TRAUMA NA CRIANA

Dione Tavares Maciel

1 - O QUE ?

Tauma ou injria traumtica ( William Haddon ) : prejuzo ao corpo atravs da

troca de energia com o meio ambiente que ultrapasse a capacidade de
resistncia desse corpo;

Trauma:

agresso corporal promovido tanto por procedimentos mdicocirrgicos como pelo meio ambiente.

2 - COMO OCORRE ?

Causas externas:
leses traumticas no intensionais: acidentes;
leses traumticas intensionais: homocdio, suicdio;

Acidentes cadeia de eventos:

ocorre em um perodo de tempo relativamente curto;
no tenha sido desejado conscientemente;
comece com um desequilbrio entre o indivduo
(vtima ) e seu sistema ( ambiente );
termine com a transferncia de energia ( cintica,
qumica, trmica, eltrica ou radiao ionizante ) do
sistema para o indivduo, ou com um bloqueio dos
seus mecanismos de utilizao de energia.

3 - EPIDEMIOLOGIA DO TRAUMA ?
Existem causas identificveis para os diversos tipos de trauma que so
passveis de preveno.
Sexo: meninos se acidentam duas vezes mais que as meninas;
Idade:
abaixo dos trs meses de idade: a ocorrncia de trauma quase
sempre envolve a participao de um adulto por ao ou omisso;
lactente de baixa idade:
asfixia;
intoxicao medicamentosa;

 lactente no 4o mes de vida: quedas;

9 meses de idade:
acidentes endoscpicos;
trauma por corrente eltrica;
envenenamentos;
1 a 4 anos de idade:
acidentes domsticos;
queimaduras;
envenenamentos;
afogamento;
5 a 10 anos de idade:
acidentes de trnsito;
ferimentos por objetos cortantes ou perfurantes;
acidentes com bicicletas;
quedas de um nvel outro;
arma de fogo;
a partir de 10 anos de idade:
drogas;
acidente de trnsito;
afogamento;
prtica esportiva;
violncia: arma de fogo, arma branca;
Deficincias fsicas e mentais; prpcessos patolgicos: a criana portadora

de alguma deficincia ou doena pode ter dificuldade na avaliao e na

reao de defesa face a uma situao de perigo;
Temperamento: crianas classificadas como de temperamento difcilso
mais predispostas a sofrer injria fsica;
Classe scio-econmica:
esto mais ligadas as influncias ambientais do que a fatores
individuais;
estudo americano demonstrou que o risco de crianas pobres
morrerem por afogamento duas vezes maior, e cinco vezes
maior de sofrerem queimaduras graves;
Fatores ambientais;
Preveno: as medidas preventivas para o trauma no inrensional so
divididas em trs categorias:
medidas legislativas;

 medidas educativas;
controle do meio ambiente.

3 - AVALIAO DA CRINAA TRAUMATIZADA

Os principais mecanismos de morte em crianas que sofrem trauma so:
1. Comprometimento das vias areas;
2. Choque hipovolmico;
3. Leso do sistema nervoso central.
Segundo Lloyd-Thomas, o manejo adequedo e efetivo nos primeiros 20
minutos aps o acidente reduz a morbidade e a mortalidade em criana com
trauma.
Pelas caractersticas anatmicas, fisiolgicas e emocionais peculiares, a
criana responde a injria de modo distinto do adulto e necessita de uma
abordagem pr-hospitalar especial.
Pelo fato de ser pequena, a criana mais frequentemente sofre leses multisistmicas: os orgos internos sio mais susceptveis a foras traumticas devido ao
pequeno desenvolvimento da musculatura e do tecido celular subcutneo.
O Advanced Trauma Life Suport ( ATLS ) do American College of
Surgeons, divide a ressuscitao de pacientes criticamente traumatizados em:
1 - Medidas salva-vidas: ABC da ressuscitao:
A ( airway ) - vias areas

E ( exposure ) - retirada da roupa

B ( breathing ) - respirao

F ( fracture ) - avaliao de fraturas

C ( circulation ) - circulao

G ( gastric tube ) - sondagem gstrico

D ( disability ) - neurolgico

H ( history ) - histria

2 - Exame rpido de todo o paciente;

3 - Monitorizao continuada;
4 - Cuidados definitivos e transferncia.

