendo una aproximacin complementarista, en la cual se abordarn separadamente los niveles explicativos que se desprenden
de la posicin desde la que el terapeuta observa: esto es lo psicolgico, lo social y lo
cultural. De esta manera el mtodo complementarista presupone y exige la existencia
de diversas explicaciones, siendo cada una exhaustiva en su cuadro de referencia, pero
apenas parcial en otro cuadro distinto.
5 El inicio de la prctica etnopsiquitrica en hospitales y clnicas europeas fue
llevado a cabo, en 1979, por Tobie Nathan en el hospital Avicenne de Bobinny (Francia).
En 1993 fundar el centro G. Devereux en Pars.
6 Es interesante destacar que, con el fin de evitar derivas segregadoras, los promotores de la consulta se opusieron desde el principio a crear un centro, como en Pars,
separado del mbito hospitalario pblico. Por otro lado, debido, entre otros factores,
al nmero cambiante de participantes, actualmente no dispone de un espacio fijo y
delimitado sino que vara su ubicacin entre dos o tres despachos, utilizados en otras
franjas horarias como despachos y consultas convencionales, segn la disponibilidad.
218
El proceso de creacin no estuvo exento de numerosas resistencias por parte del personal sanitario. Finalmente, la alianza de varios
psiquiatras, interesados por abordar la atencin sanitaria desde una
perspectiva sensible a la diversidad cultural, y un clima de cambios
en esta lnea en el conjunto del hospital7, se materializaron en la consolidacin de la consulta. Sin duda, una de las mayores resistencias
proviene, todava en la actualidad, de la concepcin ideolgica del
espacio teraputico, privado y en compartimentos estancos, y de la
relacin didica terapeuta/paciente. Sobre las caractersticas metodolgicas que cuestionan estos aspectos, as como las que se refieren
a mi relacin peculiar como antroplogo investigador/terapeuta en
esta consulta de etnopsiquiatra, hablo a continuacin.
Una apacible entrada en el campo de estudio
Llegu al rea de psiquiatra del hospital general Brugmann (de Bruselas) una atpicamente soleada maana de octubre de 2006. Con la
intencin de saber si poda explorar esta prctica, para la investigacin que llevaba a cabo, mi pregunta fue directa y pretenda ser escueta: Hola, quera saber si el doctor W., que tiene una consulta de
etnopsiquiatra, se encuentra aqu ahora. Pero fue entonces cuando,
por el gesto expectante de mi interlocutor (recepcionista del rea),
percib que la situacin iba a requerir de una mayor presentacin. El
telfono son, me dedic una mirada que interpret como aburrida, y
contest. No quera decir que soy antroplogo, pues quizs esto iba a
requerir explicaciones bizantinas, pero tampoco contemplaba mentir
hacindome pasar por mdico o psiclogo. Ahora bien, y si era confundido con un paciente? En un ejercicio automtico, como seala
Goffman (1970: 25), de definicin de la situacin y de demanda de
ser quien se dice ser, repas mentalmente mi atuendo, el tono de mi
voz, el aplomo que mi posicin y mis gestos me conferan y trat de
realizar una comparacin ingenua, pues se trataba del primer dispositivo institucional que sondeaba (y era la primera vez que me encon7 Reflejo de la apertura que se estaba produciendo en el conjunto del panorama
de la atencin sanitaria institucional belga, fruto de la demanda de una mejora en el
acceso y disfrute de los medios sanitarios de las personas de origen extranjero, con
iniciativas polticas, a escala estatal, como la mediacin intercultural sanitaria.
219
220
221
222
223
224
225
226
227
el grupo y el etnopsiquiatra, entre diversas narrativas que toman elementos, en este caso, de uno y otro modelo16.
La dureza de algunas vivencias y testimonios de los pacientes, mi
condicin de migrante (intracomunitario), as como la falta de experiencia y de recursos atenuadores en estas lides, me provocaban ciertas contratransferencias perturbadoras e interesantes. Al parecer, por
lo que iba escuchando de mis compaeros, no era el nico que sufra
la presin adaptativa y necesitaba momentos de distensin emocional. En este sentido, una vez ms el diario de campo y ciertos gestos
de carcter ritual que se fueron rutinizando en el grupo (tomar el caf
juntos, llevar dulces a la consulta, regresar en compaa del hospital
al barrio en el que residamos varios compaeros, etc.) ayudaban a
disipar los temores. Para la mejora en el manejo de la llamada contratransferencia, as como de la transferencia y los procesos teraputicos
desencadenantes, haba sido implementada, como vemos a continuacin, en esta consulta objeto de estudio, una metodologa especfica y
distintiva de las praxis psicoteraputicas hegemnicas.