Vias areas:
peculiaridaes da criana que dificultam a manuteno das vias areas:
cabea grande em rlao ao corpo;

cavidade oral pequena e lngua relativamente grande;

maior ngulo da mandbula ( 1400 X 1200 );
epiglote com mais formato em U que adultos;
laringe em posio mais ceflica:
glote a nvel de C3 em lactentes;
anel cricide a parte mais estreita da via area;
traquia mais curta e mais complacente:
4 - 5 cm em neonato;
7-8 cm aos 18 meses de idade;
lactentes at 6 meses respiram obrigatoriamente pelo nariz;
as gengivas so mais vascularizadas e sangram mais;
dentes decduos so pobremente ancorados e podem ser
facilmente deslocados.

Principais cuidados com as vias areas:

retirada de secrees, vmitos, sangue e corpos estranhos;
leve extenso da cabea e pescoo;
trao da mandbula para frente;
diante de injria supraclavicular e acometimento da coluna
cervical evitar manipulao da cabea e pescoo, colocar colar
cervical apropriado;
intubao orotraqueal;
cricotiroidotomia;
traqueostomia;
instalao de sonda nasogstrica para evitar:
distenso gstrica;
vmitos e aspirao;
elevao do diafragma;
compresso da veia cava inferior;
diminuio do retorno venoso;
hipotenso.

Respirao:
manter ventilao bilateral adequada;
saturao de hemoglobina acima de 90% na oximetria de pulso.
A presena de dificuldade respiratria com a via area assegurada sugere
ventilao inadequada:
1 - Bilateral:
obstruo do trato respiratrio superior;

 intubao esofgica;
2 - Unilateral:
pneumotrax;
hemotrax;
contuso pulmonar;
rotura brnquiva;
corpo estranho no brnquio;
rotura do diafragma;
intubao intrabronquica.

Circulao:
Deve-se monitorizar os sinais vitais relacionados ao equilbrio circulatrio:
frequncia cardaca;
pulso;
tempo de enchimento capilar;
presso arterial;
temperatura e cor da pele.
A criana apresenta uma maior reserva circulatria do que a observada em
adultos, nas situaes hemorrgicas, permanecendo estvel mesmo diante de
grandes perdas sanguneas.
No trauma deve-se avaliar o choque pela:
temperaturas das extremidades;
tempo de enchimento capilar;
alterao do sensrio.
No grupo infantil proscrito o uso de tornequetes.
Principais medidas:
acesso vascular: cateterizao de duas veias, sendo uma
pelo menos, central;
via intra-ssea uma alternativa em menores de 6 anos;
conhecimento do peso ideal ou estimado para o clculo da
reposio hdrica e de medicamentos;
Reposio volumtrica:solues cristalides/solues
coloides;
na ausncia de hemorragia aparente:
20 ml/kg de cristalides em infuso
rpida;
10-20ml/kg se no houver estabilizao
aps 3 infuses rpidas;
diante de hemorragia aparente:

 hemoderivados: 10ml/kg de sangue

total

Avaliao

neurolgica: utilizar a escala de Coma de Glasgow, aps

comprovao de que no foi usado nenhum sedativo:

ABRE OS OLHOS
> 1 ANO
< 1 ANO
4
Espontaneamente espontaneamente
3
Comando verbal
quando gritamos
2
dor
dor
1
no responde
no responde
MELHOR RESPOSTA
MOTORA
5
Obedece ordem
espontaneamente
4
localiza dor
localiza dor
3
flexo a dor
flexo a dor
2
extenso a dor
extenso a dor
1
no responde
no responde
MELHOR
> 5 ANOS
2 - 5 ANOS
0 - 2 ANOS
RESPOSTA
VERBAL
5
Orientado
palavras
sorriso frases
apropriadas
resposta
completas
apropriada
4
Desorientado
palavras
choro
inapropriad
controlvel
as
3
Palavras
choro
choro
inadequadas
persistente
persistente
2
Sons
gemidos
gemidos
incompreensv
eis
1
no responde
no
no responde
responde
idade
Escore normal
< 6 meses
12
6 - 12 meses
12
1 a 2 anos
13
2 a 5 anos
14
> 5 anos
14

Exposio:
acurada

a retirada de toda a roupa da criana fundamental para uma

avaliao. Entretanto, isso requer especial cuidado com a

termorregulao do menor. Assim, importante a monitorizao da

temperatura corporal.

Avaliao de fraturas: em geral, as fraturas devem ser mantidas na posio na

qual foram inicialmente detectadas, para evitar leses adicionais e dor. Deve-se
tentar reduo imediata apenas

Histria: aps etabilizao do menor, deve-se ento obter a histria do trauma.

So importantes:
passado mdico-cirrgico;
alergia a medicamentos;
tempo desde a ltima refeio;
eventos que precederam o acidente;
considerar a possibilidade de abuso e maus tratos quando:
histria incompatvel com a gravidade das leses;
tempo decorrido para a procura mdica;
histria conflitante entre parentes e ou vizinhos;
leses de diferentes idades;
m;ultiplas leses assimtricas com um nico trauma;
o acidente referido no condiz com a idade do menor;

ESTIMATIVA DE GRAVIDADE
As escalas ou escores de avaliao tem por objetivo avaliar a intensidade e o
risco de vida decorrente do trauma. Foram desenvolvidos para avaliar os pacientes
traumatizados ainda no local do acidente. O mais conhecido o Escore de Trauma
Peditrico:
Categoria
categoria
categoria
COMPONENTE
+2
+1
-1
tamanho
> 20 Kg
10-20 Kg
< 10 Kg
via area
normal
Guedel/ms
artificial
cara com O2
PA sistlica
< 90 mmHg 90-50 mmHg < 50 mmHg
SNC
Desperto
obnubilidad
come
o
ferida aberta
Nenhuma
pequena
grande/pene
-trante
fratura
Nenhuma
fechada
aberta/mlti
-plas
A soma total de pontos pode variar de -6 a 12:
escores 6 ou menos: alto potencial de morbimortalidade;

 escores menore de 2: mortalidade de 100%.

TRAUMA DE TRAX

O trauma torcico tem consequncias imediatas mais graves na criana

traumatizada porque o aspecto inicial da ressucitao no trauma peditrico a
ventilao.
Na literatura, o trauma de trax raro em crianas. Nos EUA, perfaz 4,4%
dos traumas peditricos. Tem alto ndice de mortalidade ( 26% ) usualmente
decorrente da desacelerao durante acidente automobilstico. Trauma penetrante
de trax incomum, apesar de leses causadas por objetos como loua quebrada, pedra, arma de fogo, arma branca possa ocorrer.

Mecanismos de leso torcica:

Pedestre - veculo;
Passageiro - veculo;
Penetrantes;
ou:

Trauma fechado;
Trauma penetrante.
A mdia de idade, na literatura inglsa, das crianas com trauma de trax
de cerca de 6,2 anos, com 47% das crianas abaixo de 4 anos de idade.
A mortalidade de 26% frequentemente ocorre dentro dos trs primeiros dias
aps o trauma:
5,3% morrem por injria isolada de trax;
28,6% morrem por duas leses corporais;
32,6% morrem com 3 ou mais leses corporais.
A mortalidade auenta significativamente quando o trauma torcico se
associa ao T.C.E. .
Apenas 7% dos traumas torcicos necessitaro de interveno cirrgica.
Frequentemente a toracotomia indicada no trauma penetrante principalmente
quando ocasionado por arma de fogo.
O trauma torcico diferente entre adultos e crianas:

75% dos adultos tm fratuiras de costelas;

 32% das crianas tm fraturas.

Diferenas da caixa torcica entre adultos e crianas:
em crianas:
trax complacente;
dimetro da caixa torcica antero-posterior pequeno;
mediastino mais mvel.
O trauma superficial de trax ocorre apresentando contuso e lacerao do
tecido superficial, raramente associado a fraturas.

Sintomatologia diante de fraturas:

dor local;
comprometimento respiratrio;
piora o prognstico;
pneumotrax/hemotrax;
raro fratura de esterno.