La metodologa etnopsiquitrica: funciones del grupo,
configuraciones del espacio y uso de los objetos activos
a la luz de un estudio de caso
EL GRUPO EN LA DISPOSICIN ESPACIAL
En la consulta de etnopsiquiatra de Brugmann la relacin teraputica se gestiona desde una perspectiva metodolgica grupal, frente
a la relacin de privacidad en la diada terapeuta/paciente. Para ello,
como ya se apunt antes, incorpora la esfera pblica a travs de la
construccin de un dispositivo en las consultas constituido por un
grupo multicultural (y plurilinge) de terapeutas y acompaantes, y
a su vez, como seala Nathan (2001: 113), de crculos culturales de
pertenencia y adscripcin. Insertos en una lgica espacial en la que el
grupo de terapeutas, y el paciente, forman un crculo, donde ninguna
posicin se distingue con relacin a otras, se trata de impulsar procesos analgicos. Estos tienen por objetivo, segn el autor, materiali16 Si la presentacin discursiva/cultural del paciente orienta las narrativas explicativas que el grupo adopta, sucede tambien en sentido inverso, conciliando, o adaptando, aquel a lneas discursivas segn nuestra escenificacin.
228
229
cias, vehiculadas en la dolencia y narrativa del paciente, de experiencias traumticas puede tener para el terapeuta. Y las implicaciones
que, en una relacin de poder como la teraputica, de ello se derivan
en la eficacia curativa.
En el caso de E., el grupo acta de cortafuegos dotando de una
mayor consistencia emocional a sus componentes y facilitando que
la transferencia y contratransferencia logren los efectos curativos deseados.
En la otra consulta de Etterbeck no funciona porque estn solos. Aqu
nosotros le protegemos (al psiquiatra) y podemos luchar contra su enemigo en el sueo, y que sea eficaz la terapia Al principio, en las consultas en 1995, funcion porque tambin haba ms gente en la consulta.
(Extracto caso de la paciente E. Apartado: Estudio de caso clnico).
230
20 Si bien, en este sentido, opera la llamada eficacia simblica, esto es, volver
inteligible una situacin problemtica (hacindola soportable al espritu y por lo tanto
tolerable) mediante un sistema/estructura coherente que vectoriza las diferentes experiencias, las cuales, de otro modo, se ofreceran caticas e insoportables (Lvi-Strauss,
1987); las caractersticas terico/metodolgicas del dispositivo teraputico reenvan
ms bien a un acto prctico que a un acto interpretativo y simblico.
231
232
233
234
235
236
237
238
Rosala Cascn-Pereira
Profesora colaboradora permanente
Departamento de Gestin de Empresas
Facultad de Ciencias Econmicas y Empresariales
Universitat Rovira i Virgili (URV)
rosalia.cascon@urv.cat
240
Introduccin
Recientemente, la mayora de los pases de la Organizacin para la
Cooperacin y el Desarrollo Econmico (OCDE) han introducido reformas en la gestin de sus sistemas sanitarios con el fin de disminuir
los incrementos en los costes de salud (Bach, 2001). Estos cambios se
han inspirado en la lgica de la nueva gestin pblica (new public
management), aparecida en el Reino Unido bajo el gobierno liberal
de Margaret Thatcher en la dcada de 1980 e importada hacia el resto
de los pases de Europa Occidental a partir de la dcada siguiente
y que tena el objetivo de mejorar la calidad en el cuidado de los
pacientes y, de forma paralela, mejorar el control de costes sobre los
recursos sanitarios.
Espaa, incluida entre esos pases, ha introducido una variedad
de medidas y legislacin en los ltimos veinticinco aos con el objetivo de cambiar el contexto en el que mdicos y gestores operan.
Aunque de algn modo los mdicos espaoles siempre han gestionado sus servicios, las reformas inspiradas en esta lgica comportan la
transferencia de las responsabilidades de gestin a los mandos intermedios y, por tanto, un mayor nfasis del papel de gestor de los mdicos y enfermeras como aspecto clave para la mejora de la gestin
sanitaria.