Trauma fechado:

contuso pulmonar:
edema parenquimatoso;
hemorragia pulmonar;
barotrauma;

Tratamento:

cateterizao da artria pulmonar;

entubao endotraqueal;
ventilao mecnica com presso expiratria final positiva;
bloqueio neuro-muscular;
antibioticoterapia;

Exames complementares:
tomografia computadorizada: demosntra o segmento
parenquimatoso acometido;
Rx de trax: evidencia pneumotrax, se associado , mas,
pode ser normal;

Resultados:
mortalidade por contuso pulmonar, afetando apenas um
lobo de cerca de 15%;

 mortalidade de 43% para leso em mais de um lobo

pulmonar.

PNEUMOTRAX - HEMOTRAX - HEMOPNEUMOTRAX

A anlise do trauma torcico deve ser realizada separando as crianas dos
pacientes adolescentes j que sua forma de apresentao e evoluo so diferentes.
A incidncia de pneumotrax, hemotrax e hemo-pneumotrax
semelhante em crianas. Entretanto, a presena de sangue no espao pleural leva a
mortalidade para altos ndices ( 57% ).
Pneumotrax

assintomtica em 15% dos casos;

distrbio respiratrio importante:
taquipnia;
palidez;
cianose;
exame fsico:
abraso na parede torcica;
enfisema subcutneo;
diminuio ou ausncia do murmrio vesicular no lado
ipsilateral;
hiper-ressonncia percusso;
desvio de traquia para o lado contrrio;
exames complementares:
Rx de trax:
ar no espao pleural;
colapso do pulmo ipsilateral;
conduta:
toracocentese e toracostomia com drenagem pleural
fechada.
observao: pneumotrax assintomtico tem conduta expectante pois h a
possibilidade de reabsoro do ar. S est indicado o tratamento cirrgico se
sobrevier hipxia.

Pneumotrax hipertensivo

colapso do,pulmo ipsilateral;

desvio do mediastino contralateral;
angulao da veia cava superior:
diminuio do retorno venoso ao corao;
diminuio do dbito cardaca;
colapso cardiovascular;
bito;
tratamento:
deve ser instituido rapidamente;
toracostomia com drenagem pleural fechada;
Trauma penetrante de trax

produz pneumotrax pela entrada de ar na cavidade torcica;

tratamento:
fechamento da leso;
drenagem pleural fechada;
antibiticoterapia.
Hemotrax

trauma mior nos grandes vasos raro em crianas;

trauma na artria intercostal com fratura de costela associada;
hipotenso;

Preseno

diagnstica: sinais de perda sangunea sem

identificao do stio sangrante, hipotenso grave
conduta:
acesso venoso e reposio volumtrica antes do
esvaziamento pleural;
realiza-se toracostomia:
velocidade da drenagem sangunea
maior que 1 a 2 ml/kg/h toracotomia para
hemostasia;
decorticao pleural trans-torcica pode ser necessria para
manter o espao pleural livre e favorecer a expanso
pulmonar.

Quilotrax traumtico

rotura do ducto torcico por torso-hiperextenso;

raramente ocorre no trauma penetrante de trax;
pode ocorrer ps-cirurgias torcicas;
diagnstico;
quadro semelhante ao de um derrame pleural;
realizado pela anlise do lquido pleural acumulado durante
toracocentese;
tratamento:
drenagem pleural fechada;
reduo da ingesta oral de triglicerdeos de cadeia mdia;
nutrio parenteral total;
tratamento cirrgico:
ligadura do ducto torcico aps 4 a 6 semanas de tratamento sem
melhora.

Leso da rvore traqueo-brnquica

rara em crianas;
ocorre diante de trauma penetrante de trax;
sinais de alarme:
sada de ar pelo tubo de toracostomia;
presena de enfisema subcutneo;
hemoptise;
pneumotrax hipertensivo;
atelectasia extensa
diagnstico: broncoscopia;
tratamento:
leso traqueal alta:
correo da leso e traqueostomia;
leso traqueal baixa:
estensotomia mediana;
leso extensa de brnquio:
resseco do lobo envolvido.

Leso diafragmtica - Hrnia diafragmtica traumtica

diante de trauma fechado vogoroso na parede inferior do trax ou no

abdome superior;
mais comum no lado esquerdo;
muito raro;
frequentemente associada a impactos em alta velocidade em veculos
automotores;
sintomatologia:
insuficincia respiratria;
sinais decorrentes da presena de contedo abdominal no trax;
diagnstico:
Rx de trax:
distoro da cpula diafragmtica;
visualizao da sonda nasogstrica no trax;
tratamento:
laparotomia com reduo do contedo abdominal do trax e
frenorrafia.

TRAUMA ABDOMINAL

O trauma abdominal pode ser:

fechado;
penetrante;
Responde por 5% dos traumas da criana e, tem mortalidade estimada, nos
EUA, de cerca de 14%.

Trauma fechado de abdome

presente em 97% das crianas com traumatismo;

exame do abdome:
distenso abdominal;
equimose;
abraso;

 marcas de cinto;
anlise da tenso da parede abdominal;
palpao de todos os quadrantes do abdome, flancos e regio
dorsal alm do exame da pelve;
avaliao complementar inicial:
Rx de trax e abdome em p;
avaliao definitiva:
tomografia computadorizada com contraste.
A maioria dos traumas fechados de abdome no requerem cirurgia. Deve-se
determinar o tipo de injria presente.
Dos traumas abdominais, o bao o orgo intra-abdominal mais
comumente lesado e, de todas as leses, em 90% das vezes a causa do trauma
fechado. O fgado e o rim tambm so frequentemente atingidos. A leso
pancretica a menos comum das injrias em vsceras slidas. Entretanto, quando
ocorre, de difcil deteco tomografia. O estudo contratado gastro-intestinal
incluido para no deixar escapar o diagnstico de leso intestinal ou pancretica.
Apesar da tomografia computadorizada ser acurada para definir e quantificar
leses de bao, fgado e rins, a extenso da leso no presume necessidade de
reparo cirrgico. Menos de 20% das crianas com anormalidades tomografia
requer cirurgia. A presena de hemoperitneo tambm no indica necessidade de
explorao cirrgica. Todavia, pacientes peditricos com grande quantidade de
sangue intraperitoneal provavelmente necessitar de explorao cirrgica.
raro a leso do intestino por trauma abdominal fechado. A presena de
pneumoperitneo ao Rx simples de abdome presume o diagnstico. A presena de
lquido intraperitoneal na ausncia de leso de vsceras slidas, tambm leva ao
diagnstico de leso gastro-intestinal.

Principais medidas no trauma abdominal fechado:

ressucitao inicial;
estabilizao hemodinmica;
lavado peritoneal?
ultra-sonografia abdominal;
tomografia computadorizada;

mais da metade dos casos de trauma abdominal em crianas se associam com

outras leses traumticas envolvendo cabea, trax e extremidades.

Indicao do tratamento conservador:

estabilizao da criana com presso sistlica mantida;

 necessidade de transfuso sangunea que no exceda 50% do

volume sanguneo estimado;
menos de 10% das crianas com leso de vsceras slidas
necessitaro de tratamento cirrgico;
menos de 15% das crianas com hemoperitneo necessitaro de
cirurgia.

Indicao de laparotomia exploradora:

piora do quadro clnico-hemodinmico, durante ou aps
ressucitao;
evidncia de perfurao gastro-intestinal;
hemorragia persistente;
hemotransfuso maior que metade do volume estimado ou
40ml/kg.
LESO ESPLNICA

tratamento preferencialmente conservador;

a tomografia computadorizada primordial para o seguimento;
conduta:
UTI;
repouso absoluto no leito por 5 a 7 dias;
monitorizao hemodinmica;
hematcrito seriado:
Hb entre 7 e 8 g/dl raramente indica hemotransfuso;
sintomas de desequilbrio hemodinmico indicam
transfuso de 50% do volume estimado;
monitorizao da leso com tomografia computadorizada
seriada;
demonstra a cura aps o primeiro ms de observao
ps-leso. Crianas tratadas conservadoramente com
sucesso, com restrio da atividade fsica,
demonstram tomografia regresso total da leso
entre 1 e 3 meses ps-injria;
normalizao completa da funpo esplnica com
tratamento conservador: nveis de IgM;
indicao cirrgica:
perda sangunea contnua;

 associao com outras leses abdominais;

tratamento cirrgico conservador:
esplenorrafia;
esplenectomia parcial;
esplenectomia com auto-implante esplnico;
antibiticoterapia profiltica e vacinas:
septicemia ps-esplenectomia;
LESES HEPTICAS

incidncia semelhante do trauma esplnico;