Resulta sorprendente que, ante estos intentos de implicar a los
mdicos en la gestin, se hayan realizado tan pocos estudios dirigidos
a explorar las experiencias de los mdicos sobre estos cambios en el
contexto sanitario. En su lugar, la investigacin en este mbito se ha
centrado en explorar los efectos de la reforma sanitaria sobre la eficacia y eficiencia de las organizaciones sanitarias. Esta tendencia no
resulta del todo sorprendente si se considera que la mayor parte de la
investigacin en este mbito se financia con frecuencia por agencias
nacionales, y por tanto, por agendas polticas que tratan de evaluar la
eficacia de estos nuevos sistemas sanitarios (Harrison y Miller, 1999;
Jackson y Lapsley, 2003; Hood et alii, 1999).
Del mismo modo, incluso en aquellos casos en los que el foco de
atencin se ha dirigido a los mismos mdicos, la tendencia ha sido la
de explorar el impacto de la reforma sanitaria sobre el personal mdico en trminos de los contenidos de su papel y de sus actitudes ante
la gestin, en lugar de intentar comprender en profundidad cules son
241
242
243
244
245
246
247
248
249
Lo que hacemos
(Mdicos Gestores)
Lejos de la realidad
Cerca de la realidad
250
Ese alejamiento de la realidad se describi en trminos de reproche y burla hacia la alta direccin y gerencia:
Yo algunas veces he pensado, que si aqu en la planta de ginecologa
ingresramos y operramos a hombres, y no hubiera problemas, no se
hara nada, no se hara nada... jams se los ha visto asomar la nariz por
aqu, y de eso... encerrados permanentemente en el despacho pidiendo
cosas diversas continuamente, cosas pues, bueno, ms o menos... idiotas!
(Dr. M., HB).
251
Para ellos, la gestin hospitalaria no requera unas habilidades determinadas. En cambio, su actividad asistencial s que requera de un
conocimiento especialista. Este conocimiento se perciba como fuente de autoridad para gestionar y para relacionarse con el resto de los
profesionales mdicos, as como con direccin y gerencia. De hecho,
se recurra a esta autoridad para enfatizar su superioridad respecto a
los gestores que no tenan una especialidad mdica:
Las... las direcciones mdicas estn constituidas por... por personas, de
vez en cuando hay la excepcin que confirma la regla, eh?, pero por
personas que no han seguido la carrera profesional, que como cosa de
agarradero, porque de algo hay que vivir, se han agarrado a la gestin y
a vivir... Entonces claro, yo me puedo sentar a discutir temas tcnicos,
no pretendo yo ahora dar lecciones de cmo hay que llevar esto, pero
desde luego, lo que no me tiene que contar es como tengo que llevar mi
servicio, por qu? A m esto me lo puede contar otro jefe de servicio y...
y claro que yo me puedo equivocar y asumir mis errores, pero no puedo
estar discutiendo con una persona, que a los tres minutos de estar... que
es lo que antes deca, uno no puede respetar a un mando, no puede respetar de ninguna manera pues a un mando, que te das cuenta a la tercera
palabra de que es que no sabe de qu est hablando! (Dr.T., HB).
252
En los discursos de los MG, las prioridades clnicas y la eficiencia financiera no eran nicamente irreconciliables como dos aproximaciones distintas para gestionar los hospitales, sino que constituan
fuentes muy distintas de poder. En la mirada de los MG, la direccin
mdica y la gerencia tenan el monedero pero carecan del criterio
clnico necesario para tomar las decisiones apropiadas para las necesidades del hospital y los pacientes. Para los MG, el papel de gerencia y
direccin era el de proporcionar los recursos econmicos necesarios
a las unidades para que ellos pudieran desarrollar con xito su trabajo.
Desde su perspectiva, las nicas fuentes legtimas de autoridad en las
que basaban su prctica clnica y su gestin de los servicios eran las
necesidades del paciente y el conocimiento clnico. Este contraste entre los intereses y prioridades entre los gestores y los MG era utilizado
tambin como una caracterstica de diferenciacin para construir su
identidad. Sus intereses para gestionar los perciban como totalmente
legtimos y basados en la mejora de la unidad, de la asistencia o de la
especialidad, mientras que la gestin de los gestores se caracterizaba
por estar basada en intereses polticos que desaprobaban.
Sembla que els de dalt estan... en un altre mn. Suposo que moltes vegades pensen des del punt de vista pura i exclusivament economicista i
per interessos poltics... ms que tenint en compte les persones, s a dir...
els que fem els xurros som nosaltres, si no tentens no hi han xurros (Dr.
C., HA).