40% das crianas com lacerao heptica vo a bito antes de chegar ao
hospital;
segundo estatstica americana, a idade mdia de 6 anos e geralmente
meninos (2/3 dos casos);
tratamento conservador:
paciente hemodinmicamente estvel;
menor mantido em unidade de terapia intensiva;
repouso absoluto por 7 a 10 dias;
monitorizao rigorosa da hematimetria;
hemotransfuso de 50% do volume sanguneo estimado;
40 a 90% das leses hepticas curam s com medidas
conservadoras;
restrio da atividade por 6 a 8 semanas ps-trauma;
tratamento cirrgico:
instabilidade hemodinmica;
perda sangunea contnua;
associao com outras leses intra-abdominais;
princpio cirrgico controle da hemorragia;
leses hepticas superficiais: drenagem ou sutura com
ligadura dos vasos visvais no parnquima;
segmentectomia: pode ser necessria nas leses maiores.
Reservada para circunstancias extremas como o
envolvimento da veia heptica;
complicaes:
hipotermia;
coagulopatia;

LESO PANCRETICA

decorrente de trauma abdominal fechado;

50% das pancreatites em criana decorrente de trauma fechado;
rara;
tipo de trauma:
compressivo na altura da cintura;
compressivo na altura do epigstrio:
acidente automobilstico;
queda de bicicleta;
soco;
conduta:
uma leso muito grave;
dosagem de amilase sangunea;
dosagem de lipase no soro;
ndice amilase/creatinina;
ultra-sonografia e tomografia computadorizada;
edema ou lacerao;
tratamento:
sonda nasogstrica;
manuteno hidro-eletroltica;
nutrio parenteral total;
complicaes:
pseudocisto de pncreas;
lacerao do ducto pancretico.

pseudocisto de pncreas:
em 26 a 78% dos casos de trauma pancretico;
perodo de expectao para definio da oportunidade cirrgica 4 a 6
semanas;
tratamento cirrgico:
drenagem interna;
cistogastrostomia;
cistojejunostomia

LESO DUODENAL

principal leso: hematoma intramural duodenal;

quadro clnico:
dilatao gstrica;
vmitos biliosos;
massa epigstrica;
investigao:
estudo contrastado de esfago, estmago e duodeno;
tratamento:
descompresso gstrica com sonda nasogstrica;
nutrio parenteral;

a maioria dos hematomas duodenais resolvem com 10 dias a 3 semanas aps o

trauma. Raramente necessrio interveno cirrgica.

PERFURAO DE VSCERA CA

envolve geralmente intestino delgado e bexiga;

raro leso no estmago e clon;
mecanismos de leso:
esmagamento da parede anterior do abdome contra a coluna
vertebral;
desacelerao com rompimento dos pontos de fixao do intestino;
perfurao por diatenso excessiva em ala bloqueada.

Perfurao intestinal:
diagnstico difcil;
raramente ocorre peritonite no perodo inicial;
leses que envolve mesentrio ou desvascularizao, s evoluem para
perfurao aps 3 a 4 dias;
exame clnico seriado pelo mesmo examinador importante para a
presuno diagnstica;
leso gastro-intestinal: 5 a 15% dos casos de crianas traumatizadas
submetidas a laparotomia:
reas mais comuns:
jejuno proximal no ligamento de Treitz;
leo distal;

Trauma intensional de vsceras cas - Trauma penetrante:

leses mais comuns:
intestinais;
mesentricas;
pancreticas;
mecanismos mais comuns de trauma penetrante:
arma de fogo;
golpe abdominal ( murro );
impalamento resultante de queda;
tratamento:
princpio cirrgico:
leses isoladas do abdome:
reparo primrio;
mltiplos orgos atingidos:
colostomia
trauma penetrante de intestino delgado:
reparo cirgico primrio ou, resseco e anastomose;
colostomia:
impalamento;
perfurao de vscera ca;
drenagem pr-sacral:
leses de reto;
Trauma penetrante de vsceras slidas:
frequentemente descobertas durante laparotomia;
o tratamento deve ser individualizado:
controle da hemorragia;
escape intraperitomeal de bile ou suco pancretico devem receber
ateno especial. O melhor tratamento a drenagem fechada para
proteo da pele evitando infeces
LESO RENAL EM CRIANAS

geralmente decorrente de trauma abdominal;

em 20% dos casos encontrado outra patologia associada:
tumor;

 anomalia de posio ou fuso;

obstruo congnita;
o orgo mais frequentemente acometido do trato genito-urinrio;
etiologia:
impacto direto na loja renal lacerao parenquimatosa;
leso por desacelerao rutura da juno ureteroplvica ou leso
do pedculo renal;
quadro clnico:
dor discreta em flanco ou abdome superior;
massa palpvel em flanco;
equimose em flanco;
choque;
hematria: em 80 a 90% dos casos;
investigao:
melhor exame a tomografia computadorizada:
GRAU I : pequena leso parenquimatosa sem alterao da
subcpsula renal e ausncia de fluido peri-renal;
GRAU II: lacerao renal incompleta ou pequena
quantidade de lquido subcpsula ou peri-renal;
GRAU III: lacerao extensa, fratura renal e grande
quantidade de lquido peri-renal;
GRAU IV: separao traumtica do rim;
GRAU V: injria vascular;
tratamento:
princpio: preservao do tecido renal e de sua funo;
85% das leses renais so contuses ou laceraes, que so melhor
tratadas conservadoramente;
Grau I e II:
repouso absoluto at resoluo da hematria;
liberao para atividade fsica aps 6 semanas;
aps 1 ano de seguimento:
presso arterial;
uroanlise;
TC ou ultra-som;
Grau III:
tratamento controvertido;

 explorao transabdominal, controle do pedculo

vascular e reparo do parnquima renal da melhor
forma possvel;
indicao cirrgica:
sangramento persistente;
grande extravasamento de urina;
infeco de coleo perinefrtica;
obstruo urinria;
Grau IV e V:
geralmente requer ionterveno cirrgica;
o reparo da leso vascular depende do tempo de
isquemia que deve ser inferior a 2 horas.

todos os pacientes devem se submeter aps 1 ano do trauma:

mensurao da presso arterial;

urianlise;
ultra-sonografia;
tomografia computadorizada;
renograma;

LESO TRAUMTICA URETERAL

rara em crianas;
geralmente ocorre leso na juno uretero-plvica por trauma fechado de
abdome;
fraturas plvicas podem levar a leso da juno uretero-vesical;
tem diagnstico precoce difcil;
tratamento: pieloplastia.

TRAUMA PENETRANTE DE URETER

transseco ou contuso ou perda de um segmento do ureter;

geralmente permite correo primria:
uretero-neo-anastomose;
remendo com psoas ou bexiga;

 trans-uretero-utero-anastomose;
auto-implante;
reconstruo do ureter com segmento ileal;
LESO DA BEXIGA

frequentemente ocorrem por compresso do cinto de segurana em

um acidente automobilstico de auto-impacto;

presena de grosseira hematria, que pressupes o diagnstico;
fratura da pelve pode ocasionar leso penetrante da bexiga;
diagnstico:
cistograma;
tratamento:
leso intraperitoneal cirurgia;
leso extraperitoneal drenagem vesical