Tomados conjuntamente, estos significados atribuidos a su gestin frente a la de los gestores ilustran muy bien lo que Haslam et
alii (1996) definen como comportamiento de distincin positiva. La
construccin de estos significados polarizados permite afianzar una
identidad profesional positiva como MG que nace de la exaltacin de
diferencias respecto a un grupo al que no quieren pertenecer y al que
categorizan de forma negativa. Segn Turner et alii (1987), las percepciones sociales de similitud o diferencia son el producto ms importante del proceso de auto-categorizacin. Y, por tanto, en el proceso
de desarrollo de la identidad grupal los miembros pueden acentuar
expresamente las diferencias respecto a los grupos con los que se
comparan para construir esa identidad, con el objetivo de favorecer
su propio estatus y autoestima. De este modo, el estereotipo negativo
253
254
Trabajo asistencial
(Mdicos)
Responsabilidad ilimitada
Responsabilidad limitada
De estos significados, el que provocaba mayor aversin a la gestin era el de ser impredecible y el de su responsabilidad ilimitada:
Eeehhh... no s, jo li explicar i ho entendr b. Eeehhh... jo mhe preparat tota la vida per fer el que faig i... i aix em dona una seguretat
tremenda! Jo diria que em sento segur, segur... per segur i expert s
per aix, eh? Ara, tamb em sento a vegades insegur. Insegur pels temes
de gesti, vull dir si no tinc suport darrere aqu em dna la inseguretat
de dir bueno, a veure... ara em truca la... la supervisora, no la meva sin
laltra supervisora que t un problema despai i tot aix, llavors ara em
sento insegur perqu no mimagino don treur lespai perqu arriba un
moment que dius bueno, s que no est a les teves mans! (Dr. G., HA).
255
la autoestima y seguridad de los MG. Los significados asignados al trabajo asistencial y a la gestin explican que se definieran a s mismos
como mdicos y no como gestores, de acuerdo con la afirmacin de
Abrams y Hogg (1999) de que las personas tienden a identificarse con
aquellas identidades sociales que protegen su estatus y autoestima.
Mantener la identidad clnica, ciertamente, permite proteger dicha
autoestima. As, puede decirse que la construccin de su nueva identidad como MG se trata de una acomodacin del nuevo papel gestor a
su identidad clnica previa, y no de una asimilacin de este rol gestor
(Piaget, 1969). En lugar de rechazar su identidad clnica para construir
su identidad como gestores, los MG construyeron una versin hbrida
de la gestin a partir de acomodar su funcin como gestor a las caractersticas ms valoradas de su identidad como clnicos. En trminos de
la teora de la transicin de rol de Nicholson (1984), los MG de este
estudio reflejan una estrategia de ajuste y no una estrategia de desarrollo personal. Es decir, mientras ser mdico constituye su identidad profesional y se integra en su identidad personal, ser gestor
constituye simplemente un rol que asumen pero que no integran en
su identidad. As, en lugar de cambiar su identidad como clnicos para
adaptarse a su rol como gestores, construyeron un nuevo significado
de gestin para acomodarlo a su identidad como clnicos.
Discusin y conclusiones
Para discutir los principales hallazgos presentados en este captulo,
vamos a considerar en primer lugar cmo contribuye este estudio
a la comprensin sobre la construccin de la identidad de los MG.
En segundo lugar, discutiremos qu aporta dicho conocimiento a la
comprensin de las diferentes actitudes de los MG frente a la gestin.
Por ltimo, mencionaremos brevemente qu implicaciones se derivan para la gestin sanitaria.
Lo que muestra este estudio, en concreto, es que las identidades
profesionales de los MG no son estticas sino emergentes y discontinuas, tal y como las definen los enfoques narrativos y discursivos en el
estudio de la identidad (Alvesson y Willmott, 2002). Durante el proceso de categorizacin inicial, las experiencias de nuestros MG indican
una clara tendencia a anclar la construccin de su nueva identidad en
su identidad clnica previa por la seguridad y las emociones positivas
256
que esta identidad les proporciona. Esta identidad clnica llega a ser
tan importante que, aunque se perciben diferentes de los gestores y
diferentes de los clnicos a los que gestionan, se definen a s mismos
como mdicos, aunque ya no realicen asistencia clnica. Es decir, lo
que les diferencia del grupo de clnicos al que gestionan es lo que
hacen, es decir, su rol gestor, y no lo que son, su identidad.
La construccin de esta nueva identidad se fundamenta en la
construccin de significados de rol que surgen de la comparacin
con la asistencia clnica y la gestin pura de gerencia y alta direccin.
Entre los significados construidos destaca la proximidad a la realidad
a travs del trabajo asistencial como fuente de su autoridad para gestionar a los clnicos de su unidad y de defensa de sus valores frente a
la alta direccin. Este significado ilustra el principio de meta-contraste
(Haslam, 2001) a travs del cual cualquier mdico que realice gestin
es percibido ms o menos como prototpico, se le valora positiva o
negativamente en funcin de su proximidad a la realidad.
La comprensin del proceso de construccin de su identidad a
travs de la construccin de los significados atribuidos a la gestin
pura y la asistencia clnica ha permitido comprender el desarrollo de
sus actitudes ante la gestin, lo que constituye un nuevo paso con
respecto a los estudios existentes, que estereotipan la aversin de los
mdicos hacia la gestin (Dopson, 1994; Bolton, 2003, 2004; Marnock
et alii, 2000) sin comprender el porqu de esa actitud. Este estudio
muestra que las actitudes negativas hacia la gestin forman parte de
un proceso de construccin de significado (Weick, 1995) que da sentido a las experiencias iniciales de los MG en su nuevo rol. Por ello,
dicha aversin hacia los valores de gestin no es algo que pueda cambiarse con formacin en gestin, como la mayora de las iniciativas en
este mbito parece promover, puesto que no proviene de una falta
de conocimiento de las teoras, objetivos y polticas de gestin, sino
ms bien de algo mucho ms profundo como es la identidad y los
significados sobre los que se construye. Por ello, la elevada inversin
monetaria en programas de formacin en management por las organizaciones sanitarias no tiene sentido si antes no se incide de forma
especfica en sus identidades a travs de las relaciones con los grupos
de referencia mediante los cuales construyen su identidad, y en particular con el grupo que permite construir los significados de gestin,
que es el de gerencia y direccin mdica.
257
258
BACH, S. (2001) Rolling back the state? Health sector reform and the
restructuring of Employment Relations in Europe. Competition
& Change, 5 (4): 335354.
BALDRY, C.; BAIN, P.; TAYLOR, P.; HYMAN, J.; SCHOLARIOS, D.; MARKS, A.; WATSON,
A.; GILBERT, K.; GALL, G. y BUNZEL, D. (2007) The Meaning of Work in
the New Economy. London: Palgrave.
BOLTON, S.C. (2003) Multiple roles? Nurses as managers in the NHS.
The International Journal of Public Sector Management, 16 (2):
122130.
BOLTON, S.C. (2004) A simple matter of control? Hospital nurses and
new management. Journal of Management Studies, 41 (2): 317
333.
BOLTON, S.C. y WAY, R. (2007) Human Resource Management at the
negotiating table. International Journal of Public Sector
Management, 20 (4): 304311.
BRUCE, A. y HILL, S. (1994) Relationships between doctors and
managers: the Scottish experience. Journal of Management in
Medicine, 8 (5): 4957.
CASCN-PEREIRA, R. y HALLIER, J. (2012) Getting that certain feeling: the
role of emotions in the meaning, construction and enactment of
doctor managers identities. British Journal of Management,
23(1): 130144.
COHEN, L. y MUSSON, G. (2000) Entrepreneurial identities: reflections
from two case studies. Organization, 7 (1): 3148.
CRAIB, I. (1997) Classical Social Theory. Oxford: Oxford University
Press.
CURRIE, G. y PROCTER, S. (2002) Impact of MIS/IT upon middle
managers: some evidence from the NHS. New Technology, Work
and Employment, 17 (2): 102118.
(2005) The antecedents of middle managersstrategic contribution:
The case of a professional bureaucracy. Journal of Management
Studies, 42 (7): 13251356.
DENT, M. (1998) Hospitals and new ways of organising medical work
in Europe: standardisation of medicine in the public sector and
the future of medical autonomy. En THOMSON, P. y WARHURT, C.
(eds.) (1998) Workplaces of the future. London: Macmillan.
259
260
261
262
Antropologia Mdica
El libro que aqu presentamos es, en gran parte, fruto del VII Coloquio de la Red de Antropologa Mdica
(REDAM). Las distintas aportaciones se encuentran divididas en tres grandes bloques: el primero, en el que
se entra de lleno en esta discusin global acerca de los
alcances y los lmites de la antropologa mdica y de su
colaboracin con las metodologas cuantitativas en el
campo de la salud, en especial con la epidemiologa. El
segundo, en que se analizan distintas experiencias de
investigacin con un especial nfasis en los aspectos
metodolgicos de las mismas. Y, el tercero, en el que,
como no poda ser de otra manera tratndose de los
sistemas de salud de nuestras sociedades contemporneas, se plantea la problemtica en el seno de una de
sus instituciones principales, como es el hospital.