LESO TRAUMTICA DA URETRA

mais frequente na uretra posterior;

a maioria dos casos se associa a trauma pelvico importante, geralmente

com fratura;
leso da uretra anterior quando ocorre por esmagamento contra o
pbis;
leso por manuseio instrumental da uretra quando ocorre tem por
consequncia a estenose;
diagnstico:
leso aguda:
uretrocistografia miccional:
extravasamento de contraste;
contuso:
uretrocistografia miccional:
irregularidade da mucosa uretral;
tratamento:
1o tempo: derivao urinria;
2o tempo: correo da leso uretral;
complicaes:
estenose;
impotncia;

 esterilidade
QUEIMADURA GRAVE

a 4a causa de morte por acidente no Brasil. precedida por acidentes de

trnsito, afogamento e quedas.
A mortalidade atinge mais de 50% em pacientes com 65 a 75% de rea
queimada, devido a alteraes hemodinmicas nas primeiras 24-48h e maior risco
de infeco aps esse perodo.
Classificao:
pela rea queimada:
menor;
moderada;
maior;
de acordo com a profundidade:
10 grau:
confinadas a epiderme;
eritema, dor e edema;
curam espontaneamente com 5 a 10 dias;
20 grau:
atingem a derme;
podem ser:
superficiais: eritematosas com formao de vesculas
muito dolorosas. Se no se infectam, curam com 2 a 4
semanas;
profundas: aparncia esbranquiadas. Preservao de
pequeno nmero de anexos cutneos. Curam em at
6 semanas. Podem deixar sequelas: escara
hipertrfica e retrao cutnea grave;
0
3 grau:
atingem toda a espessura da pele;
leses insensveis;
cicatrizam com formao de tecidpo de granulao ou com
aplicao de enxrtos cutneos;
40 grau:
destruio de pele e tecidos subjacentes:

tecido celular subcutneo;

fscia;
msculo;
osso;
fechamento da leso:
enxrtos;
dispositivos artificiais para sua cobertura;

Abordagem inicial diante de uma criana queimada:

1. manuteno das vias areas, respirao e circulao;
2. monitorizao dos sistemas organicos mais
cardiovascular, respiratrio, renal, coagulao;
3. medidas de conforto comreduo da dor e ansiedade;
4. suporte metablico-nutricional.

comprometidos:

Critrio para admisso de crianas queimadas:

1. queimaduras de face, mos, ps ou perneo mesmo que em pequena
extenso;
2. queimadura de 20 grau com extenso maior que 10% de rea queimada e
de
30 grau com extenso maior que 2%;
3. queimaduras por inalao;
4. queimaduras qumicas e eltricas;
5. queimaduras associadas a fraturas e/ou outros traumatismos;
6. queimaduras com suspeita de abuso ou maus tratos;
7. inadequado cuidado domiciliar das leses;
8. risco de leso profunda e de incapacidade permanente.
Cuidados gerais e fluidoterapia:
retirada do vesturio da criana;
proteger a rea queimada com panos estreis;
pele:
constitui 15% do peso total;
importante papel na regula;co trmica;
perda de gua da pele intacta: 15ml/m2/h;
eventos fisiopatolgicos com 24h de queimadura:
aumento da permeabilidade capilar;

 sada de gua, eletrlitos e protenas sricas do compartimento

vascular;
principais complicaes:
choque;
insuficincia cardaca;
insuficincia renal aguda;
morte;

tratamento:
queimaduras a partir de 10% de rea queimada;
acesso venoso mltiplo;
iniciar com soluo isotnica 20ml/kg/hora:
Frmulas:
de Brooke & Evans:
total de lquidos em 48 horas:

3 X peso (kg) X % A.Q.

1/3 nas primeiras 8 horas;

1/3 nas prximas 16 horas;
1/3 nas 24 horas restantes;
evitar solues colides nas primeiras 24h - perda capilar

importante no primeiro dia de queimadura;

sonda nasogstrica;
anti-cidos: manter pH gstrico > 5,5;
monitorizao:
PVC;
PA
perfuso perifrica;
aps estabilizao:
sedao:
morfina: 0,05 a 0,1 ml/kg EV;
fentanyl: 1 a 2 ug/kg EV;
diazepam: 0,1 ml/Kg EV;
midazolam: 0,05 mg/kg EV;
suporte nutricional;
via enteral:
estimular a sntese proteica;
aumentar o potencial imunitrio;

 aumentar a capacidade de cicatrizao:

Frmula de Carvajal:
1.800 kcal/m2/dia + 2.200 kcal/m2 A.Q./dia
20 a 30% de protenas

cuidados com as leses:

manter limpa;
desbridamento;
profilaxia contra o ttano e antibiticoterapia.